延续性护理实践ppt课件.ppt

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1、,五官科,2019-08-22,目录开展延续性护理的机遇与挑战延续性护理概述 延续性护理模式 延续性护理实践,开展延续性护理的机遇与挑战,一、国家政策导向,1、落实“将健康融入所有政策”方针。2、深入开展全民健康教育，提升人群健康素养水平。3、加强健康促进与教育体系建设。4、利用网络新媒体开展健康科普工作。,要建立健全全国健康促进与教育体系，以健 康教育专业机构为龙头，医院、专业公共卫 生机构和12320卫生热线为基础，将工作网 络延伸到学校、机关、社区、企事业单位中，切实发挥健康促进与教育的积极作用。,2016年10月25日，中共中央、国务院发布“健康中国”2030规 划纲要目标，即到203

2、0年，使中国居民健康素养水平提高到30%，国家卫健委将从以下几点着重加强工作：,一、国家政策导向,一、国家政策导向,“大健康”目标：,2018年3月13日，“国家卫生和计划生育委 员会”，变身“国家卫生健康委员会”， 此次改革为推动实施健康中国战略，树立 大卫生、大健康理念，把以治病为中心转 变为以人民健康为中心，为人民提供全方 位全周期的健康服务。, 人民健康水平持续提升。 主要健康危险因素得到有效控制。 健康服务能力大幅提升。 健康产业规模显著扩大。 促进健康的制度体系更加完善。,慢病的总死亡人数将 会在2030年激增到 5200万,我国慢病死亡情况,世界卫生组织预测,我国慢病死亡率为 5

3、63/10万，占总死亡 人数的87.6%，远高 于全球水平。,主要慢病种类,其中心脑血管疾病、 癌症和慢性呼吸系统 疾病是最主要的3大死 因，占总死亡的 79.4%。,二、慢性疾病发展形势严峻,城市,农村,中国卫生和计生统计年鉴2015,二、慢性疾病发展形势严峻,肿瘤占第一位,肿瘤和脑血管病占第一位,三、人口老龄化问题突出,四、患者对延续性护理的需求,延续护理现状无法满足住院患者需求：,延续性护理概述,随着时间的推移和地点的变化患者接受到的连贯的医疗护理。美国早 在1947年提出延续性照护的理念，但在我国尚处于起步阶段,美国老年医学会将延续性护理护理定义为：设计一系列护理活动，确保患者在不同健

4、康照顾场所（医院、家庭和社区）之间转移时所接受的健康服务具有协调性和连续性，预防或减少高危患者健康状况的恶化。,信息的延续性管理的延续性 关系的延续性,传递方式以信息和管理的良好延续 为条件；包括两方面：患者和医护人员之间的关系延续；医疗机构专业人员之间的关系延续（保持忠诚与信任）。,传递内容,二、核心要素,高龄、独居或缺乏社会支持者； 慢性疾病患者：如糖尿病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病等；长期接受放化疗的肿瘤患者； 外科疾病及手术后：如髋部骨折、冠脉搭桥术后； 产妇和早产儿； 特殊复杂的护理需求：如大小便失禁、长期置管、需长期换药。,三、服务对象,主要应用于具有高风险、高再入院率或出院后有较多

5、健康 照护需求的老年患者、慢病患者和外科术后患者等。,四、服务内容,延续性护理模式,多学科综合团队提供服务的过程,动态评估评估期：评估患者及家属的各种健康问题及需求。计划期：依据评估结果制定适合个案的出院计划，包括指导患者和家属自我照护的知识与技巧，若需要则提供适当后续照顾社区资源的转介。后续跟踪及成果评价实施出院计划被认为是保证延续性照护的基础。,1、担任延续护理的护士应经过专科护理知识和相关技能的培训。2、出院前需进行综合性护理评估，并由多学科团队制定一套系列的、以实证为基础的护理方案。3、出院后的电话随访和家庭访视，以护士领导的多学科团队提供干预。4、建立护士、患者及照顾者的沟通渠道，重

6、视三者之间的协调、合作。,APN延续护理模式( Advanced Practice Nurse Transitional Care Model),一、国外延续性护理模式,延续护理方案注重以下4个内容：教会患者药物自我管理；动态地评估和记录患者的健康状况；及时的提供初级保健和专科护理的跟进；早期识别和有效应对病情恶化的危险因素。,一、国外延续性护理模式,APN延续护理模式( Advanced Practice Nurse Transitional Care Model)综合性评估健康需求,引导患者及照顾者 的参与,协助患者 症状管理,健康教育提高自我 护理能力,提供协调、持续的 健康支持,多学科

