4-技术规范丛书-1-社区居民健康档案.docx
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1、社区卫生服务技术规范社区居民健康档案管理(试用) 目 录图1:社区确定建档对象流程图3图2:社区个人健康档案建立流程图 4第一部分 社区居民健康档案管理方法5第一章 概述5第一节 社区居民健康档案的基本概念5第二节 建立社区居民健康档案的目的和意义6第三节 社区居民健康档案的基本要求8第二章 社区居民健康档案的建立与使用10第一节 居民个人健康档案建立和使用的基本程序10第二节 居民个人健康档案的建立11第三节 居民健康档案的维护12第二部分 社区居民健康档案适宜技术14第一章 社区居民健康档案适宜技术14第一节 档案编码技术14第二节 问题目录与问题描述14第三节 居民健康档案管理15第二章
2、 相关记录表说明和填写要求20第一节 居民个人健康档案20第二节 居民持有个人健康档案信息卡35附件一个人健康档案36表1 健康问题目录37表1.1 长期性健康问题目录37表1.2 暂时性健康问题目录38表2 个人一般情况表39表3 年检表40表3.1 一般人群年检表40表3.1.1 健康检查表40表3.1.2 生活方式及疾病用药情况表42表3.1.3 健康评价表44表3.1.4 现有疾病管理效果及下次年检目标45表3.2 特定人群年检表46表3.2.1 妇女年检表46表3.2.1.1 妇女健康检查表( 年度)46表3.2.1.2 妇女健康评价表( 年度)47表3.2.2 精神分裂症患者年检表
3、( 年度)48表4 随访表49表4.1 中老年人健康管理随访表49表4.2 妇女健康管理随访表50表4.3 高血压患者随访表51表4.4 糖尿病患者随访表52表4.5 COPD患者随访表53表4.6 精神分裂症患者随访表54表5 特殊人群管理记录表55表5.1 0-36个月儿童健康管理记录表55表5.1.1 儿童健康管理随访表55表5.1.1.1 新生儿随访表55表5.1.1.2 0-4个月随访表56表5.1.1.3 5-12个月随访表57表5.1.1.4 15-30个月随访表58表5.1.1.5 儿童健康管理随访表(第36个月)59表5.1.2 儿童生长监测图6表5.1.2.1 男孩生长监测
4、图6表5.1.2.2 女孩生长监测图8表5.1.3 婴儿期饮食情况记录11表5.1.4 预防接种信息登记表12表5.2 孕产妇健康管理记录表13表5.2.1 基本情况表13表5.2.2 第一次产前保健服务记录13表5.2.3 初筛分类表14表5.2.4 第二、三次产前保健服务记录15表5.2.5 产后访视记录表16表5.2.6 产后42天产妇健康检查记录表17表5.3 结核病病例管理记录表18表5.3.1 结核病患者管理前后记录表18表5.3.2 结核病患者随访表19表6 其它表格21表6.1 暂时性健康问题接诊记录21表6.2 会诊记录23表6.3 转诊记录表24表6.4 双向转诊单25表6
5、.4.1 社区卫生服务双向转诊(转出)单25表6.4.2 社区卫生服务双向转诊(回转)单26附件二 社区居民常见疾病编码27附件三 居民健康档案信息卡37参考文献38版权声明39第一部分 社区居民健康档案管理方法第一章 概述社区卫生服务是城市卫生工作和社区建设的重要组成部分,是实现“人人享有卫生保健”目标的基础环节,而居民健康档案则是开展社区卫生服务的重要依据。居民健康档案是记录有关居民健康信息的系统化文件,是社区卫生服务工作中收集、记录社区居民健康信息的重要工具。是社区顺利开展各项卫生保健工作,满足社区居民的预防、医疗、保健、康复、健康教育、生育指导等“六位一体”的卫生服务需求及提供经济、有
6、效、综合、连续的基层卫生服务的重要保证。通过建立个人、家庭和社区健康档案,能够了解和掌握社区居民的健康状况和疾病构成,了解社区居民主要健康问题和卫生问题的流行病学特征,为筛选高危人群,开展疾病管理,采取针对性预防措施奠定基础。社区卫生服务中心需要建立完善的社区居民健康档案,并严格管理和有效利用,有针对性的开展系统的社区卫生服务。第一节 社区居民健康档案的基本概念社区居民健康档案是对居民的健康状况及其发展变化,以及影响健康的有关因素和接受卫生保健服务过程进行系统化记录的文件,为社区医生提供了完整的、系统的居民健康状况数据,是社区医生掌握居民健康状况的基本工具,也是进行社区卫生服务管理的重要前提。
