GERD的症状诊断总结ppt课件.ppt

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1、胃食管反流病症状诊断及治疔策略,杨景林,中国及亚洲地区胃食管反流病患病率,亚洲地区胃食管反流病患病率,Jung HK. J Neurogastroenterol Motil 2011; 17(1):14-27.,亚洲地区胃食管反流病患病率呈上升趋势,东亚地区有明显症状GERD患病率,5.2%- 8.5%,2.5%- 4.8%,2005年,1995年,1995年,2010年,2010年,一项系统性综述对1995年1月2010年10月发表的基于人群的胃反流食管病流行病学研究,进行分析，结果显示：东亚胃食管反流病的发病率由2005年前的2.54.8%增长到2005年后,的5.28.5%，呈明显上升趋

2、势,Jung HK, et al. J Neurogastroenterol Motil 2011; 17 (1):14-27.,中国不同地区胃食管反流病患病率,反流症状发生率为10.19%,8,新疆克拉玛依市,北京1,GERD患病率为8.33%,每周反酸、烧心发生率,分别为4.07%和7.78%,西安 7,上海2,GERD患病率为6.2%,6,贵州9,GERD患病率为6.9%,1. 潘国宗, 等. 中华消化杂志 1999; 19:223-226.,2. Ma XQ, et al. Dis Esophagus 2009; 22:317-322.,3. 章宏, 等. 中华消化杂志 2007; 2

3、7:433-446.,4. 熊理守, 等. 中华消化杂志 2006; 26(4):239-242.,5. Wong WM, et al. Aliment Pharmacol Ther 2004; 20:803-812.,6. 瞿国强, 等. 中国临床保健杂志 2009; 12:377-379.,7. Wang JH, et al. World J Gastroenterol 2004; 10:1647-1651.,8. 张军汗, 等. 世界华人消化杂志 2005; 13:1621-1624.,9. 朱键, 等. 世界华人消化杂志 2009; 17:2087-2090.,消化门诊人群,GERD患

4、病率为2.7%,安徽,内科门诊人群,GERD患病率为7.28%,浙江 3,广东4,香港5,GERD患病率为2.3%,GERD患病率为2.7%,Systematic Investigation of reflux in China,中国消化道疾病系统调查(SILC),SILC研究,三大特点,多中心流行病学研究,北京、上海、西安、武汉和广州,五大城市,02,大样本研究, 共纳入18000例居民,01,03, 包括城市和农村人群,02,GERD诊断标准采用,全球统一标准,每周2天轻度烧心和/或反流、,每周1天中度/重度烧心和/或反流,中国有明确症状胃食管反流病*患病率为3.1%，,不同地区差异显著,

5、20,18.6,16.2,15,上海(n=3151),北京(n=3168),武汉(n=3283),西安(n=3266),10.7,9.1,广州(n=3210),8.4,4.5,患病率(%),10,7.5,3.8,6.7,5.1,3.2,2.7 2.2,3.7,1.7,5,0,每月至少一次反流症状,每周至少一次反流症状,有明显症状的GERD,SILC研究：一项基于症状的GERD多中心(包括北京、上海、西安、武汉和广州)流行病学研究，,共纳入18000例居民，以随机分层和多阶段抽样的方式，就患者的一般情况、采用反流病问卷,(RDQ)和按罗马II标准制定的问卷进行调查。,He J, et al. B

6、MC Gastroenterol 2010;10:94.,*有明确症状GERD定义为每周2天轻度烧心和/,或反流、每周1天中度/重度烧心和/或反流,中国有明确症状GERD的患者以反流症状为主,症状,烧心/胃灼热或返流,反流,发生率,12.7%,10.8%,8.7%,5.3%,4.0%,2.4%,2.8%,口中泛酸味,令人不适的胃容物反流,胸骨后灼烧感,胸骨后疼痛感,烧心,He J, et al. BMC Gastroenterol 2010;10:94.,胃食管反流病诊断现状,Vakil et al. Am J Gastroenterol 2006;101:19001920,胃内容物,胃酸:胃

