医院感染学 常见医院感染课件.ppt

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1、常见医院感染,第二军医大学护理系叶旭春 副教授,Common Nosocomial Infections,医院感染分类,病原体来源感染部位感染的微生物学,内源性医院感染外源性医院感染,细菌病毒真菌,内源性感染（endogenous nosocomial infection）自身医院感染（autogenous nosocomial infection） 是指在医院内由于各种原因，病人遭受其本身固有细菌侵袭而发生的感染。,病原体来源：病人自身体内或体表主要为在人体定植、寄生的正常菌群正常情况下不致病；在一定条件下成为条件致病菌而造成各种内源性感染。,内源性感染,寄居部位的改变 大肠杆菌：肠道泌尿道

2、、腹腔、血液宿主局部或全身免疫力低下菌群失调二重感染,内源性感染,外源性感染,外源性感染（exogenous nosocomial infection） 交叉感染（cross infection） 指病人遭受医院内非本人自身存在的各种病原体侵袭而发生的感染,常见医院感染（部位）,呼吸道感染泌尿道感染伤口感染胃肠道感染血液感染,医院获得性呼吸系感染,Nosocomial/Hospital-acquired Respiratory System Infection,指患者住院期间由细菌、真菌、支原体、衣原体、病毒或 原虫等引起的感染性肺病。,医院内肺炎（Hospital acquired pneu

3、monia）医院获得性肺炎（Nosocomial Pneumonia，NP）,呼吸道感染：病原学,多种多样最常见细菌，其次真菌、病毒以G杆菌为主G以金黄色葡萄球菌，耐药菌增多真菌感染明显增多结核分支杆菌感染有回升趋势混合感染占半数以上厌氧菌、军团菌、支原体、衣原体亦有,呼吸道感染：流行病学,居医院感染率首位（中国）感染源感染途径易感因素,呼吸道、胃肠道正常菌群远处感染部位医院的生物贮菌源,直接吸入：口咽部或胃返流气溶胶吸入远处部位感染：血循,宿主：基础疾病、意识障碍、年龄、免疫力低下、抗生素应用其他如吸烟促发吸入或返流的情况需要延长应用机械通气阻碍肺适当廓清的因素(外科手术),呼吸道感染：预防

4、,术前：除去呼吸道分泌物术后：促进排痰工作人员洗手呼吸道用具严格无菌医院环境清洁（空气消毒）,雾化氧气面罩、氧气导管呼吸机管道湿化液,尿路感染,Urinary Tract Infection,UTI,尿路感染,指细菌在泌尿道直接引起的炎症尿内有细菌存在，且细菌能在泌尿系统快速繁殖，其尿液中含菌量在105以上,尿路感染：病原学,G杆菌为主，70% ，以肠杆菌科和假单胞菌属占主要G球菌约20% ，以D组链球菌、葡萄球菌多见真菌性UTI增多，约10%大多由内源性肠道正常菌群引起外源性感染：黏质沙雷菌、洋葱假单胞菌,尿路感染：流行病学,国内居第2（发达国家居第1）局限性流行，偶有大暴发感染源感染途径易

5、感者,UTI患者无症状菌尿患者,主要是插入性尿路操作与导尿有关的菌尿症占37.356,有导尿或尿路器械操作：2060无相关插管史：1.42.9一次导尿：15;反复多次导尿：50女性是男性的2倍抵抗力、免疫力低下者身体其他部位感染（生殖道、手术感染等）,尿路感染：预防,严格导尿指征，并尽早拔除插管：严格无菌、防止损伤密闭，防逆流，防堵塞严格洗手预防性抗生素使用有争议,伤口感染,Surgical Site Infection,伤口感染,外科手术切口外伤性事件中的伤口按感染侵入的深度：表浅伤口感染深部组织感染,伤口感染,伤口感染率各地、各医院各不相同我国：外科切口感染率高达1318，国外有报道为10

6、20是医院内常见的感染，仅次于肺部感染和泌尿系感染显著增加病人住院时间及住院费用是医院内及医院之间技术质量比较的重要指标,一类切口手术部位感染率：100张床以下：1100500张床：0.5500张床以上：0.5,常为已知的正在院内流行的菌株抗生素未发明以前：G葡萄球菌；抗生素问世后：耐药性的葡萄球菌；广泛运用抗生素时代：革兰阴性杆菌或厌氧菌占优势的混合性感染。,伤口感染病原学特征,细菌多具有耐药性需氧菌和厌氧菌的混合感染多见近年来医学界不熟悉的各种真菌及病毒引起的SSI也屡见不鲜,工作人员病人环境,感染源:,伤口感染流行病学,手术者的手手术者头发手术组人员和病人的皮肤上呼吸道,工作人员病人环境

