人工气道的建立和呼吸机的临床应用指导建议培训课件.ppt

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1、人工气道的建立和呼吸机的临床应用指导建议,人工气道的建立和呼吸机的临床应用指导建议,机械通气目前已涉及到气体交换，呼吸做功，肺损伤，胸腔内器官压力及容积环境，循环功能等多方面的干预措施，主要通过氧输送，保护肺脏，改善内环境等途径，成为治疗MODS的重要手段。,人工气道的建立和呼吸机的临床应用指导建议,2,机械通气目前已涉及到气体交换，呼吸做功，肺损伤，胸腔内器官压,机械通气基本常识,对于患者来说，临床上没有一种通气模式是十全十美的，任何通气模式均有其优缺点，成功应用某种模式，需要临床医生具有一定的经验和技术。,人工气道的建立和呼吸机的临床应用指导建议,3,机械通气基本常识对于患者来说，临床上没

2、有一种通气模式是十,通气模式,控制通气,辅助通气,机器切换强制型呼吸：通气机触发每次呼吸，随后通气机完成所有呼吸功,机器切换辅助型呼吸：患者触发呼吸，随后通气机完成所有呼吸功,患者切换支持型呼吸：患者触发呼吸，随后通气机和患者完成所有呼吸功,患者切换自主型呼吸：患者触发呼吸，随后患者完成所有呼吸功,根据患者开始吸气的机制分,根据触发方式、切换时机分类,人工气道的建立和呼吸机的临床应用指导建议,4,通气模式控制通气辅助通气机器切换强制型呼吸：通气机触发每次呼,控制机械通气CMV 机器完全代替 患者的自主呼吸，呼吸机提供全部呼吸功。,适于：CNS功能障碍，患者呼吸微弱或没有自主呼吸；重度呼吸肌衰竭

3、；心肺功能储备耗揭（循环休克、急性肺水肿、），可减轻心肺负荷；对患者进行呼吸力学测定时（呼吸阻力、顺应性、PEEPi、呼吸功）优缺点：抑制呼吸努力，产生空气饥饿感；人机对抗。长时间可导致呼吸肌萎缩或呼吸机依赖监测指标：血气、吸气峰压PIP、EVt（如果偏离Vt100ml以上，需寻找原因）、患者呼吸频率、使用镇静剂时。,人工气道的建立和呼吸机的临床应用指导建议,5,控制机械通气CMV 机器完全代替 患者的自,辅助/控制机械通气A/CV 当患者RR预置频率或努力吸气能触发呼吸机送气时，呼吸机就进行AV模式,适于：认为通气机应作大量呼吸功的患者A/CV与SIMV相比，患者所做功较少。优缺点：允许患者

4、的呼吸肌做功。患者常有心理因素，导致呼吸加快致呼碱甚至形成PEEPi、抑制呼吸；由于每次都是正压通气，可影响血流动力学。监测指标：PIP、EVt、舒适度、血气。,人工气道的建立和呼吸机的临床应用指导建议,6,辅助/控制机械通气A/CV,间歇强制通气IMV,IMV允许患者有自主潮气量，A/CV为每次朝气量部分或全部由通气机产生。适于：呼吸驱动力正常但不能完成全部呼吸功的患者、呼吸衰竭早期、准备通气机撤离。优缺点：IMV与A/CV相比，通气过度发生率低；对血流动力学影响较A/CV与CMV少；呼吸肌群萎缩少见。呼吸“重叠”可致气压伤、无效通气、不舒适、CO2储留、呼吸肌疲劳。监测指标：患者的RR、E

5、Vt、舒适度；通气机的PIP、EVt。,人工气道的建立和呼吸机的临床应用指导建议,7,间歇强制通气IMVIMV允许患者有自主潮气量，A/CV为每次,同步间歇强制通气SIMV,SIMV时强制通气与患者的吸气负压同步，如果患者不能产生吸气负压，则通气机能在预定的时间内给予通气。优缺点：与A/CV相比，产生过度通气的可能性小、对血流动力学影响小（与平均气道压小有关）。属于时间触发型模式，患者自主呼吸良好时会使SIMV频率增加，可超过原先设定的频率、一次Vt增加（自主呼吸潮气量+SIMV潮气量）；若突然自主呼吸消失则会发生通气量不足；自主呼吸可产生一定的呼吸功，调节不好会发生呼吸肌疲劳。监测指标：患者

