门静脉高压护理查房课件.ppt

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1、门静脉高压护理查房,查房主题,门脉高压症腹腔双套管冲洗,病历介绍,12床 周进生 男 45岁职业：农民婚姻：已婚主诉：乏力纳差一月余 诊断：门脉高压 肝硬化 脾肿大 食道下段-胃底静脉曲张,四史五方面六心理社会七体格检查八实验室检查病情介绍护理问题护理措施,四史,现病史：患者于十年前无明显诱因下始觉双下肢无力、食纳减少、厌油、上腹部饱胀不适。在当地市中医院检查肝功能异常，诊断为：“慢性乙肝”，给予护肝、降酶等治疗，症状缓解。上述症状反复发作，一月前感乏力纳差，来院就诊，B超示：肝硬化、脾肿大、腹腔积液。收治入感染科，治疗后缓解。目前患者精神差，睡眠欠佳，大便外观如常。既往史：患者既往有“乙肝”

2、病史十多年，有“糖尿病”病史一年。否认“高血压病”病史，否认“伤寒、结核“等传染病史，否认食物或药物过敏史，否认外伤、手术史，否认输血史，随社会人群按程序预防接种。个人史：生于本地，无外地久居史，否认血吸虫等疫区居留史及疫水接触史，无烟酒等不良嗜好，适龄婚配，配偶体健，生活和谐，否认冶游史及精神创伤史。家族史：家中其他人员均体健，否认有家族性遗传病及传染病史。,五方面,饮食：米面睡眠：每天6-7小时二便：正常自理能力：尚可健康意识：良好,六心理社会,精神状态：欠佳心理状态：焦虑社交能力：愿与他人交往对疾病的认识： 对自己的病情不是很清楚，不了解疾病的相关知识经济状况：一般，有农保家庭关系：与亲

3、戚关系和睦,七体格检查,T:36.8 P:80次/分R：20次/分BP:100/60mmHg 体重：61KG 身高：168CM步入病房，神志清楚，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，未见肝掌及蜘蛛痣，左锁骨上等浅表淋巴结未及肿大。,八实验室检查,B超示：肝硬化 脾肿大 腹腔积液胃镜示：食管胃底静脉曲张（重度）门脉高压性胃病,病情介绍,患者于2013-6-6 09:20在全麻下行“脾切除+胃左血管阻断术”，术毕于12：10回房，神志清楚，氧气4L/Min吸入，术后留置胃管一根，腹腔双套管一根，接生理盐水2000ML持续冲洗，尿管一根，静脉泵持续泵入止痛，切口敷料外观清洁，胃肠道功能

4、未恢复。术后予保胃、保肝、消炎、补液等支持治疗。术后第一天，胃管无液体吸出，腹腔双套管吸出淡血性液体600ML，尿管引出淡黄色液体1550ML。于6-11拔除胃管，尿管，6-13停止腹腔冲洗，接一次性引流袋引流，持续监测血糖。,异常的化验,肝功：总胆红素：48.3 （3.4-25umol/L) 直接胆红素：10.2 （0-7umol/L)葡萄糖：8.28 （3.95-6.11mmol/L）血凝：凝血酶原时间：13.5 （9.9-12.8）血常规：白细胞1.5 （4-10 109） 血小板35 （100-300 109）,护理问题,术前护理问题术后护理问题,术前护理问题,P1 焦虑：与担心手术预

5、后有关P2 知识缺乏：缺乏疾病相关知识,P1焦虑 与担心手术预后有关,为病人提供一个安全舒适的休息环境，使病人感到心情舒畅。向病人介绍病室环境，同室病友，负责医生、护士，使病人尽快熟悉。鼓励病人表达自己的想法，了解焦虑的原因。用通俗易懂的语言讲解与疾病有关的知识及手术治疗的重要性，介绍手术前、中和后的注意事项；介绍病人结识同类手术的康复患者，通过现身说法，减轻病人的焦虑。指导病人放松技巧，如：深呼吸等。经常与病人交流和沟通，及时发现引起情绪或心理变化的诱因，对症实施心理疏导，建立良好的护患关系。,P2 知识缺乏 缺乏疾病相关知识,了解其文化程度，用通俗易懂的语言与病人交流。向病人介绍有关疾病的

6、相关知识。应摄入给高蛋白，高热量，高维生素，低脂饮食，忌生冷辛辣等刺激食物，积极预防便秘。讲解各种检查的目的及配合方法。讲解戒烟的必要性，指导注意口腔卫生；呼吸训练：腹式呼吸和有效咳嗽。腹式呼吸：深吸气3-5秒，屏息1秒，然后慢呼气3-5秒。有效咳嗽：在深吸一口气后屏气35秒，身体前倾，从胸腔进行23次短促有力咳嗽，张口咳出痰液，咳嗽时收缩腹肌，或用自己的手按压上腹部，帮助咳嗽。完善术前检查：向病人讲解检查的意义及注意事项，并协助其完成检查。8. 向病人介绍手术的目的及必要性，手术方式，术后可能引起的不适，可能留置的管道等。9. 胃肠道准备：术前饮聚乙二醇电解质散，术前12小时起禁食，4小时起

7、禁水，以防因麻醉或手术引起呕吐而致窒息或吸入性肺炎。,术后护理问题,1舒适的改变 与术后管道留置、切口疼痛有关P2排尿模式的改变- 保留导尿 与术后镇痛泵使用抑制排尿反射有关P3营养失调：低于机体需要量 与肝功能损害，蛋白质摄入受限，消化吸收功能障碍有关。P4高热：与留置管道，术后吸收热有关。P5知识缺乏 与缺乏术后康复知识有关。 P6有引流失效的可能 与管道移位、堵塞有关P7潜在并发症-上消化道大出血、术后出血、肝性脑病、静脉血栓形成,P1舒适的改变 与术后管道留置、切口疼痛有关,根据医嘱监测记录BP/P/R/SP02 每小时一次。根据医嘱给予氧气吸入。卧气将病人尽可能安排在病员少，安静的病

