急性腹痛的诊断与鉴别诊断ppt课件.ppt

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1、急性腹痛的诊断与鉴别诊断,谷元奎,急性腹痛是急诊常见的临床情况。引起急性腹痛的原因，可略分为二类：由于腹内脏器病变所致者；由于腹外脏器或全身性病变所致者。由于腹内脏器病变所致者，又可再分为器质性与功能性二组。前者包括脏器的炎症、穿孔、破裂、梗阻、套迭、扭转、绞窄等，其中有外科情况者临床上称之为“急腹症”。引起急性腹痛的疾病很多，其共同特点是发病急、变化快和病情重。,急性腹痛的诊断步骤,急性腹痛疾病的诊断一般可分为两个步骤：1迅速作细致的病史询问、体格检查和有选择的作一些必要的辅助检查。2综合全面材料进行分析，确定病变的部位、性质和病因，作为治疗的依据,急性腹痛的病因及其临床表现虽错综复杂，有一

2、些特点和规律，通过详细的问诊、查体、相关实验室检验及影像学检查，可有助于鉴别诊断。,一、问诊,(一) 急性腹痛与发病年龄、性别、婚否、职业的关系如肠套迭、嵌顿性腹股沟疝、蛔虫性肠梗阻、胆道蛔虫病等以幼年期多见；急性阑尾炎、急性胰腺炎、胃十二指肠溃疡急性穿孔以青壮年多见；胆囊炎、胆石症、消化系统恶性肿瘤以中、老年期多见。卵巢囊肿扭转、急性输卵管炎是女性疾病。异位妊娠破裂发生于性生活史的生育期女性。铅毒性绞痛有长期的铅接触史。,(二) 既往病史和起病诱因胃十二指肠溃疡穿孔常有慢性上腹痛史，胆绞痛、肾绞痛等常可追溯以往有类似发作的病史。胆道蛔虫病与蛔虫性肠梗阻病人常有排蛔或吐蛔史。急性肠套迭常与突然

3、改变饮食有关。胃十二指肠溃疡穿孔、急性胰腺炎、急性胃扩张，常因暴饮暴食而激发。胆绞痛往往见于进食肥腻食物(尤其是用油煎炸的)后发作。既往有腹部手术史或结核性腹膜炎史者须考虑机械性肠梗阻的诊断。,(三) 急性腹痛的部位 有些急性腹痛的病人就诊时常能明确指出腹痛的部位。最先出现腹痛的部位，大多数是病变的所在。 胆绞痛位于右上腹胆囊区，向右侧背部放射；肾绞痛位于肾区，沿输尿管向外阴部放射；小肠绞痛常位于脐周；大肠绞痛常位于下腹部；阑尾绞痛位于阑尾压痛点,但在临床上，发现腹痛部位与疾病的关系不明显者不少，如急性阑尾炎开始时疼痛在中上腹部或脐周围，以后才转移到右下腹（但值得注意的是，其他疾病引起的腹痛也

4、可表现为转移性腹痛）；网膜、回肠下段等器官同受第十胸神经节支配，这些器官发生炎症等病变时，疼痛最初在中上腹部或脐周，以后才局限于发炎器官的所在部位。,固定性压痛对确定病变部位更有重要意义，如阑尾炎发病初期虽有上腹痛，但压痛仍以右下腹麦氏点最为明显。还应注意的是有些疾病虽然表现为急性腹痛，而病变却在腹外器官，如大叶性肺炎、急性心肌梗塞、急性心包炎等。,（四）急性腹痛部位与疾病的关系为了临床鉴别诊断的需要，将急性腹痛部位与疾病的关系，分八个腹部分区以供参考。,右上腹肝：肝脓肿穿破、肝癌破裂、肝脏海绵状血管瘤破裂胆囊与胆管：胆道蛔虫病、急性胆囊炎与胆管炎、胆石绞痛、胆囊扭转、胆囊穿破结肠肝曲：结肠癌

