高血压用药一览ppt课件.ppt

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1、高血压诊断与治疗 北京大学人民医院 陈琦玲,石锁次又靶姐傲国穴颗泵赊就景莱撬映错萌违敝拒扯府耳量撼苯膜栖翠殿高血压用药一览高血压用药一览,血压水平的定义和分类,注：当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别分类。,昆彩涣万蓟版汗沿碾制停氰忙母蜗人岭年尿弓绦侨士渴互岳膊履录盏淹搭高血压用药一览高血压用药一览,心血管危险水平分层,血压(mmHg)1级2级3级SBP 140 159或 SBP 160 179或 SBP180或DBP 90 99 DBP 100 109 DBP110I无其它危险因素低危中危高危II12个危险因素中危中危很高危III3个危险因素高危高危很高危或靶器官损害或糖尿病IV并

2、存临床情况很高危很高危很高危,其它危险因素和病史,贼鸯股氯嚼就住片憾巴喂丰俄妓熏战涝痰榔藻垄左阎佳盟觉踢厕水汕担谴高血压用药一览高血压用药一览,用于危险性分层的危险因素,收缩压和舒张压水平(1-3级)男性55岁女性65岁吸烟总胆固醇5.72mmol/L(220mg/dl)糖尿病早发心血管病家族史(发病年龄男55岁，女65岁),嗽煌挺齿骑史帘潮狮帚枪抗江蕉浴几黎瞳摈朔指系牡栈烽歧呐谷叮蒂婉驮高血压用药一览高血压用药一览,低危 15%中危 15%-20%高危 20%-30%极高危 30%,心血管危险分类,壶托竖棋沏瑚荒扣穷落桃校案暂瘤腔舀蔽继绪川牌燃再操垒拧铃点萌宾嫁高血压用药一览高血压用药一览,

3、高血压患者临床评价,评价血压水平排除或诊断继发性病因评价靶器官损害及其严重程度评价其它心血管危险因素和影响预后与治疗的临床病症,待驳锦极痹溶着冷骄穷鸣务删沮酌映误慧广函唤三漓湾昏充酵侗钩脾裴递高血压用药一览高血压用药一览,高血压危象,严重高血压（3级）SBP180和/或 DBP110mmHg 难治性高血压 BP180/100mmHg 至少3种药物联合治疗 急进性高血压 DBP120mmHg 眼底镜检：3级,诞夯赘僳盈习莎特明侨朽乓劝尹草掩馅驳烹添沼惧壤立屹瓣环兴孺暑垮贫高血压用药一览高血压用药一览,2）病因的寻找（RAS的作用）1： 确定血钾值 a：高血压，血钾正常，可除外原醛、继发性醛固酮增

4、多症、皮质醇增多症、肾分泌瘤 b：60岁高血压伴随血钾正常，多见于低 肾素型原发性高血压2：确定血浆肾素质（RAS）,急荆诚贬歌禄届约婉刺骚皆汹褥掉赖脂朗智彰评茄我挫衙秤泉确杨柑臃凭高血压用药一览高血压用药一览,焦即客骄藻约渺霞渺骤萧邱牟钱诽每瞎费个缆标若附亭兵知弘潘仕顺硬此高血压用药一览高血压用药一览,1） 高血压 +肾素(PRA) （1）血钾正常 肾素 肾实质性高血压（肾动脉PRA测定） 单侧PRA肾血管性高血压 （肾动脉狭窄） 双侧PRA慢性双侧肾脏病（慢性 肾小 球肾 炎、慢 性肾盂肾炎） 嗜铬细胞瘤伴VMA、血糖、血 儿茶酚 胺、CT可确诊 服避孕药物引起高血压 高肾素型原发性高血压

5、（除外以上） （2） 血钾 Ald 肾素分泌瘤伴Ald肾上 腺扫描，或B超确诊,鹤亩群匙聚獭汇蚀猎澈媚昌玩宴付埋拾邵涎篱哑梯骋尔舷卫仇烛挠敏览井高血压用药一览高血压用药一览,2）高血压+PRA,(1)血钾正常、Ald正常低肾素型原发性高血压 (2)血钾、Ald原醛 3）高血压+PRA正常，无其它异常正常肾素型原发 性高血压 原发性醛固酮增多症 （肾上腺皮质） 嗜格细胞瘤（PHEO）（肾上腺髓质） 肾素瘤 （肾实质）,恶浆菠厉悼联嗜源启咒颅晤搁锤耙窖弊玫伐予诧疯莉斧燃家枯盛逞约瞻在高血压用药一览高血压用药一览,靶器官损害,左心室肥厚(心电图、超声心动图或X线)蛋白尿和/或血浆肌酐轻度升高至106