7、,感染源:,伤口感染流行病学,病人的皮肤、消化道、呼吸道、泌尿生殖道中正常菌群病人的会阴、鼻及皮肤病损区带有金黄色葡萄球菌等细菌除了直接污染外，细菌尚可经淋巴、血循环播散入手术野。,工作人员病人环境,感染源:,伤口感染流行病学,手术室人员过多活动过多污染的手术室手术器械消毒不善污染的空调系统污染的消毒剂和敷料,接触传播直接接触传播间接接触传播空气传播,感染途径,伤口感染流行病学,造成切口感染的最低条件：有细菌来源，有传播细菌的载体细菌进入切口是否发生感染：与细菌的数量、细菌的毒力成正比，与宿主的抵抗力成反比。,易感因素,伤口感染流行病学,年龄患者体质因素（肥胖、慢性疾病如糖尿病、营养不良）类固

8、醇或其他免疫抑制剂的应用远离伤口的病灶手术前住院时间,易感因素,伤口感染流行病学,手术区皮肤的准备手术进行时间和切口感染麻醉（麻醉器械消毒不严）手术操作技巧（组织损伤小、彻底止血、用反应最小的缝线且不留空隙）手术持续时间术后引流等,易感因素,伤口感染流行病学,（一）住院前措施,伤口感染预防和控制,术前住院时间：尽量缩短潜在性疾病：治疗或控制,（二）手术前的措施,伤口感染预防和控制,手术区铺用巾单烯族烃（Olefin）纺合的手术布类术前抗生素应用手术室人员准备,术前皮肤准备,（三）手术人员手术中措施,伤口感染预防和控制,熟练手术技巧缩短手术时间正确放置引流严格控制手术室的人员，尽量减少不必要的走

9、动和谈笑正确处理污染物品,（四）手术后的措施,伤口感染预防和控制,切口缝合后覆盖吸附力好的敷料敷料渗湿后立即更换戴手套并按无菌技术要求检查和处理创面和引流物，以防交叉感染负压吸引不宜过大引流管正确护理,（五）前瞻性的感染监控,伤口感染预防和控制,专人监控术后切口感染率至术后14天将各类切口感染反馈给手术者目前国内医院感染监测网络已建立手术主刀医生术后感染专率的监测制度,（六）手术室管理,伤口感染预防和控制,环境管理入口放置粘性或有灭菌剂的踏鞋垫建立入口换鞋换车制度超净空气层流手术室空气消毒严格器械管理,胃肠道感染,感染性腹泻Infectious Diarrhea,感染性腹泻定义,感染性腹泻是一

10、组发生率很高的胃肠道传染病，是指患者在住院期间获得的急性胃肠道感染引发的两天或两天以上的腹泻。,感染性腹泻定义,入院48小时后发病（入院时间与腹泻发生的时间差应大于该病原体的已知平均潜伏期），大便稀且每日超过3次，持续2天以上者；既往无慢性腹泻者，或有慢性腹泻病史者，住院过程中症状加重，大便培养出新的病原体者,感染性腹泻病原学特征,病原体广，包括细菌、病毒、真菌、原虫等多种微生物。细菌和病毒占绝大部分：沙门菌、志贺菌、轮状病毒、致病性大肠杆菌。志贺菌属细菌传染性强，易发局部流行幼儿病毒性胃肠炎：轮状病毒及腺病毒 因菌群失调所致内源性感染菌种比社会感染多。,（一）流行特征,感染性腹泻流行病学,感

11、染率：院内肠道感染率0.41，占院内感染12.4，居前五位，与国家经济、卫生情况有关，报告率明显低于实际发生率,感染源：主要为病人，其次病人家属或探视者、医务人员带菌者,感染途径：主要为粪口途径传播食用污染的食物陪护者及医务人员受到排泄物污染的手,（一）流行特征,感染性腹泻流行病学,易感者：普遍易感，尤抵抗力低下宿主免疫功能损害胃酸缺乏正常菌群失调（广谱抗生素的广泛应用）骨髓移植受者免疫缺陷综合征患者,非侵入型（肠毒素型）机制,霍乱弧菌、产肠毒素性大肠杆菌等附着于肠粘膜上大量繁殖并产生肠毒素肠毒素迅速与小肠上皮细胞表面的神经节甙酯受体结合促进细胞内一系列酶反应小肠分泌功能亢进重吸收降低肠腔内大