7、内容物中的主要损伤成分胃蛋白酶:激活和活性的维持依赖于胃酸胆汁:十二指肠-胃-食管反流,胃酸胃蛋白酶胆汁,GERD is a condition which develops when the reflux of stomach contents causes troublesome symptoms and/or complications.,蒙特利尔定义 GERD是以症状为基础诊断的疾病,胃食管反流病（GERD）定义1,1.Vakil N, et al. Am J Gastroenterol, 2006; 101: 1900-1920.,典型反流综合征是GERD诊断的关键1 典型的烧心和反

8、流症状使患者感到不适就可以诊断胃食管反流病,GERD是由于胃内容物反流引起不适症状和（或）并发症的一种疾病,症状：烧心、反流、上腹痛、非心源性胸痛、睡眠障碍、 反流性哮喘、反流性咳嗽、声音嘶哑/反流性喉炎、 吞咽困难,并发症：食管炎、Barretts食管、狭窄、腺癌,GERD是胃内容物反流导致的不适症状和/或并发症,食管综合征,食管外综合征,症状综合征,食管损伤综合征,可能相关,明确相关,典型反流症状 反流相关胸痛,反流性食管炎 反流性狭窄 Barrett食管 食管腺癌,反流性咳嗽 反流性喉炎 反流性哮喘 反流性牙侵蚀,咽炎 鼻窦炎 特发性 肺纤维化 复发性中耳炎,Vakil N et al.

9、 Am J Gastroenterol, 2006:101;190020,典型反流综合征,典型反流综合征,胃食管反流病的组成比,胃食管反流病诊断,食管炎的内镜下分级 洛杉矶分级（1994年）：现在比较公认A级：粘膜红斑和（或渗出），孤立性糜烂灶。粘膜破损长度不超过5MM。B级：散在粘膜破损中至少有一处长度大于5MM，但破损无融合。C级：粘膜破损在顶端相互融合，环绕食管四周75%。D级：粘膜破损形成环状，环绕食管壁四周75%。,LA Classification of EE,Lundell et al. Gut. 1999;45:172-180.,内镜下正常食管,返流性食管炎的内镜表现 （糜烂、

10、出血、溃疡形成）,食管溃疡,膈裂孔疝（Hiatal hernia）,慢性咽炎:淋巴滤泡增生,环咽后壁水肿,溃疡形成,慢性咽炎:淋巴滤泡增生,环咽后壁水肿,溃疡形成,喉部:声带充血水肿,假声带沟形成,勺间区水肿等,喉部:声带充血水肿,假声带沟形成,勺间区水肿等,Barrett食管内镜下表现,食管癌腺癌,症状诊断 在我国门诊胃食管反流病中的价值,反流综合征特征性症状,无需依赖其它检查手段,烧心反流,不适,GERD,典型烧心和反流症状使患者感到不适,即可拟诊为GERD,典型症状,其他症状,上腹痛、非心源性胸痛、睡眠障碍、,反流性哮喘、反流性咳嗽、声音嘶哑,/反流性喉炎、吞咽困难,发生率,高达75%-

11、98%,烧心发生率,反流,高达48%-91%,每周出现2天或以上,较轻症状,每周出现1天或以上,中、重度症状,患者感到不适,并发症,反流性食管炎、Barrett食管炎、,腺癌、出血、狭窄,即可拟诊为GERD,Vakil N, et al. Am J Gastroenterol. 2006; 101(8):1900-1920.,反流症状引起患者不适 是GERD诊断的关键,“轻度症状每周发作2天或以上，中/重度症状每周出现1天以上使患者感觉不适,“反流相关症状影响患者正常生活时常会导致患者不适”,Vakil N et al. Am J Gastroenterol, 2006:101;190020,

12、但临床实践中GERD患者主诉多样, 926例门诊GERD患者,主诉症状,%,反酸,烧心（胸骨后或剑突下烧灼感）,上腹部不适,胸骨后不适,咽部异物感,胸痛,嗳气,空腹痛（需要吃东西才能缓解）,腹胀,打鼾,咳嗽,吞咽困难,早饱,哮喘,呕吐,声嘶,汪芳裕, 等. 胃肠病学和肝病学杂志 20l2; 2l(l2):1111-1115.,78.5%,75.2%,62.1%,48.7%,44.2%,42.7%,36.5%,21.4%,18.1%,15.0%,14.6%,12.5%,11.6%,9.4%,8.1%,5.6%,GERD患者可能,以多种主诉就诊，,临床中需要提高,警惕，使用有效,的手段判断是否,为

