周围神经病诊断和鉴别诊断课件.ppt

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1、市医院神经科,周围神经病诊断和鉴别诊断,聊城市人民医院神经科 郭存举,市医院神经科,？,神经系统疾病诊断原则周围神经的解剖、生理与病理周围神经病的分类周围神经病的诊断步骤周围神经病的治疗思考,定向诊断：确定是否神经疾病定位诊位：确定病变部位定性诊断：确定病因定期诊断：确定疾病的状态和发展和转归,神经系统疾病诊断原则,先定位再定性,病史问诊的意义：定性意义定位意义体检：有更多的定位意义实验室检查：对病史和体检得到对定性诊断进一步确认,神经系统疾病诊断原则,认知加工理论：顶底加工（UP DOWN）底顶加工（DOWN UP）,神经系统疾病诊断原则,拼图游戏与临床思维,诊断和鉴别诊断是一种拼图游戏,诊

2、断和鉴别诊断是一种拼图游戏,周围神经的解剖、生理与病理,生理和解剖回顾,中枢神经 周围神经,脑,脊髓,躯体神经,内脏神经,脑神经,脊神经,Peripheral nervous system,12对脑神经 1 嗅 2 视 不属周围神经系统 3 动眼 4 滑车 中脑 5 三叉 6 外展 7 面 桥脑 8 位听 9 舌咽 10 迷走 11 副 延髓 12 舌下,脊神经,组成 分支,前根,脊神经前支,后根,脊神经节,脊神经后支,31对: C 1-8, T 1-12, L1-5, S 1-5, CO 1,（交通支）,脊神经,成分,后正中线两侧的肌肉和皮肤,除胸神经外，其余脊神经前支交织成丛相应部位,脊神

3、经前支,组成,颈丛,臂丛,胸神经前支,腰丛,骶丛,C1C4,C5T1,L4-L5,全部S ，CO,腰骶干,T1T12,T12L4,Peripheral Nervous System神经纤维的功能.,动作电位产生极化 去极化 复极化电压门控Na 通道,Peripheral Nervous System.神经纤维的功能.,神经冲动传递无髓神经纤维传导速度10m/s有髓神经纤维传导速度50m/s,Peripheral Nervous System.神经纤维的功能,轴突转运维持轴突与轴膜的生存转运神经生长因子释放神经递质轴突损害会有什么表现？与髓鞘损害的表现有和不同？,Peripheral Nervo

4、us SystemPathologic changes,轴索变性轴突性神经病( Dying back )Metabolic, Toxic, Vasculitic节段性脱髓鞘Demyelinating neuropathiesImmune-inflammatory, Toxic, Genetic,市医院神经科,周围神经病的分类,Human Health Care Company,节段性脱髓鞘病变糖尿病神经病变酒精性神经病变尿毒症性神经病变格林-巴利综合症,Wallerian 氏变性,椎关节强直变性椎间盘脱出症腕管综合症面瘫青光眼性视神经萎缩,轴突变性,神经内科病变药源性（阿霉素，长春新碱和异烟肼

5、等）带状疱疹,Direction of degeneration,Direction of degeneration,Nerve cell,Myelin sheath,Axon,Muscle,病变方向,病变方向,神经细胞,髓磷脂,轴突,肌肉,各种周围神经病变,Peripheral Nervous System,周围神经病的解剖学定义:Neural Structures supported by Schwann cellsOrNeural structures present outside the pia matter,分类在症状学上的意义,远端对称性周围神经病亚型,大纤维运动振动位置觉触/压

6、觉干扰QOL和ADL评分,小纤维疼痛自主神经温度觉产生症状和导致发病率死亡率,市医院神经科,NEUROPATHY,Peripheral Neuropathies“clinical types” diagnosis,多发性周围神经病多发性神经根神经病单神经病根性神经病多发性单神经病丛性神经病,Classifications of Polyneuropathy,Clinical patterns:FeaturesOnsetPathology:Axonal degenerationSegmental demyelinationSmall fiber,Etiolog:HereditaryMetabol