12、量电解质、水积蓄而出现水样腹泻。,感染性腹泻发病机制和临床表现,非侵入型（肠毒素型）,霍乱弧菌、产肠毒素性大肠杆菌等肠毒素性、病毒性和大多数细菌性食物中毒全身症状不明显、轻微腹痛或缺如无里急后重大便为水样便，量多易致水、电解质丢失和酸碱失衡粪便镜检无炎性细胞病程一般较短,感染性腹泻发病机制和临床表现,侵入型（炎症型）,志贺菌、侵袭性大肠杆菌、空肠弯曲菌、耶尔森菌等细菌侵入结肠粘膜上皮细胞深入固有层繁殖释放毒素出现广泛炎症、肠粘膜充血水肿、炎症细胞浸润、溃疡及渗出出现全身中毒症状肠粘膜组织发生炎症、坏死、溃疡腹泻、粘液脓血便。,感染性腹泻发病机制和临床表现,侵入型（炎症型）,志贺菌、侵袭性大肠杆

13、菌、空肠弯曲菌、耶尔森菌等全身中毒症状较显著腹痛明显有里急后重大便先水样后粘液脓血便大便次数多而每次量少镜检有较多脓细胞、白细胞和红细胞,感染性腹泻发病机制和临床表现,抗生素破坏肠道菌群的生态平衡，致使难辨梭状芽胞杆菌过度生长并产生毒素。,感染性腹泻抗生素相关性腹泻(AAD),潜伏期常在抗生素治疗的110日水泄9095，血性腹泻510；表现：腹痛、发热和外周血白细胞增多粪检大多正常；严重者呈伪膜性肠炎，可并发肠穿孔及水、电解质紊乱。,感染性腹泻预防和控制,有效洗手加强饮食、饮水卫生，妥善处理病人排泄物新生儿腹泻：无菌操作收集和贮存乳汁肠道隔离：入院时或住院期间出现腹泻有水样或血性便的新生儿腹泻

14、或肠道病原菌培养阳性母亲所生新生儿,医护人员腹泻立即大便培养暂时调离食物处理或与病人直接接触的岗位严格掌握抗生素使用指征，尤口服广谱抗生素,感染性腹泻预防和控制,血液感染,血液感染,医院内菌血症：指病人入院48h后收集的血标本培养出细菌或真菌，临床仅表现为短暂低热、而毒血症状不明显。医院内败血症：由致病菌或机会致病菌侵入血循环生长繁殖产生内毒素和（或）外毒素所引起的全身感染。脓毒血症：伴有多发性脓肿而病程长者,程度差异,血液感染分类,原发性菌血症：发生在入院后其原发病灶不明显而仅血中培养出阳性菌株，常继发于静脉内或动脉内操作，约占医院内菌血症的48；继发性菌血症：其原发病灶发生在医院内进而并发

15、菌血症者，或其原发感染病灶发生在医院外但菌血症发生在入院48h后。,血液感染病原学特征,从容易治疗的菌株变迁为多重耐药性菌株：,革兰阳性球菌败血症：金葡菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌、肺炎球菌。革兰阴性杆菌败血症：铜绿假单胞杆菌、克雷伯菌。,真菌：白色念珠菌,厌氧菌败血症：脆弱类杆菌最多见，5090为多种厌氧菌或与需氧菌的混合感染,滞留性静脉导管插入广谱抗生素的长期应用肠外高营养液的输注血液透析肿瘤化疗,感染率,我国医院内败血症发病率为0.11各医院不同，有的高达0.95占医院内感染：约5,血液感染流行病学,感染源,病人自身、其他病人、污染的医用器械等多为散发，常系继发性感染少数情况下可发生局

16、限性或暴发性流行,感染途径原发性败血症,来自免疫力衰弱宿主的隐性感染或其正常菌群导管感染为原发性败血症的主要诱因静脉内操作相关败血症：金葡菌多见，次CNS与输液相关的败血症：90为克雷伯菌静脉高营养液输注相关的败血症：常为白色念珠菌，其次为金葡菌、克雷伯菌等其他：动脉导管、血液透析、介入治疗等,血液感染流行病学,感染途径继发性败血症,血液感染流行病学,继发性菌血症的常见原发感染病灶：尿路感染（25）外科伤口感染（21）下呼吸道感染（19）皮肤感染（8）其他：腹腔和妇产科感染等,宿主危险因素,老年人：住院超7天，感染危险性逐天增加；婴幼儿（1月1岁）易感因素包括：,血液感染流行病学,出生时体重住

