呼吸机初上手 模式选择与参数设置课件.ppt

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1、呼吸机初上手 -模式选择与参数设置,2,CMV(IPPV)、AV、A/CIMV、SIMVMMVASVAuto-flow为叠加,四种通气模式,定压型,自主型,定容型,高频通气,主要常用通气模式,PCV、IRV、TCPLBIPAPAPRVPRVC(APV),CPAPPSV(ASB)VSPPS(PAV),HFPPVHFJVHFOV,3,CMV: 控制通气 IPPV：间歇正压通气 AV： 辅助通气 A/C： 辅助控制通气 IMV： 间歇指令通气 SIMV：同步间歇指令通气 MMV：分钟指令通气 ASV： 适应性支持通气,定容型通气模式,PCV： 压力控制通气 IRV： 反比通气 TCPL：时间切换压力

2、限制通气 BIPAP：双水平气道正压通气 PRV： 压力释放通气 APRV：气道压力释放通气 PRVC：压力调节容积控制通气,定压型通气模式,CPAP： 持续气道正压通气 PSV（ASB）：压力支持通气 VS： 容积支持通气 PPS（PAC）：比例辅助通气,自主型通气模式,HFPPV：高频正压通气 HFJV： 高频喷射通气(无创、有创） HFOV： 高频振荡通气（最常用，有创）,高频通气模式,7,1. 吸气末屏气:进行某些肺功能测定，如顺应性和吸气阻力。2. 呼气末正压通气(PEEP)：主要适用于ARDS。3. 呼气末屏 气(end-expiratory hold)和呼气延长或延迟(expir

3、atory retard) ：测PEEPi。4. 叹息(sigh)：指深吸气。使那些易于陷闭的肺泡定时膨胀，对长期接受呼吸机治疗的患者有价值。,其它主要通气功能,8,1.控制通气（controlled mandatory ventilation,CMV） =间歇正压通气(intermittent positiVe pressure Ventilation，IPPV) 特点：TV、f、I:E需预先设定。呼吸机对患者的吸气努力不敏感，有自主呼吸时，易人机对抗。患者的C、R改变时，可保证通气量，但有容积伤的风险。方便呼吸力学监测：R、C、呼吸功(WOB)和内源性PEEP。,一、IPPV / CMV,

4、一、IPPV / CMV,用于无自主呼吸或自主呼吸极度浅快、呼吸功明显增加、通气效率差的患者，以及手术麻醉期间应用肌肉松弛剂者。,10,2.间歇指令通气(IMV)/同步间歇指令通气(SIMV)IMV:按预设呼吸参数(频率、流速、流量、容量、吸/呼等)，给患者指令性呼吸；在指令通气间隔时间内，患者可以有自主呼吸，但呼吸机的供气不能与自主呼吸同步。SIMV:呼吸机提供的指令性通气可以由自主呼吸触发，呼吸机的供气能与自主呼吸同步。 。,二、IMV/SIMV,11,2.同步间歇指令通气(SIMV)：特点：自主呼吸的f、TV均由患者控制。触发窗：触发窗位于指令通气之前，时间为指令呼吸周期后25%。如f=

5、10次/min，呼吸周期6秒，则触发窗为1.5秒。自主呼吸易于与呼吸机协调，减少对镇静剂的需要。有利于呼吸肌的锻炼，脱机的必用模式之一。目前最常用的是SIMV+PS(ASB)的模式。一般：PS先给15，渐降到8。,二、SIMV,12,指令通气,自主呼吸,同步指令通气,触发窗,Tinsp,Tspn,1/f,1/f,SIMV,时间切换：吸气触发窗：可允许部分自主呼吸,二、SIMV,呼吸周期后25%，触发窗，第1.3未触发。,13,当患者的自主呼吸频率较快时，说明患者对通气支持的需要没有得到满足，就提高指令频率。（呼吸频率快还可能有其它原因，参见下文。）当患者自主呼吸频率减慢，而血气及通气量基本正常

6、时，说明患者病情好转，应尽快过渡到T管或单纯PS试验性撤机。,注意事项,SIMV万能模式 ？常用SIMV+ASB中混合了两种完全不同的呼吸方式，而这两种呼吸方式的 交替出现往往又是毫无规律的。强制通气与支持通气无规律交替，呼吸中枢不断调节，疲于奔命。如参数设置不当（比如PS水平设置过低），强制给TV500ml，支持时仅时300ml。呼吸的时候深一口浅一口的，你能舒服吗？还有强制通气对自主呼吸节奏的干扰等。 因此：对于自主呼吸能力很强的病人，不如直接用PSV更合理；而自主呼吸非常微弱，甚至完全没有的，索性还是IPPV省心一些。,SIMV人机协调性好吗？,15,16,两个业内非常有影 响力的大腕-

