妊娠期高血压课件.pptx

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1、妊娠期高血压疾病,Hypertension Disorder Complicating Pregnancy,2019-08试讲 妇产科张恒,是妊娠期特有的疾病妊娠与血压升高并存的一组疾病三大症状：高血压、蛋白尿及水肿。 严重时抽搐、昏迷和全身重要器官的并发症，如： 心、肾功能衰竭等。 本病严重威胁母儿生命，是孕产妇及围产儿死亡的 主要发病因素。 发病率：5%-12%。,概 述,高危因素（熟悉）,子痫前期病史孕妇年龄大于40岁多胎妊娠、首次怀孕、妊娠间隔时间10年，孕早期收缩压130或舒张压 80mmHg妊娠期高血压病史或家族史慢性高血压、慢性肾炎抗磷脂抗体阳性糖尿病营养不良及低社会经济状况,病

2、 因（了解）,病因不明，但有很多的理论和假说发病机理中的两个关键环节 滋养细胞功能异常和血管内皮细胞损伤六种假说子宫螺旋小动脉重铸不足炎症免疫过度激活血管内皮受损遗传因素营养缺乏胰岛素抵抗,子宫螺旋小动脉重铸不足,胎盘滋养细胞侵入子宫蜕膜的两个时期受精卵着床、种植血管重铸发生在14-16周螺旋动脉总面积升高4-6倍子痫前期-子痫患者螺旋 动脉总面积减少40%， 胎盘灌注不足。,炎症免疫过度激活,蜕膜自然杀伤细胞、巨噬细胞数量、表型功能异常-胎盘浅着床Th1/Th2向Th1漂移-使母体对胚胎免疫耐受降低,血管内皮细胞受损,妊娠期能力需求增加,VLDL升高甘油三酯浓度升高,甘油三酯沉积于内皮细胞,

3、内皮细胞应激反应能力下降,氧自由基转化为脂质过氧化物,内皮细胞结构与功能损伤,遗传因素,母系血缘关系风险增高母亲子痫前期，子代风险升高单卵双胎高于双卵双胎父系父系遗传，如胎儿染色体异常或完全性葡萄胎更换性伴侣后，风险发生改变,营养缺乏,低蛋白血症、钙、锌等缺乏-血管平滑肌细胞收缩维生素E，维生素C缺乏-磷脂过氧化-血管内皮细胞受损,基本病理变化,血管通透性,蛋白尿,高血压,外周阻力增加,血管腔狭窄,全身小A痉挛,病理生理变化,水肿,重要器官缺血缺氧功能障碍,全身小血管痉挛和血管内皮损伤,脑,脑水肿充血、缺血血栓形成脑出血脑疝,头痛、眼花恶心、呕吐,视力下降视网膜剥离皮质盲感觉迟钝思维混乱,子痫

4、、抽搐昏迷,脑：血管痉挛通透性增加,肾,肾血管痉挛,肾血流量降低,肾小球滤过率降低,病理：肾小球扩张血管内皮细胞肿胀纤维素沉积于血管内皮细胞下或肾小球间质肾皮质坏死肾功能不可逆损害,临床表现：蛋白尿低蛋白血症肾功能损害肌酐尿素氮尿酸少尿肾功能衰竭,肝脏,肝血管痉挛肝缺血肝水肿,肝脏肿大肝功能异常肝酶升高黄疸低蛋白血症凝血功能改变,严重者：门静脉周围坏死肝包膜下血肿肝破裂,HELLP 综合症:肝酶升高溶血性黄疸血小板降低,血压升高,血管痉挛,血管阻力增加,心脏负荷增加,心衰,血管痉挛,心肌缺血间质水肿点状坏死,肺血管痉挛,肺动脉高压,肺水肿,少尿,水钠滞留,血容量相对过多,医源性血容量过多,血液

