第13章 环境伤害.docx
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1、第13章 环境伤害 119 冻伤和体温过低 Mark EHoffmann体温过低是由于热量丧失引起的,引起热量丧失的原因主要有热的传导、对流、辐射、蒸发。局部寒冷损伤及冻伤发生的原因是低温引起的血液粘滞度增高和细胞内损伤。临床特征亚冻伤是由于机体复温引起的较轻的冻伤,不包括组织的缺损。战壕足是由于机体组织几小时至几天内处于潮湿和高于冻伤温度的环境中引起的,长期多汗症和对寒冷刺激不敏感是主要原因。冻疮是因为皮肤长期或间断的暴露于潮湿的非冰点的寒冷的环境温度中引起的红肿和疼痛的皮肤病变。患者如果既往有亚冻伤或冻疮的病史,则更容易复发。度和冻伤是表皮及真皮的损伤,临床上表现为:水肿、红斑、表皮剥脱、
2、水泡(度)。III度冻伤是一种更深层的损伤,伤及全层皮肤及皮下组织。度冻伤的部位包括皮下组织、肌肉、肌腱、骨骼。表现为紫绀及感觉丧失,常伴有出血性水泡和皮肤坏死。最后,组织表现为干性坏疽(表119-1)。轻度体温过低,体温在32-35,常伴有寒战、心动过速及血压升高。当体核温度低于32时,寒战消失,心率、血压下降,思维迟钝、吞咽和咳嗽反射消失。误吸是常见并发症,肾脏浓缩功能损伤导致“寒性多尿”,最终导致脱水。当体核温度变得更低时,病人开始昏睡及昏迷。长时间不能活动,增加横纹肌溶解及急性肾功能衰竭的危险性。血液浓缩及血容量减少可导致血管内血栓形成和弥漫性血管内凝血。高血糖症常见,然而,超过40%
3、的患者血糖过低。常伴有酸碱平衡紊乱,但没有一个统一的模式。当体核温度再下降时,心电图可见PR、 QRS、 QT间隔时间延长和Osborn J波。心律从心动过速进展为心动过缓,最后表现为心房纤颤,从心室率缓慢到室颤,随着体核温度下降可出现心脏停博。表119-1 冻伤严重程度的分级分级 症状浅表损害度冻伤:冻伤区域有红斑,水肿,有刺痛、烧灼感、疼痛,可能有多汗。充血,无水泡和皮肤坏死。偶尔有表皮剥脱(510天后)。度冻伤:伤及皮肤全层,水肿,含 透明液的水疱,皮肤剥脱,黑色的焦痂。严重病人可有血管神经紊乱。深层损害III度冻伤:全层皮肤及皮下组织的冻伤,并紫色或血性液体的水疱。最初,创面没有感觉,
4、后来,轻微痛,烧灼感,搏动感、疼痛。IV度冻伤:伤及全层皮肤、皮下组织、 肌肉、肌腱、骨骼。最初,色较深,发绀,青紫,最后,黑色干性坏疽。关节可能感觉不舒服。诊断和鉴别诊断当体核温度低于35时可诊断为体温过低症。某些疾病也可以导致体温过低,如甲状腺功能低下、肾上腺皮质功能不全、中枢神经功能失调、感染、败血症、皮肤疾病、药物中毒、代谢紊乱。这些疾病应在诊断中认真加以考虑。与寒冷有关的局部损伤的诊断应依据病史和查体。急诊护理和治疗1 冻疮和战壕足的治疗措施:抬高患肢、保暖、损伤部位绷带包扎,硝苯地平20mg口服每日三次。应用肾上腺皮质激素、强的松、前列腺素E(利马前列素20g口服每日三次)可能有效