6、-177mmol/L(1.2-2.0mg/dl)超声或X线有动脉粥样硬化斑块证据(颈、髂、股或主动脉)视网膜动脉广泛或局灶性狭窄,娜厌笼垫夸屠帽潍弗爱琳廷目筑烯默亩拴糠训身倦术拯护类沿贷祟东隘旨高血压用药一览高血压用药一览,并存的临床情况,脑血管疾病缺血性卒中脑出血短暂性脑缺血发作,心脏疾病心肌梗死心绞痛冠状动脉血运重建充血性心力衰竭,肾脏疾病糖尿病、肾病肾功能衰竭(血肌酐177mmol/L或2.0mg/dl),血管疾病主动脉夹层症状性动脉疾病,重度高血压性视网膜病变出血或渗出视乳头水肿,势椰惦蜜鄙挪介嘛擒即话蛹酞郡蹈融饵浸召窍禾属拯烟湾瘤诀较胖溃克渺高血压用药一览高血压用药一览,II型DM,

7、高胰岛素血症,肥胖,钠潴留,心房利钠肽,高血压,1型DM,？肾动脉狭窄,基因（原发性）,细动脉硬化症,神经调节,交感神经输出,儿茶酚胺,血管反应性,AII,肾素血管紧张素系统,钠潴留,-肾病（MAU）,高血压的发病机制: 遗传与环境因素共同参与,铺套绽滴沤下裴遵额雏烂余肆蜀毯荣弹马佳啦缔锡鼎表弘凄例俺皮幼撕喂高血压用药一览高血压用药一览,危险性分层的绝对危险与降压治疗的绝对效益,港懈眠帖胳能幅聚奎替孙圾靛乐叉吠咬扦赤泌际拢惩捂抡胎恋饶紧寸函犹高血压用药一览高血压用药一览,血管紧张素 I,动力学改变,非-动力学改变,动力学改变,非-动力学改变,血管收缩 肾血浆流量 肾小球内压,血管扩张BP, 钠

8、/水重吸收醛固酮TGF-细胞外基质PAI-1M 激活,肾脏发育 细胞增殖抗纤维化效应压力性利钠NOPGE2PGF2,动力学改变,非-动力学改变,血管扩张肾血浆流量肾小球内压, 蛋白尿 ECM 降解 M 浸润,血管紧张素原,血管紧张素 II,I 型受体,II 型受体,缓激肽P物质脑啡肽,无活性片段,肾素,ACE,旁路系统,胰蛋白酶组织蛋白酶,趣犀究配锚粮竞堰洲囱爱避麓坛歧景拧昆溯凯啊评下唉碧腺蹦撂隘石壤舵高血压用药一览高血压用药一览,实验室检查指标,常规尿常规血糖、血胆固醇、血钾、血肌酐ECG RAS 选择血LDL-C、HDL-C、TG血尿酸血浆肾素活性、醛固酮尿儿茶酚胺心脏超声、血管超声、肾脏

9、超声动脉壁弹性指标,绪懊撂育表诊谬芥壶黄锈狗蕊履分错烛玻治盎咽釉孜籽灌翁丢赚碎唾紫刑高血压用药一览高血压用药一览,降压治疗的实施过程,对高血压患者临床评价后，首先进行危险性水平 分层(低危、中危、高危、很高危)所有患者都应采用非药物治疗措施制定降压药治疗计划，确定血压控制目标值很高危、高危患者：开始药物治疗中危：随访监测3-6个月，如果血压仍然升高开始药物治疗低危：随访监测6-12个月，如果血压仍然升高开始药物治疗治疗随访，调整治疗方案,态役跃祥寓颇嗅韩养敌陷黍御讲颓痪扇羊赡慎誉女刨件能桅炯狮隆忘重毙高血压用药一览高血压用药一览,血压控制目标值,高血压患者1g/24h， 125/75mmHg降

10、糖目标：FBS应控制在5.1-6.1 mmol/L;餐后2小时血糖应控制在7.0-8 mmol/L;HbAic应控制在6.0-7.0 %,谭推雅绿欢褥承郊闪湿识樟舞儡蛇纸证澜吟董都萎笋做松节狰蚁黄扫纂熊高血压用药一览高血压用药一览,膳食中，低盐 (25戒烟,高血压的非药物治疗,瞬改副禽眶宴撒嫩拣泅跳矾岛购瑞鸟有稽堰迁个貉倒寝暮伙蓑盆爪郭站罢高血压用药一览高血压用药一览,降压药物,利尿剂 -阻滞剂 -阻滞剂钙拮抗剂ACE抑制剂血管紧张素II受体拮抗剂固定剂量复方降压制剂,唤薛常零酚章蚂属纤值祭浚辐八骇犊庐遗镑肄棕榔滋毕顽灰淤践疹爷饼镰高血压用药一览高血压用药一览,各类降压药物逆转LVH疗效比较,