5、梗阻右膈胸炎、右肋间神经痛、急性心肌梗阻、急性右心衰竭,上中腹及脐部胃十二指肠：急性胃肠炎、胃粘膜脱垂症、胃十二指肠急性穿孔、胃癌急性穿孔、急性胃扩张、急性胃扭转胰腺：急性胰腺炎、胰腺脓肿小肠：急性出血性坏死性肠炎肠系膜：肠系膜动脉急性梗阻、急性肠系膜淋巴结炎、肠系膜静脉血栓形成腹主动脉与门静脉：腹主动脉瘤、夹层主动脉瘤、急性门静脉或肝静脉血栓形成急性心肌梗阻、急性心包炎、脊髓痨胃肠危象,左上腹脾：脾梗塞、脾破裂、急性脾扭转结肠脾曲：结肠癌梗阻左膈胸膜炎、左肋间神经痛,腰腹部肾：肾结石绞痛、肾梗塞、急性肾盂肾炎、肾破裂输尿管：输尿管结石绞痛,右下腹阑尾：急性阑尾炎回肠：急性局限性肠炎、回肠远端

6、憩室炎、右侧嵌顿性腹股沟疝或股疝卵巢、输卵管：右侧卵巢囊肿扭转、右侧卵巢破裂、右侧输卵管炎,下腹部急性盆腔炎、异位妊娠破裂、妊娠子宫扭转、痛经,左下腹结肠：急性乙状结肠憩室炎左侧钳闭性腹股沟疝或股疝卵巢、输卵管：左侧卵巢囊肿扭转、左侧卵巢囊肿破裂、左侧输卵管炎,弥漫性或部位不定腹膜：急性原发性或继发性腹膜炎肠：急性肠穿孔、急性机械性肠梗阻、缺血性结肠炎大网膜：大网膜扭转慢性铅中中毒、急性铊中毒、尿毒症、急性血卟啉病、糖尿病酮中毒、低血糖状态、原发性高脂血症、麻醉品肠道综合征、腹型过敏性紫癜、腹型风湿病、结缔组织疾病、低钙血症、低钠血症、腹型癫痫、神经官能性腹痛,（五）急性腹痛的性质与程度胃十二

7、指肠溃疡穿孔多在冬、春季节病情恶化之际，突然发生剧烈的刀割样、烧灼样、持续性中上腹疼痛，常被迫静卧以减轻疼痛。胆绞痛、肾绞痛与肠绞痛是逐渐加剧，迅速达到高峰，疼痛极其剧烈，病人常辗转不安、呻吟、冷汗淋漓，持续若干时间后而逐渐缓解；疼痛常为间歇性，肠绞痛往往持续数分钟，肾绞痛与胆绞痛持续1/21小时或以上方能缓解。,阵发性钻顶样疼痛是胆道、胰管或阑尾蛔虫梗阻的特征。持续性急性腹痛多是腹腔内炎症性疾病，如急性阑尾炎、急性胰腺炎、急性腹膜炎等。结肠与小肠急性炎症时也常发生绞痛，但往往伴有腹泻。在持续性疼痛的基础上阵发性加剧，多表示炎症同时伴有梗阻，如胆道结石合并感染。,某些急腹症有特定部位的放射痛，

8、对诊断有一定的参考价值。约半数胆囊炎、胆石症的疼痛向右肩背部放射；胰腺炎的疼痛往往向左腰背部放射；约13胃十二指肠溃疡急性穿孔因膈肌腹面受刺激而感肩痛。子宫与直肠痛常放射至腰骶部。输尿管结石绞痛常向会阴部或大腿内侧放射。肩顶痛可能为肝脓肿向横膈穿破前的唯一病征。,（六） 急性腹痛与伴随症状的关系急性腹痛伴血尿，常是泌尿系疾病，如肾或输尿管结石所致的肾绞痛。急性腹痛伴腹泻，除常见的急性胃肠炎(包括细菌性食物中毒)与急性中毒之外，须注意急性阑尾炎、急性盆腔炎。急性腹痛伴呕吐、腹胀、肛门停止排气排便，提示为肠梗阻，急性腹痛伴血便，应注意肠套迭、绞窄性肠梗阻、急性出血坏死性肠炎、缺血性“结肠炎”、腹腔