7、社区居民健康档案包括个人、家庭和社区健康档案。一、个人健康档案的概念与内涵个人健康档案是指一个人从出生到死亡的整个过程中,其健康状况的发展变化情况以及所接受的各项卫生服务记录的总和。个人健康档案包括两部分内容:一是以问题为导向的健康问题记录;二是以预防为导向的记录。以问题为导向的健康问题记录通常包括病人的基础资料、健康问题目录、问题描述、病程流程表、化验及检查的项目及结果、转会诊记录等。以预防为导向的记录通常包括周期性健康检查、预防接种、儿童生长与发育评价、病人教育、危险因素筛查及评价等。二、家庭健康档案的概念与内涵家庭健康档案是以家庭为单位,记录其家庭成员和家庭整体在医疗保健活动中产生的有关
8、健康基本状况、疾病动态、预防保健服务利用情况等文件材料。家庭健康档案包括家庭的基本资料、家系图、家庭评估资料、家庭主要问题目录、问题描述等项内容。家庭是个人生长发育及健康疾病的发生发展、传播的重要环境,家庭与居民健康息息相关。以家庭为单位的保健是全科医疗专科服务的重要特色,全科医生在个体病人照顾中必须注意收集其家庭资料,掌握家庭成员健康状况和家庭生活周期等,并为临床正确决策奠定重要基础。三、社区健康档案概念与内涵社区健康档案是以社区为单位,通过入户居民卫生调查、现场调查和现有资料搜集等方法,收集和记录反映社区主要健康特征、环境特征以及资源及其利用状况的信息,并在系统分析的基础上做出的社区卫生诊
9、断。社区健康档案是社区建设的重要组成部分,是社区卫生服务工作的真实记录,更是制定社区卫生服务发展规划和年度工作计划的重要依据。第二节 建立社区居民健康档案的目的和意义健康档案是开展社区卫生服务的依据,是开展全科医疗的必需工具,是保障社区卫生服务工作的必备措施。建立居民健康档案,是全科医生的重要工作内容,也是全科医生循证医疗的基本工具之一,建立完整而系统的健康档案的目的和意义如下:一、满足社区居民卫生服务需求的需要社区卫生服务以居民健康档案为基础,可为居民提供连续性、综合性、协调性的高质量的基本卫生服务,满足社区居民基本卫生服务需求。以社区为基础建立的居民健康档案可以对社区居民的生命全过程进行全
10、面、系统的监察与管理,维护与增进社区居民的健康水平。二、全科医疗实践的需要全科医生的临床策略和治疗方法首先是要了解病人的背景,正确理解和鉴定病人所提出的问题。病人的背景资料在健康档案中均有详细的记录,是全科医生了解病人的基本工具,也是做出正确临床决策的重要基础。三、社区实施预防医学措施的需要通过与社区居民长期接触,全科医生或预防保健人员有更多机会发现居民现存的健康危险因素和病患,有利于为社区居民提供预防保健服务四、建立我国全科医疗制度的需要在我国发展全科医学理论实施全科医疗,应个人、家庭、社区兼顾,为居民提供综合性、连续性、协调性的保健。所以,应重视社区健康档案的建立,以达到提高居民健康水平及
11、卫生健康质量的目的。五、社区卫生服务规范化的需要社区卫生服务的规范化需要各种条件的支持,居民健康档案的建立,在客观上为社区医生的规范化服务创造了必要的条件,为首诊制、双向转诊制的实现奠定了基础。全科医生若能按照健康档案所设置的内容和要求去做,就会在工作实践中逐步形成社区卫生服务的自身特色,使以预防为导向的社区卫生服务得到落实。六、社区卫生资源合理利用的需要通过健康档案的系统分析,可以及时发现社区存在的卫生问题与健康问题,从而有针对性地调整社区卫生资源,增设服务项目,使社区卫生机构的人力、物力及财力得到合理利用,建立健康档案还可使居住地点分散的成员得到连续的、科学的卫生服务,并有助于对社区卫生计
12、划实施效益的评估。七、评价医疗质量的需要健康档案可用于评价全科医生的服务质量和技术水平,有时还可作为处理医疗纠纷的法律依据。全科医生为居民提供服务过程中的诊断、治疗、用药及临床处置正确与否都可以在健康档案中找到答案。八、决策管理的需要健康档案中反映出来的社区居民健康状况、危险因素,以及由其分析出来的卫生需求,是卫生管理机构制定区域卫生规划、卫生服务计划,进行卫生服务效果、效益评价的依据。九、教学科研的需要居民健康档案是医学、教学、科研的重要参考资料。以问题为中心的健康记录,重视背景资料的作用,反映居民生理、心理、社会方面的问题,具有连续性、逻辑性,利于培养学生的临床思维和处理病人的能力,还可利