13、GERD,85.3%的典型症状患者既往,无胃食管反流病诊断,典型症状患者既往无胃食管反流病诊断,既往无胃食管反流病诊断率 (%),100,80,60,40,20,0,85.3,98.4,有典型症状,无典型症状,He J, et al. BMC Gastroenterol 2010; 10:94.,GerdQ是诊断及评估胃食管反流病,最简单有效的工具,GerdQ(胃食管反流病诊断问卷),GerdQ是诊断及评估胃食管反流病最简单有效的工具,根据“报警”症状，进行必要的内镜检查排除消化道恶性肿瘤消化性溃疡幽门螺杆菌感染用于反流性食管炎分型及Barretts食管60的GERD病人内镜食管黏膜无病变3，

14、慢性胃炎是内镜下最常见的诊断,基于症状诊断，符合Montreal全球定义问卷设计简单，GERD诊断精确性高1、2能评价GERD对病人生活质量的影响1、2监测治疗效果1、2,耗时长、病人耐受性差费用大，仪器不普及操作复杂部分GERD患者24小时pH监测无显著异常4,以症状为基础的诊断问卷诊断GERD简单有效,1. Dent J, et al. GUT 2007;56 (Suppl III):A75 abstract OP-G-328 and oral presentation at UEGW 2007, Paris.2. Halling K, et al. GUT 2007;56 (Suppl

15、III):A209, abstract TUE-G-88 and poster presented at UEGW 2007, Paris.3. .Labenz J et al. Am J Gastroenterol 99:1652-6(2004)4. Papa A, Urgesi R, Grillo A, et al. Minerva Gastroenterol Dietol. 2004 Sep; 50(3):215-26.,内镜用于分型及排除诊断,食管pH值检测耗时耗费且有可能漏诊,GerdQ简单有效,GerdQ是临床诊断及评估GERD的有效工具,Jones R,et al, Alimen

16、t Pharmacol Ther. 2009 Nov 15;30(10):1030-8. Epub 2009 Sep 8.,GerdQ的设计更简单更科学1,1. Dent J, et al. GUT 2007;56 (Suppl III):A75 abstract OP-G-328 and oral presentation at UEGW 2007, Paris.,RDQ：Reflux Disease Questionnaire，反流病问卷GSRS：Gastrointestinal Symptom Rating Scale，胃肠道症状评定量表GIS：GERD Impact Scale，胃食管

17、反流病影响量表,症状为基础,简单、方便,诊断精确性,评估生活质量,监测治疗效果,GerdQ,食管pH 值检测,内镜,GerdQ是诊断及评估胃食管反流病最简单有效的工具1,1. Dent J, et al. GUT 2007;56 (Suppl III):A75 abstract OP-G-328 and oral presentation at UEGW 2007, Paris.,+,高,高,有限,有限,GerdQ多效全面管理GERD患者,明确GERD诊断,1,初诊患者,A+B+C8分，提示GERD诊断,评估GERD患者生活质量,C3分，提示GERD影响生活质量,复诊患者,监测治疗效果,A与C

18、任何一项评分1分，提示治疗有效,A与C任何一项评分2分，提示治疗方案,需调整,2,PPI治疗患者,Jones R,et al, Aliment Pharmacol Ther. 2009 Nov 15;30(10):1030-8. Epub 2009 Sep 8.,GerdQ问卷经过严格的有效性验证,DIAMOND STUDY,由J Dent, N Vakil 等国际知名,消化专家负责的DIAMOND研究,对GerdQ进行了严格的有效性验证,1. Jones R, et al, Aliment Pharmacol Ther. 2009 Nov 15; 30(10):1030-8. Epub 20

19、09 Sep 8.,2. Halling K, et al. GUT 2007;56 (Suppl III):A209, abstract TUE-G-88 and poster presented at UEGW 2007, Paris.,Diamond研究设计,起源与上消化道的上腹和/或胸部症状,消化专科医生诊断,内镜检查,H监测,家庭医生诊断,填写问卷,H监测,结束,监测症状,安慰剂,-3,0,2,7,研究天数, 单盲、单臂研究, 2005.9-2006.10期间入组308例患者,埃索美拉唑40mg/d,23, 多中心研究(包括德国，瑞典，挪威，丹麦，加拿大和英国在内的73个初级保健机构