7、icNutritionalToxicVasculiticImmuneInfectiveMalignantTraumatic/compressive,周围神经病的分类,周围神经病的分类,市医院神经科,周围神经病运动感觉障碍植物神经的症状临床特征变异大，可类似脊髓病肌肉病变急性周围神经病还可有类似过渡换气综合征的表现,周围神经病的分类,Action potentials in myelinated axonsJump between the nodes of Ranvier in a process called saltatory conduction,市医院院神经科,病程急性亚急性慢性 病理

8、电生理检查轴索脱髓鞘后期多并存 对称性周围神经病 不对称的多发性单神经病,按临床发病特征分类,市医院神经科,病因 遗传 代谢中毒 感染 与免疫有关的炎症 免疫 副肿瘤等,按临床发病特征分类,市医院神经科,受累范围 运动性神经病 感觉性神经病 自主神经病 混合性运动感觉神经病,按临床发病特征分类,市医院神经科,周围神经病的诊断步骤,市医院神经科,周围神经病诊断流程（简要）,病程是急性？亚急性？慢性? 分布是对称还是不对称？ 周围神经的髓鞘还是轴索受累？ 可能的病因是什么？筛查性：常见病因特定性：据特定临床类型特定实验室检查,市医院神经科,第一步周围神经病的病程确认,市医院神经科,周围神经病临床诊

9、断思路,病程在诊断中的意义,不同的周围神经病其发生发展过程不尽相同，确认不同病程可以缩小鉴别诊断范围,市医院神经科,病程在诊断中的意义,判别病程的标准是指到达疾病高峰的时间 急性 2月的慢性 1年的慢性 部分周围神经病在病程上可以有交叉和重叠。 急性对称性周围神经病虽少见 但可危及生命，急性出现的运动和感觉障碍必 须查找病因,市医院神经科,辨别早期周围神经病很困难症状顺序足趾手指再向近端发展急性/亚急性同等运动感觉神经损害，哪个症状明显？尤其是刺激性症状疾病后期，才有典型特征, 易于辨识肢体远端肌无力肌萎缩腱放射消失手套袜子样的感觉缺失,周围神经病的分类是周围神经病吗？,市医院神经科,慢性病程

10、多是遗传性周围神经病 运动感觉损害，哪种障碍明显？ 以 运动障碍为主，病史和体征有其特点,运动与感觉在判断慢性病程中的意义,市医院神经科,鉴于发生发展慢，病程长，轻度的运动障碍 病史常被忽略 为什么运动障碍不重？,运动与感觉在判断慢性病程中的意义,运动与感觉在判断慢性病程中的意义,慢性周围神经病确定损害的存在用运动功能损害？感觉功能损害？确定病程运动障碍出现的时间？感觉障碍出现的时间？,市医院神经科,运动芽生导致慢性周围神经病运动障碍轻慢性周围神经病运动纤维存在失神经支配和重新支配共存的现象，运动障碍可以很轻，根据运动障碍判定起病时间常难确定 感觉芽生导致感觉障碍明显 但是！脊随丘脑放大导致电

11、生理与临床不匹配,运动与感觉在判断病程中的意义,市医院神经科,是否存在家族史 是通过病史询问来确定？ 还是通过对患者家人体检和电生理检查来确认？,家族史的确认方法,市医院神经科,长期或自幼难以跑、跳，运动技能不佳，体育成绩不好 高足弓、锤状趾或鹰爪趾 爪型手 肌萎缩 足病，足溃疡 使用支俱 曾被误诊诊断为关节炎或小儿麻痹 用足跟足趾行走困难 从跪位站起困难,慢性周围神经病（遗传性可能最大）病史和体检特点,市医院神经科,不同病程的周围神经病运动、感觉损害分布特征,市医院神经科,第二步确认周围神经受损害的分布,市医院神经科,诊断步骤中重要的一环是判定神经受累分布的特点病史询问体检的意义？电生理检查

