慢性病全程健康管理ppt课件.pptx

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1、慢性病全程健康管理,概 要,1,2,3,健康管理,慢性病高风险人群健康管理,慢性病患者健康管理,4,5,全民健康生活方式行动优秀健康示范单位评选与案例展播活动,巩固提升省级慢性病综合防控示范区创建成果工作,6,“一评二控三减四健”活动内容,健康管理是对个体及人群的各种健康危险因素进行全面监测、分析、评估、预测、提供健康咨询与指导以及对健康危险因素进行干预的全过程。健康管理的基本策略是通过健康信息收集、健康风险评估和健康干预，控制健康风险，达到维护健康的目的。,健康管理,处于低危险状态,健 康,疾 病,进入疾病危险状态,发生早期改变,出现临床症状,不同的预后,疾病,科学基础,疾病的发展阶段：健康

2、管理/疾病管理,Musich, Burton, Edington. Disease Management and Health Outcomes 5: 153-166, 1999,健康管理系统的组成,第一部分：健康信息管理第二部分：健康风险评价第三部分：健康改善：行为改变与危险因素控制,健康信息利用,确定重点目标人群,跟踪与指导,连续收集管理信息,健康风险评估与人群分类 (2),健康信息收集与健康档案的建立(1),个体及人群健康改善效果评价(4),个性化健康改善处方及群体健康改善计划(3),健康管理环前瞻性特点,全程健康管理,8,政策、支持环境,9,慢性病防控三三三策略,慢性病高风险人群健康管

3、理,慢性病高风险人群的标准,35岁及以上成人，通过多种筛查方式发现具有一个及以上下列特征者：1. 血压水平为130-139/85-89mmHg；2. 现在吸烟者；3. 空腹血糖水平为6.1FBG7.0mmol/L；4. 血清总胆固醇水平为5.2TC6.2 mmol/L；5. 男性腰围90cm，女性腰围85cm。,慢性病高风险人群健康管理指南,目录,群体和个体的干预,干预原则,总能量平衡吃动平衡是关键,你如何选择？,同样重量（5磅）的脂肪与肌肉的差别,同样体重（90公斤）、同等身高，体型差别,走向健康，还是肥胖？,2010年一项研究表明，中国人的腰围增长速度竟是世界之最！中国目前肥胖人口达3.2

4、5亿人，增幅超过欧美等发达国家。中国人肥胖的特点是腹型肥胖，即苹果形身材。因此，除体重外，腰围也应重视:如果男性腰围超过85厘米，女性超过80厘米，就表示进入了肥胖行列。,事实胜于雄辩,合理搭配 均衡营养,东方的宝塔,西方的餐盘,VS,实现目标就用拳头说话,成人200克,实现目标小窍门,儿童120克,我们的原则是,膳食没有好坏之分，各种食物都有各自的营养优势，实现平衡膳食的关键在于选择不同的食物种类及数量，合理搭配，健康饮食。每天20种以上的食物，DIY你的一日三餐吧。,“控”油是一种态度,能量0,清蒸,熘,红烧,干炸,不同烹饪方式的含油量,中国居民食用油每日摄入量应为25克。,油，让你欢喜，

5、让你忧,家庭定量用油,用油也要做预算,？,“控”油小窍门,用油量,用油量,同样食材 营养烹调,1升啤酒（4.3%）=380千卡,150-200 克面包,500 克土豆,6 个鸡蛋,1碗方便面=450千卡,7.5 两米饭,食物能量大比拼,3 瓶汽水,4 两馒头,牛奶,鲜榨橙汁,汽水,豆腐,？,？,？,？,？,？,别让椅子“坐死”你！,2倍：每天固定一个坐姿3小时以上的人，患下肢深静脉 血栓的风险是其他人群的2倍。 一半：久坐的人心脏病发病率比常人高出54%。4倍：患冠心病的风险要比经常运动的人或体力劳动者 高4倍。1倍多：35岁以上的久坐少动者比经常运动者脑梗塞发 病率增加136%。 2倍多：脑

6、出血发病率增加220%。,花2分钟了解正确的上网姿势,久坐不动易导致,你每天是这样的吗？,是时候改变了！,是时候改变了,少坐多动 时间巧用,每天坐4小时以上的男性死亡几率比坐3小时以下者高 18%,每天坐4小时以上的女性死亡几率比坐3小时以下者高 37%,双鞋行动,跳绳,不要小看简单的跳绳哦持续跳绳10分钟，能量消耗与慢跑30分钟或跳健身舞20分钟相差无几！,肩膀和肘关节垂直于地面,双脚分开踩地,躯干伸直,头部、肩部、胯部和踝部保持在同一平面,脊椎延长,每组保持30秒，每次训练4组，每组间休息不超过20秒。,时尚运动 健康快乐,平板支撑,运动能量大比拼,此数据为活动60分钟所耗的能量,PK,自

