产科常用手术课件.ppt
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1、产科常用手术,盐城市第一人民医院妇产科卞书春,剖宫产,前 言,产 科 学 史 剖宫产术史 剖 宫 产 术 产科实践顶峰 产 科 质 量 剖宫产术率 产 科 质 量 围产儿病率及死亡率 孕产妇病率及死亡率,剖宫产术指征 剖宫产术率 剖宫产术式,剖宫产术最有争议问题:,极为广泛,很难归纳传统分法: 母 体: 产前出血、 高血压病 产道梗阻、 心脏疾病 宫颈肿瘤、 血管病变 胎 儿: 脐带脱垂、 头盆不称 异常胎位、 多胎妊娠 母 一 胎: 头盆不称、 高血压病 (权衡利弊) 社会因素: 责任与经验,剖宫产术指征,掌握指征,适时手术,利多弊少指征不当,术不适时,有弊无利,警语,最重要:缺乏恰当的剖宫
2、产指征,剖宫产术禁忌症,古 典 式 腹 膜 外 子 宫 下 段注 意: 切忌 作为一个产科工作者: 熟练剖宫产技术 准确掌握各术式,剖宫产术式,“常规”,纵: 正 中 midline 旁正中 paramedian 优 点:快速、简单、易娩出 缺 点:美容差、腹壁疝 横: pfannenstiel Chesney改良式 Maylard改良式 优点:弥补纵切口缺点 缺点:纵切口优点,相关问题,腹壁切口:,横、纵、 、 、 强调:当机立断 随机应变,子宫切口:,个人意见:不能强求统一 国 家 地 区 民 族 医 院(技术、设备、病种),剖宫产术率,各异,出 血损 伤仰卧位低血压综合征羊水栓塞D I
3、C血 肿感 染,剖宫产术并发症,术前估计失误术中处理不当术后观察欠细,发生并发症根本原因,剖宫产出血,传 统:胎儿娩出后24h内,出血量 500ml现主张:胎儿娩出后24h内,出血量 100ml or 产后红细胞压积减少10%以上 or 出血后需要输血治疗者 客观、准确、方便,产后出血定义:,术中异常出血,术后早期出血,术后晚期出血,一术中异常出血 1、宫缩乏力:最常见 原 因: 产程延长 子宫过度膨胀(双胎、巨 大儿、羊水过多) 胎盘早剥 前置胎盘 疤痕子宫 经产妇,机 理: 子宫平滑肌收缩及缩复功能或消失 胎盘附着面血管关闭功能下降 子宫切口血管关闭功能下降 大量、持续出血,处 理: 宫缩
4、剂(催产素、麦角、米索、卡孕栓、PG F2 ) 手法按摩 检查胎盘胎膜 压迫两侧子宫(扭转子宫) 迅速缝合子宫切口 输血 手术:骼内A结扎术:40% 费时、难度大 宫 腔 填 塞 : 争议 子 宫 切 除,基本处理,进一步处理,分段子宫血管结扎,推荐,1、左侧子宫血管结扎: 结扎左侧子宫A. 位置:子宫下段上半部分 手法:托起子宫、显露阔韧带无血管区 缝扎:四指引导or眼观,肌层2cm左右 肠线or吸收线,单线2、右侧子宫血管结扎:同1,3、子宫A.下行支结扎: 下推膀胱 位 置:切口下3cm左右 适 应 征:前置胎盘or胎盘植入4、单侧卵巢血管结扎(盆漏斗韧带) 视情况结扎左or右5、对侧卵
