人工全膝关节置换术围手术期镇痛课件.pptx

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1、,Perioperative Analgesic Therapies after Total Knee Arthroplasty,南京军区南京总医院张雷,2016年04月,人工全膝关节置换术围手术期镇痛,人工全膝关节置换术围手术期镇痛,Perioperative Analgesic Therap,人工全膝关节置换术围手术期镇痛,引言00 对TKA的认识发展更关注患者满意度和围手术期处置（,人工全膝关节置换术围手术期镇痛,疼痛分类01关节外因素神经系统疾患：腰椎管狭窄、腰椎神经根病,人工全膝关节置换术围手术期镇痛,疼痛分类01切口痛肌肉痛神经痛手术切口导致的急性伤害性疼痛手,疼痛管理原则,人工全

2、膝关节置换术围手术期镇痛,疼痛管理02尽早治疗疼痛重视健康宣教选择合理评估提倡多模式镇,重视健康教育主要在于提升医生护士的相关观念与患者做好充分沟通和宣教着力使患者有一个“医生护士患者”共同参与的疼痛管理体系的概念,人工全膝关节置换术围手术期镇痛,疼痛教育03沟通医生疼痛评估主诉疼痛估疼痛评估结果反馈详细评,人工全膝关节置换术围手术期镇痛,疼痛评估04询问疼痛的具体部位疼痛是否放射至其他部位疼痛从何,数字评价量表 (NRS)面部疼痛表情量表 (FPS-R)语言评价量表 (VDS)视觉模拟评分 (VAS)McGill 调查问卷 (MPQ),VDS0 级 ：无疼痛。级 (轻度)：有疼痛但可忍受，生

3、活正常，睡眠无干扰。级 (中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用镇静药物，睡眠受干扰。级 (重度)：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰，可伴自主神经紊乱或被动体位。,MPQ身体图像指示疼痛的位置78 个描述各种疼痛的形容词汇，以强度递增的方式排列，分别为感觉类、情感类、评价类和非特异类重点观察疼痛性质、特点、强度、伴随状态和疼痛治疗后患者所经历的各种复合因素及其相互关系,人工全膝关节置换术围手术期镇痛,疼痛评估04数字评价量表 (NRS)VDSMPQ人工全膝关节,选择合理评估询问疼痛的性质、部位、程度、频率、持续时间、缓解方式、对治疗的反应等发挥护士的一线作用,护士对入院患者的疼痛

4、评估均记录于疼痛评估表中表头部分于患者入院时首次疼痛评估时填写此表将作为医生制定镇痛方案的基础依据,人工全膝关节置换术围手术期镇痛,疼痛评估04选择合理评估护士对入院患者的疼痛评估均记录于疼,2005FDA公布NSAID分类,2008美国风湿病学会（ACR）肯定并延续上述分类,迄今Celecoxib在Pubmed上共计3300多篇超前镇痛方面200余篇术前三天塞来昔布术前一天塞来昔布术前立服塞来昔布,人工全膝关节置换术围手术期镇痛,超前镇痛05末梢神经过敏中枢痛过敏致痛的神经递质（血管舒缓素,应使用个体化镇痛方案不同患者的疼痛感知有个体差异不同患者对镇痛治疗反应有个体差异不同手术应有不同的术后

5、镇痛方案个体化镇痛的最终目标最小的剂量达到最佳的镇痛效果,人工全膝关节置换术围手术期镇痛,个体化镇痛06应使用个体化镇痛方案人工全膝关节置换术围手术期,人工全膝关节置换术围手术期镇痛,非药物镇痛07患者教育放松疗法自我行为物理治疗注意力4. 分,心理辅导讲解，真实不夸张的病情分析有助形成合理的术后预期鼓励，鼓励患者与患者之间的交流，树立榜样，形成帮带安慰，帮助患者拜托恐惧，保持积极心态投入康复锻炼,人工全膝关节置换术围手术期镇痛,非药物镇痛07心理辅导人工全膝关节置换术围手术期镇痛,NSAIDs类 各种乳胶剂、膏剂、贴剂双氯芬酸酮洛芬布洛芬,局部外用药物,非NSAIDs类 一大类有特殊作用的外

6、用药物辣椒碱 对抗刺激机制，皮肤刺激常见5%利多卡因 仅用于神经性疼痛、骨骼肌肉痛,人工全膝关节置换术围手术期镇痛,药物镇痛08NSAIDs类 各种乳胶剂、膏剂、贴剂局部外用药,对乙酰氨基酚可抑制中枢神经系统合成前列腺素，产生解热镇痛作用。Machado. BMJ. 2015在减轻疼痛、残疾或改善生活质量方面无效！可能出现严重皮肤反应，包括重症性多形性红斑、中毒性表皮坏死松解症、急性泛发性发疹性脓包病等FDA限制单日325mg以下,人工全膝关节置换术围手术期镇痛,药物镇痛08对乙酰氨基酚可抑制中枢神经系统合成前列腺素，产生,人工全膝关节置换术围手术期镇痛,药物镇痛08公元前2000年1763年

