常用降糖药物 ppt课件.ppt

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1、1,常用降糖药物,2,DM药物分类,降血糖药： 胰岛素促泌剂 磺脲类 非磺脲类 胰岛素抗高血糖药物： 双胍类：二甲双胍 噻唑烷酮：罗格列酮、吡格列酮 糖苷酶抑制剂：拜唐苹,3,降糖药物的作用机制,4,双胍类口服降糖药,主要包括苯乙双胍和二甲双胍目前苯乙双胍已经停用-因乳酸酸中毒,5,胰 岛 素 分 泌 减 少,减少肝糖输出,控制血糖,增加肌肉葡萄糖摄取,肌 肉,胰 腺,肝脏,American Diabetes Association.Medical Management of Non-Insulin-Dependent(Type2) Diabetes.3rd et.Alexandria,VA:

2、 American Diabetes Association:1994,双胍类作用机制,6,二甲双胍：作用特点,增加基础状态下葡萄糖的无氧酵解和利用抑制肝糖的产生和输出，有利控制空腹血糖增加骨骼肌和脂肪组织对葡萄糖的氧化和代谢改善周围组织胰岛素与受体的结合和受体后的作用，改善胰岛素抵抗,7,主要降低空腹高血糖双胍类药物原发性失效约5-20%，继发性失效每年5-10%可降低VLDL胆固醇和甘油三脂，轻度降低LDL胆固醇及升高HDL胆固醇可伴有体重轻度降低，可能与其轻度降低食欲有关单独应用，不会引起低血糖,二甲双胍：作用效果,8,双胍类：适用范围,肥胖伴胰岛素抵抗的2型糖尿病病人的首选药物,9,双

3、胍类：不良反应,乳酸酸中毒消化道反应：食欲下降、恶心、呕吐、口干、口苦、腹胀、腹泻等肝、肾功能损害加重酮症酸中毒体重过度减轻,10,二甲双胍的不良反应：乳酸酸中毒,CMA JOURNAL 1977;116:1034-1038.医学综述2005年第11卷第3期 249-251.,丙酮酸,乳酸,无氧酵解,有氧,细胞质,线粒体,糖酵解,肾功能不全,心衰及严重心肺疾病,严重感染和手术,低血压和缺氧,酗酒,葡萄糖,H2OCO2,二甲双胍,11,准备进行血管内造影检查的患者需在造影前后的48小时内暂停服用二甲双胍，只有在肾功能再次评估结果为正常后才可继续服用1,格华止产品说明书（英文）,血管内造影前后48

4、小时暂停服用二甲双胍,血管内含碘造影剂：泛影普胺、优维显、欧乃派克等血管内造影：冠状动脉造影、经静脉肾盂造影等,12,双胍类：禁忌（或慎用）,1型DM 糖尿病并发急性、慢性并发症 肝肾功能损害者（老年病人） 慢性胃肠疾病、消瘦、黄疸者 心力衰竭、心肌梗死或缺氧者 双胍类过敏者 严重消化道症状者血管内造影前后48小时暂停服用,13,噻唑烷二酮类（TZD）口服降糖药,PPAR- 激动剂（peroxisome proliferator activated receptor- ） 过氧化物酶增殖激活受体,14,Arner P. Diabetes Obes Metab 2001; 3 (Suppl 1)

5、:S11S19.,噻唑烷二酮类（TZD）：作用机制,15,作用特点,通过对胰岛素抵抗的中间环节发挥作用，起效比较慢（2-8周）对空腹和餐后血糖都有影响单独应用，不易引起低血糖,16,适用范围和常用药物,在超重/肥胖2型糖尿病患者作为一线药物目前临床上应用的TZD药物罗格列酮吡格列酮,17,禁忌及副反应,肝毒性，禁用于活动性肝病或肝酶显著升高2.5倍的病人可引起体液潴留、体重增加、诱发和加重心衰、可能引起眼底黄斑水肿不用于水肿的患者不用于心功能不全患者不用于1型糖尿病,18,TZD的不良反应水钠潴留,机制不明,血管扩张,直接血管活性效应,毛细血管内皮细胞通透性,可能原因1,水肿和体重增加加重心衰

