急性缺血性脑血管规范诊疗(版)课件.ppt

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1、急性缺血性脑血管规范诊疗(),急性缺血性脑血管规范诊疗(),（优选）急性缺血性脑血管规范诊疗(),（优选）急性缺血性脑血管规范诊疗(),急性脑血管疾病分类,短暂性脑缺血发作颈内动脉系统椎基底动脉系统脑卒中出血性脑出血蛛网膜下腔出血缺血性脑血栓脑栓塞腔隙性脑梗塞,急性脑血管疾病分类短暂性脑缺血发作,短暂性脑缺血发作Transient ischemic attack（TIA）,短暂性脑缺血发作Transient ischemic at,短暂性脑缺血发作（TIA）病因及发病机制,病因：动脉粥样硬化、动脉狭窄、心脏疾患、血液成分异常和血流动力学变化发病机制血液动力学学说：脑动脉严重狭窄血压波动微栓子学

2、说：动脉-动脉微栓子、心脏-动脉微栓子其他：椎动脉锁骨下动脉盗血、血液成分改变（纤维蛋白原含量增高、血管痉挛、红细胞增多症、血小板增多症、贫血）,短暂性脑缺血发作（TIA）病因及发病机制,TIA临床特征,发病突然局灶性脑或视网膜功能障碍症状持续时间短暂，一般十余分钟，多在1小时内，最长不超过24小时恢复完全，不遗留神经功能缺损体征可反复发作,TIA临床特征发病突然,TIA诊断与鉴别诊断,诊断思路是TIA吗？前循环或后循环？发病机制？卒中风险？,TIA诊断与鉴别诊断诊断思路,TIA诊断与鉴别诊断,是TIA吗？TIA新诊断标准急性发作性脑或视网膜短暂性神经功能缺损症状/体征临床症状持续一般不超过1

3、h在影像学上无急性脑梗死的证据鉴别脑卒中癫痫眩晕、晕厥偏头痛高血压脑病,TIA诊断与鉴别诊断是TIA吗？,TIA诊断与鉴别诊断,前循环或后循环TIA ？前循环特征性表现：单眼黑蒙或视物模糊、失语、眼动脉交叉瘫、Honer征交叉瘫后循环特征性表现：交叉瘫、眩晕、复视、共济失调、猝倒发作、短暂全面遗忘共有表现：偏侧面部或肢体瘫痪及感觉减退，视野缺损、构音障碍、意识模糊、头痛、头晕等前循环占90%，后循环7%，同时累及3%,TIA诊断与鉴别诊断前循环或后循环TIA ？,TIA诊断与鉴别诊断,发病机制？发病机制分型血液动力学型微栓子型：动脉-动脉栓塞、心脏-动脉栓塞,TIA诊断与鉴别诊断发病机制？血流

4、动力学型微栓塞型发作时间短,TIA卒中风险评估,TIA患者在发病后前3个月内发生脑梗死的风险较大，其中前2d内风险最大常用的TIA风险评估量表有ABCD评分加利福尼亚评分ABCD2评分,TIA卒中风险评估TIA患者在发病后前3个月内发生脑梗死的风,ABCD2评分,评分 0-6：高危：67分；中危：45分；低危：03分,ABCD2评分TIA的临床特征得分A 年龄60 岁 1B,ABCD2评分的卒中风险度,ABCD2评分的卒中风险度ABCD2评分2天内卒中发生率高危,TIA处理流程,需要住院吗？要做哪些评估检查？如何制定治疗方案？,TIA处理流程需要住院吗？,TIA需要住院吗？,下列TIA患者应在

5、24-48h住院初发TIA患者进展型TIA患者症状持续时间1h症状性颈内动脉狭窄50已知的心脏来源的栓子（如心房颤动）己知的高凝状态ABCD2评分高危者,TIA需要住院吗？下列TIA患者应在24-48h住院,TIA病因和危险因素筛查,病史和体检一般检查：血常规、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、ECG脑CT或MRI脑血管检查心脏检查其他病因筛查,TIA病因和危险因素筛查病史和体检,急性发作性脑或视网膜短暂性神经功能缺损症状/体征其他：椎动脉锁骨下动脉盗血、血液成分改变（纤维蛋白原含量增高、血管痉挛、红细胞增多症、血小板增多症、贫血）低血压、分水岭脑梗塞可扩容。9mg/kg 最大剂90mg