7、来水白开水纯净水饮用矿泉水天然矿泉水,每天足量饮水，合理选择饮料,减重技巧：每天足量饮水，合理选择饮料,干预内容限制钠的摄入,推荐盐摄入量6g，钠和食盐折算比例为1:2.5。,我国居民膳食钠的来源：膳食钠的摄入包括各种食物来源钠的总和，如天然食物本身含有的钠，烹调时添加的盐和调味品，腌制食物和含盐加工食品等。我国居民钠的摄入来源，约80%来自烹饪时添加的调味品，包括盐、酱油、酱料、味精、鸡精等，10%来自于食物中本身含有的钠，10%来源于加工食品。,部分国家人均每日盐（钠）摄入推荐量,减盐技巧:家庭减盐小技巧,烹调用盐和调味品是我国居民钠摄入的主要来源（约占80%），家庭减盐应重点控制这些来源

8、的钠摄入。,减盐技巧:外食减盐小技巧,烹调用盐和调味品是我国居民钠摄入的主要来源（约占80%），家庭减盐应重点控制这些来源的钠摄入。,低钠盐,普通食盐,低钠盐,普通酱油,淡盐酱油,低钠盐使用的误区,“使用了低钠盐，就不用控制盐摄入量了。”“低钠盐，人人适用。”,低钠盐里的钠含量减少了35%。钠摄入量与血压水平有正相关关系，钠摄入量越高，血压水平越高。因而，即便使用了低钠盐，也要遵循我国膳食指南建议的人均每日钠摄入量不超过2400mg的推荐量。对于肾功能正常的人来说，增加的钾能从肾脏排除，不存在着健康风险。但是对于肾功能不全者、患有高钾血症者、服用保钾类利尿剂的高血压患者，过多摄入的钾不能从肾脏

9、排除，容易导致或加重高钾血症，这类人群要慎重使用低钠盐。,减钠不忘补钾,多摄入钾有血管保护作用。增加钾的摄入，能降低血压，减少心脏病和脑卒中发病风险。我国居民钾摄入量不高。2002年我国城乡居民人均每日钾摄入量为1.9g。WHO推荐的人均每日钾摄入量:3.5g,含钾丰富的食品,蔬菜：菠菜、油菜、莴笋、菜花、番茄等谷物：玉米、小米、荞麦、莜麦、燕麦等豆类：黄豆、红豆、绿豆等水果：香蕉、桃、杏、柑橘、红果、红枣等 菌藻：海带、紫菜、香菇、木耳等根茎：马铃薯、甘薯、山药等,干预内容限制饮酒,限制饮酒,高度酒（烈性酒）：40以上的酒，如高度白酒、白兰地、伏特加。中度酒：20 40 之间的酒，如38 的

10、白酒和马提尼等。低度酒：酒精含量在20 以下的酒，如啤酒、黄酒、葡萄酒、日本清酒等。酒精含量差别较大，如葡萄酒8.9g酒精/100g，黄酒10.2g酒精/100g。啤酒一般在3.4g酒精/100g，淡啤酒（2.5%-3.5%）、低醇啤酒（ 1%-2.5%），无醇啤酒（1%以下）。,男性酒精摄入不超过25g：啤酒750ml，葡萄酒250ml，38 白酒75g，或高度白酒50g女性不超过15g：啤酒450ml，葡萄酒150ml， 38 白酒50g,干预内容限制饮酒,慢性病高风险人群健康管理模式,通过群体健康管理服务实现高风险人群“5知晓”（知晓血压、血糖、血脂、腰围、体重）“3行动”（合理膳食、科

11、学运动与戒烟行动）。多途径宣传教育。由社区医生提供师资，单位定期组织职工开展健康讲座，一年至少四次，内容包括合理膳食、科学运动、高血压与糖尿病防治、烟草危害等。充分利用短信、微信平台、APP等新媒体开展群体干预，要求每月至少提供二条健康宣传的核心信息。利用单位现有电视或网络，播放戒烟宣传视频、微运动操、慢性病防治知识宣传视频等。职工健步走 由单位工会组织开展职工“日行一万步，吃动二平衡”健步走激励行动，对于万步率达到100%的职工进行奖励。烹调比赛 由单位工会组织开展职工厨艺比赛，将减盐限油作为厨艺比赛的重点。戒烟小组活动。由单位工会组织吸烟的职工开展戒烟知识讲座、戒烟激励活动、成功戒烟经验分

