护理专业药理第32章肾上腺皮质激素类药物ppt课件.ppt

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1、2022/12/24,1,第三十二章 肾上腺皮质激素类药物,2022/12/24,2,肾上腺皮质激素是肾上腺皮质所分泌激素的总称,属甾体类化合物。 肾上腺位于肾脏的上方，分为两部分：外周部分为皮质，占大部分；中心部分为髓质，占小部分。,2022/12/24,3,Adrenal Gland,2022/12/24,4,肾上腺皮质由外向内依次分为： 1、球状带：盐皮质激素（醛固酮、去氧皮质酮）。 2、束状带：糖皮质激素（氢化可的松、可的松）。 3、网状带：性激素。,2022/12/24,5,肾上腺皮质激素的分泌有昼夜节律： 凌晨0点血浆浓度最低，然后逐渐，上午810点最高。 临床常用的皮质激素主要是

2、糖皮质激素。,2022/12/24,6,前,CRH,2022/12/24,7,2022/12/24,8,【化学结构及构效关系】,肾上腺皮质激素的基本结构为甾核。1、必需基团：C3的酮基、C20的羰基及C4-5的双键。,2022/12/24,9,可的松,氢化可的松,2、糖皮质激素：C17上有-OH；C11上有=O或-OH；如可的松和氢化可的松。3、盐皮质激素：C17上无-OH；C11上无=O或有O与C18相联。,2022/12/24,10,3、C12为双键以及C6引入-CH3则抗炎作用增强、水盐代谢作用减弱；如泼尼松、泼尼松龙和甲泼尼龙。4、C9引入-F，C16引入-CH3或-OH则抗炎作用更强

3、、水盐代谢作用更弱。如地塞米松、倍他米松和曲安西龙。,2022/12/24,11,第一节 糖皮质激素,氢化可的松分泌量：正常：1530mg/d。应激：200300mg/d。糖皮质激素的作用： 1、生理剂量：主要影响正常物质代谢。2、缺乏时：代谢失调，甚至死亡。3、超生理剂量：还有抗炎、抗免疫等药理作用。,2022/12/24,12,【体内过程】,1、po、注射均可吸收。po可的松或氢化可的松后12h血药浓度达高峰。2、氢化可的松进入血液后约90%与血浆蛋白结合，其中约80%与皮质激素运载蛋白（CBG）结合，10%与白蛋白结合。 CBG在肝脏合成，雌激素可促进其合成。肝、肾病时CBG，游离型激素

4、。3、可的松和泼尼松在肝内分别转化为氢化可的松和泼尼松龙才有活性 ，故严重肝功能不全的病人只宜用氢化可的松或泼尼松龙,2022/12/24,13,【药理作用】 1、对代谢的影响（生理作用）： （1）糖代谢： 肝、肌糖原含量和血糖。 机制： 促进糖原异生。 减慢葡萄糖分解为CO2的氧化过程。 机体组织对葡萄糖的利用。,2022/12/24,14,（2）蛋白质代谢： 促进分解，抑制合成。 长期大量用糖皮质激素可使儿童生长减慢、皮肤变薄、肌肉消瘦、骨质疏松、淋巴组织萎缩和伤口愈合延缓等。,2022/12/24,15,（3）脂肪代谢： 促进分解，抑制合成。 长期大剂量使用可血浆胆固醇，激活四肢皮下的酯

5、酶，使皮下脂肪分解，重新分布在面、胸、颈背、腹及臀部，形成向心性肥胖，表现为“满月脸，水牛背”。,2022/12/24,16,（4）核酸代谢：通过影响敏感组织的核酸代谢，实现其对各种代谢的影响。 如氢化可的松可诱导合成某种特殊的mRNA表达一种抑制细胞膜转运功能的蛋白质抑制细胞对葡萄糖、氨基酸等物质的摄取细胞合成代谢。,2022/12/24,17,（4）水和电解质代谢： 较弱的盐皮质激素样作用：保钠排钾 肾小球滤过率 拮抗ADH 肾小管和小肠对钙的吸收 骨质脱钙。,利尿,长期用药,2022/12/24,18,2、允许作用：糖皮质激素对有些组织细胞虽无直接作用，但可为其他激素发挥作用创造有利条件