6、 ）无明显卒中危险因素：经食道超声、高凝状态筛查（血流变、肿瘤、蛋白S、蛋白C缺乏）频繁（每天或每周数次）有条件尽早行MRI DWI动脉-动脉栓塞性TIA 抗血小板、他汀无确定病因：未发现确定的病因，或有可疑病因但证据不够强，除非再做更深入的检查凝血功能障碍：PT系列（含INR）有条件的医院（围手术期卒中和死亡事件发生率6%）住院后复查CT或加做头MRI脑梗塞急性期评估与诊断颈动脉斑块，动脉源性栓塞（2）血管病危险因素（如高血压、糖尿病、血脂异常、共存的无症状颅内或颅外大动脉狭窄等）前循环特征性表现：单眼黑蒙或视物模糊、失语、眼动脉交叉瘫、Honer征交叉瘫有条件医院可考虑急诊MRI DWI，

7、发病15min即可显示缺血灶脑结构影像学发现能解释临床症状和体征的梗死灶持续性或阵发性（瓣膜性或非瓣膜性）心房颤动的TIA患者，建议长期口服华法令抗凝治疗（感染性心内膜炎患者除外），其目标INR值为2.椎基底动脉/颅内动脉粥样硬化性狭窄的手术,脑CT或MRI,排除其他疾病：如脑梗塞、脑出血、肿瘤卒中、脱髓鞘疾病有条件尽早行MRI DWI,急性发作性脑或视网膜短暂性神经功能缺损症状/体征脑CT或MR,脑血管检查,目的：评估有无血管狭窄及程度评估斑块稳定性评估侧枝循环代偿情况为干预治疗提供依据方法颈动脉超声经颅超声多普勒（TCD）CTA/MRA DSA,脑血管检查目的：,心脏检查,心脏评估指征怀疑

8、心源性栓塞机制时45岁以下，颈部和脑血管检查及血液学筛选未能对TIA的病因提供有效线索者心脏检查方法经胸壁超声心动图（TTE）经食管超声心动图（TEE）可能发现心脏附壁血栓、房间隔的异常（房室壁瘤、卵圆孔未闭、房间隔缺损）、二尖瓣赘生物以及主动脉弓粥样硬化等多种心源性栓子的来源,心脏检查心脏评估指征,其他检查,根据病史线索有选择的进行产后或脱水状态下头痛：MRV自发流产、血栓史年轻女性：抗心磷脂抗体伴发热、心脏杂音：血培养结缔组织病：ANA抗体谱、ANCA、血沉、脑血管造影、腰椎穿刺颈部疼痛杂音：颈部血管超声、DSA 无明显卒中危险因素：经食道超声、高凝状态筛查（血流变、肿瘤、蛋白S、蛋白C缺

9、乏）,其他检查根据病史线索有选择的进行,治疗方案,治疗原则：针对不同病因进行分层，采用个性化治疗方案 治疗方法：内科治疗危险因素干预心源性栓塞性TIA 抗凝动脉-动脉栓塞性TIA 抗血小板、他汀血流动力学性TIA 管理血压 +抗血小板、他汀外科手术及血管内治疗 手术适应症手术方式：CEA或CAS,治疗方案治疗原则：,血流动力学性TIA,抗血小板聚集、降脂治疗血压管理需要慎重，应停用降压药物，必要时给以扩容治疗有条件可以考虑血管内或外科治疗,血流动力学性TIA抗血小板聚集、降脂治疗,心源性栓塞性TIA,持续性或阵发性（瓣膜性或非瓣膜性）心房颤动的TIA患者，建议长期口服华法令抗凝治疗（感染性心内