7、专业团队支 持,出院计划+随访管理,4C”的延续护理模型2002年香港理工大学的黄金月教授将该模式引入香港,采取出院前进 行健康教育和出院后护理随访的干预方案,开展了针对糖尿病、肾病晚.期，慢性阻塞性肺病、冠心病等患者的多个延续护理项目研究，并在此基 础上发展了 “4C”的延续护理模型。 全面性(Comprehensiveness)：综合评估; 协调性(Coordination)：多专业不同层次照护内容的协调与对接; 延续性(Continuity)：规律地、主动地、持续地护理跟踪; 协作性(Collaboration)：不同专业间的协助。,二、香港延续性护理模式,成功四要素：个人由身体、心理、

8、社交、灵性四部分组成，个人与家庭/社会持续相互影响；个人可激活内在资源，若内在资源运用恰当，可有效提升个人整体安康；社会资源，例如：家庭、医护人员和社区的支持，可促进个人整体健康；与他人、家庭、医护人员和社区建立伙伴关系可令过渡期健康护理达到最佳效果。,4C”的延续护理模型,二、香港延续性护理模式,王莉,孙晓,吴茜等.二、三级医院慢病延续性护理开展现况调查J.护理学杂志,2017,32(2):85-89,内容从高到低依次为： 健康教育与咨询； 病情随访与监测； 康复治疗； 心理支持； 居家环境评估与指导； 专业照护； 社会支持。形式从高到低依次为： 电话随访； 健康大讲堂； 门诊随访； 家庭访

9、视；微信； 病友沙龙； 可视化视频教育。,三、国内开展现状,问题1：缺乏延续性护理理论或护理模式的探讨。问题2：由谁做（缺乏多学科团队支持)？问题3：怎么做？问题4：如何评估患者健康需求(延续性护理剂量未建立在患者需求程度的基础之上）？问题5：选择何种护理干预（方法多为电话随访、门诊随访、 健康教育等，模式相对单一）？问题6：效果如何评价？,四、存在问题,延续性护理实践,例一：肿瘤手术患者延续护理实践例二：心脑血管疾病患者延续性护理实践,一、建立APN延续护理模式,综合性评估 健康需求,引导患者及 照顾者的参 与,协助患者症 状管理,健康教育提 高自我护理 能力,提供协调、 持续的健康 支持,

10、多学科专业 团队支持,出院计划+随访(门诊+电话+微信+网络）管理,肝癌手术患者延续护理实践,人员组成：基本团队+资源团队,护士主导,肝胆外科 医生,肿瘤 内科医生,肝胆外科 护士,放射介入科 护士,精神科执业 护士,临床药师,多学科 前瞻性 有准备,二、组建多学科专业团队,肝癌手术患者延续护理实践,职责明确,二、组建多学科专业团队,肝癌手术患者延续护理实践,生活质量 身体功能症状数量与 严重度,三、基于症状管理的延续性护理,“减轻症状困扰、改善生活质量”是当前医学 关注的重点之一。,肝癌手术患者延续护理实践,Dodd M, Janson S, Facione N, et al. Advanc

11、ing the science of symptom managementJ. Journal of Advanced Nursing, 2001, 33(5): 668-676.Diane Doran, Joan Almost. Nursing-sensitive outcomes: state of the scienceM.Sudbury, Jones & Bartlett Learning: 2003.33,有效的症状管理已被认为是护理实践的重要主要成分，而自我管理是症状 管理中重要的研究方向。,三、基于症状管理的延续性护理什么是症状管理（symptom management）？,为提

12、高患有严重疾病或危及生命疾病患者的生命质量所提供的照护。其 目的是希望可以尽可能早地预防或治疗疾病所产生的症状、治疗所带来的 不良反应以及与疾病和治疗相关的系列心理、社会和精神问题。,肝癌手术患者延续护理实践,34,症状评价有序性T,症状体验,人：人口学特征、生理、心理、社会和生长发展的变 量,环境：生理、文化和 社会环境,健康和 疾病：危险因子、健康状态、 疾病和创伤,中文版症状管理理论SMT,症状感知,症状反应,功能状态、情绪 状态、自我保护、 症状状态、医疗,药费、病死率、 生活质量、发病 率、并发症,什么、多少、何 时、怎么做、何 地、干预接受者、 为什么,动态性,症状分类子系统（症状

13、体验）症状干预子系统（症状管理）症状结局评价子系统（症状结局）肝癌手术患者特异性症状管理体系，体现以病 人为中心，以循证为基础！,四、构建症状管理体系,肝癌手术患者延续护理实践,奥马哈系统模型,问题分类系统:包括环境、心理、生理、社会和健 康相关行为4 大领域，共42 个健康问 题。,干预系统:将护理干预划分为健康教育、指导 和咨询、治疗及程序、个案管理和监 测4 大范 畴。,结局评价系统： 通过问题的认知（K)、行为（B)、状况（S）三方面进行5 级度量尺度的 评价。,奥马哈系统(Omaha System)：由美 国奥马哈家访护士协会20世纪70 年代研发的理论系统。,四、构建症状管理体系,

