糖尿病酮症酸中毒护理查房急诊课件.ppt

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1、,糖尿病酮症酸中毒,1,糖尿病酮症酸中毒(DKA),定义：是糖尿病的一种急性并发症，在代谢紊乱加重时，脂肪动员和分解加速，大量脂肪酸在肝经氧化产生大量乙酰乙酸、-羟丁酸和丙酮，三者统称为酮体。当酮体生成超过机体氧化能力时，血酮体升高称为酮血症，尿酮体排出增多称为酮尿，临床上统称为酮症。乙酰乙酸、羟丁酸可以大量消耗体内储备碱，代谢紊乱进一步加重，血酮体增高超过机体处理能力，则发生代谢性酸中毒。,2,糖尿病酮症酸中毒(DKA),诱因： 1.感染. 2.饮食不当 3.治疗不当：胰岛素治疗中断或不适 当减量。 4.其他应激：创伤、妊娠与分娩、大 手术等,3,糖尿病酮症酸中毒(DKA),病理生理酸中毒严

2、重失水电解质紊乱携氧系统失常周围循环衰竭和肾功能障碍中枢神经功能障碍,4,糖尿病酮症酸中毒(DKA),酸中毒 葡萄糖 丙酮酸 草酰乙酸 TCA 脂肪酸 乙酰CoA 乙酰乙酸 - 羟丁酸 丙酮,5,糖尿病酮症酸中毒(DKA),严重失水 原因：1 高血糖加重渗透性利尿、酮体排出均可带走大量水分2 酸中毒加重水分丢失3 胃肠道症状使水分摄入减少、体液丢失。,6,糖尿病酮症酸中毒(DKA),电解质紊乱 血钾、钠、氯等大量丢失，但在病程早期血钾浓度可正常或升高。 原因有：脱水血液浓缩、酸中毒，经补液、胰岛素应用及纠酸等治疗后血钾可下降，此时应积极补钾，在治疗期间应密切监测电解质水平。,7,糖尿病酮症酸中

3、毒(DKA),携带氧系统失常 酸中毒时，血红蛋白与氧的亲和力降低，有利于向组织供氧，2,3-DPG降低，又使血红蛋白与氧的亲和力增加，一般前者作用大于后者，但后者作用慢而持久。,8,糖尿病酮症酸中毒(DKA),周围循环衰竭和肾功能障碍 严重失水、循环障碍、高渗、脑细胞缺氧等低血容量休克、血压下降肾脏低灌注肾功能衰竭中枢神经功能障碍,9,糖尿病酮症酸中毒(DKA),临床表现 1 多尿、多饮及乏力等症状加重2 胃肠道症状：食欲下降、恶心、呕吐等3 头痛、嗜睡、烦躁、呼吸深快、呼气中有烂苹果味。 4 严重脱水、尿量减少、脉细速、血压下降等休克症状，晚期可出现昏迷。 有的可表现为腹痛，值得注意，避免误

4、诊与漏诊,10,糖尿病酮症酸中毒(DKA),实验室检查 1. 尿 尿糖、尿酮体强阳性。2. 血 血糖明显增高，多在16.733.3mmol/L 血酮体升高，多大于4.8 mmol/L,11,糖尿病酮症酸中毒(DKA), 血酸碱度：二氧化碳结合力降低，轻者为13.518.0 mmol/L，重度则9.0 mmol/L；血PH7.35；BE负值增大(2.3 mmol/L)；AG增大。电解质：血钾早期正常或偏高，治疗后血钾可降低。血钠、血氯降低。尿素氮和肌酐可升高（肾前性）血白细胞总数升高，中性粒细胞比例升高,12,糖尿病酮症酸中毒(DKA),诊断与鉴别诊断诊断：有糖尿病史，结合血糖、血酮体、尿酮体、