12、的意义？,确认损害神经的分布方式,市医院神经科,不同病因的周围神经病其受累神经分布模式不尽相同，对病因判定有一定意义 代谢性、中毒性，遗传性周围神经病的损害常为 对称性分布 感染性，血管性或外伤等病因常为不对称性损害分 同时远近端损害则多为脱髓鞘性病变！(Why？) 以远端损害为主的周围神经病是轴索性！ （Why？),确认损害神经的分布方式,市医院神经科,对称性的轴索损害常有长度依赖性远端重于近端，下肢重于上肢的运动障碍手套袜子样感觉障碍 不对称分布是单神经损害和丛性分布损害的特 点，也见于根性损害，有多种病因 近端损害因为血管神经屏障的破坏常有脑脊液 蛋白含量增加（为什么细胞不高？）,确认损

13、害神经的分布方式,市医院神经科,可治性 多数多发性单神经病的病因是可治疗的 急性多发性单神经病 神经系统急症 早期治疗有助恢复 可防止不可逆神经损害,多发性单神经病,市医院神经科,部分与全身多发性单神经病常是系统性疾病的一部分单神经损害的证据有助于确诊系统性疾病,多发性单神经病,部分与全身,确诊结缔组织疾病血管炎是病因糖皮质激素环磷酰胺严重性和全身情况,周围神经病血管炎唯一表现诊断活检确认 活检研究表明糖尿病性肌萎缩是腰骶丛神经微血管炎，有激烈的疼痛无力和一侧或双侧的股四头肌的无力或萎缩,多发性单神经病,市医院神经科,受累神经是对称？不对称？是感觉受累还是运动受累？,市医院神经科,不对称的多发

14、性单神经病的病因,血管炎 原发性系统性血管炎 结节性多多动脉炎 ChurgStrauss综合征（噬酸性粒细胞、哮喘性血管炎） 与结缔组织疾病有关的系统性血管炎 风湿性关节炎 干燥综合征 局限于周围神经病的血管炎其它病因 结节病 淋巴瘤 癌瘤 淀粉样病多发性卡压性麻痹与代谢或中毒有关的神经病压力敏感性周围神经病,市医院神经科,第三步周围神经病的病理类型,病理类型使用什么方法确定？,神经活检？电生理方法？临床方法？,周围神经变性病理类型,节段性脱髓鞘局限性雪旺细胞及髓鞘破坏轴突正常节段性、斑点状病变电生理：肌肉失神经不明显神经传导可减慢临床：运动？感觉？反射？,瓦勒变性（Wallarian deg

15、eneration）与治疗有什么关系？,Axonal neuropathy:,Schwann 中央只有胶质成份缺乏变性的轴索（*）,69,可编辑,Chronic demyelinating neuropathy,Note onion bulb formation (arrows, inset) from alternating layers of lamellar processes of Schwann cells and collagen fibres. Scale = 5 m. (Human, sural nerve, ischiadic nerve.),市医院神经科,脱髓鞘炎性周围神经

16、病遗传性周围神经病的大部分轴索性病因则丰富多样混合性但是，通过详细的诊断和鉴别诊断，还有很多周围神经病的病因诊断还是不明，仅根据做出描述性诊断。,病理类型,市医院神经科,病理方法传统 电生理方法脱随鞘/轴索损害 神经活检的现实意义明确病因和其它病理改变， 确认可以治疗的周围神经病,病理学方法与电生理学方法,市医院神经科,电生理检查可以使神经科医生体检获得的定 位诊断进更精确 确定损害分布和病理类型：近端损害还是远 端损害，脱髓鞘还是轴索损害 可明确地缩小诊断和鉴别诊断的范围,不同病 理损害特点的周围神经病有不同的疾病谱,判定神经损害的病理类型,判定神经损害的病理类型,不同的检测手段检测不同的神