12、享等活动，积极支持吸烟的职工戒烟。,群体干预服务,个体管理服务,对于高风险因素具有3个及以上的人员进行定期随访，健康随访管理服务主要包括以下四点：健康评估与健康指导 利用慢性病高风险人群筛查信息、健康体检信息等对个体进行健康评估，给予书面的健康评估报告，由临床医生为个体提供健康咨询与结果解释，并针对高风险因素的健康管理提出针对的指导，动员干预对象制定健康管理计划。膳食干预 针对体重超重或肥胖、血脂异常、血压高值、糖调节受损的对象，制定健康膳食计划，每周有二天（其中一天是周末）的膳食记录，及时评估膳食结构及进行干预。 运动干预 针对体重超重或肥胖、血脂异常、血压高值、糖调节受损的对象进行科学运动

13、的指导，动员日行一万步，佩带计步器，开展健走竞赛活动。个体戒烟指导。通过戒烟门诊或到单位定点提供戒烟服务。对有意愿戒烟者进行5A干预；对不愿意戒烟或还未决定什么时候开始戒烟者，进行5R干预定向健康信息干预。 个性化健康指导：通过微信、短信、公众号等新媒体定向为高风险人群提供健康干预与健康指导，充分利用互联网+慢性病健康管理的平台进行个性化的健康指导。,慢性病高风险人群筛查与发现,通过健康小屋、职工体检、建立健康档案、机会性筛查等多途径发现慢性病高风险人群。,筛查发现的慢性病高风险人群建立健康档案并对风险进行分级，具有3个以及上因素的要求每半年进行一次随访，填写随访记录表，每年进行一次健康体检，

14、收集患者健康体检信息。,开展高风险人群健康管理与随访,对于具有3项及以上高危因素的高风险人群，将纳入随访管理，“慢性病高风险人群随访管理表”。随访管理信息收集表收集的信息包括：生活方式与干预情况：包括饮食、运动、戒烟限酒等生活方式干预、药物干预、随访管理计划等；体格检查与血糖、血脂检测结果。,慢性病高风险人群健康管理,慢性病预防控制金字塔,健康教育与健康促进,健康管理（控制危险因素）,疾病管理：规范管理，预防并发症的发生,慢性病患者管理金字塔,患者管理的发展,患者自我管理,以患者为主体的、在卫生专业人员的协助下，患者自己承担起主要的预防性和治疗性保健任务，通过掌握慢性防治必要的技能来提高生活质

15、量，延长健康寿命。,自我健康管理模式,以病人为中心，激发病人自身潜能,三大特点 投入少 效果好 影响广,三大突出效果 促进患者改变行为方式 改善患者健康状态，提高生活质量 降低卫生保健资源利用,健康自我管理1-3-5,1核心：自信心,33项任务：管理疾病正常生活管理情绪,55项技能:解决问题技巧目标设定，制定行动计划如何寻找社区资源如何与人交流紧张和疲劳的管理,患者健康自我管理的核心,授人以渔,自我管理的六大原则,了解自己的健康状况积极地与医护人员规划健康生活计划按照拟定的计划进行关注并处理相关症状积极面对慢性病给身体、心理和社交带来的影响实现并保持健康生活习惯,自我管理模块设计,6 个模块：

16、 每周 2 小时，共 6 周,健康饮食科学运动自我监测药物使用解决问题：急慢性并发症降低心血管疾病风险健康终生管理,患者自我管理的内容,患者伴随疾病生活,测血压,健康自我管理流程,课程安排,自我介绍（或回顾上一节课的内容）分享介绍本节课的主要内容本节课活动与实践制定行动计划讨论小结,糖尿病自我管理的八次课,1、糖尿病与自我管理概述；2、自我监测；3、糖尿病并发症的预防与处理；4、糖尿病饮食治疗；5、糖尿病患者健康运动；6、糖尿病药物治疗；7、处理负面情绪与掌握沟通交流技巧；8、养成良好习惯，终生健康管理。,高血压自我管理六次课程,1、合理膳食2、科学运动3、血压监测4、急性并发症预防与急救；5

17、、药物治疗；6、负性情绪的应对。,目标设定及制定行动计划,计划制定的SMART（S=Specific、M=Measurable、A=Attainable、R=Relevant、T=Time-based） 原则:1.Specific（具体的)：具体做什么，是您想要做的事情？（不是别人认为您应该做的）2.Measurable(可测量的):做多少?3.Attainable(可达到的):在一定的时间内可以实现(如一周做几次)4.Relevant(相关性):具体所做的与预期要达到的目标相关。5.Time-based:什么时间做?,1.发现问题2.列出建议3.选择其中一种4.评估试用的结果5.换用另一个建

18、议6.向别人寻求帮助7.接受这个问题目前还无法解决的事实,解决问题的步骤,医务人员为病人解决了多少问题？,健康支持工具,患者基本信息表,健康指标记录表,膳食日记,注意：所用单位是克。每周记录两天的膳食，周一至周五选一天，周六日选一天。不缺项、漏项，把一天24小时吃的食物全部填写。 每餐所吃的食物尽量完整，包括零食、加餐和水等。,运动记录表,备注：请连续记录每天的用药情况。医生指导用药时间是指在正规医疗机构就诊的时间。漏服药物情况指：除医生建议减少药物用量外的任何原因造成的漏服情况（自行停药、忘记服药等）。,慢性病患者用药情况记录表,结局改善，费用降低,慢病健康自我管理模式,全民健康生活方式行动