10、膜炎患者除外），其目标INR值为2.5 (范围为2.0 3.0)对于抗凝药物禁忌症的患者，推荐其使用阿司匹林(75-150 mg/d)，如果阿司匹林不能耐受者，应用氯吡格雷(75 mg/d)窦性节律的TIA患者不应使用抗凝药物，除非具有心源性栓塞的高度风险（突发的心房颤动或心房扑动、近期的心肌梗死、机械的心脏瓣膜修复术、二尖瓣狭窄、心内血块、或严重的扩张性心肌病EF20%,心源性栓塞性TIA持续性或阵发性（瓣膜性或非瓣膜性）心房颤动,动脉-动脉栓塞性TIA,抗血小板聚集稳定斑块强化降脂治疗建议对于无禁忌症者，联合使用(PAS)阿司匹林（75-150mg）+ 氯吡格雷（75mg）他汀类药物（DC

11、L-C目标值2.1 mmol/L）丙丁酚（0.5g bid）,动脉-动脉栓塞性TIA抗血小板聚集,其他原因TIA针对性治疗,降纤治疗：FIB升高，或频繁发作患者可考虑选用巴曲酶或降纤酶治疗血液疾病血管炎感染性心内膜炎抗凝脂抗体综合征,其他原因TIA针对性治疗降纤治疗：FIB升高，或频繁发作患者,颅外颈动脉粥样硬化性狭窄的手术治疗,手术适应症新发TIA（6个月内）同侧颈动脉重度狭窄（测量标准70%-99%）年龄在4075岁（预期寿命5年 ）有条件的医院（围手术期卒中和死亡事件发生率6%）建议行CEA或CASTIA者有CEA或CAS适应症时，建议治疗在2周内进行,颅外颈动脉粥样硬化性狭窄的手术治疗

12、手术适应症,短暂性脑缺血发作Transient ischemic attack（TIA）大动脉粥样硬化型：发生机制？临床症状持续一般不超过1h经胸壁超声心动图（TTE）常规检查：血常规、血糖、凝血功能、肝肾功能、电解质、心电图载体动脉硬化斑块堵塞穿支血流动力学性严重（狭窄率70%）：颅内动脉粥样硬化狭窄或椎基底动脉狭窄同侧颈动脉重度狭窄（测量标准70%-99%）缺血性卒中诊治三个层次椎基底动脉/颅内动脉粥样硬化性狭窄的手术其他疾病（如动脉夹层、烟雾病、动脉炎等）局灶性脑或视网膜功能障碍症状TIA者有CEA或CAS适应症时，建议治疗在2周内进行恢复完全，不遗留神经功能缺损体征可能发现心脏附壁血栓

13、、房间隔的异常（房室壁瘤、卵圆孔未闭、房间隔缺损）、二尖瓣赘生物以及主动脉弓粥样硬化等多种心源性栓子的来源穿支动脉疾病或小动脉闭塞降纤：缺乏高质量询证医学证据。脑梗塞急性期评估与诊断抗血小板聚集、降脂治疗神经保护：缺乏有询证医学证据的神经保护药物。,椎基底动脉/颅内动脉粥样硬化性狭窄的手术,适应症：经内科治疗（抗栓药物、他汀类药物及其它控制危险因素的治疗）仍有症状发作血流动力学性严重（狭窄率70%）：颅内动脉粥样硬化狭窄或椎基底动脉狭窄有条件的医院可考虑行CAS,短暂性脑缺血发作Transient ischemic at,脑梗塞Cerebral infarction（CI）,脑梗塞Cerebr