5、系统,血容量相对不足贫血血小板减少高凝状态 凝血因子消耗,对母儿的影响,1、对孕产妇的影响: 胎盘早剥, 肺水肿, 凝血功能障碍, 脑溢血, 急性肾功能衰竭, 心衰 HELLP综合征 (溶血,肝酶升高,血小板减少), 产后出血及产后血循环衰竭等并发症。,对母儿的影响,2 对胎儿的影响: 子宫血管痉挛所引起胎盘供血不足,胎盘功能减退。 致胎儿窘迫、胎儿生长受限、死胎、死产或新生 儿死亡。,临床表现,典型高血压、蛋白尿、水肿不典型：可无症状重症：恶心、呕吐头痛、眼花抽搐、昏迷胸闷、心悸,分 类（重点）,妊娠期高血压 gestational hypertension子痫前期 preeclampsia

6、(轻度、重度)9版已去除轻度，将有严重表现的诊断为“重度”子痫 eclampsia 慢性高血压并发子痫前期 superimposed preeclampsia (on chronic hypertension) 妊娠合并慢性高血压 chronic hypertension,妊娠期高血压（重点）,定义高血压妊娠20W后出现，产后12W恢复收缩压140mmHg舒张压 90mmHg蛋白尿（-）,子痫前期（重点）,发生在20W后血压升高BP140/90mmHg蛋白尿24h尿蛋白定量300mg或者随机尿蛋白（+）若无尿蛋白但合并下列任何一项血小板减少（100 x109L）,子痫前期,肝功能损害肾功能损害

7、肺水肿新发的的中枢神经系统异常或视觉障碍,重度子痫前期（重点）,下列标准至少有一条符合者诊断为重度子痫前期：收缩压160mmHg，或舒张压110mmHg血小板减少：100 x109L肝功能损害（血清转氨酶为正常值的2倍以上），严重持续性右上腹或者上腹疼痛，不能用其他疾病解释，或者二者共存肾功能损害（血清肌酐大于1.1mg/dl，或无其他肾脏疾病时肌酐浓度为正常值2倍以上）肺水肿新发的中枢神经系统异常或者视觉障碍。蛋白尿：5g/24h，（既往，现已去除）,子痫,子痫 抽搐发展迅速,前驱症状短暂，表现为抽搐、 面部充血、口吐白沫、深昏迷；随之深部肌肉僵 硬，很快发展成典型的全身高张阵挛惊厥、有节

8、律的肌肉收缩和紧张，持续约11.5分钟，期间 患者无呼吸动作；此后抽搐停止，呼吸恢复，但 患者仍昏迷，最后意识恢复，但困惑、易激惹、 烦躁。,孕妇因抽搐可出现窒息、骨折、自伤。,慢性高血压并发子痫前期,慢性高血压妊娠20W前出现（既往有高血压的孕妇）并发子痫前期妊娠前无蛋白尿，妊娠20W后出现尿蛋白妊娠前有蛋白尿妊娠后蛋白尿明显增加血压进一步升高血小板减少（100 x109)其他肝肾功能损伤，神经系统异常或视觉障碍,妊娠合并慢性高血压,妊娠20W前出现妊娠20W后出现并持续到产后12周妊娠期无明显加重,诊 断,1、病史 有无高危因素; 有无上述临床表现,尤其是头痛、视力改变、上腹部不适等。,诊

9、 断,2、主要临床表现(1)高血压:收缩压140mmHg或舒张压90mmHg,血压升高两次以上,间隔6h，血压较基础血压升高30/15mmHg,但低于140/90mmHg，不作为诊断依据，需严密观察。(2)蛋白尿:尿蛋白300mg/24h,或在至少相隔6小时的两次随机尿液检查中尿蛋白浓度3.0g/L(+),尿蛋白(+)时尿蛋白含量5g/24h。 (3)水肿:体重突然增加0.9kg/周,或2.7kg/月 凹陷性水肿,+ - +。体重异常增加是许多患者的首发症状。 (4)自觉症状:头晕，头痛，眼花，恶心，胃区痛，右上腹痛。 (5)抽搐与昏迷:产前子痫，产时子痫，产后子痫。,诊 断,3 辅助检查1)