20、),Dent J, et al. Gut 2010; 59(6):714-721.,GerdQ的敏感性和特异性与消化专科医师水平一致1,%,65,67,63,71,71,63,58,60,62,64,66,68,70,72,GerdQ,消化专科医师,社区医师,敏感性,特异性,1. Dent J, et al. GUT 2007;56 (Suppl III):A75 abstract OP-G-328 and oral presentation at UEGW 2007, Paris.,GerdQ评分越高，GERD诊断精确性越高,Jones R,et al, Aliment Pharmacol

21、Ther. 2009 Nov 15;30(10):1030-8. Epub 2009 Sep 8.,依据GerdQ评分指导后续治疗,有效管理GERD患者,依据GerdQ评分的诊疗方法,可作为GERD患者临床管理新策略,有上消化道症状无报警症状,疑似GERD患者,Gerd-Q,Gerd-Q评分高,GERD可能性高,PPI治疗,无需进行诊断性试验,Gerd-Q评分中等,临床评估：PPI test vs.,其他诊断方法,Gerd-Q评分低,GERD可能性低,考虑以症状为基础的诊断方法，,以明确产生症状的原因,Vakil N. Best Pract Res Clin Gastroenterol 201

22、3;27(3):365-71.,比较依据GerdQ和以内镜检查为基础的,GERD诊疗方法：一项随机对照研究,一项开放性、随机、平行组、多中心研究,高影响,GERD a,GerdQ,烧心、反流典,型症状的,GERD患者,低影响,GERD b,GERD,可能性低 c,药,物,治,疗,GerdQ,GerdQ,药,物,治,疗,GerdQ,GerdQ,R,GerdQ,盲法,内镜检查,/pH检测,第1次随访,基线,NSP：依据GerdQ评分的结构化治疗策略,OCP：一般治疗策略,Jonasson C, et al. Aliment Pharmacol Ther 2012;35(11):1290-300.,

23、第2次随访,4周,第3次随访,8周,a GerdQ评分8-18，影响评分4-6,b GerdD评分8-18，影响评分0-3,C GerdD评分0-7,依据GerdQ评分的结构化治疗策略(NSP),Jonasson C, et al. Aliment Pharmacol Ther 2012;35(11):1290-300.,在GerdQ评分8-18患者中，NSP较OCP,显著缓解症状,LL：GERD可能性低(GerdQ评分0-3),HL：GERD可能性高(GerdQ评分8-18),HLLI：GERD可能性高，影响低(GerdQ评分8-18，影响评分0-3),HLHI：GERD可能性高，影响高(G

24、erdQ评分8-18，影响评分4-6),Jonasson C, et al. Aliment Pharmacol Ther 2012;35(11):1290-300.,NSP：依据GerdQ评分的结构化治疗策略,OCP：一般治疗策略,依据GerdQ评分NSP较OCP显著降低医疗成本,8周内,199,345,每位病人公共,花费减少146,6个月内,278,380,每位病人公共,花费减少102,0,100,NSP(n=174),200,300,OCP(n=170),400 (),NSP：依据GerdQ评分的结构化治疗策略,OCP：一般治疗策略,Jonasson C, et al. Aliment

25、Pharmacol Ther 2012;35(11):1290-300.,胃食管反流病的患者的常规初级治疗 vs 结构化,诊疗方法：一项群集随机多中心研究, 研究目的, 比较以GerdQ作为依据的新诊疗方法与以往临床方法的治疗效果, 研究方法,完成GerdQ、,RDQ、EQ-5D、,WPAI-GERD,NSP组： 根据GerdQ评分,诊断并制定治疗方法(n=97),231例疑似,GERD症状*患者,R,OCP组：根据当地以往,临床诊断治疗方法 (n=134),主要排除条件：, 预防性使用PPI以减少NSAID治疗引,起溃疡风险, 使用PPI治疗NSAID引起的溃疡、幽,门螺杆菌根除、消化道溃疡