14、al infarction（CI）,脑梗塞是一种多病因、多种机制临床综合征,脑梗塞是一种多病因、多种机制临床综合征,脑梗塞病因及发病机制,堵塞穿支动脉,脑梗塞病因及发病机制 堵塞穿支动脉缺血性卒中穿支动脉病,脑卒中处理流程,脑卒中处理流程出院指导急诊和住院治疗病因诊治流程一般情况处理,脑梗塞诊断与病情评估,脑梗塞诊断与病情评估,脑梗塞急诊诊断与处理,病史+体检，提示脑卒中急诊头颅CT排除出血及其他颅内疾病，确定诊断确定是否符合溶栓条件如符合溶栓，按溶栓流程处理常规检查：血常规、血糖、凝血功能、肝肾功能、电解质、心电图紧急处理：生命体征异常、高颅压、显著血压和血糖异常、癫痫,脑梗塞急诊诊断与处理

15、病史+体检，提示脑卒中,脑梗塞急性期评估与诊断,病情评估：病史+体检，NIHSS评分实验室检查：血常规、肝肾功能、电解质，血糖、血脂、CRP或ESR脑影像检查：CT、MRI血管检查：颈动脉超声、TCD、CTA/MRA、DSA心脏检查：经胸心脏超声（必要时经食道超声）、动态心电图（筛查阵发性房颤）其他,脑梗塞急性期评估与诊断病情评估：,脑梗塞急性期评估与诊断,特殊病情选择性检查高凝疾病：抗心磷脂抗体，D2聚体，同型半胱氨酸凝血功能障碍：PT系列（含INR）血管炎、系统性疾病：脑脊液，自身抗体筛查，HIV特异性抗体或PCR，梅毒，疏螺旋体，结核，真菌，血培养有可疑的遗传性疾病，如线粒体病(MELA

16、S)或CADASIL等：基因检测,脑梗塞急性期评估与诊断特殊病情选择性检查,血管检查：颈动脉超声、TCD、CTA/MRA、DSA,血管检查：颈动脉超声、TCD、CTA/MRA、DSA,可能发现心脏附壁血栓、房间隔的异常（房室壁瘤、卵圆孔未闭、房间隔缺损）、二尖瓣赘生物以及主动脉弓粥样硬化等多种心源性栓子的来源病史+体检，NIHSS评分动脉-动脉栓塞性TIA心脏检查：经胸心脏超声（必要时经食道超声）、动态心电图（筛查阵发性房颤）前循环特征性表现：单眼黑蒙或视物模糊、失语、眼动脉交叉瘫、Honer征交叉瘫认知障碍（包括精神混乱）阿司匹林（75-150mg）+ 氯吡格雷（75mg）病因：动脉粥样硬化

17、、动脉狭窄、心脏疾患、血液成分异常和血流动力学变化检查欠缺：常规血管影像或心脏检查都未能完成，难以确定病因有可能会导致卒中的疾病，但能确定不是导致本次卒中的病因窦性节律的TIA患者不应使用抗凝药物，除非具有心源性栓塞的高度风险（突发的心房颤动或心房扑动、近期的心肌梗死、机械的心脏瓣膜修复术、二尖瓣狭窄、心内血块、或严重的扩张性心肌病EF4 分） ，急诊复查头颅CT评估有无血管狭窄及程度实验室检查：血常规、肝肾功能、电解质，血糖、血脂、CRP或ESR如符合溶栓，按溶栓流程处理同侧颈动脉重度狭窄（测量标准70%-99%）,心脏检查,EKG，Holter，TTE，TEE,左房附壁血栓,卵圆孔未闭,可

18、能发现心脏附壁血栓、房间隔的异常（房室壁瘤、卵圆孔未闭、房,脑梗塞诊断标准,急性起病局灶性神经功能缺损脑结构影像学发现能解释临床症状和体征的梗死灶排除其他疾病（如脑出血、脑外伤、脑肿瘤、脑炎、代谢性脑病、多发性硬化、缺氧性脑病、低血糖、癫痫发作后状态、偏头痛等）,脑梗塞诊断标准急性起病,脑梗塞诊疗中存在的问题,诊断简单化，缺乏对病因、形成机制的深入分析治疗不规范，缺乏针对性,脑梗塞诊疗中存在的问题诊断简单化，缺乏对病因、形成机制的深入,缺血性卒中诊治三个层次,高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、高龄、代谢综合征,大动脉粥样硬化,心源性,小动脉闭塞,其他病因,病因不明,病因,动脉到动脉栓塞,载体动脉堵