13、用居民健康档案进行案例教学和社区卫生服务的科学研究。第三节 社区居民健康档案的基本要求一、 真实性健康档案是由各种原始资料组成的,这些原始资料应能真实地反映居民当时的健康状况,要如实地记载居民的病情变化、治疗经过、康复状况等详尽的资料。在记录时,对于某些不太明晰的情况,一定要通过调查,获取真实的结果,绝不能想当然地加以描述。已经记录在案的资料绝不能出于某种需要而任意改动。健康档案除了具有医学效力还具有法律效力,这就需要保证资料的真实可靠。二、科学性居民健康档案作为医学信息资料,应按照医学科学的通用规范进行记录。各种图表制作、文字描述、计量单位使用都要符合有关规定做到准确无误。社区医疗中经常使用
14、的健康问题的名称,要符合疾病分类的标准,健康问题的描述符合医学规范。三、完整性居民健康档案在记录方式上虽然比较简洁,但记录的内容必须完整。这种完整性一是体现在各种资料必须齐全,一份完整的健康档案应该包括个人、家庭和社区三个部分;二是所记录的内容必须完整,如居民个人健康档案应包括病人的就医背景、病情变化、评价结果、处理计划等,并能从生物、心理、社会各个层面去记录。四、连续性社区卫生服务中所采用的以问题为导向的病历记录方式及其使用的一些表格都充分体现了连续性这一基本特色,这是与传统的以疾病为导向的病历记录方式的显著区别。以疾病为导向的病历记录方式是以病人某次患病为一个完整资料保存下来的,对病人整个
15、生命过程中的健康变化很难形成一个连续性的资料。而以问题为导向的记录方式是把居民的健康问题进行分类记录,每次患病的资料可以累加,从而保持了资料的连续性。而且通过病情流程表,可以把健康问题的动态变化记录下来。五、可用性社区医疗是以门诊为主体的基层医疗,健康档案的使用频率很高。因此,一份理想的健康档案不应成为一叠被隔离在柜子里、长期贮存起来的“死”资料,而是保管简便,查找方便,能充分体现其使用价值的“活”资料,这就需要我们对健康档案的设计要科学、合理,记录格式要简洁、明了,文句描述要条理清晰,善于使用关键词、关键句。第二章 社区居民健康档案的建立与使用流程图说明社区居民健康档案包括居民个人健康档案、
16、家庭健康档案和社区健康档案,本规范只涉及居民个人健康档案的建立和使用。家庭健康档案的建立和使用另行制定;社区健康档案的建立和使用按照社区卫生诊断适宜技术规范执行,在此不再赘述。第一节 居民个人健康档案建立和使用的基本程序个人健康档案是一个社区居民连续、综合、个体化的健康信息记录资料库。社区卫生服务中心须根据社区居民卫生服务需求和需要,采取多途径的信息采集方式,建立居民个人健康档案。社区居民不论接受何种性质的卫生服务,只要与社区卫生服务中心(站)的任一医疗、预防保健部门发生联系,这一部门就要对居民建立或者更新居民个人健康档案。建立健康档案的主体为社区卫生服务中心(站)的门诊、住院、家庭病床、预防
17、保健等各服务科室的社区卫生服务人员。建立健康档案的基本原则是自愿与政策导向相结合。居民个人健康档案建立和使用的基本程序如流程图所示:首先,按照社区卫生服务工作内容,将服务对象分为两大类:一类为到社区卫生服务中心就诊(或寻求健康咨询、指导等)的本社区常住居民;一类为社区卫生服务重点管理人群,这里指本社区的中老年人、育龄期和更年期妇女、孕产妇、03岁儿童、高血压及糖尿病等部分病种的慢性病病人。然后,确定需要建立个人健康档案的服务对象和建档方式。对于首次就诊者,医生应依据自愿原则为其建立健康档案;而对于社区重点管理人群则主要根据当地政府有关社区卫生服务政策要求,通过入户服务(访视或调查)、疾病筛查、
