大面积脑梗死的护理 (新)课件.pptx

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1、大面积脑梗死的护理,急诊内科 徐丽丽 2016.10.13,1,2021/3/10,内容简要,1疾病相关知识介绍2病史介绍3护理诊断4护理目标，措施及效果评价5健康教育,2,2021/3/10,疾病相关知识介绍,非心律失 常,诊断,临床表现,治疗,3,2021/3/10,脑梗死又称缺血性脑卒中，系各种原因导致脑动脉血流中断，局部脑组织发生缺血缺氧性坏死或脑软化而出现相应神经功能缺损。分类：脑血栓形成(cerebral thrombosis) 脑栓塞(cerebral embolism),脑梗死（cerebral infarction CI）,定义,4,2021/3/10,一、脑动脉粥样硬化二、

2、脑动脉炎三、其他,病因,5,2021/3/10,临床表现,脑梗死好发者为5060岁以上的人群，常有动脉粥样硬化、高血压、风心病、冠心病或糖尿病，以及吸烟、饮酒等不良嗜好的患者。约25%患者病前有短暂性脑缺血发作史。起病前多有前驱症状，表现为头痛。头晕、眩晕、短暂性肢体麻木、无力。起病一般较缓慢，患者多在安静和睡眠中起病。多数患者症状经几小时甚至13天病情达高峰。,6,2021/3/10,临床表现,神经系统症状和体征：根据血管闭塞的部位和范围而定，神经系统体征有助于区分颈动脉或椎基底动脉系统的梗死。常见的症状有失语、偏瘫、感觉障碍等。如大脑中动脉闭塞引起三偏征交叉（一侧颅神经麻痹对侧运动或感觉散

3、失）或双侧神经系统体征提示梗死位于脑干。特殊类型的神经功能缺失，提示小血管病变所致的皮层或腔隙性梗死。,7,2021/3/10,临床诊断,实验室检查：1.脑脊液检查2.血尿便常规及生化检查其他辅助检查：1.脑CT扫描主要表现：1.24-48h病灶的低密度2.局部脑组织肿胀3.致密动脉影2脑MRI检查3.DSA、MRA、颈部血管超声,8,2021/3/10,脑梗塞的治疗,Brain protection treatment,early thrombolysis,调整血压,Hyperbaric oxygen tank treatment,Adjust blood pressure,高压氧舱治疗,C

4、ontrol brain edema,防止脑水肿,On the antiplatelet aggretion treatment,抗血小板聚集治疗,脑保护治疗,早期溶栓,9,2021/3/10,早期溶栓,早期溶栓是指发病后6小时内采用溶栓治疗，使血管再通，常用溶栓药物主要有尿激酶:是目前国内应用最多的药物，起到局部溶栓作用；链激酶、组织型纤溶酶原激活剂。,10,2021/3/10,防止脑水肿,当梗死范围大时可引起脑水肿，若病人意识障碍加重出现颅内压增高症状时应行降低颅内压治疗，常用20%的甘露醇125250ML快速滴注，并可联合使用激素，呋塞米等药物。,11,2021/3/10,高压氧舱治疗,

5、高压氧舱治疗脑血栓形成的作用 提高血氧供应，促进侧枝循环形成； 在高压氧状态下正常脑血管收缩，增 加病变部位脑血液供应； 脑组织有氧代谢增强，能量产生增多 ，为神经组织的再生和功能恢复提供 物质基础。,12,2021/3/10,病史介绍,现病史：患者17床，贾成英，女性，84岁，系“突发意识不清五月余”于2016.7.27 16：34入院。神志模糊，意识不清，精神差，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，眼球运动不能配合，伸舌不能配合，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量湿性啰音，心律不齐，房颤律，双下肢不肿，双上肢肌张力增加，入院体温362、心率98次分、呼吸20次分、血压12951Hg，S

6、PO298%,带入气管套管、胃管、尿管，患者全身可见散在脓包，右髋部有2cm*1.6cm三期压疮，左髋部可见明显色素沉着，入院后予告病重，心电监护，吸氧，吸痰PRN，一级护理，低盐低脂糖尿病饮食，抗感染、抗栓、调脂、控制心室率、调脂、营养神经改善循环等治疗。,13,2021/3/10,病史介绍,入院诊断：大面积脑梗死 球麻痹 高血压病 高血压心脏病 心功能三级 心房颤动 2-糖尿病 肺部感染,14,2021/3/10,病史介绍,既往史：患者有高血压病史多年，2016.2.11夜间突发意识不清，不能言语，同时左侧肢体无力，紧急送至安医一附院，头颅CT：右侧大脑半球大面积脑梗死，立即予抗凝调脂脱水