10、血液检查:全血细胞计数、血红蛋白含量:了解有无贫血血细胞比容(0.35)、血粘度:了解有无血液浓缩凝血功能:血小板,纤维蛋白原,凝血酶原时间,3P实验。了解有无凝血功能障碍。尿酸:鉴别诊断,判断围产儿预后。尿酸在慢性高血压患者中升高不明显,可用于鉴别。尿素氮和肌酐:了解肾功能,Cr升高与病情严重程度相平行。,诊 断,肝功能:转氨酶、白蛋白。注意HELLP综合征。肝细胞功能受损可致ALT、AST升高。患者可出现白蛋白缺乏为主的低蛋白血症,白/球蛋白比值倒置。血气分析:注意血电解质和PH,早期发现酸中毒并纠正2)尿液检查: 尿蛋白，各种管型，尿比重1.020示尿液浓缩。尿蛋 白定量5.0g/24h

11、+，表明病情严重。镜检注意有 无红细胞及管型，如有则表明肾脏损害严重。尿蛋白 在严重妊高症患者应每日或每2日一次。,诊 断,3)眼底检查: 有否动脉痉挛(A/V2:3)，视网膜是否水肿，有否渗出、出血。检查可见视网膜小动脉痉挛，视网膜水肿，絮状渗出或出血，严重时可发生视网膜脱离。视网膜小动脉的痉挛程度反映全身小血管痉挛的程度，可反映本病的严重程度。4)心电图: 心肌损害,传导异常,血钾情况,诊 断,5)B超检查:一是了解胎儿发育情况，二是了解胎盘功能情况，胎儿脐动脉血流指数对妊高征患者的产科处理具有重要参考价值,妊高征B超检查的特征是胎盘提前成熟、老化,羊水过多者多见。6)其它检查:如心脏彩超

12、，脑血流图、CT检查,对重症妊高征患者是否有颅内出血等亦有帮助,通过胎动计数,胎心监护,胎儿成熟度及胎盘功能测定,了解对胎儿的影响和判断预后。,鉴别诊断,1.妊娠期高血压疾病应与慢性肾炎;2.子痫与癫痫、脑出血、癔症、糖尿病所致酮中酸中毒 、高渗性昏迷、低血糖昏迷。,预 测（了解）,高危因素生化指标：a 可溶性酪氨酸激酶1（sFlt-1） b 胎盘生长因子（PLGF）妊娠5-15周浓度小于32pg/ml，妊娠16-20周小于60pg/mlc 胎盘蛋白-13（PP13）-早发型子痫前期危险评估的合理标志物d 可溶性内皮因子（sEng）在PE临床症状出现前2-3个月已升高,预 测（了解）,物理指标

13、：子宫动脉血流指数妊娠早期大于95th%；中期（23）大于95th%联合预测：a sFlt-1/PLGF10 提示5周内可能发生妊高症b 子宫动脉多普勒联合PP13 及血HCG,治 疗（重点）,治疗目的和原则争取母体完全恢复健康,胎儿生后存活，采取对母儿影响最小的方式终止妊娠。,妊娠期高血压休息镇静密切监护母儿状态间断吸氧饮食,子痫前期休息镇静解痉降压合理扩容必要时利尿密切监测母胎状态适时终止妊娠,子痫控制抽搐纠正缺氧和酸中毒控制血压抽搐控制后终止妊娠加强护理密切观察病情变化,妊娠期高血压,妊娠期高血压 (1)休息:取左侧卧位。改善子宫胎盘的血供。 (2)镇静:一般不需用药。必要时可给予安定2