17、经功能,大纤维,A,C,NCV,QST,QSART,SSR,IENFD,定量感觉试验Quantitative Sensory Test, QST定量催汗轴突反射试验Quantitative Sudomoto Axon Reflex Test, QSART皮肤活检测定表皮内神经纤维密度Intraepidermal Nerve Fiber Density, IENFD,市医院神经科,NCVMNCV评价病理类型的意义SNCV用于测量髓鞘功能 CMAP 用复合肌肉动作电位的波幅测量轴索功能,电生理检查,市医院神经科,测量快传导纤维的方法远端潜伏期传导速度F波潜伏期 用低于正常下限/上限的百分数来衡量是

18、否正常，传 导速度和CAMP波幅的正常下限、远端潜伏期和F波 潜伏期的正常上限,电生理检查,市医院神经科,肌电图运动神经损害，轻度损害，失神经和侧支 神经再生共存，可以保留肌力，可保持CAMP的波幅 严重轴索损害，电生理指标改变可不严重，如ALS是 单纯而严重的运动轴索损害，远端潜伏期很少超过正 常上限的125%，传导速度很少慢于正常下限的70%， F波很少超过上限的125% 轻度的脱髓鞘的传导速度可能和正常值或轴索损害 的异常值接近或重叠,电生理方法的不真实性,市医院神经科,鉴别轴索损害和脱髓鞘性周围神经病运动神经传导速度界限值,市医院神经科,传统神经电生理检查不能够对周围神经的细纤维进行评

19、价对植物神经和感觉神经进行评价发汗试验皮肤活检神经活检 皮肤交感反应(SSR)可以测量小纤维病变,鉴别轴索损害和脱髓鞘性周围神经病运动神经传导速度界限值,临床方法确定病理类型,可以吗？比如敲敲反射确定是轴索性还是脱髓鞘性GBS?,临床方法确定病理类型,从症状看病理类型从肌肉萎缩看病理类型从反射看病理类型从感觉障碍看病理类型从受累分布看病理类型,市医院神经科,周围神经病损害分布、病理分类和相关疾病,市医院神经科,意义慢传导纤维NCV用CAMP波型的短暂弥 散来评价 短暂弥散神经传导速度为基础的神经冲动到 达的时间的频谱 异常的短暂弥散脱髓鞘导致个别或部分纤维 传导减慢，组成CAMP每一个纤维之间

20、有较大 的位相差，综合后就有彼此的对消，使得CAMP 的波幅减低,短暂弥散慢传导纤维,市医院神经科,传导阻滞局灶性脱髓鞘，和刺激近端的CAMP波幅相比，有明显的波幅减低近端反应波幅的明显减低表明异常的短暂弥散或/和传导阻滞。CAMP波型的异常是异常短暂弥散的证据，正常的波型是光滑的，但是，存在异常短暂弥散是不规则的。区别异常的短暂弥散和传导阻滞有一定困难，后者常出现于易卡压的部位，近端刺激CAMP波幅至少减低50%以上才可以认为存在传导阻滞,传导阻滞局灶性脱髓鞘,市医院神经科,传导阻滞代表严重的局灶性脱髓鞘，和刺激近端的CAMP波幅相比，有明显的波幅减低。因此，近端反应波幅的明显减低表明异常的

21、短暂弥散或/和传导阻滞CAMP波型的异常是异常短暂弥散的证据，正常的波型是光滑的，但是，存在异常短暂弥散是不规则的。区别异常的短暂弥散和传导阻滞有一定困难，后者常出现于易卡压的部位，近端刺激CAMP波幅至少减低50%以上才可以认为存在传导阻滞。,传导阻滞,市医院神经科,传导阻滞代表严重的局灶性脱髓鞘，和刺激近端的CAMP波幅相比，有明显的波幅减低。因此，近端反应波幅的明显减低表明异常的短暂弥散或/和传导阻滞。CAMP波型的异常是异常短暂弥散的证据，正常的波型是光滑的，但是，存在异常短暂弥散是不规则的。区别异常的短暂弥散和传导阻滞有一定困难，后者常出现于易卡压的部位，近端刺激CAMP波幅至少减低

