静脉血栓的预防及护理ppt课件.ppt

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1、深静脉血栓形成DVT 的预防和护理,深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）,血液不正常地在深静脉内凝结 下肢静脉回流障碍性疾病 血栓大都发生于制动状态 （尤其是骨科大手术后）,深静脉血栓形成-肺栓塞,静脉血栓栓塞症 （venous thromboembolism，VTE）深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）肺血栓栓塞症（ pulmonary thromboembolism，PTE） VTE = DVT +PTE DVT与PTE在发病上的一致性 同一疾病在不同阶段、不同部位的两种表现形式,致 病 因 素,血流缓慢 静脉壁损伤 高凝

2、状态,与手术最为密切,DVT 临床研究,容易引起静脉血栓的致病因素 VIRCHOW,静脉淤血血流减慢,高凝状态,静脉壁损伤,VIRCHOWS 三角,长期坐飞机要进行活动 （2个案例）,下肢体位扭曲 使用止血带 术后活动减少 术后组织水肿,静 脉 淤 血,骨水泥热反应 使用电刀 使用止血带 术中体位扭曲,静脉壁损伤,血栓发生部位,下腔静脉 髂静脉 股深静脉 股总和股浅静脉 腘静脉 胫腓干静脉,血 栓 形 成 后 果,少 数 自行消融 或 局限于发生部位 大部分 扩展至整个肢体深静脉主干 不及时诊断和处理 血栓形成后遗症 影响生活和工作质量 少 数 并发肺梗塞（pulmonary embolism

3、，PE） 后果严重 甚至死亡,围手术期对高危患者采取有效预防措施（医生的经验是从教训中来，二院有一加床病人因肺栓塞二分钟死掉）,重视,骨科大手术,特指人工髋关节置换术（THR）人工膝关节置换术（TKR） 髋部骨折手术 备注： 老年人一旦卧床，特别是股骨颈骨折病人卧床三个月，就已经敲响了丧钟。,骨科大手术后 DVT 发生率,1996年 Nevelsteen 未采取预防措施DVT发生率 50 大多发生于术中和术后早期 术后 5 9 天发病者占 10 1996 2002 年Liew 亚洲人骨科术后发生率 10% 63%,骨科大手术后 DVT 发生率 （ACCP-7）,3.612. 9,4.324,1

4、736,3660,髋骨骨折术,0.20.7,1.87,920,4084,TKR,0.10.4,0.730,2336,4557,THR,致命性%,总发生率%,近端发生率%,总发生率%,PE,DVT,术 式,骨科大手术后 DVT 发生率（国 内）,邱贵兴等报道 （THA 及 TKA 术后 DVT 发生率） 低分子肝素预防组 11.8% (8/68) 未预防组 30.8%(16/52) 两组术后下肢 DVT 发生率有明显差异 ( P 0.05 ) 余楠生等报道 （20012005） 髋关节置换术后 20.6%(83/402) 膝关节置换术后 58.2% (109/187),低风险患者,极高风险患者,

5、中度风险患者, 40岁的较小手术 （ 30min 以内 ） 无其他危险因素,有危险因素的较小手术 40 60岁，无危险因素的非大手术 40岁，无危险因素的大手术,60岁，既往有VTE病史的大手术髋、膝关节置换术，髋部骨折手术，重度创伤，脊髓损伤,高风险患者, 60岁或有危险因素的非大手术 40 60 岁之间，有危险因素 （ 既往 VTE 病史，肿瘤，高凝状态 ） 的大手术,骨科大手术均为高风险以上,根据风险程度将患者分类,只有1017的DVT有明显临床症状,无 声 的 杀 手,Homans征：即直腿伸踝实验,患者下肢伸直，将踝关节背屈，腓肠肌和比目鱼肌被动拉长，刺激小腿肌肉内病变的静脉，小腿肌

6、肉深部疼痛阳性提示小腿深静脉血栓形成。（举例：拍背导致病人死亡）,肿 胀,溃疡,DVT 分类,周围型 腘静脉以下 血液倒灌为主 中央型 髂-股静脉 血液回流障碍为主 混合型 二者兼有,深静脉血栓诊断,超声成像 (compression ultrasonography) 静脉造影 (venography) 阻抗体积描记法 (impedance plethysmography) 血浆D - 二聚体测定,正常胫后静脉超声图像,一条静脉栓塞（箭头所指） 不能被压扁 另一条正常,栓塞胫后静脉超声图像,静 脉 造 影,确定诊断 有创检查 费用高,阻抗体积描记测定,操作简单且费用较低 大腿处放置袖带探测充气

7、前后下肢血流量变化 袖带放气下肢容量迅速恢复到基线水平 被用做静脉可变性指数 对无症状的敏感性差 阳性率低 对有症状的近端DVT 敏感性和特异性较高,血浆D -二聚体测定,对于 DVT 的诊断或鉴别诊断价值不大 可用于术前 DVT 高危病人的筛查,DVT 的 预 防,骨科大手术DVT 预防方法,一般预防 机械预防 药物预防,从指南(草案)到正式指南,2008年9月 指南(草案)修订启动会2009年1月 全国6场区域专家讨论会2009年3月 指南定稿会,北京,成都,广州,上海,杭州,西安,启动会,2009年6月中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南发表,指南：VTE预防方法,预防方法基本预防物理预

