糖尿病基础知识 强烈推荐ppt课件.ppt

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1、糖尿病基础知识,CONTENTS,糖尿病患病率在过去的20年中快速上升,1. 全国糖尿病研究协作组调查研究组.全国14省市30万人口中国糖尿病调查报告. 中华内科杂志1981;20:678-83.2. Group NDPaCC. Prevalence of diabetes and its risk factors in China 1994. Diabetes Care 1997;20:1664-93. 李立明，饶克勤，孔灵芝，等。中国居民2002年营养与健康状况调查。中华流行病学杂志2005；26：478-84,Peoples Republic of China,Diabetes2003

2、23 million (3%)2025 46 million (4%),Prediabetes2003 33 million (4%)2025 54 million (5%),IDF Diabetes Atlas. www.eatlas.idf.org.,中国糖尿病及糖尿病前期增长预测,中国的2型糖尿病患者迅猛增长已成为糖尿病第2大国,Chinese Diabetes Society, 2003,1995,2005,中国糖尿病和代谢综合征的调查,糖尿病学分会 2007.62008.5,糖尿病和代谢综合征被调查的省、市,不同年龄和性别的DM患病率(20-70Y),年龄仍然是糖尿病的主要发病因素,

3、中国糖尿病流行特点,青中年人群，尤其是男性糖尿病和MS增高非常显著可能原因有肥胖、高TG、FPG的类型是否与脂肪肝有关？,城市的糖尿病患病人群增高明确，农村的糖尿病患病率增长也非常显著,小结,、中国大、中城市和乡镇人群20岁以上的糖尿病患病率高达11%，代谢综合征患病率达14%。增长迅猛加人口之众势必给国家带来极其沉重的负担。、中年人群患病率的崛起给糖尿病的并发症和心血管疾病的防治雪上加霜。、糖尿病前期患病率高达15%，糖尿病前期更快的增长预示今后10年的糖尿病等防治任务更加艰巨。,糖尿病和代谢综合征的防治策略,提高全民的健康防病教育:在有遗传和肥胖的年轻人群中大力开展科学的生活方式的宣 教尤

4、其是男性人群!重视高TG、脂肪肝、高血压等人群中糖尿病的预防！ 预防肥胖要从年轻人抓起!我们不能阻止经济发展和生活水平的提高， 但是我们必须减少糖尿病的发生!,CONTENTS,什么是糖尿病？,糖尿病是胰岛素分泌的缺陷或/和胰岛素作用障碍，导致的一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。慢性高血糖可导致多种组织，特别是眼、肾脏、神经、心血管的长期损伤、功能缺陷和衰竭。,高血糖的症状,糖尿病的诊断标准,有糖尿病症状且随机血浆葡萄糖200mg/dl(11.1mmol/L) 或 者 空腹血浆葡萄糖浓度 126mg/dl（7.0mmol/L) 或 者 OGTT 2小时血浆葡萄糖浓度200mg/dl(11.1

5、mmol/L)注意：除非显著高血糖伴明显症状，否则应在另一日重复试验随机是指任何时候，无须考虑与进餐的关系空腹指无能量摄入至少8小时随机血糖不能用于诊断 IGT 和 IFG应激状态（感染、创伤、手术等）后应复查血糖,DIABETES CARE, VOLUME 31, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2008,糖尿病前期-糖调节受损,糖调节受损（Impaired Glucose Regulation; IGR）： 指介于正常糖耐量和糖尿病之间的状态包括：1.空腹葡萄糖调节受损(Impaired Fasting Glucose IFG)： 空腹血糖介于6.17.0mmol/l之间 2.