17、院时间长短是否在ICU是否进行侵入性操作基础病严重程度营养状况,抵抗力低下宿主,流行特征,3/4病例发生在ICU流行时间常较短每次流行累及人数不等：2人，10人感染途径中占首位的是手的传播不同医院、病区间有不同的流行菌株,血液感染流行病学,原发性败血症,对病人内源性菌丛进行微生物学监测肠道局部去污染对免疫力低下者：保护性隔离导管败血症的预防,血液感染预防和控制,继发性败血症,对原发病灶的治疗和预防是关键增强病人免疫力，包括充足的营养严格无菌操作技术，尽量减少不必要的操作对污染性大的操作实行感染控制管理按病情尽早去除各种侵入性插管合理使用抗生素,血液感染预防和控制,The end!,The en

18、d!,The end!,11醉翁亭记 1反复朗读并背诵课文，培养文言语感。2结合注释疏通文义，了解文本内容，掌握文本写作思路。3把握文章的艺术特色，理解虚词在文中的作用。4体会作者的思想感情，理解作者的政治理想。一、导入新课范仲淹因参与改革被贬，于庆历六年写下岳阳楼记，寄托自己“先天下之忧而忧，后天下之乐而乐”的政治理想。实际上，这次改革，受到贬谪的除了范仲淹和滕子京之外，还有范仲淹改革的另一位支持者北宋大文学家、史学家欧阳修。他于庆历五年被贬谪到滁州，也就是今天的安徽省滁州市。也是在此期间，欧阳修在滁州留下了不逊于岳阳楼记的千古名篇醉翁亭记。接下来就让我们一起来学习这篇课文吧！【教学提示】结

19、合前文教学，有利于学生把握本文写作背景，进而加深学生对作品含义的理解。二、教学新课目标导学一：认识作者，了解作品背景作者简介：欧阳修(10071072)，字永叔，自号醉翁，晚年又号“六一居士”。吉州永丰(今属江西)人，因吉州原属庐陵郡，因此他又以“庐陵欧阳修”自居。谥号文忠，世称欧阳文忠公。北宋政治家、文学家、史学家，与韩愈、柳宗元、王安石、苏洵、苏轼、苏辙、曾巩合称“唐宋八大家”。后人又将其与韩愈、柳宗元和苏轼合称“千古文章四大家”。关于“醉翁”与“六一居士”：初谪滁山，自号醉翁。既老而衰且病，将退休于颍水之上，则又更号六一居士。客有问曰：“六一何谓也？”居士曰：“吾家藏书一万卷，集录三代以

20、来金石遗文一千卷，有琴一张，有棋一局，而常置酒一壶。”客曰：“是为五一尔，奈何？”居士曰：“以吾一翁，老于此五物之间，岂不为六一乎？”写作背景：宋仁宗庆历五年(1045年)，参知政事范仲淹等人遭谗离职，欧阳修上书替他们分辩，被贬到滁州做了两年知州。到任以后，他内心抑郁，但还能发挥“宽简而不扰”的作风，取得了某些政绩。醉翁亭记就是在这个时期写就的。目标导学二：朗读文章，通文顺字1初读文章，结合工具书梳理文章字词。2朗读文章，划分文章节奏，标出节奏划分有疑难的语句。节奏划分示例环滁/皆山也。其/西南诸峰，林壑/尤美，望之/蔚然而深秀者，琅琊也。山行/六七里，渐闻/水声潺潺，而泻出于/两峰之间者，酿

21、泉也。峰回/路转，有亭/翼然临于泉上者，醉翁亭也。作亭者/谁？山之僧/曰/智仙也。名之者/谁？太守/自谓也。太守与客来饮/于此，饮少/辄醉，而/年又最高，故/自号曰/醉翁也。醉翁之意/不在酒，在乎/山水之间也。山水之乐，得之心/而寓之酒也。节奏划分思考“山行/六七里”为什么不能划分为“山/行六七里”？明确：“山行”意指“沿着山路走”，“山行”是个状中短语，不能将其割裂。“望之/蔚然而深秀者”为什么不能划分为“望之蔚然/而深秀者”？明确：“蔚然而深秀”是两个并列的词，不宜割裂，“望之”是总起词语，故应从其后断句。【教学提示】引导学生在反复朗读的过程中划分朗读节奏，在划分节奏的过程中感知文意。对于