5、二氧化碳结合力、血气分析等，不难作出诊断。对不明原因昏迷伴酸中毒、休克表现均要考虑有无酮酸可能。对呼气中有烂苹果味的意识障碍病人，应及时作相关检查明确有无酮酸。,13,糖尿病酮症酸中毒(DKA),鉴别诊断：要与低血糖昏迷、高渗性非酮症糖尿病昏迷、乳酸酸中毒、糖尿病病人合并脑血管意外等进行鉴别。,14,糖尿病酮症酸中毒(DKA),治疗：单纯性酮症：鼓励进食进水、输液、根据血糖调整胰岛素剂量，使血糖控制良好。DKA一经诊断，需立即抢救,15,糖尿病酮症酸中毒(DKA),DKA抢救治疗措施：输液胰岛素治疗纠正电解质及酸碱平衡失调处理诱发病和防治并发症加强护理,16,糖尿病酮症酸中毒(DKA),输液输

6、液是抢救DKA首要的、极其关键的措施。改善有效组织灌注，使胰岛素的生物效应得到充分发挥。扩容、改善低血容量、纠正休克肾血流量增多、尿量增加、促使尿糖和尿酮体排出扩容后使拮抗胰岛素的激素减少，抑制脂肪分解、消除酮体,17,糖尿病酮症酸中毒(DKA),输液的具体方法一般用生理盐水（NS）或平衡液（BES），如无心功能不全，开始补液速度应较快，在2小时内补10002000ml，一般24小时内输液总量约为40005000ml，严重者可达70008000ml。 老年患者或有心脏病者应根据心率、血压、尿量、末梢循环情况(有条件者可测中心静脉压)来调整输液量及速度。,18,糖尿病酮症酸中毒(DKA),输液的

7、具体方法当血糖降至13.9mmol/L时，改为输5%葡萄糖液或糖盐水，并加入胰岛素，根据血糖结果调整葡萄糖与胰岛素的比例（2-4：1）。,19,糖尿病酮症酸中毒(DKA),胰岛素治疗：小剂量(速效)胰岛素治疗方案（每小时每公斤体重0.1U）,20,糖尿病酮症酸中毒(DKA),好处：有较强的降糖效应，而较少引起低血糖。对血钾影响较小，较少引起低血钾。 这一血清胰岛素浓度可以抑制脂肪分解和酮体生成的最大效应。较少引起脑水肿简便、安全及有效。,21,糖尿病酮症酸中毒(DKA),方法：通常将普通胰岛素加入生理盐水或平衡液中持续静滴(单独静脉通路)，按每小时每公斤体重0.1U输入胰岛素，使血糖每小时降低

8、3.96.1mmol/L。当血糖降至13.9mmol/L时，改为输5%葡萄糖液或糖盐水，并加入胰岛素，根据血糖结果调整葡萄糖与胰岛素的比例。,22,糖尿病酮症酸中毒(DKA),方法：在静脉输入胰岛素过程中需要每12小时检测血糖，密切监测血电解质、血酮体及尿酮等指标。待酮体消失，患者能正常进食时，逐渐减少含胰岛素的输液量过渡为皮下注射胰岛素。,23,糖尿病酮症酸中毒(DKA),纠正电解质及酸碱平衡失调在DKA早期血钾可以正常或可升高(大量失水血液浓缩、酸中毒)，常掩盖了体内缺钾，一般在治疗后46小时血钾常明显下降，此时要注意补钾。根据血钾水平和尿量情况决定是否补钾及补钾的量。,24,糖尿病酮症酸

9、中毒(DKA),补钾：治疗前血钾低于正常，需要补钾治疗治疗前血钾正常，如尿量40ml/h,需要补钾治疗治疗前血钾正常，如尿量30ml/h,暂缓补钾治疗前血钾高于正常，暂不补钾24小时补钾3-6克病情恢复后仍需口服补钾数天,25,糖尿病酮症酸中毒(DKA),纠正酸中毒： 重度者方需补碱，注意补碱不宜过多过快，否则易加重颅内酸中毒，出现脑水肿及低血钾。 常用5%SB100200ml(24ml/kg)。,26,糖尿病酮症酸中毒(DKA),处理诱发病和防治并发症 抗感染、纠正心律失常、防治心衰、肾衰、脑水肿等对症支持治疗。加强护理,27,病 例,患者 男 16岁 住院号Z122892 因“右下腹疼痛2