6、糖耐量低减(Impaired Glucose Tolerance IGT) OGTT2小时血糖介于7.811.1mmol/l之间,NGT,7.8,DM,FPG mmol/l,2hr PPG mmol/l,WHO血糖指标图示,糖尿病分型,I、1型糖尿病 II、2型糖尿病（大于95%）III、其他特异型A. 细胞功能基因缺陷 B. 胰岛素作用的基因异常 C. 胰腺外分泌疾病 D. 内分泌疾病 E. 药物或化学制剂所致的糖尿病 F. 感染 G. 非常见的免疫介导的糖尿病 H. 并有糖尿病的其他遗传综合征IV、妊娠糖尿病,1型糖尿病发病机制,遗传,环境,胰岛素缺乏,1型糖尿病,自身免疫性抗体产生,细胞

7、破坏,廖二元等.内分泌学,2004,1436-1438,1型糖尿病的特征,起病急，易发生酮症酸中毒典型病例见于小儿及青少年，但任何年龄均可发病血浆胰岛素水平低必须依赖胰岛素治疗自身抗体多为阳性,遗传（ 细胞缺陷）,2型糖尿病发病机制,环境因素（肥胖、生活方式等）,2型糖尿病,胰岛素抵抗胰岛素分泌不足,胰岛素相对缺乏,廖二元等.内分泌学,2004,1438-1446,2型糖尿病特征,多于成年尤其是45岁以上起病多数起病缓慢，隐匿血浆胰岛素相对性降低胰岛素的效应相对不好多数无需依赖胰岛素，但在诱 因下可发生酮症。可伴全身肥胖及体脂分布异常 （腹型肥胖）。常有家族史，但遗传因素复杂。,1型与2型糖尿

8、病的比较,刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1254,糖尿病的自然病程,自身免疫,遗传因素,环境因素,糖尿病起病,高血糖及相关临床表现,并发症及相关表现,视网膜病变肾病变动脉粥样硬化神经病变,失明肾功能衰竭心肌梗死卒中截肢,（死亡）,致残,刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1221，图31-1,1型糖尿病,2型糖尿病,（晚期）,CONTENTS,高血糖,酮症酸中毒,高糖高渗性昏迷,乳酸性酸中毒,急性并发症,糖尿病急性并发症,糖尿病酮症酸中毒（Diabetic Ketoacidosis ，DKA）,糖尿病患者在各种诱因作用下，胰岛素严重不足，升糖激素不适当

9、升高，引起糖、蛋白质、脂肪以及水、电解质、酸碱平衡失调，最终导致高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱，并伴有代谢性酸中毒DKA是常见的一种糖尿病急性并发症,刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1388,糖尿病酮症酸中毒的诱因,各种急性感染：以呼吸道、泌尿道、皮肤等感染为最常见。不合理的治疗：未使用降糖药物、中断降糖药物、药物剂量不足、药物抗药性的产生等饮食失调应激状况，如外伤、手术、妊娠或分娩时、精神刺激等。并发或合并严重疾病,刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1388,糖尿病高血糖高渗状态（Hyperosmolar Hyperglycemic Stat

10、e ，HHS）,本症特征为严重高血糖、脱水和血浆渗透压增高而无明显的酮症酸中毒；患者常有意识障碍或昏迷HHS意识障碍与血浆渗透压增高明显相关,刘新民主编.实用内分泌学（第3版）.人民军医出版社.P1400,糖尿病低血糖症,低血糖症状,肾上腺素能性 神经低血糖性 其他震颤 头昏眼花 饥饿流汗 意识模糊 虚弱焦虑 疲倦 视物模糊 恶心 语言困难 暖和 注意力不集中 心悸 困倦 颤抖 ,神经低血糖症状性和自主性 行为性虚弱 头痛战栗 好争辩头昏眼花 攻击性注意力差 易激惹饥饿 淘气流汗 恶心意识模糊 梦魇视物模糊/复视 说话含糊不清 ,成人急性低血糖症状分类 儿童急性低血糖症状分类,Joslin,糖

11、尿病学，P695-696,低血糖症 ADA 定义,重度低血糖：需要他人救助，发生时可能缺失PG的测定，但神经症状的恢复有赖于血糖水平的纠正有症状的低血糖：明显的低血糖症状，且血糖3.9mmol/L 无症状低血糖：无明显的低血糖症状，但血糖3.9mmol/L 可疑症状性低血糖：出现低血糖症状，但没有检测血糖相对低血糖：出现典型的低血糖症状，但血糖高于3.9mmol/L,ADA, Defining and Reporting Hypoglycemia in Diabetes, diabetes care, 2005,28(5):1245-1249,急性低血糖症的治疗,刘新民主编，实用内分泌学，人民

