医院员工应知应会手册.doc

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1、第一章第一章 迎检准备方法迎检准备方法 一、评审材料准备原则一、评审材料准备原则 PDCA 循环原则：P(Plan)计划-靠制度和文件体现，D(Do)执行-靠记录体现，C(Check)检查-考记录体现，A(Action)行动靠记录、文件体现，对总结检查的结果进行处理，对成功、可行的一套经验进行推广，对存在的问题再次进行循环解决。 具体方式：有一套指导文件、有具体实施步骤、有定期质量分析、有针对问题整改。 二、科室怎样准备迎检二、科室怎样准备迎检 1.科室规章制度：根据医院层面的规章制度制定本科室的制度和科室特有的规章制度 2.医务人员岗位职责。 3.12-14 年每年都要有工作计划：要与医院大

2、项工作相吻合，有哦“医、教、研”工作任务和目标、医疗质量改进措施实施等。 4.有诊疗项目表和业务范围的文字材料。 5.本科室的各种诊疗操作的技术规范文件，12-14 年有修订。 6.有业务培训材料、签到表、参加人员、主题。 7.各类登记本、应急预案。 8.设备和耗材管理、使用、登记记录。 9.质量控制体系的建立及活动记录。 10.病历：包括为合理用药、合理用血、核心制度落实、手术、大手术或新开展技术的病历、高危、重症手术病历等。 三、如何应对检查三、如何应对检查 1.保持自信、镇静。友善的态度，请保持微笑。 2.只回答被问到的问题， 并说你知道的。 不提供额外的信息， 尤其当你不是 100%确

3、定时。因为检查者会因此利用线索询问更多的问题。 3.在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检查者在解说一遍。如不知道答案，不要回答“不知道” ，应该说“我去查一下再回复您” 。 4 必要时，可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件、海报、医院网站等方式来帮忙回答问题，不必记忆所有的东西，但必须正确地说出相关资料的查阅位置和方法。 5.回答问题时可以参照政策；尽可能举出制度或流程以支持你的答案。 6.在回答检查者的问题时，避免使用含糊之词，要有自信，且回答“这是我们遵守的标准” 。 7.在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一， 或强调你个人的不同意见或作业方式。 8.要有正面的态度：

4、即认为评审专家是来帮我们改进的，要将他们的意见或建议用在改进上。 9.科主任在非必要时不可抢先回答问题，应引导员工向正确的方向回答问题，这样有机会使员工正确的回答，检查者想看到的是员工怎样，制度有无层层落实。 四、如何应对评审专家的文件审查四、如何应对评审专家的文件审查 1.不要与检查组发生争执，不要打断检查组说话，要在听取意见后向其说明我院是完全按照相关条例执行，只是结合了本科室的工作实际，并提供证据。 2.科室内的备查资料要放在统一位置，摆放有序，查阅方便。 3、科室要指定若干人员熟练掌握备查文件夹中的内容，方便检查组同时检查若干文件。 4.检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件，并通

5、知文件资料的解释人到场。 5.在文件审查时会有很多的申辩的机会，当检查人员疑惑询问你时，此时回答的方式很重要，回到要慎重，要给其他人留有足够的时间和空间补充说明。当检查者有不同意见时，要虚心请教，并当面将其意思记录在笔记本上，同时表示谢意。 五、迎检准备中对全院职工五、迎检准备中对全院职工的要求的要求 1.牢记我院自身提出的各项规定、原则、办法。 2.牢记本人岗位的职责。 3.牢记本人岗位相关的制度。 4.熟知本岗位质量标准和改进的办法。 5.知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求。 6.参加值班者（含医院总值班）做好应急考核和处理问题能力考核的准备。 7仪表端正、服装整齐、挂牌规范、文明用语

6、、准时上班。 8.做好应急传呼，电话考核，手术和模拟案例检查的准备。 9 正确掌握应急预案。 10.牢记核心制度。 11.正确掌握洗手法。 12.熟练掌握徒手心肺复苏。 第二章第二章 医院相关常识回答医院相关常识回答 一、我院的一、我院的发展简历。发展简历。 峨眉山市妇幼保健院成立于 1952 年， 是一所公益性全民所有制事业单位。 是国家卫生部、联合国儿童基金会、世界卫生组织 1995 年 9 月确定的峨眉山市首家“爱婴医院” 。1998 年通过国家一级甲等妇幼保健院评审。2006 年升为全国“三网”监测点。2011 年整体搬迁至峨眉山市名山路东段 146 号。我院是乐山市城乡居民医疗保险定