7、曾经进行了两项对照研究，比较SIMV、T-piece和PSV三种脱机方式的优劣。Brochard 的结果是 PSV T-piece SIMV，而Esterban的结果是 T-piece PSV SIMV。,SIMV有利于脱机吗？,3.压力控制通气(pressure controlled ventilation,PCV):气道压升至预设值后，通过反馈系统使输出气流减慢，维持气道压在预置水平后直至吸气时间结束。特点：预设参数：吸气压和吸气时间。气道压较低，没有峰压（PIP），较少出现气压伤。吸气流速据C、R的变化而变化（故不设流速）。有利于时间常数大的肺泡单位充气，改善通气/血流比值。可联合其它模

8、式，如A/C、SIMV、PSV等。,三、PCV,18,特点：与定容型通气中的平台期相比，定容型在平台期无气流供给，而PCV在整个吸气时间时相内气流速度呈递减。缺点：由于受C、R以及Ti的影响，吸入潮气量较难保持恒定。需要注意TV监测。,三、PCV,预先设置气道压和吸气时间，吸气开始，气流很快进入肺内，达到预置压力水平后，通过反馈系统使气流速度减慢，维持预置压力水平至吸气末，然后呼气。,三、PCV,预设压力Pinsp，监测VT递减流速，无Ppeak，Pplat可设置Ramp,三、PCV,21,两种通气模式对比,定压模式,定容模式,PCBIPAP APRV,设置 Vti监测 Paw,设置 Paw监

9、测 Vte,IPPV（VC）SIMV MMV,22,容控模式,23,压控模式,4.压力支持通气(pressure support ventilation,PSV):患者开始吸气后呼吸机即提供预设气道正压，帮助患者克服吸气阻力和扩张肺脏。当吸气流速降至最高吸气流速（PIF）的25%（Esens）时，呼吸机停止送气，允许患者呼气。特点：预设参数：吸气/呼气触发灵敏度，压力支持水平。患者完全自主呼吸，自己决定吸气流速方式、吸气时间。能较好的与患者的吸气流速需要相配合，减少患者呼吸作功。VT的大小取决于PS水平的高低和自主呼吸的强度。,四、PSV,25,无自主呼吸或微弱：IPPV、PC、PRVC等。有

10、自主呼吸但较弱或想保留自主呼吸： V-SIMV,P-SIMV.3. 自主呼吸节律较好：PS，VS，PPS等。,工作模式的选择,26,各种参数设置,27,自主频率正常（1624次/分）或明显减弱，设置在1218次/分。自主频率明显增快（28次/分），初始呼吸频率不易设置过低，否则会发生呼吸机对抗，增加呼吸作功。设在略低于患者的自主呼吸，找到原因后再降频率。 呼吸频率过快的原因： 缺氧、严重代酸、发热病理原因 疼痛、精神紧张、烦躁精神原因 人机对抗等设置原因,设置呼吸频率(f - RR),28,阻塞性肺部疾患，适合先用慢而深的呼吸频率。即低呼吸频率（12-15次/分）和高潮气量。 设偏慢。限制性肺

11、部疾病，应使用稍快的呼吸频率和小潮气量（1824次/分）。 设偏快。在ARDS等限制性通气障碍的疾病，以较快的频率辅以较小的潮气量通气，有利于减少克服弹性阻力所做的功和对心血管系统的不良影响。设偏快。,设置呼吸频率(f),29,一般设置：12ml/kg(理想体重）。何时应偏大：阻塞性通气障碍患者。何时应偏小： 限制性通气功能障碍患者。 肺大泡、可疑气胸、血容量减少尚未纠正、低血压； 或者需要设置的呼吸频率较快的患者； ARDS患者（6-8ml/kg）。需要注意(容控时监测压力）： 应使吸气平台压不超过30-35cmH2O.,设置潮气量(TV - VT),30,一般设置： 15-20cmH2O(