12、军医出版社.P1528-29,急性低血糖症治疗的注意事项,最理想的是给与葡萄糖片或含有葡萄糖的饮料胰升糖素不如注射葡萄糖溶液迅速；反复短期应用可能会失效；磺脲类药物引起的低血糖不宜用；对空腹过久或酒精导致的低血糖可能无效磺脲类药物引起的低血糖症应该观察较长的时间血糖纠正后神志仍未恢复者，可能有脑水肿或脑血管病变，以及乙醇中毒,许曼音主编，糖尿病学，上海科学技术出版社.P421Joslin,糖尿病学，P703,低血糖症的预防,重点在于普及糖尿病教育戒烟戒酒，保持每日基本的摄食量和活动量外出时要随身携带糖果、饼干等食品，以便自救胰岛素、口服降糖药应从小剂量开始对老年人应放松血糖控制的标准检测肝肾功

13、能必要时监测夜间血糖,胡绍文主编，实用糖尿病学（第二版），人民军医出版社.P257,糖尿病慢性并发症,糖尿病肾病糖尿病视网膜病变糖尿病神经病变糖尿病心脑血管病变糖尿病足糖尿病胃肠动力紊乱糖尿病皮肤病变 ,CONTENTS,理想的血糖控制标准,中国糖尿病防治指南,良好的血糖控制指标通常包括糖化血红蛋白、餐后血糖及空腹血糖,糖化血红蛋白 6.5 %空腹血糖 4.4-6.1 mmol/L餐后血糖 4.4-8.0 mmol/L,CONTENTS,糖尿病治疗五架马车,糖尿病的饮食方案,每日总热量的估计 （ 身高-110）30（中等体力劳动水平）=三大营养物质分配 碳水化合物 55-65% 蛋白质 15%

14、 脂肪 20-30%三餐分配 1/5、2/5、2/5,糖尿病的运动方案,每次运动20-30分钟较好频率为每周3-4次为宜选择有氧运动运动的副作用：低血糖：胰岛素吸收加快/葡萄糖利用加快高血糖：交感神经兴奋诱发酮症：胰岛素缺乏的患者易出现脂肪分解增加和酮体生成。,CONTENTS,中国2型糖尿病防治指南,Sheehan MT.et al. Clinical Medicine 1(3): 189-200,口服降糖药控制血糖能力比较,口服降糖药分类,磺脲类促泌剂,非磺脲类促泌剂格列奈类,双胍类,-葡萄糖苷酶抑制剂,胰岛素增敏剂噻唑烷二酮类,Kobayashi M. Diabetes Obes Met

15、ab 1999; 1 (Suppl 1):S32S40.,口服降糖药物的作用位点,葡萄糖,胰岛素,I,I,I,I,I,I,I,I,G,G,G,G,G,G,G,G,I,G,G,G,脂肪组织,肝脏,胰腺,肌肉,肠,I,G,碳水化合物,胃,-糖苷酶抑制剂,胰岛素促泌剂,磺脲类促泌剂,细胞生成胰岛素并储存在分泌小体中,电压门控钙通道,Ca+,葡萄糖转运子,G,K+通道,K +,N,X,K+通道阻断细胞膜建立极性,S,R,磺脲类药物的商品名,格列本脲（优降糖）格列齐特（达美康）格列吡嗪（美吡哒）格列喹酮（糖适平）格列美脲（亚莫力、万苏平）,磺脲类药物的不良反应,磺脲类主要不良反应为低血糖 老年人慎用，个

16、体差异较大 体重增加（高胰岛素血症） 5%的胃肠道反应 皮肤瘙痒、斑丘疹 少数血液学反应，血小板减少、粒细胞缺乏等,朱禧星. 现代糖尿病学. 上海：复旦大学出版社，2000.7:195.,磺脲类药物的失效,原发性失效 继发性失效,口服降糖药分类,磺脲类促泌剂,非磺脲类促泌剂格列奈类,双胍类,-葡萄糖苷酶抑制剂,胰岛素增敏剂噻唑烷二酮类,胰岛素促泌剂药物受体,那格列奈,瑞格列奈 (36 kD),磺脲类药物受体,磺脲类药物受体,去极化,ATP,格列美脲（65 kD）,格列本脲（140 kD）,Kir 6.2,甲基甲胺苯甲酸衍生物（诺和龙）,与磺脲类药物不同，该药不进入细胞内，不抑制蛋白合成，不影响