5、。2 在42的温水(1070F)中浸泡1020分钟进行快速复温,可使临近坏死的冻伤组织存活。干热空气复温可加重受伤组织的进一步破坏,故不应使用。患者可适当应用氯乙烷、布洛芬、芦荟。也可应用青霉素G静滴(50万U,每6小时一次,应用23天)。3 透明水疱中一般富含前列腺素及血栓素,应清除水疱或抽取疱液,保留疱皮,血性水疱应完整保留。4 复温技术包括被动复温、主动外部复温和主动内部复温(表119-2)。5 轻微体温下降的病人应先脱离寒冷环境,再用保温套进行被动复温。6 严重低体温患者应检测脉搏血氧饱和度,心电监护,连续监测体核温度(食道和直肠内测温)。7 应特别注意ABCs及初始复苏,如果心血管系
6、统不稳定,应给以外部加温(辐射热、加温袋、热水浸浴、加温体)。同时联合应用温液体静滴,并应用温湿氧气吸入。8如果心血管系统不稳定持续存在,就需要更多的侵袭性复苏操作(胃、膀胱、腹膜、胸膜灌洗)。灌洗液必须达到42。9怀疑有VB1缺乏和酒精中毒的病人应给以VB1 100mg 静推或肌注。在快速血糖检测未做或出结果未回时,可给以50%GS 50100ml静推。10怀疑有甲状腺功能减低或肾上腺皮质功能不全的病人,应静推甲状腺素或氢化可的松(100mg)。11将室颤转化为正常心律非常困难,可尝试在室温30(860F)下,电除颤三次,应该有效。12严重低体温患者心脏停博应用体外复温法治疗,如果没有体外复
7、温设备,可开胸做心脏复苏和纵隔温水灌洗。13有多处表皮冻疮和轻微低体温的患者应该收住院治疗,在他们体温恢复之前,不应被忽视。表119-2 冻伤治疗总结解冻将冻疮肢体放入4042温水中1030分钟,直到肢体变柔软和出现红斑为止。应用胃肠外鸦片类镇痛药(例如:吗啡0.1mg/Kg 静滴)。解冻后清除透明水疱,保留血性水疱。用芦荟膏涂抹受伤区域和水疱。应用破伤风预防针剂。布洛芬12mg/kg/day,分次给药。可以考虑应用利马前列腺素20g口服,一日三次。每日温水疗法。 (译者 黎英豪 杨萍萍)120热损伤的急救 T. Paul Tran热相关疾病包括一系列热紊乱,范围从较小的热紊乱,例如汗疹、热痉
8、挛、热衰竭,到危及生命的热紊乱,即中暑。热相关疾病大部分是可以预防的,如果患者的冷却和适应机制在高温环境中被削弱,易发生热相关疾病。中暑发生的经典模式(非劳力性)为患者暴露于高温环境下所致,劳力性模式为过度的体力劳动导致。中暑临床特征中暑患者有精神状态的改变和体温升高。病史中有环境和职业性的热暴露,体核温度从4047。精神异常包括共济失调、精神错乱、行为奇特、躁动、癫痫、迟钝和昏迷。无汗症少见。热相关疾病的高危因素包括年龄过大或过小(75岁);发病诱因(心衰、精神疾病、酒精滥用、脱水、贫穷、社会孤立);某些药物(抗胆碱能药物、阻滞剂、钙离子通道阻滞剂);使用空调少的人;身体条件差的人;对热适应
9、差的人。诊断和鉴别诊断中暑是一种时间相关性的急症,有环境中暑、高热症、精神状态改变的临床表现。病人表现为心动过速、过度通气、呼吸性碱中毒,大约20%的病人发生低血压。与传统的中暑不同,外界原因引起的中暑多伴有呼吸性碱中毒、乳酸酸中毒。外界原因中毒患者多存在横纹肌溶解、高血钾、高血磷酸盐、高血钙。诊断检查包括:全血细胞计数、电解质测定,肌酸肌苷酶测定、肝功测定、血清酒精浓度测定、毒理学测定、凝血检测、尿常规、尿中肌红蛋白测定、尿妊娠试验、动脉血气分析、胸X线照片、心电图。精神方面的研究和其他评估(例如:败血症的检查)可具有参考价值。鉴别诊断包括感染(败血症、脑膜炎、脑炎、疟疾、伤寒热),毒素(血
