妊娠高血压综合征诊治新概念ppt课件.ppt
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1、妊娠高血压疾病诊治新概念,北京大学第一医院董悦,“妊娠高血压综合征”或 先兆子痫(preeclampsia),人类妊娠及产褥期特发,引起多脏器功能障碍的疾病。 在早孕期已为滋养细胞二次入侵螺旋动脉肌层埋下隐患。,国际通用妊娠期高血压疾病的诊断标准,Diagnosis of Hypertensive Disorders Complicating Pregnancy,参考文献,Report of National High Blood Pressure Education Programe Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Am
2、JOG 2000,183:1-22.Cunningham FG et al. Williams obstetrics. 21st ed. New York: McGraw-Hill, 2001:567.ACOG. Diagnosis and Management of Preeclampsia and Eclampsia ACOG practice bulletin No.33-OG 2002; 99:159.ACOG. Chronic Hypertension in pregnancy ACOG practice bullitin No. 29-OG 2001; 98:177.Sibai B
3、M. Chronic hypertension in pregnancy. OG 2002; 100:369.Sibai BM. Diagnosisand Management of Gestational Hypertension and Preeclampsia. OG 2003;102:181.,一、妊娠期高血压 疾病分类: 妊娠期高血压(Gestational Hypertension),BP140/90mmHg 妊娠期首次出现无蛋白尿血压于产后12周恢复正常只能在产后最后确诊可有其他“妊高征”表现,如上腹不适或血小板减少症,“妊高征”或先兆子痫(Preeclampsia ),轻度 B
4、p140/90mmHg 妊娠20周以后出现蛋白尿 300mg/24h 或 1+ 试纸法重度 Bp160/110mmHg 蛋白尿2.0g/24h* 或 2+ 试纸法 血肌酐 1.2mg/dl 或较前升高 血小板100109/L 微血管溶血( LDH上升) ALT 或AST上升 持续头痛或其他脑或视觉障碍 持续性上腹痛,子痫(eclampsia) 先兆子痫的孕妇抽搐而不能用其他原因解释先兆子痫(Superimposed preeclampsia)并慢性高血压(chronic hypertension) 高血压孕妇妊娠20周以前无蛋白尿,而出现蛋白 尿 300mg/24h 高血压孕妇妊娠20周以前血
5、压高,蛋白尿但突然 蛋白尿 增加,或血压增高或血小板 100109/L慢性高血压(Chronic hypertension) Bp140/90mmHg 妊娠前或妊娠20周以前或妊娠 20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后,PREECLAMPSIA严重程度,异常所见 轻 重舒张压 100mmHg 110mmHg蛋白尿 微量1+ 2+ (300mg/24h) (2g/24h)头痛 无 有视力障碍 无 有上腹痛 无 有少尿 无 有抽搐 无 有(子痫)血肌酐 正常 上升血小板减少 无 有肝酶升高 无 明显FGR 无 明显肺水肿 无 有,妊娠高血压疾病诊断标准比较我国83年诊断标准 国际2000年通
6、用标准妊娠高血压 妊娠期高血压,可有水肿妊高征 先兆子痫(preeclampsia) 轻 蛋白尿 0.5g/24h 轻 0.3g/24h 中 如 2g/24h 重 5g/24h 重 2g/24h* 先兆子痫 子痫 子痫高血压病并妊高征 慢高并先兆子痫高血压病并妊娠 慢高并妊娠,*ACOG 5g/24h,一、妊娠期高血压 疾病分类改变:,取消水肿 尿蛋白标准 血压方面,为何取消水肿?,正常孕妇中太多致水肿的因素太多 没有特异性!为何取消Bp+30/+15或 /+15 但Bp140/90?正常孕妇中发生率高,文献,Levine(2000) 4302例 92% 一次 /15 50% 二次 /15 N