22、50%以上才可以认为存在传导阻滞。但是，异常短暂弥散增加了CAMP的负相波峰时限，传导阻滞时负相波峰时限不受影响，阻滞的纤维导致了波峰减低和近端CAMP波区的减少，但是，异常弥散只导致波峰的减低，并不导致波区的减少，而临床上却可以见到两种情况，表8是区别短暂弥散和传导阻滞的界限值14,传导阻滞,市医院神经科,NCV区别异常短暂弥散，传导阻滞/2者并存,市医院神经科,肌电图是最敏感的测量运动神经损害的方法，轻度周围神经病损害，失神经支配和侧支神经再生共存，侧支神经再生可以保留肌力，也可以保持CAMP的波幅，失神经支配和再获神经支配，在针电极肌电图可见正尖波和纤颤波，轴索损害可见运动单位募集减少。

23、再支配导致运动单位波幅增加及多项波和转折增多。在慢性进展性周围神经病，运动单位波幅很高，运动范围募集明显减少，运动单位相对简单的，位相和转折减少，而急性进展性周围神经病则相反22。,市医院神经科,病程 急性 亚急性 慢性 病理 脱髓鞘 轴索损害 分布 对称 非对称损害 病因 可治 非可治,市医院神经科,第四步病因的筛查与特殊病因的确认,市医院神经科,辅助检查病因诊断病程判定损害方式病理类型病因诊断不能够分别单独完成，是一个网络样的诊断模式 病因诊断筛查选择性检查针对初步筛查后结果阴性的患者/和已经表现出特殊临床类型的患者，做进一步筛查和选择性检查,病因的筛查与特殊病因的确认,市医院神经科,既往

24、病史潜在的病因饮酒情况药物使用情况毒物接触情况除外肿瘤性的周围神经病-全面的体检,市医院神经科,多数患者的周围神经病是以感觉障碍为主粗纤维的功能受损害急性的感觉性共济失调导致的位置觉的障碍细纤维损害痛温觉植物神经障碍,最常见病因可以从病史、体检和初步辅检中获得,市医院神经科,药物的副作用（如顺铂、长春新碱）结缔组织疾病干燥综合征或是原发性的感觉神经病家族中有类似的症状并发现有高足弓锤状趾,最常见病因可以从病史、体检和初步辅检中获得,市医院神经科,一种病因可解释其周围神经病有典型的临床类型如糖尿病性和酒精中毒性周围神经病表现出远端感觉损害为主电生理支持轴索损害可不再做进一步检查 就可以开始治疗,

25、最常见病因可以从病史、体检和初步辅检中获得,市医院神经科,如果无典型的临床类型和表现就要进一步做鉴别诊断检查,最常见病因可以从病史、体检和初步辅检中获得,市医院神经科,不明病因周围神经病，按病因多见到少来 排列辅助检查的内容 不明病因的周围神经病有11%空腹血糖有 异常，糖耐量降低见于50%的病例，空腹 血糖不是最好的检查方法,最常见病因可以从病史、体检和初步辅检中获得,市医院神经科,空腹血糖正常糖耐量试验，排除糖尿病或确认糖耐 量的减低 尽早诊断隐匿糖尿病，血糖有效控制，可以减慢周围 神经病的发展,最常见病因可以从病史、体检和初步辅检中获得,市医院神经科,完成病因诊断辅助检查第一步步骤,尿糖

26、和蛋白 血常规 血沉 血清B12和叶酸含量 空腹血糖 肾、肝功能,市医院神经科,完成病因诊断辅助检查第二步步骤,神经电生理检查评价病理损害类型（远端？近端？轴索？脱髓鞘？） 免疫指标抗核抗体，抗可提取性细胞核抗原抗体（anti-Ro,ANTI-La）,抗中性粒细胞胞浆抗原抗体（ANCA） 其它胸部X线检查甲状腺功能检查,市医院神经科,甲减 有较高的神经肌肉疾病发生率，但是，甲状腺机能减退相对少见，筛查周围神经病患者，发现患有甲减的患者比率并不高，因此因应该评价周围神经病患者有无甲减的其它临床证据，再决定是否做甲状腺功能的测定甲亢：？,完成病因诊断辅助检查第三步步骤,市医院神经科,意义未定的单克