14、.55mg, 每日3次或5mg睡前口服。 (3)密切监护母儿状态:每日测体重及血压,每2日复查尿蛋白。定期检测血液、胎儿发育状况和胎盘功能。 (4)间断吸氧:改善全身主要脏器和胎盘的氧供。 (5)饮食:应包括充足的蛋白质、热量,补足铁和钙剂。不限盐和液体。全身浮肿者应限制食盐。,子痫前期,应住院治疗,积极处理,防止子痫及并发症的发生。 治疗原则: 休息 镇静 :安定 解痉 :硫酸镁 降压 :心痛定,复方降压片,硝酸甘油 促胎肺成熟：小于34周预计的1周内可能分娩 必要时利尿 :速尿,甘露醇 密切监测母胎状态 适时终止妊娠 :引产,剖宫产,子痫前期,1 休息:同妊娠期高血压2 镇静地西泮(安定)

15、：具有较强的镇静、抗惊厥、肌肉松弛作用。可以口服、肌注和静推。冬眠药物：可广泛抑制神经系统,有助于解痉降压、控制子痫抽搐。缺点是血压可急速下降，影响肾脏及胎盘血流，损害肝脏，产生体位性低血压等，对硫酸镁禁忌或疗效不佳者仍可使用。其他镇静药物：苯巴比妥、异戊巴比妥、吗啡等。,3 解 痉:首选硫酸镁（重点）1)硫酸镁作用机制2)硫酸镁用药指征 控制子痫抽搐及防止再抽搐;预防重度子痫前期发展成为子痫;子痫前期临产前用药预防抽搐3)硫酸镁用药方案4)硫酸镁毒性反应5)注意事项,1)硫酸镁作用机制抑制运动神径末稍,释放乙先胆碱,阻断神经和肌肉间的传导,使骨络肌松弛等,预防和控制抽搐。 镁离子能够使血管内

16、皮合成前列腺素增加,血管扩张,痉挛解除,血压下降。Mg+使平滑肌细胞内钙离子水平下降,从而解除血管痉挛、减少血管内皮损伤;Mg+可提高孕妇和胎儿血红蛋白的亲和力,改善氧代谢。3)硫酸镁用药方案:静脉给药结合肌内给药 静脉给药: 25%MgSO420ml+10%葡萄糖20ml静脉注射(慢)25%MgSO460ml+25%葡萄糖500ml静脉滴注1g/h,25-30g/日 肌内给药:25%MgSO4 20ml 臀部深部肌注射,4)毒性反应:硫酸镁过量会使呼吸及心肌收缩功能受到抑制,危及生命。 正常浓度 0.75-1mmol/L 治疗浓度 1.7-3mmol/L 中毒症状 3-3.5mmol/L 中

17、毒症状首先为膝反射消失,继之全身肌张力减退、呼吸困难、复视、语言不清,严重者可出现呼吸肌麻痹,甚至呼吸、心跳停止。5)硫酸镁注意事项膝反射必须存在呼吸每分钟不少于16次,尿量每小时不少于17ml,400ml/24h。治疗时须备钙剂作为解毒剂。10%葡萄糖酸钙10ml静脉注射肾功不全时应减量或停用;有条件时监测血镁浓度;,4 降压（重点）目的:延长孕周或改变围生期结局。用于血压160/110 mmHg,或舒张压110 mmHg或平均动脉压 140mmHg者,以及原发性高血压、妊娠前高血压已用降压药者。孕妇无并发脏器功能损伤目标血压130-155/80-105mmHg。孕妇无并发脏器功能损伤目标血

18、压130-139/80-89mmHg。,1)拉贝洛尔: 、能肾上腺素受体阻断剂,降低血压但不影响肾及胎盘血流量,并可对抗血小板凝集,促进胎儿肺成熟。该药显效快,不引起血压过低或反射性心动过速。 50-150mg口服，3-4次/日；静脉注射最大单次剂量80mg，每日总量220mg；静脉滴注50-100加入5%葡萄糖250-500ml，待血压稳定后改为口服2)硝苯地平:钙离子通道阻滞剂,抑制钙离子内流,松弛血管平滑肌,可解除外周血管痉挛,使全身血管扩张,血压 。现主张口服,4)尼莫地平:钙离子通道阻滞剂,优点在于选择性的扩张脑血管。5)甲基多巴:中枢性降压药,兴奋血管运动中枢的 受体,从而抑制外周