6、的RR、Vt、PIP（在容量切换模式时可随肺顺应性及气道阻力变化）、舒适度；通气机的Vt,人工气道的建立和呼吸机的临床应用指导建议,8,同步间歇强制通气SIMVSIMV时强制通气与患者的吸气负压同,持续气道正压通气CPAP 患者需要完成全部的呼吸功、用在呼吸周期全过程；防止肺泡塌陷、改善功能残气量、提高氧合。,CPAP在呼气末给予时其生理作用等于PEEP，但区别在于CPAP可单独使用，而PEEP应与其他通气方式结合使用。适于：功能残气量下降，肺不张而使氧合作用下降；气道水肿或阻塞（如阻塞性睡眠呼吸暂停综合症、OSAS）；准备撤机时应用以保证肺泡稳定性及改善功能残气量。缺点：引起心输出量下降，增

7、加胸腔内压力和导致肺气压伤。监测指标：患者的RR、Vt、舒适度；,人工气道的建立和呼吸机的临床应用指导建议,9,持续气道正压通气CPAP,压力支持PSV 患者触发每次吸气；整个吸气过程中保持一定的压力；气流为减速波，是流量切换型通气模式。,用于：撤离呼吸肌；长时期机械通气优点：患者能更好的忍受呼吸肌的撤离、舒适、血气不易紊乱、对自主呼吸朝气量适当的放大达到任何理想的PIP、气道平均压力低。缺点：不能保证适当的肺泡通气量；若有大量气体外漏，通气机就不可能切换到呼气相，这与流速不能达到切换水平有关，导致整个呼吸周期正压通气CPAP监测指标：EVt(Vt应为1015ml/kg,部分应为58 ml/k

8、g)、患者的RR；当应用高水平压力时应监测血流动力学EVt下降（可导致肺不张）原因：肺顺应性下降、气道阻力增加、呼吸肌群肌力不足、支气管胸膜漏；气管插管或气管导管的扭曲、通气机管道受压或积水、球囊漏气。,人工气道的建立和呼吸机的临床应用指导建议,10,压力支持PSV,无创伤正压支持通气NIPSV,BiPPV,同时设定呼吸道内吸气正压水平IPAPPSV和呼吸道内呼气正压水平EPAPPEEP这一模式本质上PSV用于：慢性通气功能不全伴有急性疾病发作而造成的呼吸衰竭、慢性通气功能不全患者夜间呼吸支持、睡眠呼吸暂停综合症夜间呼吸支持、撤机时。优点：避免很多有创通气并发症，患者能正常饮食及说话；与CPA

9、P相比可提供吸气辅助缺点：需要漏气检查装置及漏气补偿，不能帮助患者清除呼吸道分泌无。监测指标：EVt（一般至少保持在58 ml/kg）、PIP、鼻梁、胃胀气。,人工气道的建立和呼吸机的临床应用指导建议,11,无创伤正压支持通气NIPSVBiPPV,同时设定呼吸道内吸气,压力控制通气PCV,适用于：顺应性较差和气道压力较高者，优点：气压伤发生少，在保持气道开放及改善气体分布方面由于其他通气模式缺点：对血流动力学影响较大监测指标：通气机的全部指标，EVt，每分通气量，PIP，血流动力学，气囊有无漏气,人工气道的建立和呼吸机的临床应用指导建议,12,压力控制通气PCV适用于：顺应性较差和气道压力较高

10、者，人工气,压力控制合并吸呼反比通气PC-IRV,用于：顺应性较差致氧合不佳患者优点：增加吸气时间、肺泡残气量，提高氧合，常用于ARDS患者缺点：因为平均气道压力和总的PEEP增加，影响了血流动力学注意：血流动力学监护，适当应用镇静剂及肌松剂，清理气道分泌物；如果EVt增加，而PaCO2增加，说明压力超过肺扩张程度，应调低压力支持，按允许性高碳酸血症处理。监测指标：EVt、PEEPi、PIP、血流动力学，适当应用镇静剂及肌松剂ARDS患者，双肺弥漫性浸润影加重，PIP增加，虽然已使用较高的FiO2、PEEP及每分通气量，但继续恶化，这时要考虑使用PCIRV。通气机设置如下：FiO2为100，I