14、肝癌手术患者延续护理实践,问题分类子系统-肝癌手术患者问题分类住院期间： 心理症状（怀疑、焦虑抑郁、恐惧）生理症状（饮食、睡眠、腹胀、腹痛、腹水、肝功能降低等） 出院以后：心理症状（预感性悲哀、家庭依赖） 生理症状（引流管护理、肝功能恢复缓慢、切口愈合延迟等） 家庭功能不全、自我效能下降,四、构建症状管理体系,肝癌手术患者延续护理实践,随访干预方式电话 微信 网络 门诊 家庭访视 病友互助,四、构建症状管理体系,肝癌手术患者延续护理实践,随访干预方式 电话随访： 电话号码？ 随访时间？ 随访内容？,四、构建症状管理体系,肝癌手术患者延续护理实践,51,启,示,01 症状管理理论（控制理论控制源

15、、 控制动机、自控与他控）的完善及其对 干预的指导作用02 多种症状的相互影响（模型构建？）及 其综合管理03 非药物疗法（治疗性沟通系统）在癌症 患者症状管理中的应用及效果评价,04延续性护理中症状（自我）管理的重要性05 多学科合作在癌症患者症状管理中的作用,基于症状管理的延续性护理干预研究方向,症状 体验,症状 管理,症状 结局,评价指标, 指医疗费用成本和效益 如：住院费用、再入院率等,经济指标, 与患者生理、心理功能状态相关指标 如：肝功能、疼痛评分等,临床、护理 结局指标,自我护理能力、遵医行为、生活质 量等,患者功能 指标,患者延续护理实践,01,02,人员调配,资金设备投入,知

16、识宣教,医院联合社区家庭管理,患者档案完整率,05,04,03,五大攻坚点,延续护理实践,1、患者用药依从率 标杆：80%27%,五、目标设定 五大目标值,刘政,刘红勇,张京芬,等. 强化干预管理在缺血性脑卒中二级预防中的意义J.中华老年心脑血管病杂志,2016,18(02):171-174.,脑卒中患者延续护理实践,2、患者及家属疾病知识知晓率标杆：90%38%,闫坤丽,顾志娥. 护理临床路径在急性缺血性脑卒中患者康复效果中的应用研究J. 中国老年保健医学,2016,14(6):108-110.,脑卒中患者延续护理实践,24%,20%,23%,血 压,血 糖,血 脂,3、缺血性脑卒中患者危险

17、因素控制达标率,标杆：82%,张雁.缺血性脑卒中二级预防的用药依从性及其影响因素研究D.青岛大学,2015.,脑卒中患者延续护理实践,4、缺血性脑卒中患者随访率标杆：92%,14%,陈淑兰, 张国平, 谌建. 组织化管理模式对基层医院脑卒中患者随诊率的影响J. 上海医药, 2016, 37(24):46-47.,脑卒中患者延续护理实践,5、缺血性脑卒中患者复发率标杆：10%11%,刘政, 刘红勇, 张京芬,等. 强化干预管理在缺血性脑卒中二级预防中的意义J. 中华老年心脑血管病杂志, 2016, 18(2):171-174.,脑卒中患者延续护理实践,81/110,远大康程卒中学院理论知识培训,

18、康复锻炼培训,1.医务人员脑卒中二级预防知识培训,脑卒中患者延续护理实践,2.多形式、多学科交流,脑卒中患者延续护理实践,83/110,脑卒中患者延续护理实践,4.病区缺血性脑卒中健康教育,脑卒中患者延续护理实践,电视平台,网络推送,开发APP,微信平台,5.家庭脑卒中多渠道健康教育,健康教育手册,脑卒中患者延续护理实践,6.社区医院联合社区脑卒中健康教育,脑卒中患者延续护理实践,八、效果确认一、缺血性脑卒中患者用药依从率28%,脑卒中患者延续护理实践,二、缺血性脑卒中患者及家属疾病知识知晓率40%,脑卒中患者延续护理实践,24%,20%,24%,血 压,血 糖,血 脂,三、缺血性脑卒中患者危险因素控制达标率,五官科的护理实践,根据出院小结，筛选有随访价值的病例。电话随访：出院十天左右随访用药情况、视力恢复等。住院期间、出院前口头宣教+发放图片+示范。,护理实践,谢谢聆听,谢谢聆听,