6、，称为允许作用。 如糖皮质激素可儿茶酚胺的血管收缩作用和胰高血糖素血糖的作用,2022/12/24,19,3、抗炎作用：特点：（1）作用强大。（2）抑制多种原因如物理、化学、生物、免疫等引起的炎症反应。（3）抑制炎症的全过程：在炎症早期可毛细血管通透性、抑制白细胞浸润及吞噬反应，各种炎症因子的释放，因此减轻渗出、水肿，从而改善红、肿、热、痛等症状。在炎症后期通过抑制毛细血管和纤维母细胞增生，抑制肉芽组织增生，防止粘连和瘢痕形成，减轻后遗症。,2022/12/24,20,但须注意，炎症反应是机体的一种防御性反应，炎症后期的反应更是组织修复的重要过程。因此，糖皮质激素若使用不当可致感染扩散，创面愈

7、合延迟。,2022/12/24,21,抗炎作用的基本机制是基因效应：,糖皮质激素与胞浆内的糖皮质激素受体（GR）结合影响基因转录（转录或）改变介质相关蛋白水平抗炎作用。,2022/12/24,22,作用机理：,糖皮质激素反应元件,细胞质,核,染色质,皮质醇,类固醇反应,成熟的mRNA,mRNA转录,2022/12/24,23,4、免疫抑制与抗过敏作用：,（1）对免疫系统的抑制作用： 干扰淋巴组织在抗原作用下的分裂和增殖淋巴细胞数量。 阻断致敏T淋巴细胞所诱发的单核细胞和巨噬细胞的聚集。,2022/12/24,24,（2）抗过敏作用：在免疫过程中，抗原-抗体反应引起肥大细胞脱颗粒释放组胺、5-H

8、T、SRS-A、缓激肽等过敏反应。 糖皮质激素上述过敏介质的产生，抑制因过敏反应而产生的病理变化过敏症状。,2022/12/24,25,5、抗休克作用：,常用于严重休克，特别是感染中毒性休克的治疗。 大剂量糖皮质激素抗休克机制：（1）扩张痉挛收缩的血管、兴奋心脏心力。（2）稳定溶酶体膜心肌抑制因子（MDF）的形成。（3）抑制某些炎症因子的产生全身炎症反应和组织损伤微循环血流动力学恢复正常改善休克状态。（4）机体对细菌内毒素的耐受力。,2022/12/24,26,6、其他作用：,（1）退热作用：对严重的中毒性感染，常具有迅速而良好的退热作用。 机制： 抑制体温调节中枢对致热原的反应 稳定溶酶体膜

9、内源性致热原的释放。,2022/12/24,27,（2）血液与造血系统：刺激骨髓造血功能 RBC和Hb含量。 大剂量使血小板和纤维蛋白原凝血时间。 中性粒细胞数量，但其游走、吞噬、消化和糖酵解功能对炎症区的浸润及吞噬活动。 淋巴细胞：肾上腺皮质功能减退者，淋巴组织增生，淋巴细胞；而肾上腺皮质功能亢进者，淋巴组织萎缩，淋巴细胞。,2022/12/24,28,（3）骨骼： 长期大剂量应用，可出现骨质疏松。 机理： 抑制成骨细胞活性骨胶原合成 促进胶原和骨基质分解。 促进钙排泄骨盐。,2022/12/24,29,（4）中枢神经系统： 中枢兴奋性欣快、激动、失眠等，偶可诱发精神失常和癫痫。大剂量对儿童