5、巢血管结扎,判断准确、迅速 重视产程延长剖宫产(胎盘不宜手剥、过早牵挂) 自然娩出比手剥出血减少1/3 前置胎盘定位,选子宫切口 及时输血 及时缝合切口 提出子宫 观察阴道口出血 催产素:未经稀释iv.可导致短暂但严重低血压,强调,2 子宫切口撕裂类 型: 两侧阔韧带 下端阴道前壁原 因: 切口过小 切口过低 胎头过大 胎头过低 胎位不正 产程延长 手法粗暴,缝合注意: 镇 定 迅速寻找出血点,血管单独结扎 游离输尿管 输尿管导管 切忌大块缝扎,3宫腔内表面局部出血 “”字缝合 环形间断缝扎,4 胎盘、胎膜残留 并非少见 判 断: 宫缩好、仍出血多 检查胎盘 手 探 附件、刮匙、纱布擦 注 意
6、: 子宫纵隔 肌 瘤,5凝血功能障碍 血 液 病:再生障碍性贫血、血小板减 少性紫癜,血管病、白血病 羊水栓塞 D I C 注 意: 轻度羊水栓塞,二、剖宫产术后早期出血 定义:剖腹产术后24小时内子宫、 阴道出血量500ml,病 因: 1、子宫收缩乏力: 最常见 滞产后 未临产 子宫肌壁高度膨胀 药物影响 肌瘤 膀胱胀满 全身疾病,2、胎盘、胎膜残留 3、裂伤 4、子宫切口出血,处 理 针对病因 补充失血 注 意: 禁忌用纱布填塞 准确估计出血量,三、剖宫产术后晚期出血 定 义: 剖宫产后,超过24小时,子宫出血量400ml. 多发生术后2-6周,病 因: 胎盘附着部位子宫内膜修复不全 感染
7、为主 病理区别 切口愈合不佳和/或感染 胎盘、胎膜残留 绒毛膜上皮癌:极少,处 理: 去除病因 止血、补血 消炎 介入栓塞治疗: 成功率高(85-90%),设备要求高 子宫切除,催产素引产,胎头吸引术及产钳术,胎头吸引器及产钳都是用牵引的方法协助胎儿娩出的器械。胎头吸引术较易掌握,并较安全,是目前使用较多的一种助产方法。,一、手术适应症,(一)宫缩乏力,第二产程延长;(二)患有心脏病、肺结核、妊高征或有前次剖宫产史等,不宜产时过分用力者;(三)前置胎盘、胎盘早剥、脐带脱垂及胎儿宫内窒息等;(四)持续性枕后位,分娩进展过于缓慢;(五)剖宫产胎头娩出有困难时,可用产钳协助。,二、手术条件,(一)宫
8、颈口必须开全,否则易造成产道撕裂;经产妇组织松软,必要时在宫口近开全时即可进行手术;(二)儿头必须“衔接”,头的位置越低,手术越安全;(三)胎膜未破者,应在手术前刺破;(四)必须为活胎儿,死胎可等待自产或穿颅。,胎头吸引术,一、术前准备,患者取膀胱截石卧位,消毒外阴、导尿,不作会阴切开者一般不需麻醉。初产大都需切开会阴。手指聚拢如圆锥状,涂消毒浸润剂慢慢伸入阴道,进一步检查宫颈口开大情况及儿头位置的高低及方位。胎头方位多由检查前囱门的部位或耳廓的方向来确定。阴道较紧者,可用手指在阴道内轻轻来回旋转扩张,便于胎头通过。,二、手术步骤,在一手引起下,将吸引器徐徐送入阴道,紧贴儿头颅顶部。注意勿夹住
9、阴道软组织、宫颈或脐带等。,放入吸引器,开始稍向下牵引,平牵,向上提牵,牵引时若听到“嘶嘶”声,说明漏气,可能与放置或牵引方向不妥有关,可稍螺旋移动吸筒,或重新抽出一些空气后再牵。牵引方向也可稍予改变。必要时取下重新放置。,胎头吸引可造成胎儿头皮水肿,但多在产后24小时内消失。但负压过大,或吸引时间过长、吸筒吸附位置不当,可产生头皮水泡、脱皮或头皮血肿,须较长时间才能消退、愈合。严重时,胎吸可造成胎儿颅内出血,应加以预防。,产钳术,产钳曾是唯一用来牵出活胎儿的器械,较胎头吸引器难于掌握,若使用不当,可造成母婴创伤。目前,多在胎头吸引术未成功时,才考虑应用。,一、产钳术分类,根据儿头在盆腔内位置