9、内大血管急性阻塞。,急性腹痛伴有寒战、高热，应考虑急性梗阻性化脓性胆管炎、腹腔脏器脓肿、大叶性肺炎等疾病。急腹症开始即有高热者，不大支持胃肠穿孔梭之急性腹膜炎的诊断。急性腹痛伴休克，需注意急性内出血、急性梗阻性化脓性胆管炎、急性胰腺炎、绞窄性肠梗阻、胃十二指肠溃疡急性出血、腹腔脏器扭转或急性心肌梗塞等情况,二、体格检查,(一) 一般检查面部表情常能提示疼痛的程度。希(Hippocrates)氏面容(表情痛苦，面色灰白，两眼无神，额部冷汗，眼球凹陷，两颧突出，鼻尖峭立)常为急性弥漫性腹膜炎的病征。 但须注意，在胃十二指肠溃疡穿孔的初期休克的反应期中，或晚期的急性弥漫性腹膜炎，病人可能感觉腹痛反而

10、明显减轻。梗阻性疾病绞痛发作时，病人辗转不安，呻吟不已。急性腹膜炎病人常因减轻疼痛而蜷曲侧卧，不敢活动。生育期已婚妇女出现下腹痛伴面色苍白、呼吸加速、脉搏细数等外周循环功能不足症状，而无发热者，应注意异位妊娠破裂出血的可能。,右上腹痛伴黄疽，有助于肝、胆道及胰腺疾病的诊断；中上腹痛伴黄疽，有利于胰腺疾病的诊断；右上腹痛伴黄疽、发热、寒战，须注意右下叶肺炎、膈下脓肿、细菌性肝脓肿、急性胆道炎症等。脉细而速常见于腹腔脏器急性炎症性或出血性疾病（可能与交感神经兴奋有关）。脉慢而弦常见于腹腔脏器的绞痛（可能与副交感神经兴奋有关）。外科急腹症，开始体温多为正常，以后因并发感染而体温升高，但如合并休克，也

11、可无发热或反而出现体温不升。,(二) 胸部检查,心肺的体格检查(包括视、触、叩、听诊)在急腹症时不应忽略。,（三）腹部检查,视诊时宜裸露全腹（天气寒冷时应注意保暖），以免遗漏嵌顿性腹股沟疝或股疝。急性腹膜炎时，腹式呼吸运动减弱或完全消失。舟状腹每见于急性胃肠溃疡穿孔的早期。全腹膨隆是肠梗阻、肠麻痹、晚期腹膜炎的体征；中上腹部胀满，可见于急性胃扩张；局部不对称的腹胀，可见于闭袢性肠梗阻、肠扭转、缺血性结肠炎、腹腔肿瘤等。胆囊肿大时，可见到随呼吸运动而上下移动的右上腹梨形包块。,正常胃蠕动波从左肋缘开始，缓慢向右下方移动，最后消失于幽门区；幽门梗阻时，上腹部可见胃型及反方向胃蠕动波。肠型、肠蠕动波

12、是肠梗阻的征象。小肠梗阻时，可见到阶梯式蠕动波，伴同肠绞痛而出现。,触诊发现肌紧张、压痛与反跳痛，是炎症波及腹膜壁层的常见体征。急性胃、肠穿孔，腹壁常呈板样硬；胰腺是腹腔深部器官，急性胰腺炎时，腹肌紧张一般为轻度乃至中等度。腹肌紧张以细菌性腹膜炎和化学性腹膜炎最明显，其次为阿米巴性腹膜炎，而腹腔内出血时较轻。但须注意，当腹壁脂肪厚而松弛、或肌肉不发达、或有重度毒血症，或全身衰竭患者(尤其是老年病人)，虽有重症腹膜炎而腹肌紧张等腹肌刺激征可能较轻。,腹部压痛最明显处往往是病变所在。急性阑尾炎早期炎症病征不明显时，触诊应与健侧对比，往往能获得较深刻的印象。急性腹膜炎病人常拒按，而铅毒性绞痛病人往往