10、可致惊厥。 机理：中枢GABA。,2022/12/24,30,1、替代疗法： 急、慢性肾上腺皮质功能不全，脑垂体前叶功能减退及肾上腺次全切除术后。,【临床应用】,2022/12/24,31,2、严重感染或炎症：（1）严重急性感染：主用于中毒性感染或伴有休克者。如中毒性菌痢、暴发型流行性脑膜炎及败血症等。注意：在应用有效抗菌药物治疗的同时，可用糖皮质激素辅助治疗。病毒性感染一般不用激素，以免用后机体防御能力使感染扩散而加剧。,2022/12/24,32,（2）抗炎治疗及防止某些炎症后遗症： 如结核性脑膜炎，脑炎，心包炎，风湿性心瓣膜炎、损伤性关节炎、睾丸炎、烧伤后疤痕挛缩等。 早期应用糖皮质激素

11、可防止后遗症发生（3）眼科应用：虹膜炎、角膜炎、视网膜炎、视神经炎等，应用后可迅速消炎止痛、防止角膜混浊和疤痕粘连的发生。 有角膜溃疡者禁用。,2022/12/24,33,3、过敏性疾病、自身免疫性疾病和器官移植排斥反应：（1）过敏性疾病：荨麻疹、血管神经性水肿、支气管哮喘和过敏性休克等，主用AD受体激动药和抗组胺药治疗，病情严重或无效时，可用糖皮质激素辅助治疗，通过抑制抗原-抗体反应而减缓组织损伤和炎症过程。,2022/12/24,34,（2）自身免疫性疾病：严重风湿热、风湿性心肌炎、风湿性及类风湿性关节炎、全身性红斑狼疮、自身免疫性贫血和肾病综合症等，应用糖皮质激素可缓解症状。多发性皮肌炎

12、，首选糖皮质激素。 一般采用综合疗法，不宜单用，以免引起不良反应。（3）器官移植排斥反应：异体器官移植手术后的免疫性排斥反应，可用皮质激素预防。,2022/12/24,35,4、抗休克：（1）感染中毒性休克：在有效抗菌药物治疗下，及早、短时间突击使用大剂量糖皮质激素，见效后及时停药。 注意：应在抗菌药物之后使用，在抗菌药物停药之前停用。（2）过敏性休克：糖皮质激素为次选药，可与首选药AD合用。 （3）低血容量性休克：补液补电解质或输血后效果不佳者，可合用超大剂量的糖皮质激素。,2022/12/24,36,5、血液病：儿童急性淋巴细胞性白血病（与抗肿瘤药联合用药）、再障、粒细胞减少症、血小板减少

13、症、过敏性紫癜等的治疗。 停药后易复发。,2022/12/24,37,6、局部应用：湿疹、肛门瘙痒、接触性皮炎、牛皮癣等局部用药。 肌肉韧带或关节劳损时，im，也可注入韧带压痛点或关节腔内。,2022/12/24,38,【不良反应】 1、长期大量应用引起的不良反应：（1）医源性（类）肾上腺皮质功能亢进：过量激素引起脂质和水盐代谢紊乱的结果 表现：满月脸、水牛背、皮肤变薄、多毛、浮肿、高Bp、低血钾、糖尿病等。 停药后症状可自行消失。必要时加用抗高Bp药、抗糖尿病药、并采用低盐、低糖、高蛋白饮食及加用KCl。,2022/12/24,39,（2）消化系统并发症：刺激胃酸、胃蛋白酶的分泌并抑制胃粘液

14、分泌，故可诱发或加剧胃、十二指肠溃疡，甚至消化道出血或穿孔。 少数患者可诱发胰腺炎或脂肪肝。,2022/12/24,40,（3）诱发或加重感染： 长期应用可诱发感染或使体内潜在病灶扩散，特别是原有疾病已使抵抗力的白血病、再障、肾病综合症等更易发生。故结核病应合用抗结核药。（4）心血管系统并发症：长期应用，由于钠、水潴留和血脂可引起高Bp和动脉粥样硬化。,2022/12/24,41,（5）骨质疏松，肌肉萎缩，伤口愈合迟缓： 机理:促进蛋白质分解、抑制其合成及钙、磷排泄。 骨质疏松多见于儿童、老人和绝经妇女，严重者可发生自发性骨折。 抑制生长激素分泌和负氮平衡影响生长发育。孕妇应用，偶致胎儿畸形,