7、点机构。 二、我院的床位及人员情况。二、我院的床位及人员情况。 编制床位 80 张，实际开放 41 张。现有职工 89 余人。 三、医院文化。三、医院文化。 办院方针： “以保健为中心， 以保健生殖健康为目的， 实行保健和临床相结合， 面向群体、面向基层和预防为主”的方针。 服务宗旨：以病人为中心，以质量为核心。全心全意为广大妇女儿童服务。 核心价值：以妇幼保健需求为导向，以病人满意为标准，以集体荣辱为己任，以全员进步为共识。 发展目标：提供整洁、舒适、安全的医疗环境。使病人满意，社会满意、政府满意、职工满意。 四、医院的总值班电话是多少？四、医院的总值班电话是多少？ 医院的总值班的电话为：

8、五、 “三重一大”是指什么？五、 “三重一大”是指什么？ 三重：重大决策事项、重要干部任免、重大项目安排。 一大：大额资金使用。 六、院务公开的主要形式有哪些？六、院务公开的主要形式有哪些？ 答：1、医院会议（职代会、干部会） 2、院务公开栏张贴 3、简报、文件形式下发 4、医院网站 5、电子屏显示 6、短信及其他形式 七、你的工作职责里是否有医德医风方面的要求？科室七、你的工作职责里是否有医德医风方面的要求？科室师傅开展过医德医风方面的教育师傅开展过医德医风方面的教育? 答：有相关的要求，科室和支部都开展过医德医风方面的教育，医院每个月进行医德医风查房。 八、卫生部的“八不准” 。八、卫生部

9、的“八不准” 。 1、医疗机构和科室不准实行药品、仪器检查、化验检查及其他医学检查等开单 提成办法； 2、 医疗机构的一切财务收支应由财务部门统一管理，内部科室取消与医务人员 收入分配直接挂钩的经济承包办法，不准设立小金库； 3、 医务人员在医疗服务活动中不准接受患者及其亲友的“红包” 、物品和宴请； 4、 医务人员不准接受医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或人员以各种名 义、形式给予的回扣、提成和其他不正当利益； 5、 医务人员不准通过介绍病人到其他单位检查、治疗或购买药品、医疗器械等 收取回扣或提成； 6、 医疗机构和医务人员不准在国家规定的收费项目和标准之外，自立、分解项 目收费或提高

10、标准加收费用； 7、 医疗机构不准违反国家有关药品集中招标采购政策规定，对中标药品必须按 合同采购，合理使用； 8、 医疗机构不准使用假劣药品，或生产、销售、使用无生产批准文号的自制药 品与制剂。 九、医疗卫生行风建设“就不准”九、医疗卫生行风建设“就不准” 1、不准将医疗卫生人员个人收入与药品和医学检查收入挂钩； 2、不准开单提成，严禁医疗卫生机构在药品处方、医学检查等医疗服务中实行开单提成的做法， 严禁医疗卫生人员通过介绍患者到其他单位检查、 治疗或购买医药产品等收取提成； 3、不准违规收费； 4、不准违规接受社会捐赠资助； 5、不准参与推销活动和违规发布医疗广告； 6、 不准为商业目的统

11、方， 严禁医疗卫生人员利用任何途径和方式为商业目的统计医师个人及临床科室有关药品、医用耗材的用量信息，或为医药营销人员统计提供便利； 7、不准违规私自采购使用医药产品； 8、不准收受回扣； 9、 不准收受患者“红包” 。 十、四川省卫生厅“五不准” 。十、四川省卫生厅“五不准” 。 1、医务工作人不准索要或收取病人及家属的“红包” 。 2、不准接受各种名义给予的回扣。 3、不准开单提成，推销药品、医疗用品。 4、不准推诿病人，无故拒绝诊治。 5、不准对法定传染病疫情等突发公共卫生事件隐瞒、缓报、谎报。 十一、医务人员医德规范包括哪些？十一、医务人员医德规范包括哪些？ 1）救死扶伤，实行社会主义

12、的人道主义。时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛； 2）尊重病人的人格与权利，对待病人，不分民族、性别、职业、地位、财产状况，都应一视同仁； 3）文明礼貌服务。举止端庄，语言文明，态度和蔼，同情、关心和体贴病人； 4）廉洁奉公。自觉遵纪守法，不以医谋私； 5）为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密； 6）互学互尊，团结协作。正确处理同行同事间的关系； 7）严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精。不断更新知识，提高技术水平。 第三章第三章 消防保卫相关常识问答消防保卫相关常识问答 一、灭火器的使用方法：一、灭火器的使用方法： 答：首先拔掉保险销，对准火焰根部，压下把手，左右摆动。