7、orth(1999) 1493例 27.3% 30/15 Villars Sibai (1989) 67% 妊娠不良结局与血压正常者一样,英国(1994)统计子痫发病率为0.049%,其中20%Bp140/90 即孕妇中发病率0.01%(1/万)如按原标准: North: 多诊断PIH 2700例 Levine: 多诊断PIH 5000例 Villars Sibai:多诊断PIH 6700例 对临床 不实用 对科研 特异性不高 对孕妇 增加压力,有关尿蛋白的标准,300mg/24h 或 1+比重1.010 假(-) 1.030 假(+)PH 8 假(+)尿蛋白300mg+BP140/90 预后
8、无改变尿蛋白300mg+BP 140/90预后不良,管腔变窄,二、妊娠高血压疾病发病机制及病生理:,1、妊娠高血压疾病胎盘着床障碍:,滋养细胞侵入仅限于血管内皮下肌层,形成栓子,纤维坏死,肌细胞坏死,泡漠细胞,粥样硬化,泡漠细胞+平滑肌细胞突入腔内,固定绒毛滋养细胞沿螺旋小动脉逆行侵入,替代血管内皮扩张,深1/3,浅着床,血管重铸障碍。,二、妊娠高血压疾病发病机制:,2、妊娠高血压疾病生理变化:,2. 母体免疫改变 Human leukocyteantigen 在正常胎盘组织调节母体对胎盘(部 分异物)免疫反应。 在“妊高症”表达或异常。 母体对胎盘不耐受。3. 炎症细胞因子,先兆子痫发病率5
9、%7%,先兆子痫高危因素,重先兆子痫多脏器损害,脑:水肿、出血、梗塞眼:视网膜剥离、视神经乳头水肿、皮质性盲心血管:高血压、心衰、肺水肿肺:肺水肿、吸入性肺炎肝:充血、出血、梗塞、破裂、被膜下血肿肝细胞损害、LDH、ALT、AST血液:血小板减少症微血管溶血性贫血肾:肾小球血管内皮增生、肾病、急性肾衰生殖道:FGR、早产、胎盘早剥、死胎皮肤:水肿、出血点、瘀斑粘膜:喉头水肿,三、轻度先兆子痫处理,住院与在家休息?用不用降压药?用不用MgSO4?,住院与在家休息?,Barton等:COG1999;42:458,随机住院与在家休息,早产下降与预后无区别,发展成重PIH无区别,转NICU无区别。孕妇
10、愿在家休息,定期医院监测!,用不用降压药 ?,文献总结11篇,其中10篇病例均在100例以下,用降压药对延长妊周、围产儿死亡无区别,但BW10%(SGA)。意大利报道两组:145例用硝苯地平与138例不用。结论:围产儿预后无改善出生体重无区别转NICU无区别,用不用降压药?,降压药得益需5年时间美总结19831998年6篇文献 655例轻先兆子痫,企图延长孕周,改善预后,其中对照用安慰剂或休息 结果:对延长孕周、改善母儿预后、防止发展成重先兆子痫、C/SR等均无差别。轻PIH用降压药后尚无改善妊娠结局的证据!,轻先兆子痫用不用MgSO4?,3500例中用子痫发生率1.5 %不用子痫发生率3 %
11、与其不良反应比较值不值!,Witlin et al。Am J OG 1997;176:623,Livingston等前瞻性总结222例轻妊高疾病进展 Mgso4组 安慰剂组 (n=109) (n=113)重度高血压 10(9.2) 14(12.4)持续头痛 6(5.5) 6(5.3) 上肢痛 3(2.8) 2(1.8) 视觉障碍 2(1.8) 2(1.8)重先兆子痫 14(12.8) 12(16.8) P 0.05,分娩结局 MgSO4 安慰剂 (n=109) (n=113)剖宫产率 30(30) 27(25) 宫缩乏力 1(1) 1(0.9)产后出血 500200 500 200羊绒炎 3(
12、3) 3(2.7) 子宫内膜炎 6(5.3) 5(4.3) Apgar 1 7.7 1.5 7.8 1.6Apgar 5 8.7 0.07 8.8 0.64产时粪染 24(23) 17(15)平均收缩压 159 14 162 15平均舒张压 101 9 103 9 P 0.05 OG 2003;101:217,产前门诊:每周2次,除常规检查外,母:其他症状(上腹痛、头痛等)血小板、血色素肝功胎儿:胎动NST,如无反应BPP或OCTBUS/3-4周,四、重先兆子痫及子痫处理:,(一)子痫处理原则(二)MgSO47H2O应用(三)降压药的应用(四)扩容及利尿(五)终止妊娠,(一)子痫处理原则:,控
13、制抽搐(重先兆子痫则防抽搐)纠正缺氧与酸中毒控制血压终止妊娠(控制抽搐后),子痫发病率 5/万,发展中国家6-100/万 上海(2001)129/万,MMR:0.88%,硫酸镁+降压药效果最好!,按子痫占孕产妇死亡15%, 全世界每年50 000 因子痫死亡!,子痫孕产妇死亡率(MMR):,子痫围产儿死亡率(PMR),平均923% 死因: 28周, 93% 早产 32周, 9% 胎盘早剥 上海(2001): 71.8% 胎 窘,(二)MgSO4 应用:,保护内皮细胞不被自由基破坏竞争性拮抗致癫痫物受体 -glutamate N-methyl-D-aspartate解除血管痉挛作用有限,作用机制
