医患法律关系 课件.ppt

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1、医患法律关系及医患权利义务,侵权责任法医疗部分解读,2022/12/25,1,医患法律关系,医患法律关系：是医务人员受患者的委托或其他原因，对患者实施诊断、治疗等行为所形成的法律关系医患法律关系，是一种特殊的民事法律关系。医方与患方形成共同主体，而客体则是医疗服务行为。在构建医患关系的过程中，权利与义务的规范是成为构建此关系的基础。,2022/12/25,2,中华人民共和国主席令 第二十一号中华人民共和国侵权责任法已由中华人民共和国第十一届全国人民代表大会常务委员会第十二次会议于年月日通过，现予公布，自年月日起施行。,侵权责任法相关规定,2022/12/25,3,第七章 医疗损害责任,第五十四

2、条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。,2022/12/25,4,第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。 医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。,2022/12/25,5,第五十六条因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。,2022/12/25,

3、6,第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。,2022/12/25,7,第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错： （一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定； （二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料； （三）伪造、篡改或者销毁病历资料,2022/12/25,8,第五十九条因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追

4、偿。,2022/12/25,9,第六十条患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任： （一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗； （二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务； （三）限于当时的医疗水平难以诊疗。 前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。,2022/12/25,10,第六十一条医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。 患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。,在一般情况下，主观病历的查阅、复

5、制应受到限制。但在诉讼中，还是应当允许患者查阅、复制所有病历。,2022/12/25,11,第六十二条医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。,实践中，医疗机构组织实习人员在严格符合规定的情况下进行的医学观摩活动，可以允许。,2022/12/25,12,第六十三条医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。,过度诊疗若未造成新的人身伤害，则只赔偿增加的不必要的费用；若造成新的伤害，则应考虑过错、因果关系等确定损失范围。,2022/12/25,13,六十四条医疗机构及其医务人员的合法权益受法律保护。干扰医疗

6、秩序，妨害医务人员工作、生活的，应当依法承担法律责任。,此条精神上的意义更大。,2022/12/25,14,医疗纠纷,医疗损害,侵权责任法对医疗损害界定的新变化,变化一：民事赔偿领域“医疗损害责任”彻底替代“医疗事故责任”（第五十四条 患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，要承担赔偿责任）,医疗事故,刑事责任,行政责任,民事责任,2022/12/25,15,变化二：医疗纠纷案件赔偿标准的适用规则发生改变第55条：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。并取得其书面同意，未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任,2022/12/25,16,变化三：对知

7、情同意书面告知的对象、内容和形式提出新要求1、关于医生告知的对象，侵权责任法明确指出：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。2、关于医生告知的内容：病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案。3、关于医生告知的形式：签署知情同意书4、对患者告知的例外：不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。,2022/12/25,17,变化四：新设立的三种法定情形直接推定医疗过错违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料伪造、篡改或者销毁病历资料,2022/12/25,18,1、围手术期检查不完备，术后观察不仔细，造成严重后果（1）术前检

8、查不完备，该做的检查没有做，违反诊疗常规。检查做了，回报结果没人看。（2）术后观察患者病情不仔细，忽视患者症状，违反诊疗常规。,（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；,2022/12/25,19,2、熟人看病，简化诊疗程序，不严格遵守诊疗常规。,熟人好办事是目前整个社会的不可回避的现象,医疗行业也不例外,熟人看病造成的医疗事故不在少数,因为“熟”就简化诊疗程序,省略诊疗步骤,就放弃了原则,这对患者、对医生都是潜在的威胁。,2022/12/25,20,3、观察病人病情不仔细，缺乏工作责任心导致漏诊、误诊。,骨折未诊断左右混淆复查不认真导致压疮,2022/12/25,21,（二

9、）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料（三）伪造、篡改或者销毁病历资料,病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。,2022/12/25,22,变化五：赔偿责任中的义务范畴进行了微调侵权责任法第57条规定：医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。医疗事故处理条例第2条：医疗事故是指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中，违反医疗卫生管理法律、

10、行政法规、部门规章制度和诊疗护理常规、规范，过失造成患者人身损害的事故。与医疗事故处理条例第2条进行比较，侵权责任法将判断医疗过错的标准进行了调整,2022/12/25,23,变化六：明确规定了医生特殊情形下的治疗特权（豁免权） 基于社会上存在的部分“可救可不救的不救”现象，侵权责任法第56条规定：因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。,2022/12/25,24,变化七：法律层面首次界定医院的三种法定免责事由第60条：规定了三种法定免责事由，即患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任1、患者