13、喜按。触诊发现肿块，可见于炎症性包块、肿大的胆囊或粘连的肠袢、肠套迭、囊肿的扭转或肿瘤。,叩诊发现肝浊音界缩小或消失，是急性胃、肠穿孔或高度肠胀气的体征。如伴有移动性听诊时如肠鸣音高度减弱或消失，是肠麻痹的体征，常见于急性腹膜炎。反之，听到肠鸣音活跃，或高亢、气过水声、金属音等，是肠蠕动增强的表现，前者常见于禁食、服用胃肠动力药物、急性肠炎、消化道出血等，后者常见于机械性肠梗阻。,直肠指检对诊断盆腔内炎性肿块、脓肿、肿瘤以及肠套迭等往往有重要的帮助。 腹腔穿刺适用于诊断原因未明的腹腔积液，例如疑有腹腔内出血或腹膜炎症性渗出液时。,三、实验室检查,尿常规与血常规是例行的检查。尿比重增高常提示失水

14、，是补液的指征。蛋白尿、糖尿、尿酮体、脓尿、血尿、血红蛋白尿以及卟啉尿等的出现，均为提示诊断的重要线索。尿与血清淀粉酶增高，对诊断急性胰腺炎有决定性意义。怀疑胆道蛔虫病、蛔虫性肠梗阻、肝阿米巴病时，须即作粪便镜检。,白细胞血象可提供急性腹痛由于感染性或非感染性疾病，炎症性或非炎症性疾病的根据。妊娠试验阳性的腹痛患者，尤其是合并有腹膜刺激征或/和腹腔内出血的患者，高度提示异位妊娠破裂出血的诊断。,四、影像学检查,B超、 胸、腹部X线透视常作为例行筛选检查。CT、MRI等检查也常能提供重要的诊断根据。B超检查有助于提示腹腔内积液、肿块、结石的诊断。CT、MRI能提示大血管病变。心电图描记有助于急性

15、心肌梗塞的诊断。各型超声扫描有助于鉴别异位妊娠破裂出血与其他原因的内出血。,五、分析、诊断,临床医生分析全面检查材料时，应首先区别急性腹痛起源于腹腔内病变或腹腔外病变(也包括全身性疾病所致的)。如巳肯定病变来自腹腔(或腹腔外)脏器，应进一步作病变的定位(来自哪个脏器)、定性(属于哪种病理变化)与病因(起于什么原因)的诊断。如为腹腔脏器病变，更须考虑有无外科或妇科情况。内科门诊或急诊遇见下列情况时，应即请有关的临床科医生协助解决,(1)急性腹痛局限于一处，压痛固定，定位明显，并伴有腹膜刺激征者。(2)腹部外伤后出现的急性腹痛，特别是疑有内出血者。(3)伴有急性胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻或急性腹腔脏器

16、扭转征象的急性腹痛。(4)妇女病人发生急性下腹痛，伴有月经失常、白带或白带增多、或阴道出血者。(5)病人发病前健康状态相当良好，而突然发生腹痛，诊断末明，且经内科处理并无好转者。,临床医生诊断急性腹痛时，思路必须广阔，切忌主观片面，首先必须掌握全面临床材料，细致分析。如未经过较长时期的严密观察，对不典型病例不宜过早作出结论。对经过详细检查与观察而原因仍未明了的急腹症，应及时采取相应的治疗措施，不应仅仅纠缠在鉴别诊断的问题上，但不宜随便应用吗啡及其同类药物，以掩盖疾病的真象。,腹腔脏器疾病,腹腔脏器急性炎症性疾病局限性或弥漫性腹部压痛，发热、或伴有恶寒或寒颤，血象白细胞增多与左移，提示腹腔器官急

17、性炎症性病变的可能性。下面简单回顾一下急诊常见的一些疾病：,、急性胃肠炎,急性胃炎夏秋季节多见，可仅表现为上腹部疼痛，伴有恶心、呕吐。如出现腹泻，称为急性胃肠炎。肠炎多表现为脐周或全腹部广泛或不定位疼痛，性质多为阵发性绞痛，也有部分病人表现为持续性胀痛或隐痛，尤其是在病程的中后期。部分病人（尤其是应激、药物等所只得急性胃肠炎患者）可出现消化道出血。急性胃肠炎可为感染性（可为各种病原体感染，常见的病原体有病毒和细菌，后者更常见，而且多与进食不洁食物有关）或非感染性（如应激、药物或酗酒等），临床上以感染性急性胃肠炎更多见。急性胃肠炎的重要特征是去除病因或治疗后病情常于短期内好转。,散发性急性胃肠炎