6、风险,水肿患者慎用心衰NYHA分级和级密切监测有心衰危险的患者密切监测心功能NYHA、级心衰禁用2心衰及其他心血管疾病慎用3,水钠潴留,1. Rennings AJM. Diabetes Care 2006; 29:581587.2. ESC/EASD Eur Heart J 2007;28:88-136. 3. ADA. Diabetes Care. 2007 Jan;30 Suppl 1:S4-S41.,19,心血管死亡风险,心梗风险,罗格列酮（文迪雅）,P=0.03,P=0.06,荟萃分析：42项RCTn=27790用药时间不少于24周各组治疗时间相近,罗格列酮与心血管风险,Nissen

7、 SE. N Engl J Med. 2007.5.21 Public online.,20,RECORD中期结果,Presentation on ADA 2007 ，67th Annual Scientific Sessions,21,罗格列酮心血管禁忌,Eur Heart J 2007;28:88-136.Diabetes Care. 2007 Jan;30 Suppl 1:S4-S41.,心功能NYHA3、4级心衰禁用1,2007年ESC/EASD糖尿病指南,心衰及其他心血管疾病慎用2,2007年ADA糖尿病指南,22,促进胰岛细胞分泌胰岛素的药物,磺脲类非磺脲类,23,ADA. Med

8、ical Management of Non-Insulin-Dependent (Type II) Diabetes. 3rd ed. Alexandria, VA; American Diabetes Association; 1994,磺脲类药物的作用机制,24,-细胞刺激反应偶联,25,目前临床上应用的磺脲类药物,第一代：甲苯磺丁脲（D860、甲糖宁)氯磺丙脲第二代：格列本脲（优降糖）格列吡嗪（美吡哒、瑞易宁）格列齐特（达美康）格列喹酮（糖适平)新一代：格列美脲（亚莫利）,26,磺脲类药物的临床应用,非肥胖的2型糖尿病病人伴胰岛素分泌低下者的传统一线用药其他降糖药物不能满意控制血糖的患

9、者的合并用药单用无效或继发失效时可加用双胍、糖苷酶抑制剂、噻唑脘二酮、胰岛素,27,磺脲类药物禁忌（慎用）,1型糖尿病患者胰岛功能低下伴有糖尿病严重并发症者严重感染及各种应激因素存在时肝肾功能不好者（老年多病）有黄疸、造血系统受抑制、白细胞缺乏者磺脲类过敏者；肥胖者,28,低血糖体重增加消化道反应、皮肤过敏其他方面（胆汁淤积、白细胞、血小板减少、再障、溶贫）对磺胺过敏者，不宜用继发失效,磺脲类药物的副反应,29,非磺脲类胰岛素促泌剂作用机理,作用机制：关闭KATP通道与磺脲类差别作用更快，持续时间更短恢复餐后早期胰岛素分泌的作用更显著,30,目前临床上应用的非磺脲类胰岛素促泌剂,苯甲酸衍生物：

10、瑞格列奈D-苯丙氨酸衍生物：那格列奈,31,非磺脲类胰岛素促泌剂副作用,低血糖视觉异常胃肠道反应肝酶升高过敏反应,32,胰岛素促泌剂与缺血预适应,心肌、血管平滑肌细胞上存在ATP 敏感钾通道SUR2A、SUR2B，其生理功能为在缺血缺氧时通道开放，降低心肌耗氧需求及扩张血管胰岛B细胞上也存在ATP 敏感钾通道-SUR1胰岛素促泌剂的药理作用是使SUR关闭不同胰岛素促泌剂对B细胞和心肌、血管平滑肌细胞上SUR作用的选择性不同因而影响不同,33,胰岛素,34,胰岛素的生物活性,胰岛素是一种促进合成代谢的激素促进：葡萄糖氧化，葡萄糖代谢，降低血糖氨基酸、脂肪酸、钾离子、镁离子进入细胞肝和肌糖原合成、