17、胰岛素直接分泌口服后迅速吸收，15min起效，4550分钟达峰值 半衰期1小时左右，34小时后作用基本消失。模 拟胰岛素的生理性分泌进餐时服药，发生空腹和餐后低血糖的可能性减小主要通过肝脏代谢，形成无降糖作用的产物由胆汁排出老年及肾功能不全患者可以安全使用,Joslins Diabetes Mellitus.2007;41:718-719,诺和龙有效控制血糖,Goldberg RB, et al. Diabetes Care 1998;21:1897-1903,诺和龙 服药方式,进餐服药 不进餐不服药 主餐前030分钟服用均可,* 以上指南仅供处方参考，请在医生指导下合理使用诺和龙 在使用以上

18、诺和龙 剂量，血糖控制不满意时，可加大诺和龙 用量,推荐起始剂量(单独或联用),诺和龙简明用药指南*,根据血糖监测情况，调整每餐前剂量,口服降糖药分类,磺脲类促泌剂,非磺脲类促泌剂格列奈类,双胍类,-葡萄糖苷酶抑制剂,胰岛素增敏剂噻唑烷二酮类,双胍类药物,种类二甲双胍苯乙双胍作用机理尚未完全阐明，包括减少肝脏葡萄糖的输出促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉降低脂肪和葡萄糖的氧化减少小肠葡萄糖的吸收不刺激胰岛素分泌,Joslins Diabetes Mellitus.2007;41:721,双胍类药物不良反应,消化道反应 金属味、厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻 乳酸性酸中毒 多发于老年人，缺氧，心肺、肝

19、、肾功能不全的患者尤 服用苯乙双胍的患者相对多见 长期使用二甲双胍的糖尿病患者30%存在叶酸和维生素 B12吸收不良,Joslins Diabetes Mellitus.2007;41:722,二甲双胍的禁忌症,肾功能下降：肌酐清除率60ml/min，或血肌酐男性1.5mg/dl和女性1.5mg/dl需要药物治疗的充血性心力衰竭患者年龄80岁，除非肌酐清除率显示其肾功能还允许使用肝脏疾患长期酗酒者脓毒血症或其他组织灌注下降的急性疾病静脉注射造影剂期间,Joslins Diabetes Mellitus.2007;41:723,口服降糖药分类,磺脲类促泌剂,非磺脲类促泌剂格列奈类,双胍类,-葡萄

20、糖苷酶抑制剂,噻唑烷二酮类,-葡萄糖苷酶抑制剂,阿卡波糖 伏格列波糖 米格列醇,-葡萄糖苷酶抑制剂的作用机理,阿卡波糖特点,抑制-糖苷酶，延缓单糖吸收减轻餐后高血糖单独应用不引起低血糖不增加体重,-糖苷酶抑制剂的临床应用,Joslins Diabetes Mellitus.2007;41:728,注意：1.进餐时服药 2.以低剂量开始，逐渐增加至满意剂量,阿卡波糖的不良反应,主要不良反应为消化道反应，结肠部位未被吸收的 碳水化合物经细菌发酵导致腹胀、腹痛、腹泻个别患者出现黄疸,Joslins Diabetes Mellitus.2007;41:728,A-糖苷酶抑制剂治疗的禁忌症,有明显消化吸

21、收障碍的慢性胃肠功能紊乱者（包括炎症、溃疡、消化不良、疝等）肝、肾功能损害者妊娠期和哺乳期对此药呈过敏反应者18岁以下糖尿病患者慎用严重贫血及有严重造血系统功能障碍者不能用,朱禧星. 现代糖尿病学. 上海：复旦大学出版社，2000.7:200.,口服降糖药分类,磺脲类促泌剂,非磺脲类促泌剂格列奈类,双胍类,-葡萄糖苷酶抑制剂,噻唑烷二酮类,噻唑烷二酮类,Rosiglitazone（罗格列酮）Pioglitazone（吡格列酮）,噻唑烷二酮类的作用机制,高选择性激活PPAR(peroxisome proliferator activated receptor, 过氧化物酶增殖体激活受体 ) 增加