10、清综合症、抗胆碱能药物、酚噻嗪类药物、水杨酸盐、苯环乙哌啶(致幻剂)、拟交感神经药滥用、酒精戒断),代谢和腺体分泌性疾病(甲状腺功能亢进、糖尿病酮症酸中毒),中枢神经系统紊乱(癫痫持续状态、脑卒中后遗症),神经阻滞剂恶性综合征,恶性高热。急诊护理和治疗1首先是气道、呼吸、循环。应进行心电监护和和建立一条静脉输液通路。持续高流量吸氧,如有显著的神志改变、咽反射减弱、低氧血症应及时给予气管插管。2应及时放置直肠或膀胱内探针以获得体核温度,并连续监测。3脱水患者应用生理盐水或乳酸林格氏液补充水分,维持动脉压在60mmHg以上。仔细观察病情,防止补液过多。应用中心静脉插管和肺动脉插管检测指导补液。可考
11、虑使用增强心肌收缩力的药物和升压药。4蒸发冷却是在急诊室非常有效和实用的降低病人高体温的方法。应把风扇放在去除衣物的病人旁边,浑身喷满微温水,禁止喷冰水,冰水可导致病人寒战,可以引起产热。过度寒战可用苯二氮卓类药物治疗(速眠宁2mg IV),目的是将体核温度降到40以下。5其他方法包括浸泡冷却、冷水灌洗胃和膀胱,胸膜腔造口术灌洗,心肺分流术,这些方法可以推荐临床应用,理论上是可行的。6癫痫可以应用苯二氮卓类药物进行治疗。横纹肌溶解可用以下治疗:静脉水化、利尿剂(速尿40mg IV)、小苏打(3支小苏打加入5%GS 1000ml中,滴速 250ml/h)。高血钾症应按原则处理,开始时电解质应每小
12、时检测一次。7中暑患者应送重症监护病房进行进一步观察和监护。其它少见的热疾病热衰竭是由于受热引起的临床综合征。它的特点是没有特定的体征和症状。包括不适、疲劳、虚弱、头晕眼花、晕厥,头痛、恶心、呕吐,肌肉痛,出汗,呼吸急促,心动过速,体位性低血压。体核温度常高于正常,但有时也可正常。尽管病人会有神经系统症状,但病人神志和神经系统检查是正常的。化验室检查常提示血液浓缩,应检测肌酸肌酶水平以排除横纹肌溶解。治疗包括休息、蒸发冷却降温,根据临床情况静脉补充生理盐水或口服电解质溶液。因为热衰竭有可能发展为热休克,病人应积极治疗和观察,直到症状缓解。大部分病人不需住院,那些有明显并发症(心衰、生活条件差)
13、或严重电解质紊乱者应住院进一步治疗。热晕厥主要由于血容量减少,外周血管舒张,血管紧张因子减少引起的。主要发生在老年或身体条件差的病人身上。在急诊室一些体位性生命体征并不能表现出来。如有摔倒后引起的外伤,应及时进行评估并处理。应注意调查晕厥的一些内在因素(心血管、神经、感染、内分泌、电解质紊乱),尤其是老年病人。晕厥的治疗包括休息、口服或静脉补液。热痉挛特征为疼痛性肌肉痉挛,部位主要在小腿、大腿、肩部。多在运动时发生,原因是在机体蒸发性体液丢失时,只补充水,而没有补充盐,导致稀释性低钠血症。体核浓度可正常或升高。治疗主要是休息,口服含盐溶液或静滴生理盐水。为预防未来体液的丢失,病人应适当补充电解
14、质平衡溶液。热强直是由于呼吸性碱中毒引起的。呼吸性碱中毒是由于过热应激引起的过度通气导致的。病人可能会抱怨四肢、口周的感觉异常,腕足痉挛。肌痉挛轻微或不存在。治疗包括解除致热因素以及应用纸袋进行自我循环呼吸。高温性水肿是一种多发生肢体末端(手足处)的局限的、轻微的水肿。多发生在暴露在新的热环境中的刚开始几天。主要原因为肢体末端皮肤血管扩张,组织间隙水肿。症状轻时可抬高患肢,病情严重时,可穿弹力长袜进行压迫。应用利尿剂可加重低血容量,应避免应用。热疹(痱子)是一种斑丘疹,大多发生于衣服覆盖的地方,是由于炎症及汗腺管堵塞引起的。早期表现为瘙痒和红斑。痱子最好应用抗组织胺药以及洗必泰霜剂和洗液治疗。