11、或其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗。2、医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务。3、限于当时的医疗水平难以诊疗。,2022/12/25,25,变化八：规定了医院在产品质量责任方面的责任第59条规定：因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，患者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。 患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。,2022/12/25,26,患者权利义务,2022/12/25,27,患者的权利,1.生命健康权（1）生命权。生命权是一项独立的人格权，是指

12、自然人的生命安全不受侵犯的权利。无论穷人、富人、瘾君子、罪犯，只要来医院就是我们的病患，我们都要尽心抢救（周一清晨中的跳楼患者）,2022/12/25,28,对放弃治疗的法律思考,2022/12/25,29,对放弃治疗的法律思考,2022/12/25,30,2009年2月9日20时许，胡菁在位于深圳龙岗区坂田街道万科城家中昏倒，次日凌晨0时许，胡菁被转至深圳市第二人民医院住院部ICU病房治疗，期间胡菁一直昏迷不醒，有心跳、血压，但只能靠呼吸机维持。文裕章在ICU病房探望胡菁时，听护士说胡菁病情没什么变化，和昨天一样，文裕章就趴在胡菁床前哭了起来，过了一会，文裕章将胡菁身上的呼吸管、血压监测管等

13、医疗设备拔掉。当日下午4时许，胡菁死亡,广东省高院二审深圳文裕章拔管杀妻案,2022/12/25,31,法院综合评判上述情节，依法认定文裕章故意杀人，但属情节较轻，依法应在3年以上10年以下有期徒刑的法定刑幅度内对其处罚。法院一审判决文裕章犯故意杀人罪，判处有期徒刑3年，缓刑3年。检方：拔管终结生命不属“情节较轻”检方在抗诉书中指出，本案属于故意杀人罪中的“情节较轻”有误。据法医鉴定，当时被害人胡菁处于深度昏迷、有自主心跳而无自主呼吸的状态，鉴定人据此认为被害人已处于“脑死亡”状态。但是，检方提出，脑死亡只是医学理论概念，没有被刑事立法和司法所认可，在法律上被害人在医院救治期间是具有生命体征的

14、自然人。文裕章在妻子病重垂危之时，用自己的双手将其生命终结，社会影响恶劣，不属于“情节较轻”。,2022/12/25,32,（2）健康权。是指自然人以其器官乃至整体功能利益为内容的人格权，它的客体是人体器官及各系统乃至身心整体的安全运行，以及功能的正常发挥。,2022/12/25,34,非必须、无手术指征的剖宫产剖还是不剖？非医疗需求的整形或整容手术做还是不做？,2022/12/25,35,2.身体权身体权是自然人对其肢体、器官和其他组织的支配权。（1）手术中切除的组织、器官和脏器（2）科研、教学中涉及的组织、器官和脏器（3）尸体的占有与使用（4）基因信息的占有与使用,2022/12/25,3

15、6,卫生部关于产妇分娩后胎盘处理问题的批复 山东省卫生厅： 青岛市卫生局关于产妇分娩后医疗机构如何处理胎盘问题的请示（青卫发【2005】22号）收悉。经研究，答复如下： 产妇分娩后胎盘应当归产妇所有。产妇放弃或者捐献胎盘的，可以由医疗机构进行处置。任何单位和个人不得买卖胎盘。如果胎盘可能造成传染病传播的，医疗机构应当及时告知产妇，按照传染病防治法、医疗废物管理条例的有关规定进行消毒处理，并按照医疗废物进行处理。 此复。 中华人民共和国卫生部,2022/12/25,37,因此，我认为有必要在患者签署知情同意书时增加以下内容： 患者在签署本同意书时，不做书面声明，即视为患者同意本院代为处置术中切除

16、的器官及脏器（包括植入类医疗器械）买卖胎盘类器官和拐卖婴儿一样是违法的,2022/12/25,38,3.隐私权对于医学领域隐私的概念，学者认为是指在不妨碍他人与社会利益的前提下，患者个人内心与身体中存在的不愿让别人知晓之秘密。这些秘密包括：(1)患者身体存在的生理特点、生殖系统、生理缺陷或影响其社会形象、地位、从业的特殊疾病； (2)患者的家族疾病史、生活史、情感史；(3)患者的人际关系状况、财产及其他经济能力状况等。,2022/12/25,39,我们忽略了什么？,2022/12/25,40,2009刑法修正案（七）国家机关或者金融、电信、交通、教育、医疗等单位的工作人员，违反国家规定，将本单