10、她”于2018年1月25日入院。在急诊外科处理后转入抢救室，查体：T：36。C，Bp122/72mmHg，心率110次每分，呼吸38次每分，昏迷，双侧瞳孔等大等圆，D4.0mm，对光反射迟钝，患者现呼吸急促，张口呼吸，腹壁及双下肢均可见情色花斑纹样改变，告病危。遵医嘱予心电监护，心电图，氧气吸入，留置导尿并留置尿液行尿常规检查。末梢随机血糖为HI。,28,病 例,提问：该病人还需要做那些检查？诊断什么？治疗原则有那些？,29,病 例,实验室检查： 血常规：白细胞41.26109，中性比例72.9% 尿常规：尿糖3，酮体3 血电解质：钾6.2mmol/L钠131mmol/L 肾功能：尿素 22.

11、5mmol/L，肌酐 234.2umol/L 血气分析：ph：6.86， pO2:172mmhg,pCO2:9mmhg,K+:6.2mmol/L,血糖：27.8mmol/L,乳酸：4.8mmol/L。,30,病 例,诊断：糖尿病酮症酸中毒,31,病 例,入院后治疗：积极补液： 10小时补液3284mlRI 50单位放入生理盐水50ml中静滴，2小时复查血气分析，糖尿病饮食，密切监测血糖，完善相关检查，给予降血糖，补液维持水电解质平衡抗感染等对症治疗。予卧床休息，多饮水本病属祖国医学“消渴”之“气阴两虚”范畴，该病病位在脾肾，病性虚实夹杂，以虚为主。舌红苔薄白脉滑皆为气阴两虚之象。治法：滋阴补血

12、，益气健脾。,32,21：30，予患者气管插管，距门齿约24cm，呼吸机辅助呼吸，氧浓度为40%，并予咪达唑仑组液持续镇静，至1.26日02时30分，末梢随机血糖为32.9mmol/L，后血糖慢慢降至正常值，,33,治疗前后血气分析比较,34,经1日治疗，患者予27日上午拔出气管插管，停用咪达唑仑组液镇静，患者先浅昏迷，昏睡状态，双侧瞳孔等大等圆，D3.0mm，对光反射存在，至28日晨，患者清醒，可自行交谈与喝水，偶有烦躁，后转入病区继续治疗。,35,抢救要点,原则 ：轻度酮症酸中毒鼓励进食进水，密切观察病情，监测血糖，尿酮或血酮，用足胰岛素；中度或重度DKA应用小剂量胰岛素疗法，必要时纠正水

13、、电解质及酸碱平衡；去除诱因。,36,1：输液,是抢救DKA首要的关键的措施。立即建立静脉通路23条。通常先使用生理盐水，第二阶段补充5%葡萄糖或糖盐水，补液总量可按原体重的10%估计。如无心力衰竭，输液速度开始宜较快，可在2小时内输入10002000ml，以便较快补充血容量，改善周围循环和肾功能。以后根据BP、HR、每小时尿量、周围循环等决定输液量和速度。第36小时可输入10002000ml。第一个24小时输液总量约40005000ml，严重失水者可达60008000ml。对年老、有心脏病、心力衰竭病人，注意调节输液速度和量。如治疗前已有低血压和休克，快速补液不能有效升高血压，应输入胶体溶液