7、气切治疗，后病情好转不明显转入我科继续治疗。病程经过：患者16.7.27入院时血钾：3.0mml/l，遵医嘱予枸橼酸钾2包鼻饲st，氯化钾3g稀释后鼻饲，长期鼻饲氯化钾缓释片Tid,后复查血钾3.9mmol/l，7.29患者痰液较多，予振动排痰一次，及时吸痰，7.30患者腹泻，水样稀便，遵医嘱予蒙脱石散一包鼻饲st，未见好转，又予小檗碱3粒鼻饲st，7.31患者仍有腹泻，遵医嘱予蒙脱石散1包鼻饲st，长期鼻饲双气杆菌三联活菌630mgbid，后好转，8.14患者试堵气管套管，出现胸闷气喘，痰液增多，遵医嘱予甲强龙40mg静推st，后好转，未再堵管，9.6患者颈部气管切开两侧皮肤出现瘀斑，予安多

8、福消毒后涂皮肤保护膜，9.12患者病情稳定，遵医嘱予停病重护理，停心电监护。目前患者痰液较少，夜间能安静入睡。,15,2021/3/10,辅助检查,16,2021/3/10,辅助检查,17,2021/3/10,辅助检查,床边胸片示：双肺呈慢支样改变，左侧胸膜钙化可能，气管内插管影，主动脉粥样硬化血RT、肝肾功能、糖基化血红蛋白、血沉、大便常规隐血未见异常,18,2021/3/10,护理诊断？护理措施？,19,2021/3/10,护 理 诊 断,P1 意识障碍：与脑梗死致大脑功能受损有关P2 清理呼吸道无效：与气管切开痰液较多不能自主排出有关P3 感染：与各留置管道、侵入性操作有关P4 排便形态

9、异常：与长期卧床，胃肠蠕动减慢、鼻饲有关P5 吞咽困难：与意识障碍有关P6 皮肤完整性受损：与长期卧床、低蛋白血症有关P7 电解质紊乱：低钾血症 与长期鼻饲、饮食单一有关P8 语言沟通障碍：与大脑语言中枢 功能受损有关,20,2021/3/10,护理诊断,P9 生活自理缺陷：与意识障碍偏瘫有关P10 营养失调 低于机体需要量：与患者不能进食，长期鼻饲有关P11 废用性萎缩：足下垂P12潜在并发症：下肢深静脉血栓：与长期卧床、血液粘稠有关P13照顾者角色紧张：与长期昏迷所致照顾者角色不当有关P14 潜在并发症：低血糖昏迷P15 有管道脱落的危险：与意识障碍有关P16 潜在并发症：脑疝，心力衰竭,

10、21,2021/3/10,护理措施,P1:意识障碍：与脑梗死致大脑功能受损有关护理目标：病人意识障碍无加重或程度较前减轻措施： 1.加强基础护理及生活护理，协助翻身拍背 2.饮食护理，教会病人家属鼻饲的注意事项 3.保持呼吸道通畅，吸氧，吸痰prn 4.遵医嘱予营养神经、醒脑药物：纳洛酮4mg静推qd 5.密切观察生命体征变化，做好记录效果评价：病人目前仍处于神志模糊状态。,22,2021/3/10,护理措施,P2:清理呼吸道无效：与患者长期卧床、高龄气管切开痰液较多，不能自主咳出有关护理目标：保持患者呼吸道通畅措施：1.保持室内空气流通，定时换气。2.予头偏向一侧，勤翻身拍背，给予振动排痰3

11、.遵医嘱予长期静脉滴入抗感染化痰药物：美罗培兰、替考拉宁、溴己新，NS2ml+糜蛋白酶4000iu长期雾化吸入bid，减少痰液粘稠4.间断吸氧，气切护理bid，及时吸痰，观察痰液的量、色并做好记录，遵医嘱予定期送检5.心电监护，监测血氧。效果评价：病人痰液较前减少，肺部湿罗音较前减少，SPO295%以上。,23,2021/3/10,护理措施,P3：感染：与各留置管道、侵入性操作有关护理目标：感染得到控制，各炎症指标、体温正常措施：根据药敏实验结果，遵医嘱予长期静脉滴入与鼻饲抗感染药物：美罗培兰、替考拉宁、美洛西林、阿莫西林、大蒜素1.胃管的护理措施：（1）每次喂药或食物前后均应注入20ml温开