17、位在履行职责或者提供服务过程中获得的公民个人信息，出售或者非法提供给他人，情节严重的，处三年以下有期徒刑或拘役，并处或者单处罚金。医院的信息系统存在隐患,2022/12/25,41,2022/12/25,42,4.平等医疗保健权我国公民患有疾病或损伤时，享有从医疗保健机构获取医疗保健服务的权利。就医者享有的医疗保健权必须给予高度的认可和保护，任何医疗单位不得借故推辞前来就诊的患者，或拒绝向危重患者提供医疗服务，也不能无视患者的就医请求，武断确定患者就医的范围。（外科收治无钱的阑尾穿孔患者，急诊病人的绿色通道）,2022/12/25,43,5.知情同意权知情同意权，是指病人有权知晓自己的病情，并

18、可以对医务人员所采取的防治医疗措施决定取舍。知情同意权是由知情、理解、同意三个要素所构成。,2022/12/25,44,其一、关于医生告知的对象甲，22岁，意识清醒，在手术、特殊检查、特殊治疗前，由签字？A 甲B 甲的亲属C 甲和甲的亲属D 甲或甲的亲属,2022/12/25,45,此次侵权责任法非常明确的指出：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。”病人自主决定权是指具有行为能力并处于医疗法律关系中的患者，在与寻求医疗服务的过程中，经过自主思考，就关于自己疾病和健康问题所作出的合乎理性和价值观的决定，并根据决定采取负责的行动。,2022/12/25,46,无法取得患者意见，应当

19、取得家属或者关系人同意并签字因紧急抢救，无法取得家属或关系人签字，或者家属或关系人作出明显不利于患者的意思表态时，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施，但要本着病人利益最大化原则急危患者抢救授权委托书 鉴于患者（ ）病情急危，时间紧迫，医务人员无法用简短时间全面讲解抢救具体措施。为了避免延误宝贵的抢救时机，兹授权医师（ ）以患者利益最大原则对患者实施抢救。 授权人： 年月日,2022/12/25,47,其二，关于告知的内容医疗事故处理条例规定，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者。根据侵权责任法的新规，医生告知患者的内容不仅限于“医

20、疗措施”还必须明确告知患者“替代医疗方案”。这就意味着医生对患者的告知内容至少包括四个方面内容：病情、医疗措施、医疗风险和替代医疗方案。,2022/12/25,48,替代医疗方案，应当是诊疗技术规范中明确规定的、可以用于治疗某疾病的几种治疗方案之一。凡目前学术正在研究讨论的、或某些医学专家个人习惯用于治疗某种疾病，但未得到行业认可的治疗方法，不属于替代医疗方案。,替代医疗方案的概念,2022/12/25,49,例如：中华医学会心血管分会制定的急性心肌梗死诊断和治疗指南规定，心梗患者的再灌注治疗有融栓、介入和硝酸甘油三种治疗方案，虽然各有适应症，但应当认为这三种治疗方法互为替代或互为互补。对于急

21、性心梗患者，一旦确诊，应当立即告知患者相关的医疗方案并告知与已制定的医疗方案相对应的替代治疗方案，而非等到一种方案治疗失败后再告知还有另一种替代医疗方案，让患方选择。,2022/12/25,50,第三，医生告知的形式侵权责任法明确指出：需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意。,2022/12/25,51,第四，对患者告知的例外侵权责任法规定：不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。对于“不宜向患者说明的”应当比较严格的进行限制，最好限制在曾经书面作出愿意接受保护性医疗措施患者的范围内。,2022/12/2

22、5,52,患者的义务,（1）遵守医疗机构规章制度义务（2）尊重医务人员人格的义务（3）诊疗协力义务寻医就诊是患者的自由选择结果，而且医疗服务活动是需要医务人员与就医者相互配合才能顺利开展，以达到就医者求医目的的活动，患者应配合医师诊疗的需要，力求治疗效果之完美。（4）接受强制治疗的义务某些患者必须以国家与社会的安全与稳定为第一利益，自觉履行该项义务。（5）支付医疗费用的义务,2022/12/25,53,病历的法律价值,对病历书写价值的再认识,2022/12/25,54,病历的双重属性,病历具有双重属性，不仅是对医疗行为的详细记录，具有极高的医学价值，同时又是医疗损害赔偿诉讼、医学鉴定的重要证据