15、汗腺管继续堵塞会引起无瘙痒、无红斑的白色丘疹,是痱子的进展阶段。治疗最好应用抗葡萄球菌的抗生素和应用1%的水杨酸消毒感染区域,每日三次。 (译者 黎英豪 杨萍萍)121咬伤和叮咬Burton Bentley膜翅目(黄蜂、蜜蜂及螫蚁)黄蜂、蜜蜂和螫蚁属于膜翅目昆虫,叮咬后可出现局部或全身性的反应。临床特征局部反应包括叮咬部位的水肿。尽管局部反应可累及邻近的部位,但不能导致全身系统性反应。如果病人再次暴露于同一环境中,严重的局部反应可能导致严重的全身反应。毒性反应是由于多处叮咬引起的非抗原性反应,他们有和真正的全身反应(过敏症)相似的临床症状。虽然毒性反应通常有更多的消化道障碍的临床表现,但支气管
16、痉挛和荨麻疹不会发生。系统性的或过敏反应是真正的变态反应,可较轻,也可致命。通常来说,从叮咬到出现症状时间越短,反应越严重性。最初症状常包括眼痒、荨麻疹及咳嗽。随着病情进展,病人可出现呼吸衰竭和心血管系统衰竭。迟发性反应可在叮咬后1014天出现。迟发性反应的表现与血清病类似,包括发热、不适、头痛、荨麻疹、淋巴结病和多发性关节炎。急诊护理和治疗1对所有膜翅目昆虫叮咬的处理是相同的。首先,必须尽快把留在病人体内的刺拔除,接着清洁伤口,用冰袋和抬高患肢可减轻肿胀的程度。2局部反应常见的红斑和肿胀与蜂窝织炎不易鉴别。通常,仅有少数病人有感染症状。对有轻度局部反应的病人,口服抗组胺药和镇痛药即可。3对一
17、些较严重反应,如呼吸困难,恶心、晕厥或神经改变,应用1:1000肾上腺素皮下注射,成人0.30.5ml,儿童0.01ml/kg(最大0.3mg)。如果需要,可在1015分钟内重复注射。4H1和H2受体阻滞剂(如雷尼替丁、苯海拉明等)和类固醇(如甲基强的松龙)应迅速应用。吸入受体激动剂(舒喘宁)可缓解支气管痉挛,用晶体液纠正低血压,也可应用多巴胺和肾上腺素静滴。5那些对保守治疗效果好的轻症患者,观察几小时就可以出院。重症患者应收住院。所有被蚊虫叮咬的有症状的患者应去过敏症专科医师就诊,作进一步治疗。并适当注射肾上腺激素。蚂蚁 (蚁总科)在美国,火蚁有好几种,它们的毒液在人体引起的反应与膜翅目昆虫
18、相似,火蚁成群进行攻击,每次叮咬经过6-24小时可产生无菌性脓疱,除了局部的皮肤坏死及瘢痕形成,全身反应也可发生。治疗同膜翅类昆虫的治疗方案相同。还应进行适当的脱敏治疗。蛛形纲(蜘蛛 疥螨 恙螨 蝎子)棕色褐皮花蛛临床特征褐皮花蛛的叮咬可产生轻微红斑性的损伤,几天至几周后愈合。偶尔会有严重反应,出现疼痛、水疱形成、浅蓝色变色。损伤区域经过3-4天形成组织坏死,并形成直径1-30cm的焦痂。褐皮花蛛咬伤中毒是一种全身性反应,可发生于叮咬后2-4天。症状体征包括:发热、寒战、呕吐、关节疼痛、肌痛、皮肤瘀斑、溶血,严重病例可发展到:癫痫、肾功能衰竭、弥漫性血管内凝血及死亡。褐皮花蛛咬伤的诊断只能依靠
19、临床症状,因为经常看不到叮咬,而且,没有任何实验室检查可以特异性地证实为褐皮花蛛中毒,所有怀疑有毒液螫咬的病人都应进行以下的检查,全血细胞计数,血尿素氮,肌酐,血电解质,出凝血时间,血红蛋白尿检查。急诊护理和治疗1 褐皮花蛛叮咬的治疗包括通常的支持治疗,目前,在市场上买不到抗毒素血清。可适当应用抗破伤风针剂、抗生素、镇痛药。2对叮咬后的损伤,大于2cm或2-3周不愈合的创面,可选择手术。3氮苯砜(50-200mg/d)和高压氧的作用近年来仍被质疑,但是他们可能阻止局部皮肤坏死的进展。有全身反应和溶血的病人应住院,应考虑输血和血液滤过治疗。流浪蜘蛛临床特征 流浪蜘蛛也称为西北流浪蜘蛛,叮咬后的临