8、防：推荐与药物预防联合应用 足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜药物预防 普通肝素 低分子肝素 Xa因子抑制剂 间接Xa因子抑制剂 直接Xa因子抑制剂：应用方便 与食物及药物相互作用小。与低分子量肝素相比，能显著 减少静脉血栓的发生，且不增加出血风险。,中华骨科杂志 2009;29(6):602-604.,一般预防措施,对于长期卧床病人，术前鼓励下肢锻炼对有血管疾病者术前常规检查下肢血管彩超邻近四肢或盆腔静脉周围的操作应轻巧，避免内膜损伤抬高患肢，术后充分引流，减少局部压迫避免术后小腿下垫枕影响小腿深静脉回流 鼓励术后早期踝关节屈伸活动、下肢肌肉等长收缩，深呼吸 ，咳嗽动作 尽早下床活

9、动，必要时穿医用弹力袜 对年老或心脏病患者术后更应重视，术后复查下肢血管彩超，发现问题及时处理,机械预防方法,弹力袜(elastic stocking，ES),间歇气压装置(intermitent pneumatic compression ，IPC),术后下肢 DVT 发病率,弹 力 袜,从踝部到腹股沟压力的逐级递减 可明显减少静脉瓣后淤滞的血液 安全，简便，无创 可与其他预防方法联合使用亦可单独用于有抗凝治疗禁忌的病人,特点,TED梯度抗栓压力带提供有效压力模式,间歇气压装置 (IPC),有 DVT 高危因素的无禁忌证者有抗凝治疗禁忌者可与小剂量肝素等方法联合应用,适应证,腿套的尺寸不合适

10、腿部有开放伤口加压后容易引起伤口破裂腿部骨折下肢末端动脉灌注严重不足已发生深静脉血栓,禁忌证,间歇气压装置 (IPC),使用前除外已发生DVT根据病人的体形和体质选择最佳尺寸的腿套充气加压腿套与腿长型梯度弹力袜联合应用，增强疗效充气加压腿套必须持续使用，需要清洁时才可取下 但不能超过30分钟病人下地行走后可取下充气加压腿套 继续使用弹力袜至出院,使用方法,间歇气压装置 (IPC),低分子肝素 维生素 K 拮抗剂 Xa因子抑制剂,药物预防方法,低分子肝素 (low molecular weight heparin，LMWH),有效 安全 方便 不用监测 PT,华 法 令 (Warfarin),口

11、服 方便 廉价 需监测，INR维持在 2.02.5，勿超过 3.0 1%5 病人发生出血 对其他药物使用有影响 维生素 K 拮抗剂,1.中华医学会骨科学分会,中华骨科杂志.2009(3)3:380-3842.Yngve Falck-Ytter , et al. Chest 2012;141;e278S-e325S,2009中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南推荐：骨科大手术患者，VTE预防性治疗时间最短10天，可延长至35天1,10-35 天,2012 ACCP9 指南推荐：骨科大手术患者，VTE预防治疗时间至少10-14天，应延长至术后35天2,10-35 天,中外指南推荐VTE预防用药时限

12、,注意事项,采取各种预防及治疗措施前，应参阅药物及医疗器械 制造商提供的使用指南或产品说明对 DVT 高危病人采用基本预防、机械预防和药物预防 联合应用的综合措施；有高出血危险者慎用药物预防措 施，以基本预防措施和机械预防措施为主不建议单独采用阿司匹林预防 DVT决定低分子肝素、维生素K拮抗剂、戊聚糖钠等药物剂量时 ,应考虑患者的肝肾功能和血小板计数情况,治疗方法,DVT制动，防止脱落，机化取栓(23天内)积极抗凝治疗放置滤网(临时性或永久性)PTE溶栓抗凝放置滤网，防止血栓再度脱落,深静脉的护理记录,1、徐州二级及以上很多医院对术后病人、长期卧床及危重症病人常规做深静脉血栓评分，我院因考虑人员紧张，病人较多，护士压力大，目前只规定对长期卧床、大手术后及危重病人做深静脉血栓评分。2、各科大手术具体种类见下表：（举例说明）,大手术的概念,我院规定大手术后病人做深静脉血栓评分，具体指各手术科室3级及3级以上手术。举例如下：脑外科：脑肿瘤切除术、开颅探查术、脑清创术、开颅脑病损切除术等。普外科：甲状腺部分及全部切除术、胃切除伴食管空肠吻合术、大隐静脉-股静脉吻合术、脾切除术、胃癌根治术等。骨科：颈椎前路切开复位内固定术、椎管减压术、踝关节骨折切开复位内固定术、全髋关节置换术、尺神经松解术等。妇产科：卵巢癌根治术、子宫根治性切除术、子宫颈检查、子宫肌瘤阴式切除术等。,谢谢聆听,谢谢聆听,