23、资料与依据。其具有极强的专业性且由医疗机构单方制作并负责保存，发生医疗争议后，患方常对病历的真实性、有效性提出质疑，因而病历往往成为医患双方争议的焦点。,2022/12/25,55,1、不妥善保存病历：原始病历在医疗纠纷解决过程中的重要作用不言而喻，但是很多医生在为病人治疗的过程中对病历很不在意，经常随意乱放，有的甚至将原始病历交给病人，这是严重隐患。,常见错误行为分析：,2022/12/25,56,2、不认真书写病历：门诊急诊工作量大，医师不写或者少写病历，尤其是复查、开药或者挂错号的病人复诊：仍应写清楚复诊的原因，检查的情况和医嘱，包括注意事项、辅助检查，患者不愿意做辅助检查的应当注明。开

24、药：写清楚患者的病情，开药的理由挂错号：写明患者的主诉，简单查体和专科的建议病程书写过于简单：一般情况可,2022/12/25,57,3、病历中关键内容的伪造案例1：泌尿外科张大夫为某病人做前列腺手术，手术过程不顺利，术中出血800毫升。术后效果不佳，病人认为医疗有问题产生纠纷并鉴定。医疗事故鉴定认为不属于医疗事故，但鉴定后病人查看医院提交的手术记录时发现与自己出院后从医院正规复印出来的病历在手术过程和出血量等关键环节有重大差别。经调查发现是张大夫在鉴定前偷偷改了手术记录。后果：原鉴定无效；伪造的手术记录作废，原始手术记录已经销毁，无法重新鉴定；医院按照完全责任赔偿13万。（即使不改手术记录本

25、按最多赔偿23万元）,2022/12/25,58,4、病历内容的随意杜撰 案例2：妇科住院医师小李管理病人较多，每天还要做跟着上级大夫做手术，发现写病历比较辛苦。但有一天她发明了一个提高写病历效率的好方法。病人刚刚入院，小李就干净利索地快速问诊查体，然后迅速写完首次病程、住院记录，然后把明天要做的手术记录也提前完成，再索性将出院小结都写完了。所以小李的病历只在病人入院、出院这两天书写，书写效率大大提高了。,2022/12/25,59,5、病历的随意“整理” 案例3：一例60万标的医疗诉讼案件中发生突发状况医院提交的所有病程记录都是电脑打印的，而患者手上却有全套的主管医生手写的病程记录。经查患者

26、是在住院期间趁医务人员不注意偷偷复印的病程，但面对两份形式显然不同、内容也有很多差别的病程记录，医院该如何应对？,2022/12/25,60,6、细节“小疏忽”造成的“大麻烦” 案例4：在某医院被电视台曝光的患者手术后死亡案例中，一个细节让原因一定程度上被动。即患者到底是何时死亡的。医生的抢救记录中的死亡时间是凌晨四点多，医嘱单“尸体料理”医嘱的时间是凌晨三点多，而病历上粘贴的“直线心电图”的时间是凌晨五点多。提示：细节问题可能决定案件的命运,2022/12/25,61,7、病历内容的自相矛盾案例5：在一份病历中，针对同一次抢救过程医生在病程记录、护士在护理记录中都做了记载。医生记录4pm血压

27、80/60mmHg,给予A,B,C三项治疗措施；护士记录4pm血压70/50mmHg，给予B,C,A三项治疗措施。患方律师质疑病历的可信性，下午四点到底血压多少，到底是什么给药顺序。提示：同一过程两人以上分别记录时必须事先核对记录事项。,2022/12/25,62,8、不及时完善病例 病历一定要按时完成，不可有拖延的习惯，特别是病情不稳定或者家属不好沟通的更是如此：一女患者，心衰，丈夫治疗不积极，多次沟通病情，告知猝死的风险，态度蛮横，毫不在意，放弃检查和检验，但坚决不签署知情同意书，当晚发生室速室颤，最后死亡，她丈夫不依不饶，大吵大闹，要求马上封病历，好在主管医生平时工作很认真，按时完成，并且把病情的风险及拒绝签署知情同意书等情况全写在病历里，医疗机构规避了风险。医疗事故处理条例因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记，并加以注明。,2022/12/25,63,实物证据随意丢弃，不妥善保存：在很多医疗纠纷中，实物证据的重要性不亚于原始病历，然而，很多医生并没有认识到实物证据的重要性，在治疗结束后，随意丢弃实物证据，致使在发生纠纷后医院拿不出相关实物或者没有及时封存导致不能作为证据，这些都会使医疗机构承担更大的责任。,2022/12/25,64,