22、部分结构复杂的句子，教师可做适当的讲解引导。目标导学三：结合注释，翻译训练1学生结合课下注释和工具书自行疏通文义，并画出不解之处。【教学提示】节奏划分与明确文意相辅相成，若能以节奏划分引导学生明确文意最好；若学生理解有限，亦可在解读文意后把握节奏划分。2以四人小组为单位，组内互助解疑，并尝试用“直译”与“意译”两种方法译读文章。3教师选择疑难句或值得翻译的句子，请学生用两种翻译方法进行翻译。翻译示例：若夫日出而林霏开，云归而岩穴暝，晦明变化者，山间之朝暮也。野芳发而幽香，佳木秀而繁阴，风霜高洁，水落而石出者，山间之四时也。直译法：那太阳一出来，树林里的雾气散开，云雾聚拢，山谷就显得昏暗了，朝则

23、自暗而明，暮则自明而暗，或暗或明，变化不一，这是山间早晚的景色。野花开放，有一股清幽的香味，好的树木枝叶繁茂，形成浓郁的绿荫。天高气爽，霜色洁白，泉水浅了，石底露出水面，这是山中四季的景色。意译法：太阳升起，山林里雾气开始消散，烟云聚拢，山谷又开始显得昏暗，清晨自暗而明，薄暮又自明而暗，如此暗明变化的，就是山中的朝暮。春天野花绽开并散发出阵阵幽香，夏日佳树繁茂并形成一片浓荫，秋天风高气爽，霜色洁白，冬日水枯而石底上露，如此，就是山中的四季。【教学提示】翻译有直译与意译两种方式，直译锻炼学生用语的准确性，但可能会降低译文的美感；意译可加强译文的美感，培养学生的翻译兴趣，但可能会降低译文的准确性。

24、因此，需两种翻译方式都做必要引导。全文直译内容见我的积累本。目标导学四：解读文段，把握文本内容1赏析第一段，说说本文是如何引出“醉翁亭”的位置的，作者在此运用了怎样的艺术手法。明确：首先以“环滁皆山也”五字领起，将滁州的地理环境一笔勾出，点出醉翁亭坐落在群山之中，并纵观滁州全貌，鸟瞰群山环抱之景。接着作者将“镜头”全景移向局部，先写“西南诸峰，林壑尤美”，醉翁亭坐落在有最美的林壑的西南诸峰之中，视野集中到最佳处。再写琅琊山“蔚然而深秀”，点山“秀”，照应上文的“美”。又写酿泉，其名字透出了泉与酒的关系，好泉酿好酒，好酒叫人醉。“醉翁亭”的名字便暗中透出，然后引出“醉翁亭”来。作者利用空间变幻的

25、手法，移步换景，由远及近，为我们描绘了一幅幅山水特写。2第二段主要写了什么？它和第一段有什么联系？明确：第二段利用时间推移，抓住朝暮及四季特点，描绘了对比鲜明的晦明变化图及四季风光图，写出了其中的“乐亦无穷”。第二段是第一段“山水之乐”的具体化。3第三段同样是写“乐”，但却是写的游人之乐，作者是如何写游人之乐的？明确：“滁人游”，前呼后应，扶老携幼，自由自在，热闹非凡；“太守宴”，溪深鱼肥，泉香酒洌，美味佳肴，应有尽有；“众宾欢”，投壶下棋，觥筹交错，说说笑笑，无拘无束。如此勾画了游人之乐。4作者为什么要在第三段写游人之乐？明确：写滁人之游，描绘出一幅太平祥和的百姓游乐图。游乐场景映在太守的眼

26、里，便多了一层政治清明的意味。太守在游人之乐中酒酣而醉，此醉是为山水之乐而醉，更是为能与百姓同乐而醉。体现太守与百姓关系融洽，“政通人和”才能有这样的乐。5第四段主要写了什么？明确：写宴会散、众人归的情景。目标导学五：深入解读，把握作者思想感情思考探究：作者以一个“乐”字贯穿全篇，却有两个句子别出深意，不单单是在写乐，而是另有所指，表达出另外一种情绪，请你找出这两个句子，说说这种情绪是什么。明确：醉翁之意不在酒，在乎山水之间也。醉能同其乐，醒能述以文者，太守也。这种情绪是作者遭贬谪后的抑郁，作者并未在文中袒露胸怀，只含蓄地说：“醉能同其乐，醒能述以文者，太守也。”此句与醉翁亭的名称、“醉翁之意