27、隆丙种球蛋白病（monoclonal gammopathy of unknown significance，MGUS）可以导致周围神经病，但是对比研究也同样发现两者之间的关系还是难以确定，用来筛查周围神经病还是存在阳性率比较低的问题,完成病因诊断辅助检查第三步步骤,市医院神经科,TSH及蛋白电泳不应该作为第一阶段检查周围神经病病因的手段，而是在初查未明确或是有其它临床指征时进行,完成病因诊断辅助检查第三步步骤,市医院神经科,周围神经病诊查的第三步骤,市医院神经科,如果不是做分步骤的临床和实验室检查评价，很多检查很可能是多余的。,市医院神经科,？,LSS,CMT1A,CMTX,HNPP,糖 尿

28、病,周围神经病的治疗思考,LSS,CMT1A,CMTX,HNPP,糖 尿 病,市医院神经科,病程 急性 亚急性 慢性 病理 脱髓鞘 轴索损害 分布 对称 非对称损害 病因 可治 非可治,周围神经病治疗思路,Current therapeutic possibilities can be divided into two groups: the pathogenetically oriented the symptomatic therapy还有其他吗？,Tamas Varkonyi1 and Peter Kempler2Diabetes, Obesity and Metabolism, 10,

29、 2008, 99108,从病因角度看治疗,遗传性病因代谢性病因感染性病因中毒/药物性病因炎症/免疫/副肿瘤原发性,从病理角度看治疗,脱髓鞘性病变炎性脱髓鞘髓鞘生成障碍轴索损害后继发脱髓鞘轴索性病变炎性轴索损害髓鞘与轴索同时损害/不明何者先发,各种类型周围神经脱髓鞘无力反射消失或减弱MNCV/SNCV减慢传导阻滞,脱髓鞘与轴索损害模式,轴索变性无力萎缩反射减弱/很少消失CAMP减低,早期以脱髓鞘损害为主,早期以轴索损害为主,甲钴胺 VS 神经系统病变,核酸、蛋白质的合成,磷脂的合成,单磷酸脱氧尿苷,(d-UMP),（d-TMP）,二氢叶酸,转甲基作用,乙酰胆碱,卵磷脂,DNA,单磷酸胸苷,N5

30、，N10-亚甲基四氢叶酸,四氢叶酸（THF）,N5-甲基四氢叶酸,蛋氨酸合成酶,同型半胱氨酸,蛋氨酸,S-腺苷同型半胱氨酸,S-腺苷蛋氨酸,甲钴胺,氨基乙醇,胆碱,John M. Scott et al : Lancet,337(1981) Tashiro.S：Hakone Symposium“The nervous system and Methyl B12”,30（1981）,甲钴胺 (弥可保)概述,生化途径,弥可保修复受损神经的机制,弥可保-活性B12能通过血脑屏障，很好地转移进入神经细胞的细胞器，因其转甲基作用从而促进核酸、蛋白质和磷脂的合成，修复受损伤的神经组织。,弥可保修复受损神经

31、的机制,弥可保-活性B12能通过血脑屏障，很好地转移进入神经细胞的细胞器，因其转甲基作用从而促进核酸、蛋白质和磷脂的合成，修复受损伤的神经组织。, 容易高浓度地转运入神经细胞细胞器, 增强神经细胞内核酸和蛋白质的合成, 促进轴浆转运, 刺激轴突再生, 加快突触传递的早期恢复, 恢复被减少的神经传递物质水平, 增加脂质合成以促进髓鞘修复,首先，在维生素B12缺乏时，甲硫氨酸不能正常合成，而甲硫氨酸是一重要的甲基供体，如果缺乏时则胆碱合成出现障碍，并直接影响到髓鞘中的重要成分胆碱磷脂和鞘磷脂的生成其次，维生素B12能促进核酸的生物合成，尤其对长纤维的轴浆中核酸的转换产生关键性的影响,维生素B12对