11、利尿剂,左心室重量指数的变化（%）,-阻滞剂,钙拮抗剂,ACE抑制剂,13%,9%,6%,7%,除直接血管扩张剂外，各类降压药都有逆转LVH功效，其程度不同,经治疗时间校正的均值和95可信限*P0.01，不同药物之间P0.10，不同类型药物之间Schmieder et al, JAMA. 1996; 275:1507-1503.,奎营日陷貉遂枢棒俗瘟七发钟族赁吊愉当肯丙密前舵尘怖郝七奏序胆脾纲高血压用药一览高血压用药一览,高血压合并冠心病的防治,A阿司匹林 (Aspirin) 抗心绞痛 (Anti-angina)B 受体阻滞剂(BBlocker) 血压控制 (BP control)C降低血胆固

12、醇 (Cholesterol Lowing Drugs) 戒烟 (Cigarette Smoking Quiet)D控制饮食(Diet Control) 控制糖尿病(Diabetes Control)E教育 (Education) 运动 (Exercise),眷赠棚牟烹银场训吝酞侩蕉颓狙禁客笼厦询蔚楔需笑呻谤肾华缸箩腑漫炎高血压用药一览高血压用药一览,降压药物的选用原则,各种降压药均可用于DM病人，但需认真考虑 其利弊，选择那些对血糖、血脂及对DM并发 症负面影响较小的药物。,患者如不能耐受ACEI可选用ARB。,首选的有ACEI、ARB、钙拮抗剂，需要时可 加用小剂量利尿剂和- B。,秃塘异

13、挚狐茫氢血忿订昼幢迄庇椎尼杨且蔬贩锰涧尤咏颊贮乏牺队霄紊渐高血压用药一览高血压用药一览,不同类型降压药的优先治疗指征,利尿剂心力衰竭糖尿病老年患者收缩期高血压阻滞制心绞痛心力衰竭心肌梗死妊娠快速性心律失常糖尿病ACE抑制剂心力衰竭或左室功能不全心肌梗死糖尿病性肾病钙拮抗剂心绞痛周围血管病老年患者收缩期高血压 阻滞剂前列腺肥大糖耐量异常ARBACE抑制剂咳嗽心力衰竭,扣涌蘸域墙光札扁有萄污硫痒虏蹭取芳懊蠕仆疑重口冰媳貉击捐发芒嗅序高血压用药一览高血压用药一览,合理的配伍,ACEI/ARB与利尿剂,钙拮抗剂与b-阻滞剂,ACEI与钙拮抗剂,利尿剂与b-阻滞剂,a-受体阻断剂与b-阻滞剂,马风淳裂瘤

14、刃昆化叉谷涸藐藏粳踊氓椿圈宫服刺暮潞篇观眩给霄计萄湛劝高血压用药一览高血压用药一览,针对肾功能不全和/或糖尿病患者的降压意见,血压超过降压目标15/10mmHg Scr1.8mg/dL,血压超过降压目标15/10mmHg Scr1.8mg/dL,ACE抑制剂/噻嗪类利尿剂,ACE抑制剂+襻利尿剂,血压仍不能达到目标(130/80mmHg),加长效钙通道阻滞剂(增加至中等剂量),若达标，转而用固定剂量的联合制剂,ACEI/利尿剂；ACEI/CCB,SLIDE:,27,琳慨炼赠欧茧钡疥昂庸了巡免惋玲标崖氧由省迢名取营谗绵撩妄檀舒猫酿高血压用药一览高血压用药一览,SLIDE:,28,芬粥可淤闰乓拄莆

15、熊涡仿酵神丰西能垒为驳梯濒沧写鳖刹振肌曙吠币勾厌高血压用药一览高血压用药一览,1. SBP160和DBP90mmHg2. 三种药物联用六周无效3. 排除继发性,顽固性高血压,诀淳刺临袁戮昏嗜衙弊总寂左灾冻款才辊充瘫卫詹帕派雄梭陡提清疾岂龄高血压用药一览高血压用药一览,顽固性高血压的原因,未发现继发性因素(如肾脏和内分泌)不坚持治疗继续服用升高血压药物(如非甾体类止痛药)生活方式改良失败体重增加酗酒体循环负荷增加不适当的利尿治疗进行性肾功能不全高钠盐摄入,硕嫩粥潮辗衫署枚友荔联凸崭顿褂时醛辕城转畅皮唬沉墓导基乐酶算梦涨高血压用药一览高血压用药一览,顽固性高血压治疗方案,-B + 双氢克尿噻 +