20、床症状同褐皮花蛛类似,叮咬部位在形成硬结、红斑、水疱、坏死前是无痛的。受害人常感到头痛、呕吐、疲劳。 急诊护理和治疗对流浪蜘蛛的叮咬,没有特殊的检查和治疗,等到皮肤坏死进程结束后,可能需要外科治疗。黑寡妇球腹蛛临床特征黑寡妇球腹蛛的刺痛诱使受害者产生对这种蜘蛛的厌恶感。在一小时之内,患者会经历皮肤红斑损害、肿胀、肌肉痉挛扩散,包括大肌肉群。导致腹肌痉挛性疼痛,似腹膜炎。严重疼痛时缓时急,将维持几天时间。严重急性并发症包括高血压、呼吸衰竭、休克昏迷。急诊护理和治疗1早期处理包括局部伤口处理和支持疗法。镇痛药和苯二氮卓类可缓解疼痛和痉挛。2对严重毒液螫入患者来说,应收住院进行胃肠外止痛治疗和抗毒血
21、清的治疗。抗毒血清由马的血清制备,对严重的毒液螫入快速有效。如果病人能忍受标准皮肤测试的剂量,通常的剂量为1-2小瓶稀释后的液体在超过30分钟的时间内静脉滴入。过敏症的治疗不能采用这种方法。3如果接受抗毒血清治疗的病人有好转的迹象,可以出院。鸟蜘蛛临床特征当受到威胁时,鸟蜘蛛将他们的体毛刺入受害者体内。尽管北美鸟蜘蛛的体毛很难刺穿人的皮肤,他们的体毛可深嵌入眼的结膜和角膜。可引起局部或广泛性的眼炎。此外,鸟蜘蛛可引起红斑性刺痛、肿胀、局部关节僵直。急诊护理和治疗那些跟鸟蜘蛛有过接触,并有眼部症状的患者应接受彻底的眼裂隙灯检查。治疗应局部应用类固醇药物并请眼科医师用外科手术的方法取出眼内刺毛。鸟
22、蜘蛛的叮咬仅需局部处理和适当镇痛。蝎子临床特征在所有的北美蝎子中,美国西部地区的树皮蝎子是唯一可产生系统毒素的。刺尾蝎的局部损伤看不见,但它的毒液可立即产生刺痛和烧灼感。全身反应不常发生,主要发生于幼儿或老年患者。临床表现有心动过速、腺体分泌过多、眼异常转动、角弓反张、肌肉痉挛。如果不发现蝎子,尽管流盼的目光是特定的体征,诊断很难确定。拍打试验阳性可作为辅助诊断(当轻拍时,局部异常疼痛)。急诊护理和治疗1 主要是支持疗法,还应包括局部伤口处理保险也是非常重要的,因为很多病人对蝎子叮咬的死亡率的认知有误区。那些仅有疼痛无全身症状的患者,在服用镇痛药出院之前,应短暂观察一段时间。2用冰外敷可减少局
23、部疼痛,用苯二氮卓类可迅速缓解肌肉痉挛和肌束震颤。3严重的毒性反应可使用蝎子抗毒血清,这种很少供应的产品目前仅产于亚利桑那州。仅1-2小瓶这种从山羊体内提取的产品就能立即缓解症状。疥疮(疥螨)疥疮主要发生在手足间隙中,另一些常发部位包括阴茎、幼儿面部和头皮、女性乳头。传染途径为直接接触传染。疥螨感染与众不同的特征为强烈的瘙痒和潜行性隧道。很多白色的细隧道组成“Z字图案。在每个线的末端,有灰色的点,为螨虫寄生的地方。用手持放大镜可观察到螨虫。雌螨用叶状边缘挖隧道。结合潜行隧道、丘疹、皮肤结痂、皮肤湿疹可大致做出诊断。急诊护理和治疗成人感染疥螨的治疗从颈下开始完全应用苄氯菊酯(氯杀螨),小儿还需在
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