13、灭火应在上风向，距离火焰2 米处。 二、你是否知道你工作区域有哪些消防器材及其位置和使二、你是否知道你工作区域有哪些消防器材及其位置和使用方法。用方法。 答：每位员工必须清楚知道自己工作区域灭火器、消防栓、手动报警按钮、安全出口的位置及其使用方法。 手动报警按钮使用方法： 用拇指压破或用硬物击碎手动报警按纽上的玻璃片即可报警。 三、医院消防中心、公安消防队的报警电视分别是什么？三、医院消防中心、公安消防队的报警电视分别是什么？ 答：医院消防保安中心报警电话 ，公安消防外线 119。 四、消防知识“三懂” 、 “四会”是什么？四、消防知识“三懂” 、 “四会”是什么？ 答： “三懂” ：懂得本部

14、门的火灾危险性；懂得预防火灾的方法；懂得自查整改火灾隐患。“四会” ：会报警；会使用灭火器材；会组织人员疏散；会扑救初起火灾。 五、当发生火灾时是否可以乘搭电梯进行疏散？五、当发生火灾时是否可以乘搭电梯进行疏散？ 答：不能。 六、六、医院发生火灾的应急程序是什么？医院发生火灾的应急程序是什么？ 答：救援、报警、限制、灭火。 七、医院时候可以吸烟七、医院时候可以吸烟?医院开展过禁烟宣传没有？医院开展过禁烟宣传没有？ 答：开展过，我们医院是无烟医院，人人都是禁烟劝导员。对医院病人都要进行宣传。 八、医院多长时间进行一次消防演习？八、医院多长时间进行一次消防演习？ 答：医院规定每年进行多次消防演习，

15、保障大部分员工每年参加一次消防演习。 九、是否知道火警疏散图的位置及如何使用？九、是否知道火警疏散图的位置及如何使用？ 答：医院在每层楼张贴有消防疏散图，当发生火灾等紧急情况需要疏散逃生时，房间里的人员可根据消防疏散图的标示知道自己的所在位置、 离自己最近的逃生出口和其他的逃生出口方向，以便于安全逃生。 十、你有没有参加过消防知识的培训和考核？十、你有没有参加过消防知识的培训和考核？ 答：有参加。一年一次（讲明参加的次数和时间） 。 十一、科室是怎样做好火灾的预防工作的？当你发现你的十一、科室是怎样做好火灾的预防工作的？当你发现你的工作区域有火灾隐患时，你如何处理？工作区域有火灾隐患时，你如何

16、处理？ 答： 组织学习掌握消防安全知识和各种灭火器材的使用方法， 并熟悉本区域灭火器材的分布情况，维护消防通道畅通及灭火器材完好，对有消防通道阻塞、灭火器被移位、有违章作业等违规情况要即时现场处理或报告保卫部处理。 做好用火用电及危险易燃易爆物品的安全管理。对重点防火部位的防火情况进行经常性的巡查，发现消防隐患及时处理。 十二、当发生枪击、挟持人质、凶杀等暴力事件时，员工十二、当发生枪击、挟持人质、凶杀等暴力事件时，员工是否知道如何行动？是否知道如何行动？ 答：当发生此类事件时，马上通知医院消防保安中心（5525384）及医院总值班室，同时拨打 110 向公安机关报警，若有人员受伤要按照医院常

17、规检查治疗，并告知家属，必要时要及时请心理科会诊，并记录在病历中。 十三、当发现有盗窃、财产破坏、丢失物品扥事件时，发十三、当发现有盗窃、财产破坏、丢失物品扥事件时，发现人员应如何做？现人员应如何做？ 答： 发现人员应首先拨打 5525384 向医院消防保安中心报警， 同时注意保护现场并向保卫科、科室主任报告。 第四章第四章 医务相关常识问答医务相关常识问答 一、 临床科室主任需履行哪些职责？一、 临床科室主任需履行哪些职责？（详见峨眉市妇幼保健院制度职责汇编） 二、主任（副主任）医师需履行哪些职责？二、主任（副主任）医师需履行哪些职责？（详见峨眉山市妇幼保健院制度职责汇编） 三、 主治医师岗

18、位职责有哪些？三、 主治医师岗位职责有哪些？（详见峨眉山市妇幼保健院制度职责汇编） 四、其他医务人员的岗位职责是什么？四、其他医务人员的岗位职责是什么？（详见峨眉山市妇幼保健院制度职责汇编） 五、峨眉山妇幼保健院医疗质量考核指标有哪些？五、峨眉山妇幼保健院医疗质量考核指标有哪些？ 答：主要包括医疗数量、质量、效率四部份。数量指标包括：门急诊量、住院收容量、出院人数、住院手术量。质量指标包括：治愈好转率、抢救成功率、全年死亡率、手术死亡率、危重死亡率。效率指标包括：平均住院费、平均住院药费、药占比、手术平均住院费。 六、医院是否给科室下达经济指标？六、医院是否给科室下达经济指标？ 答：医院从未向