26、, 参与其他临床研究,*烧心和反流为主,NSP：依据GerdQ评分的结构化治疗策略,OCP：一般治疗策略,Bergquist H, et al. J Clin Gastroenterol 2013; 47(7):e65-73.,依据GerdQ评分的NSP组总体症状缓解的患者比例,显著高于OCP组,P=0.0013,60,56,症状缓解的患者比例(%),50,40,30,20,10,0,OCP(n=134),NSP(n=97),33,NSP：依据GerdQ评分的结构化治疗策略,OCP：一般治疗策略,Bergquist H, et al. J Clin Gastroenterol 2013; 47

27、(7):e65-73.,NSP组与OCP组相比，持续GERD症状的患者比例,显著降低,P=0.001,GerdQ评分8的患者比例(%),100,82,80,60,40,20,0,NSP(n=80),OCP(n=102),20,76,52,基线,随访,NSP：依据GerdQ评分的结构化治疗策略,OCP：一般治疗策略,Bergquist H, et al. J Clin Gastroenterol 2013; 47(7):e65-73.,NSP组治疗后反流症状对日常生活的影响程度,显著低于OCP组,15,P=0.01,10,治疗后反流症状对日常活动,影响的患者比例(%),13,10,5,0,OCP

28、(n=134),NSP(n=97),NSP：依据GerdQ评分的结构化治疗策略,OCP：一般治疗策略,Bergquist H, et al. J Clin Gastroenterol 2013; 47(7):e65-73.,NSP组治疗的患者，GERD相关治疗费用较OCP组,减少近一半,Bergquist H, et al. J Clin Gastroenterol 2013; 47(7):e65-73.,GerdQ问卷是内镜筛查的有效补充,Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328.,2007年中国胃食管反流病治疗共识意见：,

29、抑制胃酸分泌是目前治疗GERD的主要措施，,8周是GERD初始治疗的标准疗程,烧心、反流典型症状,疑诊GERD,症状较轻 偶尔发作,未缓解,生活方式改变/H2RAs,症状较重 频繁发作,未缓解,有报警症状，年龄40岁，,病人要求或医师认为有必要,胃镜检查,NERD、RE,BE,PPI经验性治疗,初始治疗,维持治疗,伴RE或反流症状,建议大剂量PPI,治疗，长期维持,PPI经验性治疗：标准剂量PPI 每天2次，时间1-2周,初始治疗：PPI推荐采用标准剂量，疗程8周,维持治疗：分原剂量或减量维持、间歇治疗、按需治疗三种,中华医学会消化病学分会胃肠动力学组. 中华消化杂志. 2007; 689-6

30、90.,治疗的主要药物均是PPI，因此短期治疗时无须区分,质子泵抑制剂（proton pump inhibitors, PPIs）,奥美拉唑 瑞典 阿斯特拉 1988上市兰索拉唑 日本 武田 1992上市泮托拉唑 德国 Byk Gulden 1995上市雷贝拉唑 日本 卫材 1998上市埃索美拉唑( 耐信) 美国 2000上市 Revaprazan （酸泵抑制剂） 韩国 2007 艾普拉唑（Aldenon） 韩国 (丽珠集团获得知识产权) 中国 2008 右兰索拉唑/ Dexlansoprazole Kapidex 日本 2009,PPI作用于胃酸分泌的最后步骤，所以可抑制基础胃酸的分泌及组胺

31、、乙酰胆碱、胃泌素和食物刺激引起的酸分泌。与H2受体拮抗剂相比，起效快，抑酸作用强且时间长，服用方便。,优势：,第一代PPIs,奥美拉唑OMEPRAZOLE兰索拉唑LANSOPRASZOLE泮托拉唑PANTOPRAZOL,第一代 PPI 均明显的存在着一定的局限性！,奥美拉唑 泮托拉唑 兰索拉唑,临床医生的经验 - 药代动力学有明显的个体差异 - 明显的药物间相互作用 - 给药时间与进餐可影响其疗效 - 起效时间较慢，需在服药后2-3天，且需多次服药才能达到最大制酸效应 - 不能持久抑酸，即使1天2次服药，仍有夜间胃酸反跳发生有待改善 - 症状缓解速度 - 病人疗效的一致性 - 减少药物间相互