11、脂肪合成、蛋白质合成抑制糖原分解糖异生脂肪或蛋白质分解酮体产生,35,胰岛素的种类,按来源分动物胰岛素 猪胰岛素 牛胰岛素人胰岛素胰岛素类似物,按作用时间分短效胰岛素:R-I,R中效胰岛素:NPH,N预混胰岛素:30R,50R长效胰岛素:PZI,来得时,36,2型糖尿病胰岛素治疗适应证,口服药无效者明显消瘦难以分型者急性并发症或严重慢性并发症应激情况(感染,外伤,手术等)严重疾病 (如结核病)肝肾功能衰竭除早期、轻度、处于高胰岛素血症阶段、肥胖的患者外，提倡早期使用胰岛素,37,胰岛素使用原则,饮食治疗及运动疗法为基础从小剂量开始剂量个体化监测血糖，防治低血糖反应,38,胰岛素初始剂量的确定与

12、分配,一般从每日1824u开始三餐前剂量分配 早餐前晚餐前午餐前睡前NPH起始剂量48u或空腹血糖数（mmol/L）或体重（kg）10睡前剂量占全日总剂量20%以内，一般不超过20u开始胰岛素治疗时宜用短效胰岛素，初始剂量宜小根据具体病情估计，做到个体化,39,胰岛素治疗方案的调整（一）,主要依据血糖监测一般为空腹及三餐后2小时，必要时监测其他时间点监测频率：1/日-2/周-1/周-1/2周-1/月调整频率：酌情2/周-1/周-1/2周-1/月,40,胰岛素治疗方案的调整（二）,调整幅度：每次调整2-6u，全日调整20u减量幅度增量幅度除非全日血糖控制均很差，一般不宜同时调整三餐前剂量全日胰岛

13、素剂量一次注射或预混胰岛素每次注射不宜超过40u,41,胰岛素的副作用,低血糖（用量大、未进食、运动）表现为：心悸、多汗、手抖、饥饿感、昏迷水肿（4-6周）眼屈光不正2型肥胖病人体重增加皮下脂肪萎缩或肥大过敏胰岛素耐药,42,短效胰岛素的局限性,吸收缓慢,较长的作用时间,注射时间依从性差,餐后血糖控制不佳,增加低血糖的危险,加用拜唐苹延缓碳水化合物的吸收,起到药物分餐的作用,43,糖苷酶抑制剂,抑制小肠-糖苷酶活性：阿卡波糖（拜唐苹 ） 抑制-淀粉酶与双糖水解酶：伏格列波糖（倍欣 ）,44,糖苷酶抑制剂：作用机制,45,-糖苷酶在多糖到单糖的消化过程中是关键,46,阿卡波糖：极少吸收入血,仅1

14、2的活性制剂经肠道吸收入血几乎不经肾脏排泄，对肝、肾影响小轻、中度肝、肾损伤的患者无需调整剂量与其他药物的相互作用较少,47,阿卡波糖：作用特点,有效、全面的降糖作用最佳的餐后血糖控制改善HbA1C值、空腹血糖值良好的安全性、耐受性，禁忌症少无低血糖发生胃肠道不适随治疗的持续而消失可以单独使用，也可联合其他药物应用不增加体重,48,阿卡波糖：适应症,配合饮食控制，用于： IGT人群（拜唐苹：唯一的IGT用药）2型糖尿病配合胰岛素治疗，用于：1型糖尿病,药物临床信息参考2004 四川科学技术出版社,49,阿卡波糖：注意事项,在与其他降糖药联合应用时，若出现急性的低血糖，不宜使用蔗糖，而应该使用葡

15、萄糖纠正低血糖反应 原因：拜唐苹可使蔗糖分解为果糖和葡萄糖的速度更加缓慢,50,饮食结构以碳水化合物为主,中国人饮食结构特点,51,中国城市居民碳水化合物供能占47%,2002年中国居民营养调查,52,我国饮食结构与其他国家比较,与英美人群相比，我国纯热能的精制糖摄入较低，淀粉摄入较高,zhouBF :J Hum Hypertension:2003;17(9):623-30,53,中国人尤其适用-糖苷酶抑制剂,1998年北京协和医院进口临床验证,54,拜唐苹中国人降糖方案的基础用药,适合华人饮食结构, 以及华人餐后血糖升高为主的特点拜唐苹目前唯一获得IGT治疗适应症的降糖药由于拜唐苹特殊的作用