19、塞穿支,低灌注/栓子清除下降,混合型,发病机制,危险因素,控制危险因素,针对病因治疗,针对发病机制治疗,缺血性卒中诊治三个层次高血压、糖尿病、高血脂、大动脉粥样硬化,脑梗塞诊断思路和流程,是脑卒中吗？缺血性还是出血性？病情严重程度？是否符合溶栓条件？病因分型？机制？危险因素？,脑梗塞诊断思路和流程是脑卒中吗？,是脑卒中吗？,病史+体检：急性起病的局灶性神经功能缺损,肯定的局灶症状/体征一侧或双侧运动损害一侧或双侧感觉损害共济失调失语失用偏盲复视凝视麻痹,非特异性症状头晕眩晕局部头痛双眼视物不清构音障碍认知障碍（包括精神混乱）意识障碍痫性发作,鉴别：脑静脉系统血栓形成、脑肿瘤、脑炎、代谢性脑病、

20、多发性硬化、缺氧性脑病、低血糖、硬膜下积液、癫痫等,是脑卒中吗？病史+体检：急性起病的局灶性神经功能缺损肯定的局,出血性还缺血性？,头颅CT或MRI急诊首选CT排除出血，进一步排除颅内其他疾病寻找与临床症状一致的梗塞灶或梗塞间接征象有条件医院可考虑急诊MRI DWI，发病15min即可显示缺血灶住院后复查CT或加做头MRI,出血性还缺血性？头颅CT或MRI,脑梗塞头颅CT超早期影像,MCA高密度征,脑沟消失,豆状核模糊,岛带征,脑梗塞头颅CT超早期影像MCA高密度征脑沟消失豆状核模糊岛带,脑梗塞头颅MRI超早期影像,脑梗塞头颅MRI超早期影像,病情严重程度评估,NIHSS评分头CT或MRI,病

21、情严重程度评估NIHSS评分,未溶栓患者尽早使用阿司匹林，150-300mg/日，4周后改为50-150mg/日随后6h，30min一次；已溶栓者在溶栓24h后开始使用局灶性脑或视网膜功能障碍症状凝血功能障碍：PT系列（含INR）下列TIA患者应在24-48h住院颅外颈动脉粥样硬化性狭窄的手术治疗排除其他疾病：如脑梗塞、脑出血、肿瘤卒中、脱髓鞘疾病一般检查：血常规、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、ECG年龄在4075岁（预期寿命5年 ）SBP 140 或 DBP90评分 0-6：高危：67分；前循环特征性表现：单眼黑蒙或视物模糊、失语、眼动脉交叉瘫、Honer征交叉瘫有条件可以考虑血管

22、内或外科治疗血管检查：颈动脉超声、TCD、CTA/MRA、DSA经食管超声心动图（TEE）治疗不规范，缺乏针对性经内科治疗（抗栓药物、他汀类药物及其它控制危险因素的治疗）仍有症状发作0分钟 10分钟 15分钟 25分钟 45分钟 60分钟常用的TIA风险评估量表有,病因？,病史特点病灶特点血管检查心脏检查,未溶栓患者尽早使用阿司匹林，150-300mg/日，4周后改,大动脉粥样硬化型：发生机制？,影像特点+血管检查大动脉粥样硬化：动脉-动脉栓塞、低灌注/栓子清除障碍、斑块堵塞穿支动脉、混合机制,大动脉粥样硬化型：发生机制？影像特点+血管检查穿支动脉病变颈,载体动脉硬化斑块堵塞穿支,载体动脉硬化