14、，并采用其他抗休克措施。清醒病人，鼓励多饮水。,37,2.小剂量胰岛素疗法：,既能有效抑制酮体生成，又能避免血糖、血钾、血浆渗透压降低过快带来的各种危险。最常采用胰岛素持续静脉滴注，也可应用胰岛素输注泵CS连续皮下输注。开始时成人46u/h 胰岛素加入生理盐水中持续静脉滴注，每1小时或2小时测定血糖，根据血糖下降情况进行调整；如血糖平均每小时下降3.9-5.6mmol/L，可维持原低速。如血糖无肯定下降，应提高胰岛素滴注。如血糖下降过快或出现低血糖反应，可酌情采用以下措施：1.每小时血糖下降5.6mmol/L,可减慢胰岛素滴速。2.血糖5.6mmol/L或有低血糖反应，应暂停胰岛素泵入，改单纯

15、的生理盐水或5%葡萄糖加胰岛素，无需给病人高张糖（因为胰岛素在血中半衰期仅3-5分钟，代谢清除快）。当血糖下降至14.0mmol/L时，转入第二阶段治疗，即将生理盐水改为5%葡萄糖或糖盐水，按葡萄糖与胰岛素为24g：1u，即500ml5%葡萄糖液中加入612u胰岛素，持续静脉滴注，至尿酮转阴，过渡到平时的治疗。,38,3.纠正电解质及酸碱平衡失调：一般在开始胰岛素及补液治疗后，只要病人有尿即可静脉补钾，24小时总量36g。如果治疗前已有严重低血钾，尿量40ml/H或已出现危及生命的低钾性心率失常，可在胰岛素及补液的同时即开始补钾。根据血钾，心电图，尿量把握补钾的速度与量。4. 抗生素：感染是本

16、症状的主要诱因，而酸中毒又常并发感染，即使找不到感染处，而体温升高，白细胞增多，即应予抗生素治疗。5.加强基础护理：及时清洁皮肤、口腔、预防压疮和继发感染；昏迷者给予吸氧，定时翻身；烦躁者给予安全保护。 6.其他：对症处理及消除诱因。,39,护理措施：,1.建立特别护理：严密观察血压、心率、呼吸、体温、神志、血糖、尿量、尿糖、尿酮体、血气分析及电解质。每0.52小时测血压、呼吸、脉搏一次；记出入量；每2小时查尿糖和尿酮体一次，24小时查血糖及电解质一次。 2.吸氧：对昏迷病人应注意吸痰，以保持呼吸道通畅。勤翻身拍背，以防止褥疮和坠积性肺炎的发生。 3.胃扩张者插胃管。 4.尿潴留者插导尿管,4

17、0,5.另外在治疗上降低血糖、补充碱液不宜操之过急，以免发生低血钾、低血糖、低血渗透压与脑水肿等并发症；对刚停输液的病人，晚上睡觉前应皮下注射胰岛素48U，以防止次日清晨出现酮体。,41,5.潜在并发症有并发低血糖的危险：与持续静滴胰岛素有关；有皮肤完整性受损的危险与营养不良、水肿、机体抵抗力下降等因素有关,42,护理诊断,1.低效性呼吸型态(深大呼吸) 与酮症酸中毒有关；2.电解质紊乱与呕吐，体液不足有关；3.营养失调低于机体需要量，与进食减少及糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱有关；4.知识缺乏(饮食、疾病、用药等)与信息来源受限有关,43,5.潜在并发症有并发低血糖的危险：与持续静滴胰岛素有关；有

18、皮肤完整性受损的危险与营养不良、水肿、机体抵抗力下降等因素有关体温升高；予感染有关,44,酮症酸中毒病人常见护理问题及措施,1.低效型呼吸形态（深大呼吸）：与酮症酸中毒有关； 1)将患者安置在安静卧室,卧床休息,吸氧,专人守护. 2)迅速建立静脉通路,双管补液，其中必须用一条静脉通道专门输入胰岛素以便于控制剂量。遵医嘱给予生理盐水加小剂量胰岛素持续静脉滴注，至血糖降至13.9mmol/L以下改5%葡萄糖盐水,充分补液,纠正脱水. 3)遵医嘱应用抗生素,控制呼吸道及泌尿道感染,消除诱因.4)每小时测血糖、每两小时测血酮体、电解质、CO2-CP1次，每3-4小时测血压、体温、脉搏、呼吸1次，评估病