14、:主要止抽搐,而不降压!,硫酸镁适应症,MgSO4 预防子痫抽搐及发作1995年 Eclampsia Trial Group(1690子痫者),控制子痫抽搐及再抽,2p0.00001,即使用硫酸镁后:,7590年:6篇文献,648例,再抽9.7%(1.938%)9095年:5篇文献,用硫酸镁,932例,再抽9.4%用其他药,935例,再抽23.1%9197年:5篇文献,用硫酸镁,1228例,再抽0.08%用苯妥英,1249例,再抽0.79% P0.001,预防重先兆子痫发展成子痫,预防重先兆子痫发展成子痫,子痫率 RR(95% CI) MgSO4 其他药物Coetzee 0.8% 1.9% 0
15、.42n=10141 (0.29,0.60)Magpie Trial 0.5% 0.8% 0.67n=1560 (1.19,2.37),BrJOG 1998; 105:30 Lancet 2002; 359:1877,重先兆子痫临产用,母儿死亡率,预防重先兆子痫及临产后抽搐1995 年 Parkland Hosp.,MgSO4 用法 :,25%硫酸镁 20ml+10%GS20ml,IV,510min内推完25%硫酸镁 20ml+5%GS 23g/h,IV,Qid硫酸镁5g,IM(深臀部),12/d,根据病情硫酸镁总量2530g/d,(二)MgSO47H2O应用:,抑制运动神经末梢冲动,阻断神经
16、肌肉传导骨骼肌松弛。Mg2+过血脑屏障,CSF中Mg2+ ,影响CNS,止抽搐。降低脑细胞耗氧量,改善脑水肿,降颅压。舒张子宫内血管周围平滑肌,扩张血管,增加子宫血流。Mg2+刺激脐静脉内皮细胞,释放PGI2扩张血管、降低血小板聚集?心脏增加搏出量而无心肌抑制。,作用机制:主要止抽搐,而不降压!,血清Mg2+浓度 :,血清Mg2+(mg/dl),1.22.5,48(2.03.5mmol/L),912 (4.05.0mmol/L),1517 (6.0mmol/L),3035 (12.0mmol/L),临床变化,正常水平,治疗水平,膝腱反射消失,肌肉麻痹,呼吸停止,心跳停止,硫酸镁注意事项:,尿量
17、25ml/h。膝腱反射存在。呼吸16次/分。备葡萄糖酸钙1g抢救用。肾功能不全时要减量或停用。有条件定时监测血Mg2+浓度。,美国Parkland Memoral Hospital治疗重先兆子痫及子痫方案,20%MgSO47H2O 4g IV,1g/min。50%硫酸镁5g(10ml)+2%利多卡因1ml(止痛),两侧臀部深IM。如15min后仍抽搐,+20%硫酸镁2g,IV,1g/min。如妇女个子大,可加用4g。50%硫酸镁5g IM q4h,同时注意呼吸、膝腱反射、尿量。分娩24h后停用。,他们认为:1g/h IV与5g q4h IM效果一样。,MgSO4 优点,便宜,使用方便, 不需心
18、电监护比安定, 鲁米那等镇静作用少如果对硫酸镁不耐受, 用苯妥英钠 11.5g IV /h, 根据体重, 以后250500mg q1012h, 口服或IV 持续, 血浓度 1020g/ml,MgSO47H2O副作用 :,(三)降压药的应用:降压药指征,1、用于重先兆子痫过高血压:160/或/105110 mmHg,使血压维持140150/90100 mmHg。2、如有慢高孕前已用,则妊期继续用选择降压药:不降低母心、肾、胎盘血流对胎儿无不良影响禁用 血管紧张素转换酶拮抗剂(ACEI)如卡托普利(开搏通,巯甲丙脯酸) 或血管紧张素受体拮抗剂, 如缬沙坦, 科来亚.,降压药的应用 :,3、降压药不
19、能止抽搐:美国总结19941998年4篇文献重先兆子痫治疗中,RR 0.31,95%CI(0.130.72)4、轻先兆子痫用不用降压药对母儿预后无区别:,降压药的应用:,美总结19831998年6篇文献655例轻先兆子痫,企图延长孕周,改善预后,其中对照用安慰剂或休息结果:对延长孕周、改善母儿预后、防止发展成重先兆子痫、子痫、C/SR等均无差别。,治疗重先兆子痫常选降压药 :表-1,治疗重先兆子痫常选降压药 :表-2,治疗重先兆子痫常选降压药 :表-3,治疗重先兆子痫常选用降压药 :表-1,治疗重先兆子痫常选用降压药 :表-2,降压药注意事项:,个体差异大。降压过速,致胎儿窘迫,尤其在FGR或
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