22、肌肉胰岛素介导的葡萄糖摄取 增强皮下脂肪组织的脂肪合成，而对内脏脂肪组织的合成不起作用 增加外周组织对胰岛素的敏感性 增加肝脏的胰岛素敏感性,Joslins Diabetes Mellitus.2007;41:724,噻唑烷二酮类药物的不良反应,与磺脲类及胰岛素合用，可出现低血糖部分患者的体重增加可加重水钠瀦留可增加心脏负荷心功能不全患者禁忌使用可引起贫血和红细胞减少,Joslins Diabetes Mellitus.2007;41:726,当前针对罗格列酮争论热点： 潜在的不良缺血性心血管事件 Steven E,et al.N Engl J Med 2007;356:1-15,CONTEN

23、TS,胰岛素的分类 胰岛素的临床应用,胰岛素的发展史,不同物种胰岛素氨基酸组成上的差别,GLy,LIe,Val,Glu,GLn,Cys,Thr,Ser,Lle,Cys,Ser,Leu,Tyr,Gln,Leu,Glu,Asn,Tyr,Cys,Asn,1,5,10,15,21,Phe,Val,Asn,Gln,His,Leu,Cys,Gly,Ser,His,Leu,Val,Glu,Ala,Lau,Tyr,Cys,Leu,Val,Cys,Gly,Glu,Arg,Gly,Phe,Phe,Tyr,Thr,Pro,Lys,Thr,1,5,10,15,20,25,30,S,S,S,S,S,S,动物胰岛素的副作

24、用,免疫反应 胰岛素耐药 血糖不稳定 注射部位皮下脂肪萎缩或增生 胰岛素过敏反应 水肿（水钠潴留）80年代人类基因重组技术出现，制造出大量高纯度的合成人胰岛素，动物胰岛素时代因此结束。,基因重组人胰岛素的出现胰岛素治疗史上的第一次飞跃,人胰岛素生产的历史,目前常用的人胰岛素制剂,餐时短效人胰岛素 例如诺和灵 R,基础中效人胰岛素 例如诺和灵 N,预混制剂(基础+餐时） 例如诺和灵30R、50 R,人胰岛素制剂的不足,- 短效胰岛素 作用时间与生理性胰岛素分泌曲线不匹配,500,400,300,0,100,200,血浆胰岛素浓度（pmol/L）,1,0,2,3,4,时间（小时）,短效胰岛素的局限

25、性,吸收缓慢,较长的作用时间,注射时间依从性差,餐后血糖控制不佳,增加低血糖的危险,中效人胰岛素的缺陷,中效胰岛素为结晶体，注射前需要重悬，吸收不稳定有峰值，易发生低血糖,NPH的吸收变异性导致GIR的不稳定,葡萄糖输注率mg/(kg.min),中效人胰岛素葡萄糖钳夹试验,预混人胰岛素,结合了短效和中效胰岛素的优点：同时提供餐时胰岛素和基础胰岛素减少每天注射次数对于有一定胰岛功能的2型糖尿病患者提供了一个方便的胰岛素注射途径也具备两者的缺点：作用时间与进餐的配合低血糖,可溶胰岛素与正常的胰岛素峰值不能匹配,可溶人胰岛素,可以模拟基础和餐时胰岛素分泌但这些加起来仍不能重新构建出生理的胰岛素作用模

26、式,双相人胰岛素 30R,生理性胰岛素曲线与目前人胰岛素制剂,胰岛素类似物 胰岛素治疗史上的第二次飞跃,Pro,-Asp,诺和锐,Brange J, et al. Diabetes Care. 1990;13:923-954.,皮下组织,峰时 = 40-50 min,峰时 = 80-120 min,常规人胰岛素,门冬胰岛素 (诺和锐),毛细血管膜,门冬胰岛素的解聚和吸收,组成,预混胰岛素类似物-诺和锐30,30%,诺和锐30,精蛋白结合结晶门冬胰岛素,门冬胰岛素,30%,人胰岛素30R,可溶性人胰岛素,中效胰岛素 (NPH),双相混悬:,长效胰岛素类似物,地特胰岛素（Detemir）来得时（G