18、病人如就诊时未发生腹泻，而以剧烈的腹痛为主诉，可能误诊为其他急腹症。有时急性肠炎病人以急性右下腹痛起病，伴有触痛，可被误诊为急性阑尾炎，但重复检查右下腹并无固定压痛点、肠鸣音亢进，腹痛为阵发性，与一般的急性阑尾炎不符。急性阑尾炎也可有腹泻，但程度较轻，与急性胃肠炎的水泻不同。急性阑尾炎有时因盆腔腹膜炎刺激直肠引起排便次数增多，但粪便量不多或仅有少许粘液，与急性胃肠炎有别。偶尔急性胃肠炎在X线透视下有肠液平面，可被误诊为不完全性肠梗阻，须继续观察才能鉴别,值得注意的是，有些慢性疾病，如爆发型炎症性肠病等，也可能以急性腹痛为首发症状而被误诊，因此对于反复急性腹痛发作或病程迁延者，宜排除其他疾病,二

19、、急性胆管炎及急性梗阻性化脓性胆管炎,急性胆管炎表现为胆道感染的Charcot（夏科氏）三联征：及右上腹痛、寒战高热和黄疸；急性梗阻性化脓性胆管炎本除具备有Charcot三联征外，常伴有休克和神经中枢系统受抑制的表现（即Reynolds（雷诺兹）五联征）。本病血象白细胞增多，以中性粒细胞为主，常伴有核左移等,三、急性胆囊炎,据国内文献报告，胆囊炎与胆石症发病率占急性腹部外科疾病的第二位。急性胆囊炎多见于女性，发病年龄以20-40岁最多。引起急性胆囊炎的细菌以大肠杆菌为最多，其次是链球菌、葡萄球菌等。,急性胆囊炎主要的临床表现是寒战、发热、恶心、呕吐、胀气与右上腹痛，40-50病人可出现黄疸，但

20、如不累及胆管系统，可无黄疸。疼痛一般位于右上腹部胆囊区，程度较剧烈而持久，常有间歇性加剧，可向右肩放射。如伴有结石梗阻则疼痛程度更为严重。腹痛常于饱餐尤其进食较多脂肪之后发作。用左手拇指放于肋缘下胆囊处，略加压力，嘱病人探吸气，病人感到疼痛加剧及有突然呼吸屏息现象Murphy征，是一个有重要诊断意义的体征。患者右上腹有明显的压痛与肌强直。约13病人可在右肋缘下触及椭圆形肿大的胆囊。白细胞总数增多与核左移现象。胆囊平片可发现结石，对诊断有帮助。B超可发现肿大和充满积液的胆囊和结石征象,急性胆囊炎可误诊为高位急性阑尾炎。前者的疼痛在右上腹部，而后者在右腰部或右下腹上方，且急性胆囊炎在肋缘下可触及肿

21、大的胆囊，并有胆囊触痛征及Murphy氏征，可与阑尾炎鉴别。十二指肠球部溃疡将发生穿孔而引起溃疡周围炎时，可类似急性胆囊炎并发局限性腹膜炎，但前者往往有典型节律性胃痛史，也可能有上消化道出血史，若无反指征时作胃、十二指肠镜或X线钡餐检查有助于鉴别。,四、急性胰腺炎,急性胰腺炎在临床上比较常见，可区分为两种类型：轻症，病情较轻，胰腺水肿，无明显的出血坏死和渗出，不伴有胰腺本身或全身并发症；重症，经过严重，常伴有胰腺出血坏死，胰腺囊肿或脓肿，和/或全身其他并发症。轻症型临床上最多见，占急性胰腺炎病例的80-90，一般采用内科保守疗法。急性胰腺炎发病急，主要与饱食、饮酒、胆道蛔虫及精神激动等诱发因素