19、科室下达经济收入指标。 七、什么是医疗风险？七、什么是医疗风险？ 答： 医疗风险指卫生技术人员在从事医疗活动的过程中存在的对患方或医方造成伤害的危险因素。对患方是指存在于整个医疗服务过程中，可能会导致损害或伤残事件的不确定性，以及可能发生的一切不安全事情。 对医院是指在医疗服务过程中发生医疗失误或过失导致的不安全事件的风险。 八、什么是医疗事故？八、什么是医疗事故？ 答：医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。 九、医疗事故如何分级？九、医疗事故如何分级？ 答：医疗事故分为四级，具体如下： 一级医疗

20、事故：造成患者死亡、重度残疾的； 二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的； 三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的； 四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。 十、医患双方对患者死因有异议的，应在死亡多长时间内十、医患双方对患者死因有异议的，应在死亡多长时间内尸检？尸检？ 答：48 小时，如具备尸体冻存条件的，可以延长至 7 日，但必须经死者近亲属同意并签字。 十一、未经注册的执业医师是否可以执业？十一、未经注册的执业医师是否可以执业？ 答：未经注册取得医疗机构医师执业证书者，不得在该单位从事医疗、预防、保健活动。 十二、医院核心医疗制度

21、有哪些？十二、医院核心医疗制度有哪些？ 答：1、首诊负责制度 2、三级医师查房制度 3、疑难病例讨论制度 4、会诊制度 5、 、危重患者抢救制度 6、手术分级制度 7、术前讨论制度 8、死亡病例讨论制度 9、分级护理制度 10、查对制度 11、病历书写基本规范与管理制度 12、交接班制度一三、临床用血审核制度 十三、病情不宜出院而患者或家属要求出院的，应如何处十三、病情不宜出院而患者或家属要求出院的，应如何处置？置？ 答：病情不宜出院而患者或家属要求自动出院者，医师应加以劝阻，如说服无效者应经上级主管医师或科主任批准，由患者或其家属在病程记录中签字备案。 十四、等级医院评审中病历的基本标准包括

22、哪些？十四、等级医院评审中病历的基本标准包括哪些？ 答：1）入院记录要在患者入院 24 小时内完成；2）首次病程记录在 8 小时呢完成；3）主治医师查房应在患者入院后 48 小时内完成；4）出院记录或死亡记录应在出院或死亡 24 小时内完成；5）每次记录都有记录时间及具有执业医师资格的医师签名；6）技师记录各种检查、操作，包括其过程及结果；7）手术记录在术后 24 小时内有手术者（特殊情况由第一助手）完成；8）所有的医疗操作均有第一手术者的签名；9）及时填报各种传染病报告及恶性肿瘤报告；10）对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少 1 次，记录时间应当具体到分钟；11）对病重患者

23、，至少 2 天记录一次病程记录；12）对病情稳定的患者，至少 3 天记录一次病程记录；一三）无采用刮、粘、涂等方法掩盖或去查原来字迹的行为；14）病历修改在错字处画双线，并签名及注明修改日期；一五）病历记录不得缺项、漏项；16）五拷贝病历现象。 十五、十五、2010 年心肺复苏（年心肺复苏（CPR）要求的顺序是什么？）要求的顺序是什么？ 答： 2010 年美国心脏学会 （AHA） 指南强调先进行胸外按压 （C） ， 在行保持气道通畅 （A）和人工呼吸（B）的操作，即 CPR 的程序是由以往的 A-B-C 更新为 C-A-B。但如果明确是由于窒息而造成心脏骤停，应进行传统 CPR 程序即为 A-

24、B-C。因新生儿 SCA 原因几乎都是窒息，仍为 A-B-C。 十六、科室主任应知晓本科室开展的技术项目。十六、科室主任应知晓本科室开展的技术项目。 答：结合科室实际情况熟悉，备查。 十七、什么是临床路径？十七、什么是临床路径？ 答：临床路径(Clinical path way)是一组人共同针对某一种病治疗、护理、康复、检测等所制定的一个最恰当的， 能够被大部分患者所接受的照护计划。 是既能降低单病种平均住院和医疗费用，又能达到预期治疗效果的诊疗标准。与传统管理模式相比，在提高医疗护理质量的同时，号提高了团队协作，增加了患者本人的参与，使医疗护理更加合理化、人性化、是目前许多发达国家普遍使用的