18、健康体检、门诊接诊等方式,由社区卫生服务中心(站)责任医护人员,在居民家中或工作现场分期、分批建立健康档案。对于需要建立健康档案的居民,应耐心解释健康档案的作用,促使居民主动配合健康档案的建立。第三步,建立居民个人健康档案。个人健康档案包括4类表格:居民基本情况(封面和个人一般情况表)、主要问题目录(长期性健康问题和暂时性健康问题)、健康管理年检表、服务记录表(接诊记录、各种重点人群随访表、儿童计划免疫记录表、会诊与转诊记录表)等。第四步,发放居民健康档案信息卡。对建立了健康档案的居民,同时为其填写和发放居民健康档案信息卡,嘱其在复诊或随访时使用。至此,完成了健康档案的建立工作。当已建档居民复
19、诊或随访时,应持居民健康档案信息卡,由社区卫生服务中心(站)导诊人员从居民健康档案室调取该居民的健康档案,由接诊医生根据复诊或随访情况,填写相应表格或栏目,并补充和/或更新长期性健康问题目录、暂时性健康问题目录。第二节 居民个人健康档案的建立一、填写居民个人健康档案首页按照居民个人健康档案首页,即个人一般情况表内容,逐项进行询问并填写相应内容:询问个人一般情况,包括姓名、性别、出生日期、民族、身份证号、家庭住址、联系电话、工作单位、联系人姓名与电话以及是否为常住人口、血型、文化程度、从事职业、婚姻状况、医疗费用支付方式等。询问个人健康史,包括过敏史及过敏物质、有害因素暴露史、慢性病既往史、手术
20、史、外伤史、家族史、遗传病史、有无残疾等。二、填写年检表该表包括一般人群年检表,特定人群年检表和精神分裂症患者年检表。对于所有建档对象均需填写一般人群年检表的四个分表,包括健康检查表、生活方式及疾病用药情况表、健康评价表和现有疾病管理效果及下次年检目标表。特定人群年检表是在一般人群年检表的基础上,针对特定人群,如育龄期和更年期妇女等具有的特殊健康管理问题而设计的。对育龄期和更年期妇女需继续填写妇女健康管理年检表和健康评价表,包括妇科健康状况、手术史、乳癌家族史、妇科检查项目、妇科用药情况、妇女健康评价等内容。对于社区管理的精神分裂症患者,亦需在填写了一般人群年检表的基础上,继续填写精神分裂症患
21、者健康管理年检表,主要内容是有关患者病史、家族史、目前病情等。三、填写服务记录表包括各类社区管理人群随访表、孕产妇和0-36个月儿童健康管理记录表、暂时性健康问题接诊记录、转诊记录、会诊记录等。四、填写健康问题目录根据上述表格记录内容,填写包括长期性健康问题目录和暂时性健康问题目录。前者指建档对象存在的能够长期影响其健康状况的慢性病、危险生活行为方式、不良心理状态以及相关的家族病史和遗传病史等。后者则指暂时性的、急性疾病或生活事件。五、核查档案各项记录的完整性和准确性,填写居民个人健康档案封面。六、发放居民健康档案信息卡,以备复诊或随访时使用。第三节 居民健康档案的维护一、居民到社区卫生服务中
22、心(站)就医1.日常复诊或随访者日常复诊或随访者(包括一般人群的门诊复诊、慢性病管理对象门诊复诊或随访、妇女或老年人门诊复诊或随访、孕妇或儿童系统保健管理对象门诊复诊或随访等)到社区卫生服务中心或站就诊时,须请居民出示其个人健康档案信息卡,由社区卫生服务中心(站)医护人员(导诊人员)到健康档案室调取复诊或随访者的个人健康档案并转交给接诊医生或责任医生。对于一般人群复诊者,接诊医生根据复诊者情况在居民个人健康档案中填写接诊记录和/或其它应记录的项目,并补充或更新个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录。接诊完毕,由接诊医生将居民健康档案汇总、归档。对于社区重点管理人群,责任医生根据
23、复诊者或随访对象的情况,填写居民个人健康档案中的接诊记录或相应的随访表,并补充或更新个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录。接诊完毕,由责任医生将居民健康档案汇总、归档。2.年度复诊或周期性健康检查档案的调取与居民日常复诊或随访时相同,须由社区卫生服务中心(站)医护人员(导诊人员)到健康档案室调取复诊或随访者的个人健康档案并转交给接诊医生或责任医生。接诊医生或责任医生应根据周期性检查表的内容,为就诊者进行检查,并填写新一年度的健康管理年检表,同时,根据情况补充或更新居民个人健康档案中的长期性健康问题目录或暂时性健康问题目录。接诊完毕,由接诊医生或责任医生将居民健康档案汇总、归档
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