32、作用,纯合子强代谢型（homEM）,杂合子强代谢型（ hetEM） 弱代谢型（ PM）,不同基因型个体的药代动力学发生改变,新一代PPIs特性,1.可不同程度克服第一代PPIs局限性. 2.新一代PPIs的代表药物为: (1)雷贝拉唑 (Rabeprozole) (2) 埃索美拉唑 (Esomeprazole),埃索美拉唑Esomeprazole(耐信）抑酸起效最快，持续时间最长久的PPI药物独特的高pKa值-快速快速持久抑制胃酸-持久第一天迅速缓解症状-高效安全可靠、值得信赖-安全,ESO抑酸效果的个体差异更小,0,20,40,60,80,100,n=12,耐信 20mg/d,奥美拉唑 20

33、mg/d,健康志愿者连续服药后第5 天,Andersson T, et al. Aliment Pharmacol Ther 2001;15:15639.,对胃酸分泌的抑制* (%),* 5肽胃泌素刺激后的胃酸分泌,著名的五交叉试验,抑酸是治疗胃食管反流病(GERD)的关键,维持胃内pH4是改善症状和提高治愈率的关键1、2,1. Jonelson Johnson. Gut. 1989; 30: 1523-1525.2. Bell NJ et al. Digestion. 1992; 51: 59-67.,2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22,胃内pH值维持在4以上的时间与8

34、周后患者的治愈率呈线性相关，时间越长，治愈率越高,凡具有烧心、反流等典型症状，如无报警症状者即可予以PPI经验性治疗1,耐信经验性治疗后，86%的烧心、反流患者症状得到有效缓解2,1. 中华医学会消化病学分会胃肠动力学组. 中华消化杂志. 2007;689-6902. Johnsson F, et al. Scand J Gastroenterol. 2003;38(4):354-9,36%,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,耐信,安慰剂,耐信,安慰剂,(n=348) (n=92),40mg，qd,5天后无症状患者比例（%）,86%,耐信抑酸更持久,耐信服药后第

35、5天，胃内pH 4的时间较其他PPI延长约2小时1,1.Miner P, et al. Am J Gastroenterol. 2006;101:404-405.,标准剂量,胃内pH4的时间（小时）,耐信,雷贝拉唑,奥美拉唑,兰索拉唑,泮托拉唑,0,5,10,15,20,12.9,15.3,13.3,12.7,11.2,40mg,20mg,20mg,30mg,40mg,胃内pH4的时间（小时）,耐信抑酸更持久,1.Rohss K, et al. Clin Drug Invest. 2004; 24: 1-7.,耐信服药后第5天，胃内pH 4的时间较其他PPI延长约2小时1,维持剂量,0,2,4

36、,6,8,10,12,14,16,耐信,雷贝拉唑,兰索拉唑,泮托拉唑,p=0.011n=36,p=0.026n=27,p0.0001n=43,耐信,耐信,14.4,20mg,12.1,20mg,14.3,20mg,12.4,10mg,10.3,15mg,9.5,20mg,耐信起效更迅速,耐信服药后第1天，胃内pH4的时间较其他PPI延长约2小时1、2,1.Rohss K, et al. Eur J Clin Pharmacol. 2004; 60: 531-539.2. Rohss K, et al. Drg Dis Sci. 2002; 47:954-958.,胃内pH4的时间（小时）,耐信

37、,雷贝拉唑,耐信,奥美拉唑,耐信,兰索拉唑,耐信,泮托拉唑,p=0.002n=35,p0.001n=130,p=0.0182n=36,p0.001n=32,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13,40mg,40mg,40mg,40mg,20mg,40mg,30mg,40mg,9.8,7.1,11.7,9.7,9.7,8.0,12.1,7.0,耐信起效更迅速,耐信服药后第1天最初5小时，平均胃内pH时间曲线下面积值显著高于雷贝拉唑1,1.Warrington S, et al. Eur J Clin Pharmacol. 2006; 62: 585-591.,p=0.00