27、不在酒，在乎山水之间也”前后呼应，并与“滁人游”“太守宴”“众宾欢”“太守醉”连成一条抒情的线索，曲折地表达了作者内心复杂的思想感情。目标导学六：赏析文本，感受文本艺术特色1在把握作者复杂感情的基础上朗读文本。2反复朗读，请同学说说本文读来有哪些特点，为什么会有这些特点。(1)句法上大量运用骈偶句，并夹有散句，既整齐又富有变化，使文章越发显得音调铿锵，形成一种骈散结合的独特风格。如“野芳发而幽香，佳木秀而繁阴”“朝而往，暮而归，四时之景不同，而乐亦无穷也”。(2)文章多用判断句，层次极其分明，抒情淋漓尽致，“也”“而”的反复运用，形成回环往复的韵律，使读者在诵读中获得美的享受。(3)文章写景优

28、美，又多韵律，使人读来不仅能感受到绘画美，也能感受到韵律美。目标导学七：探索文本虚词，把握文言现象虚词“而”的用法用法文本举例表并列1.蔚然而深秀者；2.溪深而鱼肥；3.泉香而酒洌；4.起坐而喧哗者表递进1.而年又最高；2.得之心而寓之酒也表承接1.渐闻水声潺潺，而泻出于两峰之间者；2.若夫日出而林霏开，云归而岩穴暝；3.野芳发而幽香，佳木秀而繁阴；4.水落而石出者；5.临溪而渔；6.太守归而宾客从也；7.人知从太守游而乐表修饰1.朝而往，暮而归；2.杂然而前陈者表转折1.而不知人之乐；2.而不知太守之乐其乐也虚词“之”的用法用法文本举例表助词“的”1.泻出于两峰之间者；2.醉翁之意不在酒；3

29、.山水之乐；4.山间之朝暮也；5.宴酣之乐位于主谓之间，取消句子独立性而不知太守之乐其乐也表代词1.望之蔚然而深秀者；2.名之者谁(指醉翁亭)；3.得之心而寓之酒也(指山水之乐)【教学提示】更多文言现象请参见我的积累本。三、板书设计路线：环滁琅琊山酿泉醉翁亭风景：朝暮之景四时之景山水之乐(醉景)风俗：滁人游太守宴众宾欢 太守醉宴游之乐(醉人)心情：禽鸟乐人之乐乐其乐与民同乐(醉情) 可取之处重视朗读，有利于培养学生的文言语感，并通过节奏划分引导学生理解文意，突破了仅按注释疏通文义的桎梏，有利于引导学生自主思考；不单纯关注“直译”原则，同时培养学生的“意译”能力，引导学生关注文言文的美感，在一定

30、程度上有助于培养学生的核心素养。不足之处文章难度相对较高，基础能力低的学生难以适应该教学。,11醉翁亭记 1反复朗读并背诵课文，培养文言语感。2结合注释疏通文义，了解文本内容，掌握文本写作思路。3把握文章的艺术特色，理解虚词在文中的作用。4体会作者的思想感情，理解作者的政治理想。一、导入新课范仲淹因参与改革被贬，于庆历六年写下岳阳楼记，寄托自己“先天下之忧而忧，后天下之乐而乐”的政治理想。实际上，这次改革，受到贬谪的除了范仲淹和滕子京之外，还有范仲淹改革的另一位支持者北宋大文学家、史学家欧阳修。他于庆历五年被贬谪到滁州，也就是今天的安徽省滁州市。也是在此期间，欧阳修在滁州留下了不逊于岳阳楼记的

31、千古名篇醉翁亭记。接下来就让我们一起来学习这篇课文吧！【教学提示】结合前文教学，有利于学生把握本文写作背景，进而加深学生对作品含义的理解。二、教学新课目标导学一：认识作者，了解作品背景作者简介：欧阳修(10071072)，字永叔，自号醉翁，晚年又号“六一居士”。吉州永丰(今属江西)人，因吉州原属庐陵郡，因此他又以“庐陵欧阳修”自居。谥号文忠，世称欧阳文忠公。北宋政治家、文学家、史学家，与韩愈、柳宗元、王安石、苏洵、苏轼、苏辙、曾巩合称“唐宋八大家”。后人又将其与韩愈、柳宗元和苏轼合称“千古文章四大家”。关于“醉翁”与“六一居士”：初谪滁山，自号醉翁。既老而衰且病，将退休于颍水之上，则又更号六一