19、交感神经,使得血压下降。6)硝普钠:强有力的速效血管扩张剂,扩张周围血管使血压下降,由于药物能迅速透过胎盘进入胎儿体内,并保持较高的浓度,其代谢产物(氰化物)对胎儿有毒性作用,分娩期或血压过高时,其他药物效果不佳时,方可考虑。7)酚妥拉明 10-20mg溶入5%葡萄糖100-200ml以10ug/min静滴,利尿剂 指征:心力衰竭,全身水肿,血容量过高,伴有潜在肺水肿危险者。（其他情况禁用） 用药:速尿,终止妊娠的指征（重点）,妊娠期高血压、子痫前期患者可期待至37周终止妊娠,终止妊娠的指征,重度子痫前期者妊娠24周经治疗病情不稳定者建议终止妊娠妊娠24-28周根据母胎情况及当地诊治能力决定是

20、否期待妊娠28-34周经积极治疗24-48h无明显好转用地塞米松促肺成熟后终止妊娠子痫前期患者孕龄大于34周,胎盘功能减退,胎儿已成熟者妊娠37周后的患者,子痫控制后2小时的孕妇,终止妊娠的方式,引产 如无产科剖宫产指征，原则上考虑阴道试产。但短时间不能阴道分娩及病情加重者，可适当放宽指征。 适用于病情控制后,宫颈条件成熟破膜、催产素引产。第一产程保持产妇安静和充分休息;第二产程侧切、胎头吸引、产钳助产缩短产程;第三产程应预防产后出血。产程中应加强监测,一旦病情加重,立即以剖宫产结束分娩。剖宫产 适用于有产科指征者;宫颈条件不成熟、不能在短期内经阴分娩者;引产失败者;胎盘功能减退或有胎儿窘迫者

21、。,早发型重度子痫前期期待治疗（了解）,指征：孕龄不足32周静治疗症状好转无器官功能障碍或胎儿情况恶化孕龄32-34周，24小时尿蛋白定量5g，轻度胎儿生长受限、胎儿检测指标良好；彩超显示无舒张期脐动脉血反流；经治疗后血压下降；无症状、仅有实验室检查显示胎儿缺氧静治疗后好转者。,子痫的处理,子痫的处理原则:控制抽搐纠正缺氧和酸中毒控制血压抽搐控制后终止妊娠加强护理密切观察病情变化,子痫的处理,控制抽搐：首选硫酸镁(25%硫酸镁20ml + 25%Glu20ml iv,5min,继之以2g/h静滴,维持血药浓度),必要时,加用有效的镇静药物。用20%甘露醇250ml快速静滴降低颅内压;降压纠正缺

22、氧和酸中毒：间断面罩吸氧,根据CO2结合力及尿素氮值给予适量的4% NaHCO3纠正酸中毒;终止妊娠：抽搐控制后2h可考虑终止妊娠。对于早发性高血压治疗效果较好者,可适当延长孕周,但需严密监护孕妇和胎儿。,子痫的处理,护理：保持环境安静,避免声光刺激;吸氧;专人护理,严密监测血压、脉搏、呼吸、体温、尿量(留导尿管 );置牙垫防止口舌咬伤;防止窒息;防止坠地受伤。严密观察病情：及早发现心衰、肺水肿、HELLP综合征、肾衰、DIC等并发症的出现。,治疗总结 基本原则镇静,解痉,降压,利尿,适时终止妊娠不同病情妊娠期高血压:一般处理,必要时降压子痫前期:解痉,降压,适时终止妊娠子痫:控制抽搐,及时终