25、医疗工具。 十八、医院开展十八、医院开展临床路径临床路径的病种有几个？的病种有几个？ 答：2014 年开展临床路径病种： 产科：1、计划性剖宫产 2、自然临产期阴道分娩 3、宫缩乏力导致产后出血 4、医疗性引产 妇科：1、输卵管妊娠 2、子宫平滑肌瘤 3、卵巢良性肿瘤 儿科：1、胃食管反流病 2、新生儿胎粪吸入综合征 3、热性惊厥 4、轮状病毒肠炎 十九、什么是单病种管理？十九、什么是单病种管理？ 答：是以病种为管理单元，全过程的质量管理，可以进行纵向（医院内部）横向（医院之间）比较，运用在诊断、治疗、转归方面具有共性和某些医疗质量指征具有统计学的特性的指标，用数据进行质量管理评价。 二十、出

26、院指导应常规包括哪些？二十、出院指导应常规包括哪些？ 答：包括出院后注意事项，用药、营养、康复训练指导等。 二十一、在紧二十一、在紧急情况下，如何执行口头医嘱？急情况下，如何执行口头医嘱？ 答：1）在紧急抢救情况和术中，护士才执行口头医嘱； 2）在紧急情况下，医生可下达口头医嘱，护士执行前需复诵一遍，得到医生确认后方可执行；3）开立口头医嘱的医生必须是患者的管床医生或现场急救职称最高、年资最长的医生；4）在执行口头医嘱给药时，需请下达医嘱者再次核对药物名称， 剂量及给药途径，以确保用药安全；5）抢救结束应请医生应及时补记所下达的口头医嘱；6）在接获电话医嘱或重要检验结果时，接听护士需对医嘱内容

27、或检验结果进行复述，确认无误后方能记录和执行。 二十二、抢救病人应该几二十二、抢救病人应该几小时内据实补记？小时内据实补记？ 答：因抢救危急患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应在抢救结束后 6 小时内据实补记，并加以注明。 二十二、二十二、什么是医疗安全（不良）事件？什么是医疗安全（不良）事件？ 答：是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故， 以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。 二十二十三三、医疗安全（不良）事件类别医疗安全（不良）事件类别 根据医疗安全（不良）事件所属类别不同，我院划分为

28、7 类： 1、 病房诊治问题：包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时、院内感染等。 2、 不良治疗：包括错用药、多用药、漏用药、药物不良反应、输液反应、输血反应等。 3、 意外事件：包括跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死等。 4、 辅助诊查问题：包括报告错误、标本丢失、标本错误、检查过程中出现严重并发症等。 5、 手术相关问题：如手术患者、部位和术式选择错误、患者术中死亡、术中术后出现并发症、手术器械遗留在体内、住院期间同一手术的再次手术、麻醉相关事件等。 6、 医患沟通：包括医患沟通不良、医患语言冲突、医患行为冲突等。 7、 其他非上列导致医疗不良后果事件。 二十二十四四、医疗安

29、全（不良）事件报告、处理流程。医疗安全（不良）事件报告、处理流程。 1、 当发生不良事件后，当事人填写书面医疗（安全）不良事件报告表 ，记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容，一般不良事件要求 2448h 内报告，重大事件、情况紧急者应在处理的同时口头或电话上报告职能科，由其他核实结果后再上报分管领导。 2、 职能科室街道报告后立即调查分析事件发生的原因、影响因素及管理等各个环节，制度对策及整改措施，督促相关科室限期整改，及时消除不良事件造成的影响，尽量将医疗纠纷消灭在萌芽状态。 3、 涉及药物不良反应、院内感染、输血反应的实行双重填报。 4、 以上处理结果（ 医疗（安全）不良事

30、件报告表 ）最后统一报医务科备案。 二十二十五五、医疗安全（不良）事件如何分级？医疗安全（不良）事件如何分级？ 答：医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分 4 个等级： 级事件 （警告事件） ： 非预期的死亡， 或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 级事件（不良后果事件） ：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 级事件（未造成后果事件） ： 虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 级事件（隐患事件） ： 由于及时发现错误，但未形成事实。 二十二十六、什么是检验危急值？六、什么是检验危急值？ 答： “危急

31、值” （Critical Values）是指当这种检验结果出现时，表明患者可能正处于生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者的生命，否则就可能出现严重后果，甚至危及生命失去最佳抢救机会。 二十二十七、如何正确处理检验危急值？七、如何正确处理检验危急值？ 答：1）由检验人员第一时间以电话形式通知医师或临床医护人员，并填写检验危急值处理登记表 ，注明联系时间、联系人、被联系人、复查结果等条目；2）临床医护人员收到危急值报告后，应记录并立即通知相关医护人员，采取必要的处理措施。 二十二十八、危急值的八、危急值的报告流程是什么？报告流程是什么？