38、01,平均胃内pH时间曲线下面积值,24名健康受试者随机、交叉接受耐信40mg 或雷贝拉唑20mg，间隔14天洗脱期,73440,54138,0,20000,40000,60000,雷贝拉唑,耐信,80000,n=24,40mg,20mg,初 始 治 疗,缓解症状提高生活质量治愈食管炎,RE,NERD,BE,H2RA或PPI,PPI,PPI,RE+BEPPI大剂量,？,轻或中度GERD,药物治疗：推荐意见,Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;,强烈推荐,高级别证据,第8周时糜烂性食管炎的愈合率显著更高,第4周时显著改善G

39、ERD患者的症状,药物治疗：推荐意见,Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;,强烈推荐,中级别证据,强烈推荐,低级别证据,耐信迅速缓解GERD症状，用药第1天立即起效2、3,1.中华医学会消化病学分会胃肠动力学组. 中华消化杂志. 2007;689-690.2. Richter JE, et al. Am J Gastroenterol 2001;96:65665. 3. Kahrilas PJ, et al.Aliment Pharmacol Ther.2000;14:1249-58.,胃食管反流病(GERD)初始治疗目

40、标 缓解症状1,(n=2425),(n=1247),0,5,10,15,20,25,30,35,40,45,50,Richter，et al,Kahrilas P.J.，et al,奥美拉唑,40mg,qd,20mg,qd,p 0.0005,耐信,用药第1天烧心症状缓解的患者 (%),45%,p=0.013,32%,47%,37%,1. 中华医学会消化病学分会胃肠动力学组. 中华消化杂志. 2007;689-690.2. Pace F et al. Aliment Pharmacol Ther. 2005 Aug 15;22(4):349-56.,胃食管反流病(GERD)初始治疗目标提高生活质

41、量1,451个中心、6017名GERD患者，耐信40mg治疗4周后，QOLRAD评分显著提高2,QOLRAD: Quality of life in reflux and dyspepsia, 胃食管反流及消化不良的生活质量量表,评分越低，对患者生活质量影响越大,* p0.0001,睡眠,社会/生理,0,1,2,3,4,5,6,7,情绪,进食,活动,基线耐信治疗4周后,*,*,*,*,*,QOLRAD评分,胃食管反流病(GERD)初始治疗目标 治愈食管炎1,大规模临床研究显示：耐信 40mg治疗反流性食管炎(RE) 4周和8周愈合率均显著高于奥美拉唑、兰索拉唑和泮托拉唑2、3、4,1.中华医学

42、会消化病学分会胃肠动力学组. 中华消化杂志. 2007;689-6902.Kahrilas PJ, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2000; 14: 1249-1258.3. Castell DO, et al. Am J Gastroenterol. 2002; 97: 575-583. 4. Labenz, et al. Aliment Pharmacol Therap. 2005; 21:739-746.,Kahrilas et aln=1247,Castell et aln=5241,Labenz et aln=3161,第4周,第8周,第8周,第4周,

43、第8周,第4周,耐信,奥美拉唑,兰索拉唑,泮托拉唑,* P0.05,* P0.001,* P=0.0001,愈合率（）,*,100,64.7,75.1,74.5,75.9,79.4,81,88.8,92,94.1,92.6,95.5,86.9,60,90,*,*,*,*,*,70,80,耐信治疗反流性食管炎(RE)愈合率更高,18项随机对照临床研究的荟萃分析显示：耐信治疗反流性食管炎(RE)8周愈合率优于奥美拉唑；而兰索拉唑、泮托拉唑和雷贝拉唑与奥美拉唑相当1,耐信汇总,1.Edwards, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2001; 15: 1729-1736.

44、,埃索美拉唑40mg治疗8周后，,反流性食管炎的愈合率显著优于雷贝拉唑与其他PPI,兰索拉唑,汇总,泮托拉唑,汇总,雷贝拉唑,汇总,耐信,汇总,0.80,0.80,0.90,0.90,支持奥美拉唑,1.0,1.10,1.10,支持其他PPI,RR=1.08,1.20,1.20,一项荟萃分析纳入18项研究，结果显示只有埃索美拉唑治疗反流性食管炎的8周愈合率优于奥美拉唑，,而雷贝拉唑、兰索拉唑和泮托拉唑的愈合率与奥美拉唑相当。,Edwards SJ, et al. Aliment Pharmacol Ther 2001; 15(11):1729-1736.,NERD和反流性食管炎之间的症状严重程度