11、/E为1/1，调节吸气压力（即压力支持PC2/13/1PIP），使Vt达到1012ml/kg;肺顺应性较差时可用较小的Vt，RR20 25次/分，使RR增快，在呼气完成前吸气已经开始，PEEP一般为5cmH2O,人工气道的建立和呼吸机的临床应用指导建议,13,压力控制合并吸呼反比通气PC-IRV用于：顺应性较差致氧合不,强制每分钟通气MMV 获得稳定的每分通气及PaCO2气道压力释放通气APRV CPAP+气道压力释放频率和水平及时期（肺部被动排空，呼出CO2）压力调节容量控制通气PRVC 通气机总是用尽可能低的压力去达到理想的潮气量容量支持通气VSV 患者触发每次呼吸 VSV=PSV+PRV

12、C成比例通气PAV 患者触发每次呼吸,如3：1，表示通气机分担3/4呼吸功，自主呼吸分担1/4呼吸功。与PSV相比，预设压力发生时间与自主呼吸力度有关。,人工气道的建立和呼吸机的临床应用指导建议,14,强制每分钟通气MMV 获得稳定的每分通气及PaCO2人工气,严重感染和感染性休克机械通气的应用,摘自2004严重感染和感染性休克治疗指南 ,人工气道的建立和呼吸机的临床应用指导建议,15,严重感染和感染性休克机械通气的应用摘自2004严重感染和,推荐意见1:机械通气患者建立人工气道可首选经口气管插管。(D级)（解读如下),人工气道的建立和呼吸机的临床应用指导建议,16,推荐意见1:机械通气患者建

13、立人工气道可首选经口气管插管。(,危重患者人工气道的选择,上人工气道：口咽气道，鼻咽气道下人工气道：气管插管，气管切开。,经口,经鼻,人工气道的建立和呼吸机的临床应用指导建议,17,危重患者人工气道的选择经口经鼻人工气道的建立和呼吸机的临床应,口咽气道 鼻咽气道,适用于舌后坠而导致的上呼吸道梗阻、癫痫大发作或阵发性抽搐在经口气管插管时,为防止患者咬闭气管插管发生部分梗阻或窒息,可于插管旁置入口咽气道。,鼻咽气道仅适用因舌后坠导致的上呼吸道梗阻此时需注意凝血功能障碍者的鼻咽出血。,人工气道的建立和呼吸机的临床应用指导建议,18,口咽气道 鼻咽气道适用于舌后坠而导致的上,气管插管 便于气道分泌物清

14、除，但影响会厌的功能，患者耐受性差,严重低氧血症及高碳酸血症，或其他原因需要长时间机械通气的患者，又不考虑气管切开不能自主清除上呼吸道分泌物，胃内反流物或出血，有误吸危险下呼吸道分泌物过多或出血，且清除能力较差者存在上呼吸道损伤，狭窄，阻塞，气管食管漏等，严重影响正常呼吸患者突然出现呼吸停止，需要进行紧急人工气道进行机械通气患者。禁忌症或相对禁忌症张口困难或口腔空间小，无法经口插管无法后仰（如疑有颈椎骨折）,人工气道的建立和呼吸机的临床应用指导建议,19,气管插管 便于气道分泌物清除，但影响会厌的功能，患者,经鼻气管插管 较易固定，舒适度佳，易耐受。因管径小，导致呼吸功增加，不利于气道及鼻窦分

15、泌物引流,适应症：同经口气管插管适应症禁忌症或相对禁忌症：紧急抢救，特别是院前急救严重鼻或颌面骨折凝血功能障碍鼻或鼻咽部梗阻，如鼻中隔偏曲，息肉，囊肿，脓肿，水肿，异物，血肿等颅底骨折。,人工气道的建立和呼吸机的临床应用指导建议,20,经鼻气管插管 较易固定，舒适度佳，易耐受。因管径小，导,经鼻气管插管 经口气管插管,需操作熟练,减少医院获得性鼻窦炎的发生医院获得性鼻窦炎与呼吸机相关性肺炎的发病有密切关系短期内能脱离呼吸机的患者,人工气道的建立和呼吸机的临床应用指导建议,21,经鼻气管插管 经口气管插管需操作熟练减少医院,逆行气管插管 因上呼吸道解剖因素或在病理条件下无法看到声带甚至会厌,无法