16、机制，可与其它任何降糖药联合使用无继发失效，可全程应用克服低血糖，提高达标率,55,拜唐苹上市后监测随访5年,Data on file Bayer healthcare Ltd ,2003,中国上市10年来无相关严重不良反应记录,56,*,p0.05,8.4,6.8,HbA1c,治疗前,治疗后,6个月,拜唐苹尤其适合中国人,摄入碳水化合物热卡/总热卡50%患者疗效最好 HbA1c 降低1.5-2%,Hara T, et al. Diabetes Care, 1996; 19(6): 642-646,57,拜唐苹降低餐后血糖，延缓动脉粥样硬化进展,改善内皮功能降低颈动脉内中膜厚度（IMT）降低糖

17、尿病患者的餐后NF-kB活性（NFkB参与炎症反应）降低IGT人群的血清hs-CRP水平降低IGT或糖尿病患者的促凝标志物纤溶酶原和血栓素的水平降低IGT人群的PAI-1水平,CRP: C反应蛋白,NFkB: 核因子 kappa-B, PAI-1: 血浆酶原催化剂抑制剂 1,58,Shimabukuro,M.et al. J Clin Endocrinol Metab. 2005 Dec 20,* 与2型糖尿病安慰剂试验餐组相比，P0.01,正常对照：安慰剂试验餐,2型糖尿病：安慰剂试验餐,2型糖尿病：拜唐苹试验餐,拜唐苹改善血管内皮功能,59,拜唐苹延缓IGT人群颈动脉内膜中层厚度（IMT）

18、的进展,Hanefeld M, et al. Stroke 2004;35:107378,60,治疗3月后,治疗前,p0.05,0,1,2,3,4,纤溶酶原水平 (g/L),饮食组n=20,拜唐苹组n=20,Shinoda Y. International Acarbose Workshop, Kyoto, 2005.,拜唐苹降低IGT人群纤溶酶原水平,61,拜唐苹降低糖尿病患者血栓素水平,Ceriello A, et al. Diabetologia 1996;39:46973.,62,拜唐苹降低IGT人群PAI-1水平,Shinoda Y. International Acarbose W

19、orkshop, Kyoto, 2005.,63,Lu JM, et al. Chin J Endocrinol Metab 2003;19:2546.Wang XL, et al. EASD 2003 abstract 1634.,拜唐苹降低IGT人群血清hs-CRP水平,64,Rudowsky G et al, Horm Metabol Research 2004; 36: 630-638,0,-50,-100,-150,P=0.045,初访,再访,再访,初访,安慰剂,拜唐苹,餐后NFkB活性变化(%)*,拜唐苹降低IGT人群NF-kB活性,*餐后改变量与餐前比较，餐前定为100%,65,

20、H. Lebovitz, Diab. Rev. 6, 132-145 (1998),13 项临床研究的Meta分析,空腹血糖,餐后血糖,HbA1c,0.9%,54mg/dl（3mmol/L）,24mg/dl（1.33mmol/L）,拜唐苹：有效降低空腹血糖、餐后血糖与HbA1c,66,91% p=0.0226,心肌梗死,49% p=0.0326,任一心血管事件,66,Chiasson JL et al. JAMA. 2003 ，290:486-94.,44% p=0.51,脑血管事件/卒中,拜唐苹降低IGT人群脑血管事件发生危险,67,拜唐苹降低糖尿病患者脑血管事件发生风险,7项关于阿卡波糖长

21、期研究的荟萃分析,Hanefeld M et al. Eur Heart J. 2004 Jan;25(1):10-6.,68,拜唐苹改善急性卒中预后,P0.05,解旭东. 实用心脑肺血管病杂志. 2004;2(12):20-23.,治愈：症状与体征基本消失，生活可以自理者，病残程度为0级；显效：主要症状和体征明显好转，功能缺损评分减少21分以上，病残程度为1级一3级；好转：症状和体征好转，功能缺损评分减少8分一20分；无效：指用药前后无明显变化或病情加重，功能缺损评分减少不足8分或增加者。,69,拜唐苹是卒中一级预防和急性期后降糖基础药物,拜唐苹显著降低餐后高血糖，有效降低空腹血糖和HbA1c拜唐苹不引起低血糖拜唐苹降低卒中发生风险及改善预后,70,谢谢,