32、居士。客有问曰：“六一何谓也？”居士曰：“吾家藏书一万卷，集录三代以来金石遗文一千卷，有琴一张，有棋一局，而常置酒一壶。”客曰：“是为五一尔，奈何？”居士曰：“以吾一翁，老于此五物之间，岂不为六一乎？”写作背景：宋仁宗庆历五年(1045年)，参知政事范仲淹等人遭谗离职，欧阳修上书替他们分辩，被贬到滁州做了两年知州。到任以后，他内心抑郁，但还能发挥“宽简而不扰”的作风，取得了某些政绩。醉翁亭记就是在这个时期写就的。目标导学二：朗读文章，通文顺字1初读文章，结合工具书梳理文章字词。2朗读文章，划分文章节奏，标出节奏划分有疑难的语句。节奏划分示例环滁/皆山也。其/西南诸峰，林壑/尤美，望之/蔚然而深

33、秀者，琅琊也。山行/六七里，渐闻/水声潺潺，而泻出于/两峰之间者，酿泉也。峰回/路转，有亭/翼然临于泉上者，醉翁亭也。作亭者/谁？山之僧/曰/智仙也。名之者/谁？太守/自谓也。太守与客来饮/于此，饮少/辄醉，而/年又最高，故/自号曰/醉翁也。醉翁之意/不在酒，在乎/山水之间也。山水之乐，得之心/而寓之酒也。节奏划分思考“山行/六七里”为什么不能划分为“山/行六七里”？明确：“山行”意指“沿着山路走”，“山行”是个状中短语，不能将其割裂。“望之/蔚然而深秀者”为什么不能划分为“望之蔚然/而深秀者”？明确：“蔚然而深秀”是两个并列的词，不宜割裂，“望之”是总起词语，故应从其后断句。【教学提示】引导

34、学生在反复朗读的过程中划分朗读节奏，在划分节奏的过程中感知文意。对于部分结构复杂的句子，教师可做适当的讲解引导。目标导学三：结合注释，翻译训练1学生结合课下注释和工具书自行疏通文义，并画出不解之处。【教学提示】节奏划分与明确文意相辅相成，若能以节奏划分引导学生明确文意最好；若学生理解有限，亦可在解读文意后把握节奏划分。2以四人小组为单位，组内互助解疑，并尝试用“直译”与“意译”两种方法译读文章。3教师选择疑难句或值得翻译的句子，请学生用两种翻译方法进行翻译。翻译示例：若夫日出而林霏开，云归而岩穴暝，晦明变化者，山间之朝暮也。野芳发而幽香，佳木秀而繁阴，风霜高洁，水落而石出者，山间之四时也。直译

35、法：那太阳一出来，树林里的雾气散开，云雾聚拢，山谷就显得昏暗了，朝则自暗而明，暮则自明而暗，或暗或明，变化不一，这是山间早晚的景色。野花开放，有一股清幽的香味，好的树木枝叶繁茂，形成浓郁的绿荫。天高气爽，霜色洁白，泉水浅了，石底露出水面，这是山中四季的景色。意译法：太阳升起，山林里雾气开始消散，烟云聚拢，山谷又开始显得昏暗，清晨自暗而明，薄暮又自明而暗，如此暗明变化的，就是山中的朝暮。春天野花绽开并散发出阵阵幽香，夏日佳树繁茂并形成一片浓荫，秋天风高气爽，霜色洁白，冬日水枯而石底上露，如此，就是山中的四季。【教学提示】翻译有直译与意译两种方式，直译锻炼学生用语的准确性，但可能会降低译文的美感；

36、意译可加强译文的美感，培养学生的翻译兴趣，但可能会降低译文的准确性。因此，需两种翻译方式都做必要引导。全文直译内容见我的积累本。目标导学四：解读文段，把握文本内容1赏析第一段，说说本文是如何引出“醉翁亭”的位置的，作者在此运用了怎样的艺术手法。明确：首先以“环滁皆山也”五字领起，将滁州的地理环境一笔勾出，点出醉翁亭坐落在群山之中，并纵观滁州全貌，鸟瞰群山环抱之景。接着作者将“镜头”全景移向局部，先写“西南诸峰，林壑尤美”，醉翁亭坐落在有最美的林壑的西南诸峰之中，视野集中到最佳处。再写琅琊山“蔚然而深秀”，点山“秀”，照应上文的“美”。又写酿泉，其名字透出了泉与酒的关系，好泉酿好酒，好酒叫人醉。