10、的高低,分为高位、中位及低位产钳术。,高位系指儿头未衔接时上产钳,危险性大,已不采用。胎头衔接后上产钳,称中位产钳术。目前也很少采用。儿头颅顶骨最低部位(不是先锋头的最低部分)降达会阴部时上钳,称低位产钳术。儿头显著于阴道口时上产钳,为出口产钳术。尤其是出口产钳术,困难多较小,较安全。,二、术前准备,同吸引术。均需会阴侧切,且切口宜大。,三、手术步骤,产钳分左右两叶,操作时左手握左叶,置入产妇盆腔的左侧,右叶反之。手术分为产钳的置入、合拢、牵引与下钳几个步骤。术前必须导尿。现以枕前位的产钳术为例介绍。,(一)置入,置入前先检查器械。先放钳的左叶,后放右叶,才能扣合。用左手握右叶,涂上润滑剂,右
11、手作引导,缓缓送入阴道。儿头位置低者,用食、中二指作引导即可;位置较高者,须将手的大部分伸入阴道作引导,开始置入时,钳与地面垂直,钳的凹面向着会阴部,经阴道后壁轻轻插入,在右手的引起下,顺骨盆的弯度慢慢前进,边进边移向骨盆左侧,放到胎头的左侧面。放妥后取出右手,此时叶柄与地面平行,可用左手的无名指及小指托住或由助手托住。然后以同样方法,用右手握产钳的右叶,在左手的引导下慢慢送入阴道,置于儿头的右侧面。,置入产钳左叶,置入左叶矢状剖面示意图,托住左叶导入右叶置入右叶,开始置入时,钳与地面垂直,钳的凹面向着会阴部,经阴道后壁轻轻插入,在右手的引起下,顺骨盆的弯度慢慢前进,边进边移向骨盆左侧,放到胎
12、头的左侧面。放妥后取出右手,此时叶柄与地面平行,可用左手的无名指及小指托住或由助手托住。然后以同样方法,用右手握产钳的右叶,在左手的引导下慢慢送入阴道,置于儿头的右侧面。,合拢,合拢,合拢,(二)合拢,如两叶放置适当,即可顺利合拢,否则可略向前后上下移动使其合拢,并使两柄间始终保持约一指尖宽的距离,不要紧靠,以免过度压迫胎头。若合拢不易,表示放置不妥,应取出重放。合拢后注意听胎心音,倘有突变,说明可能扣合过紧或因夹住脐带所致,应松开详细检查。,(三)牵引及下钳,合拢后如胎心音正常,可开始牵引。牵引应在阵缩时进行,用力应随宫缩而逐渐加强,再渐渐减弱。阵缩间歇期间应松开产钳,以减少儿头受压,并注意
13、听胎心音,牵引方向随儿头的下降而改变。开始钳柄与地面平行(头位置较高者,应稍向下牵引),两手如所示方向用力。当枕部出现于耻骨弓下方,会阴部明显膨隆时,可改用单手缓缓向上提,助儿头仰伸娩出。,儿头“着冠”后,可取下产钳。取钳顺序与置入时相反,先下右叶,再下左叶,然后用手助儿头娩出。要注意保护会阴。,双手用力方向示意图,向上提牵,头着冠时下产钳,先下右叶,再下左叶,四、注意事项,缩宫素临床应用,前 言,1,现代产科医生应用最广泛 不合理、不正确应用危害性(母、婴) 是美国 FDA(U.S. Food and Drug Administration) 批准的、唯一可用于胎儿存活引产的子宫收缩剂 完全
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