23、斑块堵塞穿支,动脉-动脉栓塞,动脉-动脉栓塞,低灌注+栓子清除障碍,低灌注+栓子清除障碍,混合机制 动脉到动脉栓塞+低灌注/栓子清除下降,混合机制 动脉到动脉栓塞+低灌注/栓子清除下降,危险因素？,病史+辅助检查可干预因素：高血压、糖尿病、高血脂、心脏病、吸烟和酗酒、肥胖、房颤、高同型半胱氨酸血症等不可干预因素：年龄老化、家族史、脑卒中史、种族等,危险因素？病史+辅助检查,脑梗死诊断书写形式,脑梗死累及的动脉系统诊断（根据梗死灶分布，选择其中一项）左侧颈内动脉系统右侧颈内动脉系统后循环双侧颈内动脉系统前后循环均累及,脑梗死诊断书写形式脑梗死,病因诊断大动脉粥样硬化性（如果诊断为这一型，还需要明

24、确指出责任动脉。注意：责任动脉是指导致脑梗死的罪犯动脉，而非被害动脉。）心源性（如房颤或其他心源性，诊断中要注明是哪一种确定的心脏疾病）穿支动脉疾病或小动脉闭塞其他疾病（如动脉夹层、烟雾病、动脉炎等）病因不明多病因：发现两种以上病因，但难以确定哪一种与该次卒中有关（房颤和大动脉粥样硬化共存、大动脉粥样硬化和穿支动脉疾病共存）无确定病因：未发现确定的病因，或有可疑病因但证据不够强，除非再做更深入的检查 检查欠缺：常规血管影像或心脏检查都未能完成，难以确定病因共存的相关疾病有可能会导致卒中的疾病，但能确定不是导致本次卒中的病因血管病危险因素（如高血压、糖尿病、血脂异常、共存的无症状颅内或颅外大动脉

25、狭窄等）可能相关的心脏疾病或其他疾病,病因诊断,脑梗塞急性期治疗,脑梗塞急性期治疗,严重头痛、呕吐，血压显著升高，急诊复查头颅CT有条件可以考虑血管内或外科治疗经颅超声多普勒（TCD）常规检查：血常规、血糖、凝血功能、肝肾功能、电解质、心电图血管炎、系统性疾病：脑脊液，自身抗体筛查，HIV特异性抗体或PCR，梅毒，疏螺旋体，结核，真菌，血培养注意：责任动脉是指导致脑梗死的罪犯动脉，而非被害动脉。对于抗凝药物禁忌症的患者，推荐其使用阿司匹林(75-150 mg/d)，如果阿司匹林不能耐受者，应用氯吡格雷(75 mg/d)血管检查：颈动脉超声、TCD、CTA/MRA、DSA手术方式：CEA或CAS

26、病史+体检，NIHSS评分评分 0-6：高危：67分；前循环占90%，后循环7%，同时累及3%持续时间短暂，一般十余分钟，多在1小时内，最长不超过24小时心脏检查：经胸心脏超声（必要时经食道超声）、动态心电图（筛查阵发性房颤）年龄在4075岁（预期寿命5年 ）频繁（每天或每周数次）椎基底动脉/颅内动脉粥样硬化性狭窄的手术降纤：缺乏高质量询证医学证据。有条件尽早行MRI DWI实验室检查：血常规、肝肾功能、电解质，血糖、血脂、CRP或ESR,缺血性卒中诊治三个层次,高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、高龄、代谢综合征,大动脉粥样硬化,心源性,小动脉闭塞,其他病因,病因不明,病因,动脉到动脉栓塞,载体动

27、脉堵塞穿支,低灌注/栓子清除下降,混合型,发病机制,危险因素,控制危险因素,针对病因治疗,针对发病机制治疗,严重头痛、呕吐，血压显著升高，急诊复查头颅CT缺血性卒中诊治,脑梗塞急性期治疗,一般治疗通畅气道与吸氧（SaO292%）血压管理(185/110mmHg or 220/120mmHg) 血糖控制(7.8-10.3mmol/L) 心脏疾病处理发热处理(38.5 0C)营养支持,脑梗塞急性期治疗一般治疗,脑梗塞急性期治疗,静脉溶栓适应症诊断为缺血性卒中症状出现在开始治疗前3-4.5小时有可测的神经功能缺损，症状超过1hCT排除颅内出血且无大面积脑梗塞影像改变年龄18-80岁知情同意禁忌症（略