32、 答： 检查科室发现危急值电话通知科室值班室人员值班人员做好登记并通知主治医生主治医生对病情进行处理。 第第五五章章 手术管理基本知手术管理基本知识问答识问答 一、我院手术分类标准一、我院手术分类标准 按照我院开展的具体手术类别，将手术分一、二、三级。要求相关科室的各级人员掌握手术分类标准对照手术分类标准申报手术权限并操作，低一级手术种类完成 80%方可开展高一级别的手术种类。 二、我院手术权限申报及审核程序二、我院手术权限申报及审核程序 申请人完成规定手术例数后， 科主任根据其实际操作能力等条件， 决定是否上升助手级别。申请术者时要填写手术权限申报表 ，填写手术权限申报表后交科主任，科主任根

33、据其实际操作能力等条件，同意后则签署意见上报医务科。医务科根据其职称、手术权限申报材料等申报条件予以审核，对符合要求者报技术管理委员会；医疗技术管理委员会（每季度召开一次会议） ，根据手术权限审批条件，结合本人围手术期水平、手术操作能力等进行综合评定，并签署审批意见。 三、我院手术权限申报条件三、我院手术权限申报条件 各级医师手术权限 (一) 低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。 (二) 高年资住院医师： 在熟练掌握一级手术的基础上， 在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。 (三) 低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。 (四) 高年资主治医师

34、：可主持三级手术。 (五) 低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下可逐步开展四级手术。 (六) 高年资副主任医师： 可主持四级手术， 在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。 (七) 主任医师： 可主持四级手术以及一般新技术、 新项目手术货经主管部门批准的高风险科研项目手术。 (八) 对资格准入手术， 除必须符合上述规定外， 手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。 四、因紧急抢救生命或执行任务需要，超出手术医师手术项四、因紧急抢救生命或执行任务需要，超出手术医师手术项目权限，但却目权限，但却需马上手术的，手术医生应该如何报告？需马上

35、手术的，手术医生应该如何报告？ 答：手术医师应该立即报告，并在不违背上级医师指导的前提下主持抢救手术，不得延误抢救时机。 五、术前讨论制度的主要内容是什么？五、术前讨论制度的主要内容是什么？ 答：包括：1）对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，2 级以上手术必须开展手术术前讨论；2）术前讨论会由科室副主任医师以上主持；科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加；3）讨论内容包括：诊断及其依据、手术适应症、手术方式、要点及注意事项，手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施，是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字） ，麻醉方式的选择，手术室的配合要求，术后

36、注意事项，患者思想情况与要求等，检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况计入病历；4）对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需要相关科室配合者，应提前 2-3 天邀请麻醉科及相关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。 六、术前知情同意书一般包括哪些内容？六、术前知情同意书一般包括哪些内容？ 答：包括：术前诊断、手术名称、术中或者术后可能出现的并发症、手术风险、替代医疗方案、经治医师和手术医师签名等。 七、手术知情同意制度有哪些具体要求？七、手术知情同意制度有哪些具体要求？ 答： （一）由于手术操作过程较为复杂，有可能发生严重并发症以及治疗后果难以准确判定，故必须履行书面告知程序手术同意书。 （二）手

37、术知情同意制度包括两方面内容： 1、 知情：患者对病情、手术方案、手术适应证、手术并发症，备用手术方案、费用开支等真实情况的了解。同时也应了解不做手术所承担的风险。 2、同意：患者在知情的情况下有选择接受或拒绝的权利。 （三）医务人员须以简明易懂的方式和语言告知患者，在书面文件的基础上综合运用口头解释、图表和照片等方法，一般应告知患者如下信息： 1、 手术的目的、方法、成功率、预期效果、术中可能出现的问题、潜在危险、直接实施该手术的人员等。 2、术后康复过程中可能发生的问题。 3、预计需要支付的费用 （四）对患方履行知情同意人员的要求： 1、由患者本人或监护人、委托代理人行使患者知情同意权。

38、2、 患者具有完全民事行为能力的，在不违反保护性医疗制度的前提下，应将告知内容直接告诉其本人，必须履行书面签字手续的由其本人签字。 3、 对于不能完全行使民事行为能力的昏迷、痴呆、未成年人、残疾人等患者，由符合相关法律规定的委托代理人代为行使知情同意权。 4、在下列情况下，可由患者的委托代理人代为行使知情同意权： （1）患者虽具有完全民事行为能力，但如实告知病情、手术方案、手术风险后可能造成患者不安，进而影响医务人员开展诊疗工作的，由委托人代为行使知情同意； （2）患者虽具有完全民事行为能力，但不能理解或不愿了解手术措施，由委托代理人代为行使知情同意权； （3）.委托代理人由患者在法律法规所规