7、1860年1838年1,抑制COX-1不具有抗炎镇痛功效,人工全膝关节置换术围手术期镇痛,药物镇痛08生理性刺激炎症刺激COX-1巨噬细胞/其它细胞诱,人工全膝关节置换术围手术期镇痛,药物镇痛08PGsPGs花生四烯酸COX-1COX-2ns-,用药剂量因人而异使用最小有效剂量使用最短疗程,注意慎用和禁用目录活动性消化性溃疡、近期胃肠道出血对此类药物过敏肝肾功能不全严重高血压、充血性心力衰竭血细胞减少妊娠、哺乳期,联合用药可连用胃黏膜保护剂不宜同时使用两种或两种以上NSAIDs药物,其他注意事项用药期间不得饮酒，以免增加胃粘膜刺激NSAIDs类药物同样存在潜在危险（例如万络事件）,人工全膝关节

8、置换术围手术期镇痛,药物镇痛08用药剂量注意慎用和禁用目录联合用药其他注意事项人,注意事项剂量选择采用滴定法，小剂量开始，逐渐加量尽可能提高单次剂量减少给药次数,药物特点止痛作用强，仅作用于脑和脊髓，大范围大程度长期用药无器官毒性作用无天花板效应！,人工全膝关节置换术围手术期镇痛,药物镇痛08阿片类药物通过作用于中枢或外周的可待因恶心注意事,关节腔注射将一定浓度和数量的类固醇激素注射液和局部麻醉药混合注射到病变区域应用类固醇激素主要是利用其抗炎作用，改善毛细血管的通透性，抑制炎症反应，减轻致病因子对机体的损害经典鸡尾酒配方：罗哌卡因 180mg吗啡 6mg1:1000肾上腺素 1mg地塞米松

9、5mg凯纷 750mg舒芬太尼25ug,人工全膝关节置换术围手术期镇痛,药物镇痛08对乙酰氨基酚曲马多复方关节腔注射人工全膝关节置换,人工全膝关节置换术围手术期镇痛,药物镇痛08抗抑郁药中枢兴奋药抗组胺药抗惊厥药类固醇激素丙米,人工全膝关节置换术围手术期镇痛,疼痛管理09术前疼痛评估制定方案术前准备术后镇痛包括相关病史,我科TKA围手术期疼痛管理方案医护患参与评估、治疗疼痛患者疼痛减少，生活质量提高更加配合功能康复锻炼，提高手术预后效果和谐医患关系，提高满意度分享体验，减少恐惧，提高手术的顺应性术前超前镇痛：术前一天口服如塞来昔布术中交给麻醉师术后多模式镇痛：根据NRS、FPS-R、VDS、V

10、AS综合进行评估，选择合适的镇痛方案关节腔鸡尾酒注射术后适当冰敷关节静脉PCA泵/皮下镇痛泵口服曲马多和塞来昔布静脉注射氟比洛芬酯微球、帕瑞昔布钠备选盐酸哌替啶改善睡眠、焦虑、紧张，采用非药物疗法和辅助药物处理少数病人可选择硬膜外置管股神经阻滞,人工全膝关节置换术围手术期镇痛,疼痛管理实例10我科TKA围手术期疼痛管理方案人工全膝关节置,特耐具有外周中枢双重作用优势,特耐在发挥外周镇痛的同时，可迅速透过血脑屏障抑制中枢敏化，降低痛觉超敏。,人工全膝关节置换术围手术期镇痛,广告时间11特耐具有外周中枢双重作用优势外周神经元背角背根,全球第一种注射用选择性COX-2抑制剂1，用于术后疼痛处理。,强

11、效镇痛2，特快起效(7-13分钟)3,4；持久有效(6-12小时)5,快速透过血脑屏障，抑制中枢敏化， 持续抗炎镇痛8,多模式镇痛，显著减少阿片类药物的用量30%左右及相关不良事件9,缩短住院时间，改善术后恢复10,安全可靠不影响血小板功能11、胃肠道安全性显著优于非选择性NSAIDs12、非心脏手术术后使用不增加心血管事件风险13,Stichtenoth DO, Frlich JC. Drugs. 2003;63(1):33-45Malan TP Jr, et al. Anesth Analg. 2005 Feb;100(2):454-60Bikhazi GB et al. Am J Obs

12、tet Gynecol. 2004;191:1183-91.Daniels SE et al. Clin Ther. 2001;23:1018-1031.特耐产品说明书,2013-10-11 Rasmussen GL, et al. Am J Orthop (Belle Mead NJ). 2002 Jun;31(6):336-43 Malan TP Jr,et al. Anesth Analg. 2005 Feb;100(2):454-60Gottschalk A et al. Reg Anesth Pain Med. 2006; 31(1):6-13,特耐40mg静注镇痛疗效优于吗啡4mg

13、静注6，特耐40mg肌注镇痛效果优于吗啡6mg肌注7,9. T. J. GAN,et al.Acta Anaesthesiol Scand 2004;48:1194-120710. Gan TJ, et al. Anesth Analg. 2004 Jun;98(6):1665-7311. Robert J. Noveck, et al. Clin Drug Invest 2001; 21 (7): 465-47612. Harris SI, et al. J Clin Gastroenterol. 2004 Aug;38(7):575-8013. Schug, SA, et alAnesth Analg. 2009, 108:299-307,人工全膝关节置换术围手术期镇痛,广告时间11全球第一种注射用选择性COX-2抑制剂1，用于术,THANKS FOR YOUR ATTENTION,2016.04,人工全膝关节置换术围手术期镇痛,THANKS FOR YOUR ATTENTION2016.,