45、无差异。,药物治疗：推荐意见,Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328;,有条件推荐,低级别证据,夜间酸突破（nocturnal acid breakthrough）,每日2次饭前服用PPI者, 夜间(22:00-06:00)胃内pH 60 分钟。,合并裂孔疝的GERD患者需更高剂量PPI治疗,Peng S, et al. J Gastroenterol Hepatol 2012;27: 893898,76名GERD患者（典型的反流症状、基线24小时食管pH监测异常、上消化道内镜检查）,H异常的患者（N=76）,裂孔疝（N=1

46、3）,无裂孔疝（N=63）,53.2% pH正常（N=7）,46.8% pH异常（N=6）,90.5% pH正常（N=57）,9.5% pH异常（N=6）,100% pH正常（N=6）,100% pH正常（N=6）,埃索美拉唑40mg/日，4周,埃索美拉唑80mg/日，4周*,*中国的使用剂量为40mg/日,GERD维持治疗方法,停药后半年80-90%复发,原剂量或减量维持,间歇用药,按需治疗,PPI,GERD维持治疗方法,Best Practice 24: 905921,持续维持（数月）Continuous （months）,间断维持（数周）Intermittent（weeks）,按需维持（

47、数天）“On-demand ”(days）,治疗序列,GERD的维持治疗,按需治疗对以控制症状为主要目的者，是合理的选择PPI按需治疗的复发率显著高于持续治疗反流性食管炎黏膜愈合后不推荐按需治疗PPI减量或停用的主要风险是症状加重是否进行维持治疗，取决于患者的症状对生活质量的影响PPI应用3个月后，多数患者的依从性降低,Aliment Pharmacol Ther 2007;26:195204Aliment Pharmacol Ther 2006;24:377385,不同疾病治疗的最佳抑酸水平和时限,DU愈合要求 pH 3, 每天18hGERD pH 4，每天18h PU出血治疗 pH 6，每

48、天20h 根除Hp pH 5，每天18h,内镜诊断慢性胃炎且食管黏膜无破损,如伴有烧心 (胸骨后灼热感)、 反流(有液体或食物从胃部向上移动至咽喉或口中),上腹部疼痛、恶心、嗳气、反酸等非特异性消化不良症状,GerdQ 评分阳性2,内镜诊断慢性胃炎并不能排除GERD,1. Tack J, Talley NJ et al . Gastroenterology 2006; 130:146614792. Dent J, et al. GUT 2007;56 (Suppl III):A75 abstract OP-G-328 and oral presentation at UEGW 2007, Pa

49、ris.,GerdQ 评分阴性,慢性胃炎,诊断：GERD 慢性胃炎,内镜诊断慢性胃炎时，对有烧心或反流症状的患者应考虑合并诊断GERD1,按照慢性胃炎治疗达不到GERD治疗目标,症状,治疗方案,抑酸要求,治疗目标,1. 中华医学会消化病学分会胃肠动力学组. 中华消化杂志. 2007; 689-690.2. 李瑜元。中华消化杂志 2001;21(11):645-646.3. 中华医学会消化病学分会。胃肠病学 2006；11（11 ）：674684.,诊断,慢性胃炎,H2RA、抗酸剂或PPI治疗12周3,H 3 每天12小时以上2,缓解上腹部疼痛、恶心、 嗳气 、反酸等消化不良症状3 改善胃黏膜炎

50、症3 促进胃动力3,GERD 慢性胃炎,以标准剂量PPI进行8周初始治疗并进行长期维持1,H 4 每天18小时以上2, 缓解症状、提高生活质量1 治愈食管炎1 维持症状持久缓解、预防 食管炎复发1,典型烧心、反流症状,难治性胃食管反流病（refractory GERD)?,难治性GERD：定义,1. Katz PO, et al. Am J Gastroenterol 2013;108(3):308-328; 2. Sifrim D. Gut 2012;61:1340-1354,目前尚无明确定义。难治性GERD是一组异质性很强的患者，其症状发生频率和严重程度、PPI用药剂量（1次 or 2次/