19、优秀健康示范单位评选与案例展播活动,1.开展健康餐厅 （ 食堂 ）、健康单位 、健康社区（ 村 ）、健康学校 、健康主题公园 （步道） 、健康加油站 （ 小屋 ） 等各类健康单位推荐活动 ，推荐 的单位要求符合国家全民健康生活方式行动健康支持性环境建设指导标准，具有典型性 、先进性和推广性 。2.推荐材料采取提交健康单位微视频形式 ，记录具体做法和措施。具体要求如下 ：单个微视频作品时长控制在3分钟以内，视频像素要求720P以上，所拍摄视频格式应为常见主流媒体视频格式（AVI、MPEG、MOY、MP4、WMV、RMVB、FLV），微视频作品不限拍摄器材。报送单位应保证其作品不侵犯第三人著作权、

20、肖像权及名誉权等任何权利，凡因著作权、肖像权而引发的纠纷由报送单位承担。,巩固提升省级慢性病综合防控示范区创建成果工作,全民健康生活方式行动,现阶段活动主题：一评二控三减四健一评：定期检测体重、腰围、血压、血糖、血脂等，评估身心健康状况二控：控烟、控酒不吸烟、不敬烟、不送烟，每天饮酒低于25g酒精。三减：减盐、减油、减糖每人每天食盐6克，每人每天摄入油25克，每人每天摄入糖50克四健：健康口腔、健康体重、健康骨骼、健康心理,一评即：健康评估,每个人是自己健康的第一责任人。居民应定期评估自身健康状况。正常成年人至少每两年测一次血压；至少每3年测量一次空腹血糖；每五年测量一次空腹血脂；高危人群每3

21、-6个月测量一次血压、血糖、血脂。学龄前儿童每半年，成年人每年进行一次口腔检查。,二控：控烟、控酒,1、控烟。烟草烟雾中含有7000余种化学成分，至少69种致癌物。不存在无害的烟草制品，吸烟及二手烟雾均会危害健康。尽早戒烟有益健康。2、控酒。过量饮酒危害健康。成年男性每天饮用酒的酒精量不超过25g，相当于啤酒750ml，葡萄酒250ml，或38度的白酒80ml，52度白酒60ml；成年女性每天饮用酒的酒精量不超过15g，相当于啤酒450ml，葡萄酒150ml，或38度的白酒50ml。不吸烟、不敬烟、不送烟，每天饮酒低于25g酒精。,三减：减盐、减油、减糖,1 、减盐。食盐（钠）过多与高血压、胃

22、癌、肾脏疾病等发生有关。成年人每天食盐不超过6克。提倡使用定量盐勺，选择钠含量少的食品。2、减油。减少食用油和脂肪的摄入，有益于预防肥胖和心脑血管疾病等慢性病。成年人每天烹调油应控制在25-30克。提倡使用定量油壶，选择合理的烹调方法。3、减糖。摄入过多的添加糖会增加龋齿、超重肥胖等风险。成年人每天对添加糖的摄入量应少于50克，最好控制在25克以下。提倡不喝、少喝含糖饮料，少吃含糖量高的糕点，烹饪时少加或不加糖。,四健：健康体重、健康口腔、健康骨骼、 健康心理,1 、 健康心理。心理健康是全面健康的重要方面，心理问题可防可治。当感到自己的心情持续不快时，应及时进行心理自我调适，及早去专业机构进

23、行咨询和治疗。2、健康体重。成年人的健康体重标准指数（BMI = 体重（kg）/身高2（m2）处于18.5-23.9 kg/m2 之间，并且男性腰围不超过85厘米，女性腰围不超过80厘米。维持健康体重，要注意吃动平衡。健康成人每日身体活动量应达6-10千步活动量。提倡10个网球的饮食：将每天的膳食分成4大类，肉类不超过一个网球大小；主食(米、面、谷类等)相当于两个网球大小；保证三个网球大小的水果；不少于四个网球大小的蔬菜。,3、健康口腔。自我口腔保健和专业口腔保健是维护口腔健康的基础。提倡早晚刷牙、饭后漱口、使用牙线清洁牙缝，每年洁牙清除牙菌斑。适龄儿童需及时进行窝沟封闭。4、健康骨骼。人的各个年龄阶段都应当注意骨质疏松预防。富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡饮食有益骨骼健康。每天进行有氧运动及适当的力量型运动和柔韧性运动，可以减缓骨质流失。,Thanks for your attention!,