23、止妊娠妊娠合并慢性高血压:降压,妊娠期高血压疾病治疗总结,预 防,建立健全三级妇幼保健网,开展围妊娠期及围生保健工作；加强健康教育,使孕妇掌握孕期卫生的基础知识，自觉产检;指导孕妇合理饮食与休息:进食富含蛋白质、维生素、铁、钙、镁、硒、锌等微量元素的食物及新鲜蔬果，减少动物脂肪及过量盐的摄入，但不限制盐和液体的摄入。保持足够的休息和愉快心情，坚持左侧卧位增加胎盘绒毛的血供。补钙预防妊娠期高血压疾病。每日补钙1-2g可有效降低妊娠期高血压疾病的发生。,产后处理,重度子痫前期患者产后继续使用硫酸镁24-48小时子痫患者3-6日每日监测血压及尿蛋白如血压160/110mmHg，继续给予降压,HELL

24、P综合征（课后熟悉）,HELLP综合征的定义,HELLP综合征是指妊娠高血压综合征（妊高征）伴有溶血（Hemolysis）、肝酶升高(Elevated liver function)以及血小板减少（ Low platelet count）的一组临床综合征，为严重并发症。,HELLP综合征的发病率,HELLP综合征是妊高征的一种严重并发症，母儿预后极差。多见于白人、经产妇、35岁等国外文献报道： 515%妊高征合并HELLP 重度妊高征1020%我院近十年，HELLP占重度妊高征6.1%,HELLP综合征临床表现,发生在妊高征的基础上，大部分患者为重度妊高征， 少数(20%)无明显高血压和蛋白尿

25、多数发生在产前；1/3HELLP发生产后临床症状各异，80%以上患者右上腹部或上腹部不适、疼痛；恶心、呕吐以及体重增加过快等； 少数严重HELLP孕妇合并血尿、黄疸,HELLP对孕、产妇的影响（1）,孕产妇合并症明显增加： DIC 21%， DIC出现预示病情预后不佳 胎盘早剥16% 急性肾衰7.7% 肺水肿6% 肝被膜下出血、肝破裂 视网膜剥离、肺栓塞、脑血管意外；,HELLP对围产儿的影响,早产：70%以上； 动脉导管未闭、坏死性肠炎发生率高 （fetal growth restriction)或 N、感染等发生率高围产儿死亡率：7.7%60%-HELLP对母儿的影响取决于：病情程度、是否

26、得到及时诊断和处理,HELLP综合征的诊断（1）,在确诊妊高征的基础上完全性HELLP综合征的诊断： -血管内溶血： 血涂片RBC变形、破碎、网织RBC增多； 总Bil20.5mol/L（11.2mg/dl)； LDH600U/L -肝酶异常：AST70U/L ALT40U/L -血小板减少：100,000/mm3 （上述诊断标准Sibai,1990),HELLP综合征的诊断（2）,部分性HELLP综合征的诊断： 上述三项指标中任一项或两项异常重视产后HELLP综合征的诊断 一旦诊断HELLP，凝血各项指标检查： 纤维蛋白原（Fib）、PT、APTT、FDP等,鉴别诊断,妊娠急性脂肪肝 (ac

27、ute fatty liver of pregnancy)溶血性尿毒症 （hemolytic uremic syndrome）血小板减少性紫癜（thrombotic thrombocytopenic purpura,TTP）,妊娠终止的时机和方式,根据HELLP综合征的病情程度、病情变化、胎儿情况和孕周，个体化处理一旦诊断HELLP，尽早终止妊娠；I和II型多剖宫产终止妊娠 孕周32周或胎肺已成熟、胎儿窘迫、先兆肝破裂病情恶化立即终止病情稳定、孕周32周者，应给予促肺成熟的处理，严密监测病情，在4日内终止病情稳定、宫颈成熟者， 可以阴道分娩孕周小（尤其32周)、宫颈不成熟者剖宫产剖宫产术中放置引流（尤其伴DIC者）,谢谢,