15、2022/12/24,42,from Pharmacology Rang et al,from Pharmacology Rang et al,from Pharmacology Rang et al,2022/12/24,43,2、停药反应（1）医源性肾上腺皮质功能不全：长期应用尤其是连续给药的病人，减量过快或突然停药，特别是当遇到感染、创伤、手术等严重应激情况时，可引起肾上腺皮质功能不全或危象。表现为：恶心、呕吐、乏力、低Bp、休克等，需及时抢救。机理：长期大剂量使用糖皮质激素，反馈性抑制垂体-肾上腺皮质轴致肾上腺皮质萎缩所致。,2022/12/24,44,防治方法： 缓慢减量停药，不可突

16、然停药。 停用糖皮质激素后连续应用ACTH7d左右。 停药1年内如遇到应激情况，及时给予足量的糖皮质激素。 停用激素后，垂体分泌ACTH的功能需35个月才恢复，肾上腺皮质对ACTH起反应功能的恢复约需69个月，甚至12年。,2022/12/24,45,（2）反跳现象：突然停药或减量过快而致原病复发或恶化。 原因：病人对激素产生了依赖性或病情尚未完全控制。 措施：加大剂量再行治疗，等症状缓解后再缓慢减量、停药。3、糖皮质激素抵抗：大剂量糖皮质激素疗效很差或无效。,2022/12/24,46,【禁忌证】 严重精神病（过去或现在）和癫痫、活动性消化性溃疡病、新近胃肠吻合术、骨折、创伤修复期、角膜溃疡

17、、肾上腺皮质功能亢进症、严重高Bp，糖尿病、孕妇、抗菌药不能控制的感染如水痘、麻疹、真菌感染等。 病情危急的适应症，虽有禁忌症存在，仍不得不用，待危急情况过去后，尽早停药或减量。,2022/12/24,47,【用法与疗程】,1、大剂量冲击疗法：用于急性、重度、危及生命疾病的抢救。 用法：氢化可的松静脉给药，首剂200300mg，一日量可超过1g，以后逐渐减量，疗程35d。,2022/12/24,48,2、一般剂量长期疗法：用于结缔组织病、肾病综合征等。 用法：常用泼尼松po，开始1030mg/d，tid，见效后，逐渐减量，每35d减量1次，每次按20%左右递减，直到最小有效维持量。,2022/

18、12/24,49,糖皮质激素的分泌具有昼夜节律，每日上午810点为分泌高峰，随后逐渐，午夜12点为低潮，这是由ACTH昼夜节律所引起。临床用药可随这种节律进行，以减小对肾上腺皮质功能的影响。 目前维持量用法有两种：每日晨给法：每晨78时1次给药，用短效的可的松、氢化可的松等。隔晨给药法：每隔一日，早晨78时给药1次，用中效的泼尼松、泼尼松龙。,2022/12/24,50,长期使用糖皮质激素，遇到下列情况之一，应停用糖皮质激素：维持量已减至正常基础需要量，如泼尼松5.07.5mg/d，经长期观察，病情已稳定不再活动者。治疗效果差，不宜用糖皮质激素，应改药者。因严重副作用或并发症，难以继续用药者,2022/12/24,51,3、小剂量替代疗法：用于急、慢性肾上腺皮质功能不全症包括肾上腺危象、艾迪生（阿狄森）病、脑垂体前叶功能减退及肾上腺次全切除术后。 用法：一般维持量，可的松12.525mg/d，或氢化可的松1020mg/d。,2022/12/24,52,思考题,1、简述糖皮质激素的主要作用、应用、不良反应、禁忌证及用法。2、严重肝功能不全者选用何种糖皮质激素？,2022/12/24,53,Thanks,