16、完成经口或经鼻气管插管,禁忌证： 甲状腺肿大,如甲状腺功能亢进(甲 亢)或甲状腺癌等 无法张口 穿刺点肿瘤或感染 严重凝血功能障碍 不合作者。,人工气道的建立和呼吸机的临床应用指导建议,22,逆行气管插管 因上呼吸道解剖因素或在病理条件下无法看到,推荐意见2:短期内不能撤除人工 气道的患者应尽早选择或更换为气管切开。(C级) （解读如下),人工气道的建立和呼吸机的临床应用指导建议,23,推荐意见2:短期内不能撤除人工 气道的患者应尽早选择,气管切开 气管切开创伤较大,可发生切口出血或感染。“最佳”时机仍有争议。目前,越来越多的研究倾向2周内可考虑气管切开,适应证:需较长时间机械通气上呼吸道梗阻

17、如双侧声带麻痹、有颈部手术史、颈部放疗史反复误吸或下呼吸道分泌物多, 气道清除能力差减少通气死腔,利于机械通气支持因狭窄或阻塞无法气管插管头颈部大手术或严重创伤需行预防性气管切开,以保证呼吸道通畅高位颈椎损伤,人工气道的建立和呼吸机的临床应用指导建议,24,气管切开 气管切开创伤较大,可发生切口出血或感染,气管切开 经皮气管造口术,以下情况行应慎重切开部位感染或化脓切开部位肿物,如巨大甲状腺肿、气管肿瘤等严重凝血功能障碍,如弥散性血管内凝血、特发性血小板减少症等。,具有操作简单、快捷,手术创伤小等特点临床研究表明,与气管切开比较,有助于患者较早脱离呼吸机、减少ICU住院天数,以及减少并发症的发

18、生率,但临床效果尚需进一步研究。,人工气道的建立和呼吸机的临床应用指导建议,25,气管切开 经皮气管造口术 以,推荐意见3:应常规监测人工气道的气囊压力。(C级) （解读如下)气囊压力过高会导致气道黏膜缺血性损伤和气管狭窄，气管食管瘘,人工气道的建立和呼吸机的临床应用指导建议,26,推荐意见3:应常规监测人工气道的气囊压力。(C级) （,推荐意见4:有条件的情况下,建立人工气道的患者应进行持续声门下吸引。(B级) （解读如下) 在长期进行机械通气的患者中,持续声门下吸引可延缓早发型VAP的发生,降低其发生率。,人工气道的建立和呼吸机的临床应用指导建议,27,推荐意见4:有条件的情况下,建立人工

19、气道的患者应进行持续声,推荐意见5:机械通气时应实施气道湿化。(C级) （解读如下) 要求近端气道内的气体温度达到37,相对湿度100%,以维持气道黏膜完整,纤毛正常运动及气道分泌物的排出,以及降低VAP的发生率。多个临床试验也表明,吸痰前滴入生理盐水进行气道湿化,可使患者的血氧在吸痰后短期内明显下降,因此存在肺部感染的患者不推荐常规应用,可选择性应用痰液稀释。,人工气道的建立和呼吸机的临床应用指导建议,28,推荐意见5:机械通气,推荐意见6:呼吸机管路不必频繁更换,一旦污染则应及时更换。(B级) （解读如下),不应以控制感染为目的常规更换呼吸机管路；延长更换管路的时间并不增加VAP的发生率，

20、但关于管路使用的安全时间尚无定论但应避免管路中冷凝水积聚过多，避免冷凝水流向患者气道或流入湿化器，避免管污染，一旦发现应及时清除。,人工气道的建立和呼吸机的临床应用指导建议,29,推荐意见6:呼吸机管路不必频繁更换,一旦污染则应及时更换。,推荐意见7：NPPV可作为AECOPD和ACPE患者的一线治疗手段。（A级）推荐意见8：合并免疫抑制的呼衰患者克首先试用NPPV（B级）推荐意见9：NPPV应用12小时（短期）病情不能改善应转为有创通气（D级）（解读如下),人工气道的建立和呼吸机的临床应用指导建议,30,推荐意见7：NPPV可作为AECOPD和ACPE患者的一线治,对于AECOPD,急性心源