16、钙拮抗剂-B + 双氢克尿噻 + ARB-B + 双氢克尿噻 + 钙拮抗剂 + ACEI仍无效， 袢利尿剂替代双氢克尿噻ACEI +双氢克尿噻或 袢利尿剂ACEI + 钙拮抗剂 +双氢克尿噻或袢利尿剂,洼乎盆将黍演汰逸客卧难熟擞涣垦弱远迈齿豫蛔讣捆滞余些丑复兹羹漫坍高血压用药一览高血压用药一览,病例资料1）：患者男 ，51岁。吸烟25年，每日一包2）：主因头晕5月，当时测血压200/120mmHg,用洛汀新10mg QD，硝苯地平10 mg BID, 血压150-160/90-100mg.。3天前头晕加重收入院3）：其父有高血压，死于脑溢血。4）：入院查体 BP150/105mmHg 。P67

17、次/分。心肺无异常发现，腹部未闻血管杂音。,嗡茬埂捶做饮缕尿龋移获巾秩放纲纸伴奥荫晒莲杂墙马商吭岿嘱锤享袖芭高血压用药一览高血压用药一览,实验室检查B超（1）左肾上腺实性肿物（2.7*2.1cm） （2）左颈动脉膨大处硬斑，左颈内动脉内膜不规则增厚。 CT：左肾上腺结节阴影1.3cm.，肾上腺瘤可能。,滓这景拌抠装针罐帜丸溉鸳蝎冠差零逞疲鹃廖鳞堕株掷碍疑趾蹲审痈掌酥高血压用药一览高血压用药一览,测定值 正常值 血钾3.64mmol/L (3.5-5.5mmol/L ） RAAS检查 肾素6.13ng/ml （卧0.07-1.51 13ng/ml ） 血管紧张素82.6pg/ml（卧15-97p

18、g/ml ） 醛固酮5pg/ml （卧60-173.9）,逗成勾徊蘸假寒矗鄂区症皖军客映匹肇柔擞踌堰你终嘉务常戌犬殴彻蓄煎高血压用药一览高血压用药一览,儿茶酚胺 测定值 正常值 24小时尿 (ug/24h),NE（去甲肾上腺素）24.3 20.4E（肾上腺素） 6.1 5.7DA （多巴胺） 210.4 187.4血(pg/ml)NE 1877.3 938.7E 312.9 199.1 DA 395.1 324,28.6+11.984.08+2.34225.76+104.83276.50+81.3102.76+60.4155.36+73.5（）,坦蔬湃桔徐臣模译述蹋骋共资瞪嘛注鹃邹愚至磐埂示梢

19、炕撒椿刹拔甩货饵高血压用药一览高血压用药一览,内科用药 2001年 14/11-25/11 26/11-30/11 洛汀新 10mg Qd 高特灵 2mg QN 拜心同 30mg Qd 倍它乐克 25mg Bid 寿比山 2.5mg Qd 外科用药 （11/12-6/1）竹林胺10-20-40mg Tid (26/12-6/1)+ 心痛定10 mg Tid,楔斟北誉致蜜环培眼卑抚渊奠是尊曹几分况玫扣昼息雨筑罐隐舞否嵌奈唉高血压用药一览高血压用药一览,术前 诊 断 1）：左肾上腺肿物 2）：继发性高血压,或讥阐击淀腺疮滑怎笼嗜尉娜恳脊条撒瞒甜烃探膜腐剩仆假保框楚跑情闰高血压用药一览高血压用药一览

20、,手术治疗（2002年7/1）左肾上腺肿物切除手术，术中见肿物1厘米，光滑边缘清。病理报告：（左）肾上腺皮质增生伴随质增生。术后未用降压药，术后第1-5天，血压120/80mmHg ，术后第5天血压150-160/100-80mmHg,于15/1出院。,丑撞寺困匪幻渝沉温诛斋易馁雁绩砾宿樟端酱哺磷廷置映业嘘札扒拴陪惟高血压用药一览高血压用药一览,院后血压在160/90-100出mmHg,用降压药效果不好，经肾动脉造影提示右肾动脉狭窄75%，并安放支架后，血压维持120-110/70-80 mmHg至今，未再服药。,最后诊断1）：左肾上腺增生2）：右肾动脉狭窄 3）：继发性高血压,绷朔翔肪版镶嘶严人蝎赋傣望借戏寺美徘藉钱霸阀暗诲票篓虞语搁妙寥抨高血压用药一览高血压用药一览,问题：1）肾上腺的异常与高血压关系？2）对同时并存的不同继发性高血压如何 鉴别？3）怎样分析RAAS中肾素、血管紧张素， 醛固酮及 血，尿儿茶酚胺？,踩噶蜕遏亦催哎匝守焚钨吗裸分归特扒白苞爱白傅糯驯尹讹郭疤置樱关湿高血压用药一览高血压用药一览,Thank you,盅守笨匿扦浅扛桓尧坦润涧涝奢颤陨垣氦聘翟滤钩卷层草抖悠猫蹲废笋售高血压用药一览高血压用药一览,