19、情变化。,45,5）测定中心静脉压，记录尿量，以判断输液量及速度是否合适。 6）评估意识变化及有无头痛、喷射状呕吐等颅内压增高的表现。 7）每2小时翻身拍背1次，每4小时放尿1次并定时进行细菌培养。预防呼吸道及泌尿系统并发症。,46,2.电解质紊乱 与呕吐，体液不足有关,1 .补液2 .监测电解质3 .尿量，出入量的监测4 .观察全身浮肿情况5 .心电监护,47,3、有并发低血糖的危险： 与持续静滴胰岛素、不能进食有关； 1）密切观察病情 注意血糖监测，及时发现低血糖，每1-2小时监测血糖、尿糖和尿酮体等，尤其是症状不典型及老年人，应适当增加监测次数，以便随时发现病情变化。2）酮症酸中毒者需持

20、续静滴普通胰岛素，将体内的酮体排出体外，宜采用小剂量胰岛素治疗方案(每小时每千克体重0.1U),且简便、有效、安全。控制胰岛素输入的速度，血糖下降的速度一般以每小时约降低3.9-6.1mmol/L为宜，尽量避免引起脑水肿、低血糖等症状。3）为防止发生低血糖，当血糖降至13.9mmol/L时，改输5葡萄糖并加入普通胰岛素（按每3-4g葡萄糖加1u胰岛素计算）。定时监测血糖，根据血糖变化及时调整胰岛素的静滴速度，并加强巡视，注意询问有无心慌、头晕、冷汗等低血糖的症状出现，及早发现及早处理。,48,4.有皮肤完整性受损的危险：与营养不良、机体抵抗力下降等因素有关； 护理措施：患者通过持续静滴小剂量的

21、胰岛素治疗，血糖已下降，患者的神志转清楚后，可给予患者流质或半流质糖尿病饮食，以满足机体的需要量加强患者营养，增强患者的皮肤弹性，给患者穿宽松、棉质的衣服和袜子，保护皮肤的完整性，防止受损，并勤翻身、勤擦洗、勤更换，建立床头翻身卡，每2h翻身一次，以杜绝褥疮的发生。,49,健康宣教,依据本病的几个常见诱因，对患者及家属进行了如下宣教：1、糖尿病患者要慎起居，防寒保暖避免感受风寒外邪的侵袭，防止感染。注意饮食卫生，平时可进行轻体力活动锻炼，增强体质，预防感冒2、合理的饮食控制，继续糖尿病饮食，禁食高糖食品及高脂肪食品，饮食定时定量，有规律，可多吃绿叶蔬菜，豆类以及低脂肪、富含蛋白质食物，忌食甜点

22、、辛辣刺激性食物、烟酒等。特别是使用降糖药或胰岛素治疗的患者更应注意，谨防因饮食摄入不当而引起低血糖的发生。3、注意个人卫生，勤洗澡、更换内衣，每日用温水清洗会阴部，如有泌尿生殖系感染征象，及时就医。,50,4、平时注意多饮水，尤其夏季，不可人为限制饮水量。 5、保持良好情绪，指导家属配合患者调节情绪，防止精神刺激及情绪剧烈波动。6、按医嘱每1-2周复诊1次，不可自行停药或减量。当伴随其他急症或出现食欲不振、恶心呕吐、腹痛腹泻等症状时，应到医院检测尿酮体是否阳性，有无糖尿病酮症的发生，以便及时得到治疗。 7、如感身体不适，即使就医并出示糖尿病随访卡，不可随便用药，以免延误病情。鼓励病人增强抗病的信心，从被动治疗变主动治疗。,51,谢谢,谢谢,52,