21、性肺水肿ACPE和免疫抑制患者，较早应用NPPV可降低这类患者气管插管和住院病死率对于支气哮喘持续状态患者、术后可能发生呼衰和拒绝插管者，仅有为数不多的研究表明NPPV对这些患者可能有效，部分患者有避免气管插管的可能，但是证据尚不充分，临床可以试用，但不作为一线治疗手段对于肺炎和ARDS患者，目前支持证据有限，对于病情较轻者才可试验性使用，但必须严密观察，一旦病情恶化，立即采取气管插管行有创通气治疗，以免延误病情。CPAP和BiPAP是最常用的两种通气模式IPAP(Vt)1025cmH2O（715ml/kg）, EPAP 35 cmH2O（1型呼衰时用412 cmH2O），,人工气道的建立和呼

22、吸机的临床应用指导建议,31,对于AECOPD,急性心源性肺水肿ACPE和免疫抑制患者，较,AECOPD机械通气应用,摘自2006年AECOPD呼吸机应用指南,人工气道的建立和呼吸机的临床应用指导建议,32,AECOPD机械通气应用摘自2006年AECOPD呼吸,推荐意见1：NPPV是AECOPD的常规治疗手段（A级）,多项RCT及荟萃分析均显示与常规治疗相比，NPPV的成功率可达到80-85。绝大多数研究显示有效的NPPV可在短时间（16小时）使其pH增高，PaCO2降低、呼吸困难程度降低，长时间应用可降低气管插管率及缩短住院时间。,人工气道的建立和呼吸机的临床应用指导建议,33,推荐意见1

23、：NPPV是AECOPD的常规治疗手段（A级）多,推荐意见2：对于AECOPD患者应用NPPV时，应注意意识、咳痰能力、血流动力学状态以及主观与客观的配合能力（E级）,意识、咳痰能力、血流动力学状态以及主观与客观的配合能力是NPPV的基本条件,人工气道的建立和呼吸机的临床应用指导建议,34,推荐意见2：对于AECOPD患者应用NPPV时，应注意意识,人工气道的建立和呼吸机的临床应用指导建议培训课件,推荐意见4：对于出现轻中度呼酸（pH7.257.35）及明显呼吸困难（辅助呼吸肌参与、RR25bpm）的AECOPD患者，推荐应用NPPV（A级）,多项RCT：及时效应及整个住院期间的疗效均优于常规

24、治疗，且再住院率降低,人工气道的建立和呼吸机的临床应用指导建议,36,推荐意见4：对于出现轻中度呼酸（pH7.257.35）及,推荐意见5：对于出现严重呼酸（pH7.25）的AECOPD患者，在严密观察的前提下短时间（12小时）试用NPPV（C级）,一项RCT：NPPV与IPPV通气时间、并发症发生率、住ICU时间、ICU病死率、院内死亡率均相似。,人工气道的建立和呼吸机的临床应用指导建议,37,推荐意见5：对于出现严重呼酸（pH7.25）的AECOP,推荐意见6：对于出现严重意识障碍的AECOPD患者不宜使用NPPV（D级）,一项RCT：病死率高达50，与常规治疗比较。,人工气道的建立和呼吸

25、机的临床应用指导建议,38,推荐意见6：对于出现严重意识障碍的AECOPD患者不宜使用,推荐意见7：为成功实行NPPV，应注意选择适宜种类的与型号的鼻罩与口鼻面罩（A级）,适宜种类的与型号的鼻罩与口鼻面罩是NPPV成功的关键,人工气道的建立和呼吸机的临床应用指导建议,39,推荐意见7：为成功实行NPPV，应注意选择适宜种类的与型号,推荐意见8：对AECOPD患者实行NPPV应配备必要的监护设施以及经过培训的医护人员，在应用NPPV的早期应有专人进行床旁监护（E级）,可指导及帮助患者排痰，对漏气、人机对抗等问题及时排除EPAP从24cmH2O开始上调，尽量保证患者每次吸气动作都能触发呼吸机送气I