12、水，每次量不要超过200ml，每次间隔时间大于2h，每次鼻饲时抬高床头，防止返流引起吸入性肺炎，妥善固定并反折（2）每月更换胃管2.导尿管的护理：（1）妥善固定导尿管，防反折及扭曲，翻身时防止牵拉 (2)保持会阴部清洁，会阴护理每天BID，遵医嘱予NS250ml膀胱冲洗qd （3）尿管每月更换一次3.气管切开护理（1）严格执行无菌操作，每日护理BID（2）吸痰先吸气管切开处，再吸口鼻，每次更换吸痰管效果评价：患者于8.13、8.14存在体温最高37.5现象，8.15后体温恢复正常各炎症指标，还未至正常范围，尿常规，痰仍能找到细菌遵医嘱继续予长期口服抗感染药物,24,2021/3/10,25,2

13、021/3/10,护理措施,P4:排便形态异常：与长期卧床，胃肠蠕动减慢、鼻饲有关护理目标：患者排便正常措施：每日管床护士评估病人排便情况：便秘： （1）按时翻身，指导家属如何在床上活动，进行腹部环形按摩 （2）指导鼻饲粗纤维的食物及水 （3） 遵医嘱予乳果糖分次口服 腹泻：（1）严格记录病人排便次数、量、性状、患者每日入量，注意脱水征。 （2）给予鼻饲少渣、低脂、易消化、低纤维素的流食，避免生冷、刺激性食物。 （3）注意腹部保暖，嘱患者家属多鼻饲水以防频繁腹泻引起脱水。 （4）注意保护肛周皮肤，嘱病人便后使用软纸擦拭，每日用温水清洗肛门，并涂赛肤润、皮肤 保护膜保护皮肤。 （5）遵医嘱予蒙脱

14、石散一包、小檗碱3粒鼻饲st、长期口服双气杆菌三联活菌630mgbid效果评价：患者于8.19-8.22四天未解，其他时间大便基本能正常。,26,2021/3/10,护理措施,P5:吞咽困难：与意识障碍有关护理目标：防止食物返流引起气道梗阻措施：1.予胃管行鼻饲饮食2.每次鼻饲时床头抬高，鼻饲结束后半小时后再进行翻身效果评价：患者未出现气道梗阻,27,2021/3/10,护理措施,P6:皮肤完整性受损：与长期卧床、低蛋白血症、导管固定器压力有关护理目标：患者在住院期间三期压疮痊愈，不再出现新的压疮措施：1. 保持床单位清洁干燥卧气垫床，建立翻身卡，使用R形垫，脚圈，定时翻身，避免局部长时间受压

15、 2.患者全身可见散在脓包，右髋部有2cm*1.6cm 三期压疮，予定期泡沫敷料换药。 3.颈部气管切开两侧皮肤出现瘀斑，气切护理时应动作轻柔，予安多福消毒后涂皮肤保护膜，定期调整导管固定器的位置和垫纱布。 4.指导病人家属鼻饲营养丰富的食物 5.遵医嘱静脉补充营养 6.每日管床护士定期评估压疮风险评估单，及时发现并处理。效果评价:患者右髋部压疮痊愈，未再出现新的压疮，颈部气管切开两侧皮肤瘀斑已痊愈。,28,2021/3/10,29,2021/3/10,护理措施,P7 : 电解质紊乱：低钾血症 与长期鼻饲、饮食单一有关护理目标：患者血钾恢复正常措施： 1.鼻饲饮食，通过胃管内予病人高热量高蛋白

16、高维生素的富钾的流质饮食 2.遵医嘱予静脉补钾。 3. 遵医嘱予枸橼酸钾2包鼻饲st，氯化钾3g稀释后鼻饲，长期鼻饲氯化钾缓释片、门冬氨酸钾镁Tid 4.定期检查血电解质效果评价：患者16.7.27入院时血钾：3.0mml/l，复查血钾3.9mmol/l，9.11血钾4.21mmol/l。,30,2021/3/10,护理措施,P8:语言沟通障碍：与大脑语言中枢 功能受损有关护理目标：患者能用点头或眨眼来进行沟通措施：1.鼓励家属每天多与患者进行交流2.多放些有声的音乐，故事等等3.康复科行理疗治疗效果评价：患者偶尔能进行简单沟通,31,2021/3/10,护理措施,P9:生活自理缺陷：与意识障