12、mbar) 。PSV（压力支持通气）的水平一般不超过25-30 cmH2O。通气压力与肺、胸的顺应性成反比，如肺水肿、ARDS、广泛肺纤维化时，需适当提高吸气压力，才能达到满意的潮气量，吸气压力最高可达到60mmH2O，但需严密观察，防止气压伤。有时为减轻心脏负担，可以缩短吸气时间、增加呼吸频率来补偿。需要注意(压控时应监测呼气潮气量VTe） VTe过低则压力过低，过高则压力过高。,设置吸气压力(Paw),31,一般设吸气时间：0.8-1.2秒。延长吸气时间有助于吸入O2的分布，但可能对循环功能带来一些不利的影响。以缺氧为主的病人，只要循环功能允许，可选择吸气时间适当较长的吸/呼比；呼吸功能正

13、常者，用1：1.5-2（防呼碱）；患阻塞性通气功能障碍，用1：2-2.5；呼气长。患限制性通气功能障碍，用1：1-1.5；吸气长。ARDS甚至可用反比通气。,设置吸气时间(Ti)或吸呼比(I:E),32,SIMV参数设定与IPPV模式基本相同，但需注意：吸气时间设置：0.8-1.2 S.若必须维持设定的吸呼比1：2不变，则SIMV频率为20次和10次的吸气时间分别为1秒和2秒。若患者总呼吸频率均为20次，且每次呼吸都均匀分布，则后者指令通气的实际吸呼比为2：1。10次，6S，1：2，Ti 2S, 实20次，3S,Te 1S,所2：1指令通气设定频率越慢，这种现象越突出。,SIMV模式中吸呼比的

14、问题,SIMV时需要设置Ti、Te或I:E ratio，而且只需要设置这三项中的任一项即可。而这三项里面其实最重要的是吸气时间。吸呼比的设置值和实际监测值根本就不是一回事，设置值就是为了得到一个合理的吸气时间，病人一旦有了自主呼吸触发，强制通气的吸气时间是不会变化的，但呼气相时间是一定会变化的，因此吸呼比的监测值就会一直在变化，不可能追求吸呼比值固定。,SIMV模式中吸呼比的问题,频率=8I:E=1:1.5周期=7.5sTi=3sTe=4.5s再如f=4,Ti=6sTry?,35,36,频率=8I:E=1:4周期=7.5sTi=1.5sTe=6s,37,气道高压报警没有了！,38,回过头来看-

15、,39,正常人在呼吸的过程中，声门会不自觉地制造阻力，大约占气道总阻力的25%，相当于34个cmH2O的压力。 运动后喘粗气，就是气流在声门处受阻形成的。这个阻力并不是多余的，它可以增加气体在肺内的驻留时间，防止肺泡的陷闭，让气体交换更充分。 气管插管病人气道开放，缺少了这个阻力。所以，设置PEEP即是在呼吸末不让压力降到零，肺泡也就不会完全关闭。,设置PEEP,40,所有插管病人即应设3-4 mbar PEEP；当FiO260%而PaO2仍60mmHg，考虑加大PEEP；在ARDS中，设置较高的PEEP（8-12mbar）,可防止肺泡塌陷，改善气体交换；在COPD中，可冲抵PEEPi,减少气

16、体在肺内的潴留；对于心衰患者，可减轻肺水肿，减轻心脏前负荷。需要注意: PEEP有加重心脏负担、减少回心血量及心排量、 引起肺气压伤等可能。 所以肺大泡、休克者谨慎使用。,设置PEEP,增加FRC：使已经萎陷的肺泡复张，FRC增加。减少了肺内分流，改善氧合。顺应性提高，改善呼吸力学。 血管外肺水重分布：使被肺水淹没的肺泡复张，但并不减少肺水含量。只是促进肺泡内液向肺间质移动。 对通气/血流比失调的影响：PEEP使已经膨张的肺泡更加膨张，局部顺应性下降，潮气量分布增加的趋势减少；另一方面，使局部萎陷不张的肺泡复张，局部顺应性增加，潮气量分布增加的趋势提高。,PEEP对氧合状况和呼吸力学的影响,A

17、RDS时，肺泡萎陷多发生在肺脏的重力依赖区，顺应性小，潮气量的分面也少，这部分的通气/血流比也最低。 对ARDS患者的CT显示：随着PEEP的增加，重力依赖区的潮气量分布增加，吸入气在肺内的分布趋向于均一，通气 /血流比的失调的情况也得了改善。,PEEP对ARDS患者的作用,应用PEEP后，并非所有患者的氧合都会改善，有的甚至恶化，后者多合并CO的下降。PEEP导致的胸内压增高是CO下降的主因。 胸内压升高使外周和右心压力差减少，回心血量 减少，右心前负荷减少。 胸内压升高压迫肺血管，使肺血管阻力增加，右 心后负荷增加。 还取决于胸肺的顺应性。,PEEP对循环系统的影响,44,所以，应用PEE