32、神经系统的特殊作用,甲钴胺 VS 神经系统病变,神经细胞毒性因子（如TNF-）,神经营养性EGFa神经营养性细胞因子（如IL-6）,维生素B12缺乏,甲钴胺的缺乏,神经系统病理学改变 (脱髓鞘、轴突变性),周围神经系统病变 (如DPNb、尿毒症性PNc),中枢神经系统病变,神经调节因子,影响转甲基化作用,甲硫氨酸不能正常合成高半胱氨酸的毒性作用,对氰化物的解毒能力,EGFa：表皮生长因子，DPNb：糖尿病性周围神经病，PNc：周围神经病变,Zhang YF, et al. Expert Opin Investig Drugs. 2008;17(6):953-964,维生素B12缺乏性神经系统病

33、变,甲钴胺 VS 神经系统病变,营养性疾病糖尿病尿毒症药物,营养性巨幼红细胞性贫血者常常并发脊髓和周围神经损害（亚急性联合变性）脊髓的后索、侧索和周围神经，有时也可累及大脑皮质等部位的神经元临床表现有下肢轻瘫、感觉性共济失调、手足感觉缺失等，偶见眼肌麻痹、复视、瞳孔改变、眼球震颤和视神经萎缩等脑部症状比较少见，可表现为亚急性痴呆、精神异常等。近来有报告见到脑中出现空泡型白质脑病，还有引起结缔组织疾病干燥综合征的报道以上的神经症状往往和贫血的程度并不平行,维生素B12缺乏症的临床表现,甲钴胺 VS 神经系统病变,早期出现有髓神经纤维的肿胀或小灶性脱髓鞘，以后则逐渐出现融合成大片的、不规则的海绵状

34、或蜂窝状的脱鞘病灶直径大的神经纤维最易受侵，而轴索则多残存原发的病变似乎在髓鞘而不在轴索由于维生素B12对于早期轴索的代谢和轴浆流动仍有明显的影响，因此，轴索损害不能完全除外,维生素B12缺乏症的病理改变,甲钴胺 VS 神经系统病变,弥可保,弥可保改变钠通道活性,抑制异常放电,阻断疼痛信号的传导,急性期改善根性症状缓解麻木、放射痛,麻木，放射痛,甲钴胺治疗周围神经病变作用机制一,急性期,甲钴胺 VS 周围神经病变,0.75mg/Kg,10%,20%,40%,30%,60%,50%,80%,70%,100%,90%,VB12,双氯芬酸,1.5mg/Kg,1mg/Kg,3mg/Kg,3.1mg/K

35、g,6mg/Kg,10mg/Kg,12mg/Kg,弥可保治疗神经病理性疼痛,皮下注射不同剂量的B12和双氯芬酸钠,观察对L5,6神经根压迫大鼠的止痛作用,结论,Proc.West.Pharmacol.Soc.47:92-94(2004),止痛有效率%,甲钴胺 VS 周围神经病变,弥可保,促进神经修复,加快轴浆转运,促进突触传递补充神经递质,恢复信号传导促进轴突髓鞘再生,修复神经,慢性期,甲钴胺治疗周围神经病变作用机制二,甲钴胺 VS 周围神经病变,Wallerians变性轴突变性脱髓鞘改变,神经修复,促进神经修复,弥可保加快轴浆转运,促进突触传递,Prog med.,2(10),149-152

36、,(1982),甲钴胺 VS 周围神经病变,弥可保对于不同分子量肌丝蛋白的输送距离都明显优于损伤组弥可保突触传递的恢复早于对照组,必需刺激强度低于对照组,弥可保促进髓鞘再生,将小鼠的小脑进行体外组织培养，分成三组。一组不做任何处理；一组添加腺苷钴胺10-5mg/ml；一组添加弥可保10-5mg/ml，观察髓鞘形成率的变化,结论,弥可保,空白对照,腺苷钴胺,908070605040302010,髓鞘恢复率(%),在家兔损伤的腓神经后给予弥可保500g/kg/日静脉注射,观察轴突内转运速度,运动神经传导速度,及有髓神经纤维的数目,有髓神经纤维数(B),运动神经传导速度,有髓神经纤维数(A),弥可保

