大病保险管理服务 2 统计分析课件.ppt

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1、大病保险管理服务与医疗风险管控（二）健康保险部2013年10月,第二部分健康险数据管理与大病保险统计分析工作,主要内容,1.1 健康特征与人群分类,被保险人百分比,医疗保健成本占比,1.2 医疗费用增长,增长趋势预期的医疗需求增长将超过经济发展速度，医疗费用的融资将对政府和家庭造成重大挑战原因分析不可控因素医学技术的进步社会人口老龄化社会生活水平的提高可控或部分可控因素医疗机构管理不规范参保人员道德风险疾病谱改变,主要内容,2.1 疾病风险的度量,疾病风险频度（1）门诊就诊率：一般都用两周就诊率来代表门诊就诊率。计算公式如下： 两周就诊人次数两周就诊率= 100% 调查人口数（2）住院率：指每

2、100人（或1000人）在一年中的住院人次数。计算公式如下： 年住院人次数年住院率= 100% 调查人口数疾病风险程度疾病风险程度通常用疾病的直接医疗费用来表示。费用越高，则认为风险越大。以次均门诊费和次均住院费，作为测量疾病风险程度的指标就医分布和费用分布就医分布是被保险人在不同级别医疗机构就医所占的比例费用分布是各费用段所占的比例,2.2 数据统计分析指标,2.2 数据统计 分析纬度,2.3 疾病负担中国城乡主要死因构成情况,2.3 疾病负担疾病患病率、两周就诊情况及住院率,2.3 疾病负担慢性病患病率（）,主要内容,3.1 统计数据分类,承保情况参保及人员构成参保人员和保费的变动情况保障

3、责任社会基本医疗保险责任补充医疗保险-住院和门诊保险责任赔付情况费用赔付情况-住院和门诊保险责任医疗服务使用情况-住院和门诊保险责任特定疾病、特殊项目、个人赔付情况等,3.2 统计报表实例,公司管理人员表C1-1 承保及赔付统计简报表C1-2 业务数据汇总表政府主管部门表ZF-1 大病保险补偿统计表表ZF-2 大病保险补偿明细表医疗机构表C5-1 医疗机构赔付情况表C5-2 医疗机构赔付情况-按医疗服务提供明细附件3：大病保险统计需求报表示例,主要内容,4.1 数据分析的作用（1/2）,创新管理方式搭建健康险数据管理系统平台，深度挖掘数据信息，夯实管理基础，实现“数据信息管理”模式支持精细化管

4、理开展客户精细管理。支持客户分类管理；开展客户关系管理；优化续保业务管理支持产品经验分析。对产品进行回顾性分析，积累公司专有的基础数据，为产品保障计划设计提供重要支持评估医疗机构服务。通过宏观指标控制和微观个案审核控制两种形式，对定点医院的医疗服务实施有效管理（见社保实例）,4.1 数据分析的作用（2/2）,建立风险预警报告制度主动发现成本控制机会不断调整完善的测算模型和经验数据，开展重点监控、预警预报，根据住院率、次均住院费用、费用结构比例、费用分段、病人流向、费用分布、次均检查费、次均住院天数等重要监控指标在各家医院的变动情况，定期向政府提供年度方案测算和风险预警报告,国寿团体补充医疗保险

5、（A型）（D87），包括住院责任、门诊责任、交通意外医疗责任、生育责任，以及公共保险金额以某分公司已承保的32家团体客户的实际业务数据为例，进行数据分析演示（说明：鉴于客户数量有限，数据分析的结论仅限于本次演示，不能用于评价分公司此险种的整体业务情况）,4.2 数据分析的相关说明,承保和赔付的一般情况住院和门诊医疗费用的赔付情况医疗服务（住院和门诊）的利用情况附件4：险种D87部分承保业务数据分析重点客户的赔付情况附件5：特定团体投保单位个人赔付情况,4.3 数据分析情况,4.4 社保数据分析的实例-建立通报、预警指标体系,重点监控指标:住院次均费用；拒付费用；自付、自费比例；药品费用占总费用比例；次均费用自身增长率；单病种费用；门诊特殊病费用；药品费用排名；贵重医用材料排名,谢谢大家！,