28、）,大脑中动脉主干，后循环主干闭塞，临床症状严重，在多模式影像支持下溶栓时间窗可适当放宽，动脉溶栓时间窗可适当放宽,脑梗塞急性期治疗静脉溶栓大脑中动脉主干，后循环主干闭塞，临床,溶栓治疗理想流程,0分钟 10分钟 15分钟 25分钟 45分钟 60分钟,判断是否卒中开放静脉通道抽血化验（血常规、生化、凝血）开头CT、ECG检查单,神经体检NIHSS,开始CT扫描,拿到CT片化验单,开始给予溶栓药物,疑似卒中患者送达,溶栓治疗理想流程0分钟 10分钟,rtPA静脉溶栓方法,90加入生理盐水静脉点滴 （60分钟,溶栓监测,计算rt-PA用量 （0.9mg/kg 最大剂90mg ）,10静脉推注（1

29、分钟）,尿激酶100-150万单位+NS100-200ml 静滴，30min内输完,rtPA静脉溶栓方法90加入生理盐水静脉点滴 （60分钟溶,rtPA静脉溶栓后监测,神经功能评价：第1h，30min一次；以后每小时一次，直至24h血压监测：最初2h，15min一次；随后6h，30min一次；以后每小时一次，直至24h如下列情况停溶栓药物严重头痛、呕吐，血压显著升高，急诊复查头颅CT神经功能恶化： 意识水平下降（GCS眼/运动项评分下降2分），症状加重（NIHSS增加4 分） ，急诊复查头颅CT外周胃肠、口腔、皮肤出血过敏反应,显著的低血压/舌源性肿胀溶栓24h后（使用抗小板及抗凝药物前）复查

30、头颅CT需要使用的患者抗小板及抗凝药物在溶栓24h后开始,rtPA静脉溶栓后监测神经功能评价：第1h，30min一次；,脑梗塞急性期治疗,抗血小板治疗未溶栓患者尽早使用阿司匹林，150-300mg/日，4周后改为50-150mg/日不能使用阿司匹林，氯吡格雷75mg/日已溶栓者在溶栓24h后开始使用奥扎格雷钠 160mg/ 日滴注给药（日本） 抗凝治疗不作为常规心源性栓塞首选进展性卒中可用预防下肢静脉血栓长期治疗华法令，短期治疗低分子肝素,脑梗塞急性期治疗抗血小板治疗,血流动力学性TIA 管理血压 +抗血小板、他汀脑梗塞急性期治疗载体动脉硬化斑块堵塞穿支高凝疾病：抗心磷脂抗体，D2聚体，同型半

31、胱氨酸血流动力学性TIA 管理血压 +抗血小板、他汀有条件尽早行MRI DWI持续时间短暂，一般十余分钟，多在1小时内，最长不超过24小时TIA病因和危险因素筛查开头CT、ECG检查单血液动力学学说：脑动脉严重狭窄血压波动无明显卒中危险因素：经食道超声、高凝状态筛查（血流变、肿瘤、蛋白S、蛋白C缺乏）通畅气道与吸氧（SaO292%）手术方式：CEA或CAS评分 0-6：高危：67分；伴发热、心脏杂音：血培养穿支动脉疾病或小动脉闭塞TIA者有CEA或CAS适应症时，建议治疗在2周内进行评分 0-6：高危：67分；临床症状持续一般不超过1h缺血性卒中诊治三个层次,脑梗塞急性期治疗,降纤：缺乏高质量询证医学证据。纤维蛋白原高、进展性卒中可使用降纤酶、巴曲酶、蚓激酶、蓟蛇酶等降纤药物。扩容：不常规使用扩容治疗。低血压、分水岭脑梗塞可扩容。神经保护：缺乏有询证医学证据的神经保护药物。可酌情使用依达拉奉、胞二磷胆碱等。,血流动力学性TIA 管理血压 +抗血小板、他汀脑梗塞急性,