37、组,52624mm/day,314m/sec.,4461541/mm,6515847/mm,对照组,49819mm/day,253m/sec.,4179508/mm,5287594/mm,P0.05,P0.01,P0.01,P0.01,轴突内运转速度,Yonezawa et at: Hakone Symposium, ,49-53（1981）,甲钴胺 VS 周围神经病变,Jun Teramomto : Medical Consultation & New Remedies 22(12):2l9,1985.,弥可保促进轴突再生,甲钴胺 VS 周围神经病变,与弥可保比较，*P 0. 05；*P 0

38、. 01；*P 0.001,一项随机阳性对照研究，比较甲钴胺与VitB12治疗DPN的疗效治疗组（弥可保 ）：500g 肌注每周3 次，4 周后改口服，500g 每日3次，服8 周）对照组（VitB12）：前4 周以500g 肌注，每周3 次，第5-12 周改为口服500g ，每日3 次,北京弥可保临床观察协作组.中华内科杂志. 1999, 38( 1): 14-17,弥可保改善DPN症状优于VitB12,甲钴胺 VS 周围神经病变-DPN,弥可保与联合用药治疗总有效率的荟萃分析,改善DPN临床症状和体征，弥可保 + 其他用药 其他用药；弥可保+ DPN常规治疗 DPN常规治疗,贾海燕等. 中

39、国循证医学杂志. 2005, 5(8):609-610,甲钴胺 VS 周围神经病变-DPN,常规治疗：通过口服降糖药/胰岛素控制血糖，及周围神经病变的非特异性治疗；其他用药：除弥可保外的其他用药，如其他B族维生素或中药,弥可保与其他B族维生素治疗总有效率的荟萃分析,改善DPN临床症状和体征，弥可保优于其他B族维生素,贾海燕等. 中国循证医学杂志. 2005, 5(8):609-610,甲钴胺 VS 周围神经病变-DPN,治疗n/N,弥可保与其他B族维生素改善感觉神经(正中神经)传导速度的荟萃分析,在改善感觉神经(正中神经)传导速度方面，弥可保优于其他 B族维生素,贾海燕等. 中国循证医学杂志.

40、 2005, 5(8):609-610,甲钴胺 VS 周围神经病变-DPN,弥可保与其他B族维生素改善感觉神经(腓总神经)传导速度的荟萃分析,在改善感觉神经(腓总神经)传导速度方面，弥可保优于其他 B族维生素,贾海燕等. 中国循证医学杂志. 2005, 5(8):609-610,甲钴胺 VS 周围神经病变-DPN,弥可保与其他B族维生素改善运动神经(正中神经)传导速度的荟萃分析,在改善运动神经(正中神经)传导速度方面，弥可保优于其他 B族维生素,贾海燕等. 中国循证医学杂志. 2005, 5(8):609-610,甲钴胺 VS 周围神经病变-DPN,弥可保与其他B族维生素改善运动神经(胫神经)

41、传导速度的荟萃分析,在改善运动神经(胫神经)传导速度方面，弥可保优于其他 B族维生素,贾海燕等. 中国循证医学杂志. 2005, 5(8):609-610,甲钴胺 VS 周围神经病变-DPN,弥可保与其他B族维生素改善运动神经(腓总神经)传导速度的荟萃分析,在改善运动神经(腓总神经)传导速度方面，弥可保优于其他 B族维生素,贾海燕等. 中国循证医学杂志. 2005, 5(8):609-610,甲钴胺 VS 周围神经病变-DPN,Human Health Care Company, 弥可保 （注射液）在生产工艺上的独特优势, 独特的避光包装LPE（Light Protect Easy Open Pack） 可以避免CH3-B12见光分解，保持药物的有效浓度。 独特的LPE包装使其可以简单、方便、安全开封使用。 仅有1ml的容量，使得注射时的疼痛减少到最低限度。 不含任何防腐剂及杂质，使用后安全、可靠。,市医院神经科,THANKS,华山医院神经科,138,可编辑,