17、碍偏瘫有关护理目标:生活需求得到满足措施：1.口腔护理、气切护理bid，全身擦浴一周两次2.会阴护理bid，保持床单位清洁干燥3.每天进行功能锻炼4.康复科行理疗效果评价：患者生活能得到满足,32,2021/3/10,护理措施,P10: 营养失调 低于机体需要量：与患者不能进食，长期鼻饲有关护理目标：患者营养状况良好，能满足机体需要量措施：1.鼻饲饮食，通过胃管内予病人高热量高蛋白高维生素的流质饮食2.遵医嘱予静脉补充营养3. 管床护士定期评估营养筛查评估单效果评价：患者营养状况一阵改善不明显，营养筛查评分5分，白蛋白33.6g/l34.2g/l 33.0g/l。,33,2021/3/10,护

18、理措施,P11: 废用性萎缩：足下垂护理目标：患者双足下垂能较前好转，不再恶化1.遵医嘱应用营养神经的药物，如：维生素b1、b12奥拉西坦、脑苷肌肽2.改换体位，保持肢体功能位，2小时更换一遍，侧卧位时背部要有依靠，偏瘫侧的膝下垫起，以保持下肢处于功能体位，保证偏瘫侧下肢不外旋，卧床时调整下肢保持轻度屈曲位。3.每天进行功能锻炼，按摩，瘫痪侧的上、下肢各关节作被动屈伸运动，对足关节行背屈运动。4.盖被上勿放置衣物等重物；床尾盖被应放松，必要时以支被架支撑效果评价：患者足下垂未见好转，但未再恶化,34,2021/3/10,35,2021/3/10,护理措施,P12:潜在并发症：下肢深静脉血栓：与

19、长期卧床、血液粘稠有关护理目标：患者下肢无深静脉血栓的形成措施：1.避免下肢输液 2.遵医嘱正确使用抗凝剂3.加强双下肢的功能锻炼4.遵医嘱必要时使用气压泵、弹力袜5.患者DVT评估分值为超高危：7分，上报DVT监管组，管床护士每周定期评估DVT风险评估单，定期测量双侧大腿围径。效果评价：患者未发生下肢深静脉血栓,36,2021/3/10,护理措施,P13:照顾者角色紧张：与长期昏迷所致照顾者角色不当有关护理目标：照顾者心理状态良好1.评估患者及家属的心理状态2.创造一个良好的环境，态度和蔼，取得患者家属的信赖3.多与家属沟通，理解他们的心情，安慰患者家属，做好健康教育效果评价：家属能够护理好

20、病人，消除紧张焦虑的心理,37,2021/3/10,护理措施,P14:潜在并发症：低血糖昏迷护理目标：患者血糖控制在正常范围1遵医嘱正确使用降糖药物，按时监测血糖2指导家属给患者进食糖尿病饮食3密切观察病情变化，如发现低血糖症状及时处理效果评价：患者住院期间HA1C4.9,血糖基本正常，未发生低血糖昏迷,38,2021/3/10,护理措施,P15:有管道脱落的危险：与意识障碍有关护理目标：病人各管道妥善固定，未发生脱管措施:1.各导管妥善固定，加强巡视，定时测量胃管长度，气管套管与尿管是否在位2.保持各引流管通畅，防止扭曲折叠和受压3.做好班班交接，管床护士定期进行管道风险评估效果评价：病人未

21、发生脱管,39,2021/3/10,护理措施,P16:潜在并发症：脑疝，心力衰竭护理目标：患者未发生脑疝、心力衰竭1.严密观察心电监护、生命体征、瞳孔、有异常时要及时报告处理2.保持呼吸道通畅，遵医嘱予吸氧3.遵医嘱予脱水剂等4.观察有无心衰症状，如呼吸困难、咳嗽咳痰、少尿、湿罗音。观察生命体征情况。5.备好抢救药品和器械效果评价：患者未发生脑疝、心力衰竭,40,2021/3/10,健康教育,1定时给患者服药，严格控制血压血糖的变化2予多食粗纤维饮食，保持大便通畅3患者带有气管切开、尿管、胃管，翻身、更换衣服时避免气管受压脱出4告知家属每日给患者进行肢体功能锻炼5按时翻身，预防发生压疮6.按时巡视，吸痰prn,41,2021/3/10,谢谢！,42,2021/3/10,