39、定的代理人中选择，按照患者配偶、父母、成年子女、其他近亲属的先后顺序依次担任； （4）患者以授权的方式指定委托代理人，并由双方（患者和委托代理人）按医院规定在授权书上签名。 该委托代理人代表患者行使其在医院诊疗期间的知情同意权， 签署各项医疗活动同意书。 （五）履行手术知情同意的要求：在手术前，由术者或主要助手与患者及其家属详细交代病情、手术的目的、方法、成功率、预期效果、术中可能出现的问题、潜在危险等情况，经本人或其家属知情同意，医患双方签署同意书后，方可实施手术。 八、术中需要调整手术方式的，是否需要重新履行知情同意八、术中需要调整手术方式的，是否需要重新履行知情同意手续？手续？ 答：是。

40、 九、感染手术管理制度相关内容有哪些？九、感染手术管理制度相关内容有哪些？ 答：1）感染手术，医生填写手术通知单时应注明隔离种类和感染诊断；2）安排在隔离手术间；3）手术间门口挂“隔离手术”牌，拒绝参观；4）特殊感染手术，凡参加手术人员应着隔离衣、裤、穿高靴，戴橡皮手套，戴防护眼镜，进入手术间后不得随意出入；5）特殊感染手术巡回护士应设两名，分手术间内、外供应物品。手术间内护士的手术不得有伤口；6）特殊感染手术，手术间用品尽量准备齐全，手术中手术中所需物品由手术间外递入，做到物品只入不出；7）特殊感染手术尽量使用一次性用品；8）术后按感染手术要求处理器械、敷料等，手术间所有固定的物品用消毒液擦

41、试；9）切除组织等放塑料袋内送医疗垃圾站，无害化处理；10）手术人员出手术间时，将手术衣、裤等脱在手术间，用消毒液洗手后方可离去；11）一般感染手术术后，手术间空气紫外线照射 30-60 分钟。洁净手术间自净 30-60 分钟；特殊感染手术术后空气熏蒸消毒，密闭。 十、手术前讨论记录的要求是什么？十、手术前讨论记录的要求是什么？ 答：手术前讨论是保证医疗质量、防止差错的重要措施之一，必须认真执行。术前讨论应在术前准备完成后进行。 1、 一般中小型手术可由治疗小组医师讨论。对大型手术、较复杂的手术、新开展的手术或致残手术应由科主任主持全科讨论，必要时请有关领导参加（医务科科长或业务院长） ，将讨

42、论内容记述于病程记录中，并填写好“特殊手术申报单” ，交医务科审批。急诊抢救时，可先口头报告，抢救结束后再补全手续。 2、 每一手术病例（紧急抢救除外）必须有完整的“术前小结” （专用单） ，由经治医师书写，上级医师审签。术前小结内容包括： （1） 术前诊断及诊断依据（主要病史、检查） （2） 手术适应症（指征） （3） 术前准备情况（病人的准备、手术组医师和特殊器械的准备） （4） 拟施手术方案及具体的手术方法，病人对手术耐受能力的估计。 （5） 麻醉的选择。 （6） 对术中、术后可能出现问题的估计，以及防止这些问题的措施。家属或单位代表对手术治疗的意见和要求，填入“手术同意书” 。 十一、

43、手术记录的要求是什么？十一、手术记录的要求是什么？ 答：手术记录由手术医师或第一助手书写于“手术记录单”主刀医师审签。在手术后24 小时内完成（危重病人及时完成） 。其内容包括： （1） 手术日期及时间。 （2） 手术前诊断。 （3） 手术名称。 （4） 手术后诊断。 （5） 参加手术的医务人员。 （6） 麻醉方法和麻醉人员。 （7） 麻醉前用药及术中用药。 （8） 手术过程。如病人体位、皮肤消毒及铺巾方法，手术切口、显露方法，探查过程和发现，决定继续手术的依据，手术的主要步骤，所用缝线的种类和号数，缝合方式，引流材料及其放置位置和数目，吸出物或取出物名称、性质和数量，曾送何种标本检验、培养或

44、病理检查，术中及手术结束时病人的情况和麻醉效果，出血量及输血量，输液内容及数量等 （9） 术中如遇意外，应详细记录其抢救措施及过程。 十二、手术后记录的要求是什么？十二、手术后记录的要求是什么？ 答： （1）手术结束应及时写术后医嘱.（2）手术者或助手应在手术结束，送病人回病房后， 在病程记录中写好术后记录方案方能离开病区。 扼要记录术中重要发现及处理情况，术后患者的全身和局部情况，应用何种引流，引流管理处理注意点，术中输血、输液及用药情况， ，术后麻醉注意事项、体位、血压、脉搏、呼吸测量方法及时间，术后继续输血、输液、用药名称及剂量，术后可能出现的并发症及防治措施等。 十三、术后首次病程记录