22、有关。其主要的临床表现是急性上腹痛，多位于中上腹部，其次是左上腹、右上腹或脐部，疼痛以仰卧位为甚，坐位和向前倾可减轻，多呈持续性钝痛、钻痛或绞痛，常阵发性加剧，井向左腰背部放射,少数急性胰腺炎病例可出现腹壁板硬，有明显的压痛与反跳痛，以及移动性浊音，难与消化性溃疡急性穿孔鉴别，但通常可根据前者有血、尿淀粉酶升高，而后者常有肝浊音界缩小或消失、膈下气影等而鉴别之。少数病人以全腹痛开始，随而转至右下腹痛，阑尾压痛点有明显压痛与反跳痛，类似急性阑尾炎。血清与尿淀粉酶测定，对诊断急性胰腺炎有决定性意义，血清淀粉酶在发病后6-12小时开始增高，而尿淀粉酶增高略迟。血清淀粉酶超过正常值应怀疑本病的可能性，

23、升高至正常高限值三倍时有重要诊断价值。其他急腹症如胃、十二指肠溃疡穿孔、肠梗阻、胆囊炎、胆石症等，血清淀粉酶虽也可增高，但很少超过正常高限值三倍。血清淀粉酶一般在发病后24-48小时内最高，2一5天内下降复常；尿淀粉酶在发病后1224小时开始升高，2448小时内最高，下降也较晚，但较不规则，且不够灵敏，易受尿量等因素的影响，,急性胰腺炎患者如同时有明显的腹膜炎体征与血性腹水(包括腹水淀粉酶升高)，是确定胰腺实质坏死出血的可靠征象。CT对早期诊断胰腺炎及判断有无胰腺坏死有较高的诊断价值。,五、急性阑尾炎,急性阑尾炎是误诊较多的急腹症。其症状是由于腹膜刺激与毒血症所引起。症状往往按下列次序出现：脐

24、周或中上腹部疼痛，恶心、呕吐，腹痛转移或集中在右下腹，右下腹有明显压痛一体温升高一白细胞增高与核左移现象。一般来说，若先发热或先呕吐，然后出现腹痛的病人，不符合急性阑尾炎。食欲不振也是常见的症状。一向健康的人，突然食欲不振，并有上腹疼痛，应注意此病的可能。早期可发现右下腹呼吸运动与腹壁反射减弱或消失。血象在鉴别诊断上也值得重视，此病表现为中性粒细胞增多与核左移、嗜酸粒细胞减少或消失。若白细胞总数与分类正常，且嗜酸粒细胞计数正常或增多时，则不支持急性阑尾炎。但须注意，在病程早期白细胞可以尚未发生改变。,急性阑尾炎的诊断主要根据上述按次序出现的症状，以及阑尾压痛点(麦氏点)有明显压痛、反跳痛，右下

25、腹肌紧张，挤压左下腹可引起右下腹疼痛即结肠充气试验)等体征。后位阑尾炎时，将病人右下肢向后过度伸展时，可使右下腹疼痛加剧(即腰大肌征阳性)。直肠指检通常右上方有压痛。值得注意的是右下腹肌紧张不一定存在，尤其位于骨盆内未穿孔的阑尾炎不致引起腹肌紧张。全身衰弱、老年人、孕妇或小儿等，也可不出现腹肌紧张，但患侧与健侧腹肌互相比较，可发现有不相同的抵抗感。,三、急性肠梗阻,急性肠梗阻是临床上常见的急腹症，从病因方面可区分为机械性、神经失调性(痉挛性或麻痹性)、血管性三种。从局部病理改变方面又可区分为单纯性与绞窄性两种。仅有肠腔不通畅而无血液供应障碍者属单纯性肠梗阻，如兼有血液供应障碍，则为绞窄性肠梗阻。肠系膜血管阻塞所致的肠梗阻，也属于绞窄性肠梗阻范围。临床上以急性机械性肠梗阻最为常见。,急性机械性肠梗阻的主要原因是：粘连、外疝、扭转、套选、蛔虫、先天性畸形、肿瘤、结核等。急性机械性肠梗阻的主要临床表现是腹部绞痛、呕吐、腹胀及便秘与排气停止。腹痛有以下特点：急性发作，呈阵发性、波浪式绞痛，多位于脐周或下腹部；绞痛时伴有胃肠蠕动增快腹部检查常隐约可见腹部膨胀，胃肠型和蠕动波，无腹膜炎性触痛，按腹部时常反觉好受些，病变部位可有深部压痛，听诊肠鸣音高亢，气过水音，金属音等。,