27、largine）,胰岛素的分类 胰岛素的临床应用,胰岛素的给药方式,皮下注射静脉注射吸入（目前已停止研究）,注射部位-皮下,腹部- 吸收最快上臂大腿臀部- 吸收最慢* 注意经常更换注射部位,正确的注射方法,正确选取注射器材清洁双手正确选取注射部位，并给予消毒（从内向外）轻捏皮肤，以4590角刺入注射完毕后等待10秒钟拔针目前主张的注射方法为针与皮肤呈90角刺入，较瘦患者或儿童患者可适量减少注射角度。刺入皮肤与拔针宜快，可减少疼痛,正确的注射方法,捏起皮肤注射：使用短细针头，尽可能保证正确皮下注射的有效方法注射应保证在皮下注射，避免误入肌肉层，否则，胰岛素的吸收曲线将不能与血糖吸收峰值相吻合，血

28、糖波动大,胰岛素治疗的不良反应,低血糖水肿（4-6周）眼屈光不正体重增加皮下脂肪萎缩或肥大过敏胰岛素耐药,胰岛素补充治疗,主要针对2型糖尿病患者，在口服药的基础上，加用胰岛素治疗控制血糖。,胰岛素补充治疗（1）,口服药+基础胰岛素：初始剂量0.2u/kg;检测空腹血糖3天后调整胰岛素剂量,每次增减2-4u目标:控制空腹血糖在48mmol/L如控制不佳,改为每日2次胰岛素注射强调个体化,2型糖尿病实用目标和治疗.亚太地区2型糖尿病政策组,胰岛素补充治疗（2）,口服药+预混胰岛素：当基础胰岛素剂量大于20U，通常选用预混胰岛素；预混胰岛素可为人胰岛素30R或50R或预混胰岛素类似物；预混胰岛素早晚

29、餐前两次注射，初始剂量多为根据临床经验；,胰岛素替代治疗,适用于：1型糖尿病2型糖尿病胰岛B细胞功能差者,胰岛素治疗方案（1）,诺和灵R(瓶装,笔芯),诺和灵N(瓶装,笔芯),诺和灵R 20-45% 早餐前30分钟诺和灵R 20-30% 早餐前30分钟诺和灵R 20-30% 早餐前30分钟诺和灵N 20-30% 睡前注射,每天总剂量减去诺和灵N量作为100%来分配早餐前,午餐前和晚餐前胰岛素用量的百分数,基础餐前加強疗法,每日注射4次,胰岛素治疗方案（2）,预混型人胰岛素(30或50每日注射两次）,诺和灵30R或50R(瓶装或笔芯),诺和灵30R或50R=2/3日剂量 早餐前30分诺和灵30R

30、或50R=1/3日剂量 晚餐前30分,替代治疗方案（3）,三次注射 早餐前 午餐前 晚餐前 R R R + NPH接近生理状态 注意点： 量大时 12Am-3Am低血糖 NPH晚餐前 量小时 FBG控制不好,替代治疗方案（4）,五次注射 R R R 三餐前 NPH 8Am左右 NPH睡前两次NPH占3050日剂量，三次R占其余部分是皮下注射给药方式中非常符合生理模式的给药方式,胰岛素治疗方案(5):CSII,早餐,午餐,晚餐,16:00,20:00,24:00,4:00,8:00,12:00,8:00,Time,持续的程序控制的基础胰岛素输注,血浆胰岛素水平,生理性胰岛素分泌,CSII,Wei

31、sberg-Benchell et al. Diabetes Care 2003;26:1079-87,餐时胰岛素,胰岛素治疗初始剂量的确定,按病情轻重估计:全胰切除病人日需要40-50单位；多数病人可从每日18-24单位起始国外主张 1型病人按0.5-0.8u/Kg体重,不超过1.02型初始剂量按0.3-0.8u/Kg体重,强化治疗的概念,强化治疗：血糖达标的治疗。胰岛素强化治疗，即是只用胰岛素使血糖达标的治疗。,胰岛素强化治疗常见方案类型 早餐前 中餐前 晚餐前 睡前注射胰岛素方案1 RI RI RI NPH方案2 RI RI RIUL方案3 RIUL RI RIUL方案4 RI RI RI UL方案5 RINPH /RI RI NPH CSII RI RI RI,Thank You!,