45、由谁记录？几小时内完十三、术后首次病程记录由谁记录？几小时内完成？成？ 答：手术医生或第一助手，8 小时。 十四、手术记录由谁记录？应在多少小时内完成？十四、手术记录由谁记录？应在多少小时内完成？ 答：手术医生或第一助手，24 小时内完成并签名。 十五、何为手术安全核查制度的执行者？何时执行？十五、何为手术安全核查制度的执行者？何时执行？ 手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、 麻醉医师和手术室巡回护士三方， 分别在麻醉实施前、 手术开始前和患者离开手术室前， 共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。 十六、十六、手术安全核查的内容及流程手术安全核查的内容及流程有哪些？有哪些？ 答：1

46、）麻醉实施前：手术医师、麻醉医师和手术室巡回护士按手术安全核查表依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号） 、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容； 2）手术开始前：三方共同核查相关信息，待确确定后再行手术； 3）患者离开手术室前：三方共同核查患者信息、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管等内容；四）三方确认后分别在手术安全核查表上签名。 十七、麻醉术前访视包括哪些内容？十七、麻醉术前访视包

47、括哪些内容？ 答：包括三部分内容：1）了解病情：仔细全面阅读病例，对病情、诊断、手术方案和麻醉的风险有一个总体评估；2）医患交流：了解患者病情和既往史，重点对于麻醉有关的部位进行体检，消除患者紧张情绪，告知患者和（或）家属麻醉方案及可能并发症，说明术后不同镇痛方法的优缺点，签署麻醉知情同意书 ；3）术前准备：在访视患者当天制定麻醉计划，并向上级医师汇报。如对手术方案或其他外科相关问题由疑问时，应及时与外科医生和上级医师沟通。 十十八八、麻醉、麻醉记录的相关要求有哪些？记录的相关要求有哪些？ 答：1、凡施行麻醉必须填写麻醉记录单。 2、填写记录单须由麻醉者于麻醉前开始按规定逐条填写，以便核对患者

48、和掌握手术麻醉全过程的病情变化。 3、 填写麻醉记录单的要求（应用麻醉信息管理系统可参照此要求内容执行） （1）麻醉前应记录 体格检查、检验结果及各种特殊检查中所见重要情况，术前的特殊治疗及其结果。麻醉前用药的药名、剂量、用法及疗程。患者到达手术室时的血压、脉搏及呼吸，必要时包括体温、心电图等。 （2）麻醉过程中应记录 麻醉诱导是否平稳，不平稳时须记录其原因。按要求记录血压、脉搏及呼吸。麻醉及手术起止时间，麻醉方法和麻醉药用量。椎管内阻滞时的穿刺部位和麻醉范围。 患者体位和术中改变体位情况。 麻醉过程中的重要治疗，包括输液、输血及各种药物等，准确记录用量及时间，药物记录全名或经公认的简名。手术

49、的重要操作步骤，如开胸、开腹，其他特殊事项，以及术中意外事件，如大量失血、呼吸骤停、发绀、呕吐等。 （3）手术完毕时的记录 手术名称与术后诊断、手术、麻醉与护士组人员姓名。输液、输血、麻醉药总用量，术终时患者意识、反射、血压、脉搏及呼吸情况。 ； 4、麻醉记录单填写的质量标准 (1)及时 麻醉术前小结要按时完成记录；麻醉中管理在麻醉中完成；麻醉小结应在麻醉结束24 小时内完成；麻醉后应随访 72 小时，每次随访须立即记录。 (2)准确 按实查结果，准确无误，实事求是记录原始数据和 过程，记录“符号”必须按麻醉记录单左侧样板，切勿自设“符号” 。 (3)清晰 字体正楷，字迹清楚，字的大小不应超出

50、格子。 (4)完整 每一项目必须有内容或“/、 “未查” ，不能有空格， （5）一致 正副页记录必须一致。 第第六六章章 门急诊科相关知识门急诊科相关知识 一、首诊负责制度的内容是什么？一、首诊负责制度的内容是什么？ 答：1、首诊科室是指患者来院就诊的第一科室，该诊室的当班接诊医师即为首诊医师。首诊负责制是指首诊医师不得以任何理由拒诊病人， 而应热情接待， 详细检查， 认真书写病历，并提出诊断和处理意见，对病人进行施救。 2.首诊医师诊察病人后，认为确糸他科疾病，仍应按第一条要求进行必要的紧急处理后，方可提请有关科室会诊或提出转科申请，不得擅自更改分诊科别。若病情复杂、涉及多种疾病，须报告上级