18、P时注意患者血压，补充血容量，维持前负荷。 心肌缺血的患者应当小心应用高PEEP。（牛津重症） 如PEEP增加导致潮气量明显下降，则提示肺泡过度膨胀(同时注意气胸的可能）。 高水平PEEP将减少静脉回流，增加颅内压，加重肝脏淤血。,PEEP对循环系统的影响,45,根据FiO2 调整PEEP（牛津重症）,PEEP的设定,初用呼吸机治疗时，为迅速纠正低氧，可以应用较高浓度的FiO2( 60%)，但时间应控制在30min1h，再将FiO2逐渐降低至60%的相对安全的水平；一般稳定在4050%水平；当FiO260%而PaO2仍60mmHg，考虑加大PEEP或其它模式。需要注意:50%时需警惕氧中毒早期

19、表现：高浓度氧刺激黏膜致干咳、胸痛、胸闷；后期表现：呼吸窘迫、呼吸衰竭（肺泡表面活性物质减少、毛细血管通透性增加、肺间质水肿，还可致氮气压下降，出现肺不张）。,设置吸入氧浓度FiO2,47,只有定容型通气模式才需要和可以设置吸气流速。常用的吸气流速:成人为40100/min,平均约60/min。有些呼吸机通过选择流速波型(如方波、减速波或正弦波)来设置吸气流速。 流速越高，吸气峰压越大、i越小。现多应用较高的吸气流速或减速波形以增加人机协调。定压型通气时,压力一定，由于阻力和顺应性随时变化，所以流速也在变，不需设置。,设置吸气流速,48,设置流速波形,49,触发灵敏度： 压力触发灵敏度， 设定

20、为-2cmH2O。 流量触发灵敏度， 设在2-3L/min。2.设置呼气灵敏度 （Esens）:一般25%。 COPD者可设 35%， ARDS者可设10%。3.设置报警系统：,其它设定,50,加温与湿化,温度：3236度。湿化罐中只能加蒸馏水、灭菌注射用水（防止罐内形成沉淀和结晶）。湿化方法：2. 方法一：罐中水温50-70摄氏度，标准管长1.25米，出口处气体温度30-35摄氏度，湿度98-99%。3. 方法二：每1520分气道中注入生理盐水或蒸馏水2ml.4. 方法三：生理盐水或蒸馏水持续滴入，3-5d/min.每天200-250ml.5. 方法四：生理盐水或蒸馏水泵入，10ml/h。,

21、51,调节参数的方法,PaO2过低时： （1）提高吸氧浓度 （2）增加PEEP值（如FiO2难以降到60%以下） （3）如通气不足可增加每分钟通气量、延长吸气时间、吸气末停留等。PaO2过高时： （1）降低吸氧浓度（至60%以下）。 （2）再逐渐降低PEEP值。,调节参数的方法,PaCO2过高时： （1）增加呼吸频率。 （2）增加潮气量：定容型可直接调节，定压型加 大预设压力。PaCO2过低时： （1）减慢呼吸频率。可同时延长呼气和吸气时间 ， 但应以延长呼气时间为主。 （2）减小潮气量：定容型可直接调节，定压型可 降低预设压力。,常见报警原因-气道压上限,病人因素,常见报警原因-气道压上限,

22、呼吸机因素,常见报警原因-气道压下限,常见报警原因-通气量,通气量下限,通气量上限,常见报警原因-呼吸频率,常见报警原因-其他,撤机条件,病因好转或已去除。氧合指数PaO2/FiO2 200 , PaO2 60 , FiO2 7.25。COPD患者, PaO2 50 , FiO2 7.30血流动力学稳定。神志清楚，有自主呼吸能力，咳嗽反射好。,撤机方法,撤机早上进行，夜间通气模式为SIMV+PSV.采用PS（ASB）模式，压力设定7，FiO2 40%,试验时间2小时(自主呼吸试验SBT）。记录5min,15min,30min,1h,2h五个时间点的RSBI(浅快呼吸指数） 浅快指数= f/vt 105可能撤机成功 （实际：6080以下成功率更高）浅快呼吸指数是 衡量患者呼吸肌力量和呼吸系统负荷间的关系指标, 能较好的预测撤机后果。,谢谢聆听！,