26、PAP从48 cmH2O开始上调,待患者耐受后再逐渐上调，直到达到满意的通气水平,人工气道的建立和呼吸机的临床应用指导建议,40,推荐意见8：对AECOPD患者实行NPPV应配备必要的监护,推荐意见9：对AECOPD患者实行NPPV早期应密切监测生命体征和血气，根据患者治疗的反应调整治疗方案，24小时仍无改善则考虑改换其它治疗方法（D级）,人工气道的建立和呼吸机的临床应用指导建议,41,推荐意见9：人工气道的建立和呼吸机的临床应用指导建议41,推荐意见10：对AECOPD患者建立人工气道，应首选经口气管插管（D级）,因经鼻插管鼻窦炎发生率高，与呼吸肌相关性肺炎相关；经口插管便于痰液引流,人工气

27、道的建立和呼吸机的临床应用指导建议,42,推荐意见10：对AECOPD患者建立人工气道，应首选经口气,推荐意见11：对于接受IPPV的AECOPD患者，应尽早采用辅助通气模式（D级）,保留患者自主呼吸，使患者的通气能力得到锻炼和恢复，为撤机做好准备。,人工气道的建立和呼吸机的临床应用指导建议,43,推荐意见11：对于接受IPPV的AECOPD患者，应尽早采,推荐意见12：对于接受IPPV的AECOPD患者，应采取限制Vt和RR、增加吸气流速等措施以促进呼气（D级）,Vt 68ml/kg Pplat 30cmH2O PIP 3540 cmH2O RR 1015bpm 保证基本分钟通气量。 吸气流

28、速 4060L/minI:E 1:2流速递减波与方波和正玄波比较，具有能降低Paw、减少死腔量和降低PaCO2等优点。,人工气道的建立和呼吸机的临床应用指导建议,44,推荐意见12：对于接受IPPV的AECOPD患者，应采取限,推荐意见13：对于接受IPPV的AECOPD患者，应给予合适水平的PEEPe（D级）,控制通气时PEEPe一般不超过PEEPi的 80，或逐渐增加至不引起平台压明显升高的PEEPe为止。,人工气道的建立和呼吸机的临床应用指导建议,45,推荐意见13：对于接受IPPV的AECOPD患者，应给予合,推荐意见14：对于接受IPPV的AECOPD患者，应避免PaCO2值下降过快

29、（E级）,高CO2已被COPD患者耐受，可刺激呼吸。,人工气道的建立和呼吸机的临床应用指导建议,46,推荐意见14：对于接受IPPV的AECOPD患者，应避免P,推荐意见15：对于接受IPPV的AECOPD患者，应加强对Paw（气道平均压）、PEEPi和气体交换功能的监测（E级）,PIP的变化受气道阻力（由Paw反映）、肺顺应性、PEEPi影响Pplat 受肺顺应性、PEEPi影响,人工气道的建立和呼吸机的临床应用指导建议,47,推荐意见15：对于接受IPPV的AECOPD患者，应加强对,推荐意见16：在AECOPD患者撤机前，应确保引起呼衰的诱发因素的到有效控制（E级）推荐意见17：对于AE

30、COPD患者，应注意纠正呼吸泵功能与呼吸负荷间的失衡（E级）推荐意见18：在AECOPD患者拔管前，应对其咳嗽功能进行评估（E级）推荐意见19：NPPV是AECOPD患者早期拔管的有效治疗手段（B级）推荐意见20：对于以支气管、肺部感染为诱发因素的AECOPD患者，可以PIC窗作为IPPV转为NPPV的切换点（B级）,PIP 肺部感染控制窗，是指IPPV57天时支气管、肺部感染多可得到控制，临床上表现为痰液量减少，粘度变稀，痰色转白，体温下降，白细胞计数降低，X片感染影消退，这一阶段称为PIP.,人工气道的建立和呼吸机的临床应用指导建议,48,推荐意见16：在AECOPD患者撤机前，应确保引起呼衰的诱发,THANKS FOR YOUR ATTENTION!,人工气道的建立和呼吸机的临床应用指导建议,49,THANKS FOR YOUR ATTENTION!人工气道,