37、“醉翁亭”的名字便暗中透出，然后引出“醉翁亭”来。作者利用空间变幻的手法，移步换景，由远及近，为我们描绘了一幅幅山水特写。2第二段主要写了什么？它和第一段有什么联系？明确：第二段利用时间推移，抓住朝暮及四季特点，描绘了对比鲜明的晦明变化图及四季风光图，写出了其中的“乐亦无穷”。第二段是第一段“山水之乐”的具体化。3第三段同样是写“乐”，但却是写的游人之乐，作者是如何写游人之乐的？明确：“滁人游”，前呼后应，扶老携幼，自由自在，热闹非凡；“太守宴”，溪深鱼肥，泉香酒洌，美味佳肴，应有尽有；“众宾欢”，投壶下棋，觥筹交错，说说笑笑，无拘无束。如此勾画了游人之乐。4作者为什么要在第三段写游人之乐？明

38、确：写滁人之游，描绘出一幅太平祥和的百姓游乐图。游乐场景映在太守的眼里，便多了一层政治清明的意味。太守在游人之乐中酒酣而醉，此醉是为山水之乐而醉，更是为能与百姓同乐而醉。体现太守与百姓关系融洽，“政通人和”才能有这样的乐。5第四段主要写了什么？明确：写宴会散、众人归的情景。目标导学五：深入解读，把握作者思想感情思考探究：作者以一个“乐”字贯穿全篇，却有两个句子别出深意，不单单是在写乐，而是另有所指，表达出另外一种情绪，请你找出这两个句子，说说这种情绪是什么。明确：醉翁之意不在酒，在乎山水之间也。醉能同其乐，醒能述以文者，太守也。这种情绪是作者遭贬谪后的抑郁，作者并未在文中袒露胸怀，只含蓄地说：

39、“醉能同其乐，醒能述以文者，太守也。”此句与醉翁亭的名称、“醉翁之意不在酒，在乎山水之间也”前后呼应，并与“滁人游”“太守宴”“众宾欢”“太守醉”连成一条抒情的线索，曲折地表达了作者内心复杂的思想感情。目标导学六：赏析文本，感受文本艺术特色1在把握作者复杂感情的基础上朗读文本。2反复朗读，请同学说说本文读来有哪些特点，为什么会有这些特点。(1)句法上大量运用骈偶句，并夹有散句，既整齐又富有变化，使文章越发显得音调铿锵，形成一种骈散结合的独特风格。如“野芳发而幽香，佳木秀而繁阴”“朝而往，暮而归，四时之景不同，而乐亦无穷也”。(2)文章多用判断句，层次极其分明，抒情淋漓尽致，“也”“而”的反复运

40、用，形成回环往复的韵律，使读者在诵读中获得美的享受。(3)文章写景优美，又多韵律，使人读来不仅能感受到绘画美，也能感受到韵律美。目标导学七：探索文本虚词，把握文言现象虚词“而”的用法用法文本举例表并列1.蔚然而深秀者；2.溪深而鱼肥；3.泉香而酒洌；4.起坐而喧哗者表递进1.而年又最高；2.得之心而寓之酒也表承接1.渐闻水声潺潺，而泻出于两峰之间者；2.若夫日出而林霏开，云归而岩穴暝；3.野芳发而幽香，佳木秀而繁阴；4.水落而石出者；5.临溪而渔；6.太守归而宾客从也；7.人知从太守游而乐表修饰1.朝而往，暮而归；2.杂然而前陈者表转折1.而不知人之乐；2.而不知太守之乐其乐也虚词“之”的用法

41、用法文本举例表助词“的”1.泻出于两峰之间者；2.醉翁之意不在酒；3.山水之乐；4.山间之朝暮也；5.宴酣之乐位于主谓之间，取消句子独立性而不知太守之乐其乐也表代词1.望之蔚然而深秀者；2.名之者谁(指醉翁亭)；3.得之心而寓之酒也(指山水之乐)【教学提示】更多文言现象请参见我的积累本。三、板书设计路线：环滁琅琊山酿泉醉翁亭风景：朝暮之景四时之景山水之乐(醉景)风俗：滁人游太守宴众宾欢 太守醉宴游之乐(醉人)心情：禽鸟乐人之乐乐其乐与民同乐(醉情) 可取之处重视朗读，有利于培养学生的文言语感，并通过节奏划分引导学生理解文意，突破了仅按注释疏通文义的桎梏，有利于引导学生自主思考；不单纯关注“直译”原则，同时培养学生的“意译”能力，引导学生关注文言文的美感，在一定程度上有助于培养学生的核心素养。不足之处文章难度相对较高，基础能力低的学生难以适应该教学。,