8、房，减少外界的不良刺激。垫床，协助病人采取舒适的卧位。妥善固定引流管，防止引流管来回移位引起的疼痛。咳嗽时用手按压切口，减轻切口疼痛。保持镇痛泵有效在位。必要时遵医嘱使用镇痛药。加强心理护理，给予精神安慰。,P2排尿模式的改变保留导尿 与术后镇痛泵使用抑制排尿反射有关,解释留置尿管的目的和护理方法。保持引流通畅，避免受压、堵塞。防止泌尿系感染：保持尿道口清洁，每天1-2次用消毒棉球擦拭外阴及尿道口;观察并记录尿量。间隙夹管，每3-4小时或根据尿意放尿，训练膀胱功能。病人翻身活动时，妥善固定尿管，防止脱出，集尿袋不得高过膀胱高度并避免挤压，以防尿液反流。,P3营养失调：低于机体需要量 与肝功能损

9、害、营养摄入不足、消化吸收障碍有关,1.评估病人的营养状况2.向病人及家属解释增加营养对疾病康复的重要性，增强抗病能力，促进伤口愈合，防止感染等并发症3.术后禁食给予静脉补充水、电解质平衡液，医嘱予静脉输入白蛋白和血浆，补充所需要能量及营养要素4.鼓励病人早期下床活动，促进肠蠕动的恢复,P4高热：与留置管道，术后吸收热有关,1.收集资料：了解发热的程度，评估发热的原因，排除影响体温的生理因素。2.降低体温：给予头部冷敷或温水擦浴、乙醇擦浴等物理降温；遵医嘱应用退热药。3.观察病情；监测生命体征，注意热型及伴随症状，观察降温效果。4.促进舒适：保持室内空气清新，维持适宜温湿度；及时擦干汗液，更换

10、衣被，保持皮肤清洁。5.心理护理：注意心理反应，提供心理支持。6.健康教育：讲解有关知识，教会病人及家属测量体温和物理降温的方法。,P5知识缺乏 与缺乏术后康复相关知识有关,讲解各种管道留置的目的及配合事项。讲解术后禁食的重要意义。向病人讲解术后康复的措施及意义。讲解早期活动的好处，如床上翻身等，有利于肠道功能的恢复、预防肠粘连等。,P6有引流失效的可能 与管道移位、堵塞有关,保持引流管的通畅，避免受压、扭曲和折叠。密切观察引流液的量和性质，及时做好记录。做好管道标识，观察是否有管道脱出。翻身时必须妥善固定引流管。5.保持保持胃肠减压管通畅，每日更换负压吸引器。6.发现引流液突然减少或异常，立

11、即查找原因，汇报医生处理。,P7潜在并发症-上消化道大出血、术后出血、肝性脑病、静脉血栓形成,密切监测生命体征和出血情况。加强巡视；定时监测血压，观察面色和精神状态如神志、感觉、情绪等，发现异常，立即汇报医生，遵医嘱测定血氨浓度，应用谷氨制剂降低血氨水平；限制蛋白质的摄入，减少血氨的产生。恢复血容量和纠正电解质紊乱。 积极控制血糖，将血糖调整至可控范围内。保持各管道在位通畅，观察记录引流液的量和性质，及时做好记录。术后勿用维生素K和其他止血药物，以防促使血栓形成。注意应用抗凝药物前后凝血时间变化。根据医嘱正确，及时使用抗生素。,门静脉高压的相关问题,定义病因临床表现辅助检查治疗原则术前护理术后

12、护理健康教育,门静脉高压,正常门静脉压力为110180mmH2O，由于各种原因使门静血流受阻，血液瘀滞时，则门静脉压力升高，从而出现一系列门静脉压力增高的症状和体征，叫做门静脉高压症。临床表现为脾肿大，脾功能亢进，进而发生食管胃底静脉曲张，呕血和黑便及腹水等症状和体征。,病因,90%以上有肝硬变引起。南方主要是血吸虫病性肝硬化，其他地区主要是肝炎后肝硬化。亦可见于肝外门静脉栓塞，入门静脉主干的先天性畸形，布卡综合症、海绵窦样变等，但较少见。、肝前型 门主干或脾受阻、肝内型 约占95,窦前，窦型，窦后型，主要为肝硬变（肝炎后血吸虫胆汁性）、肝后型 肝静脉流出道的阻塞 肝或下腔受阻,病理,脾肿大、

13、脾功能亢进交通支扩张腹水门静脉血流受阻脾充血肿大纤维组织增生和脾髓细胞再生脾肿大和脾功能亢进,脾肿大、脾功能亢进交通支扩张腹水食管下段和胃底静脉曲张 急性大出血直肠上、下交通支扩张 继发性痔前腹壁静脉曲张 水蛇头 (Caput medusae),脾肿大、脾功能亢进交通支扩张腹水门静脉压力升高毛细血管床的滤过压增加肝内淋巴液的容量增加肝硬变、肝功能减退,临床表现,（一）脾大、脾亢（全血细胞） （二）呕血、便血（易致休克和肝昏迷) （三）腹水 （四）其他（黄疸、蜘蛛痣、肝掌、腹壁怒张、内痔）,门静脉系统示意图,胃镜下食道下段胃底曲张静脉,食道静脉曲张,肝掌、蜘蛛痣,辅助检查,、血象 全血细胞、出凝

14、血时间和凝血酶原时间延长、肝功能检查、线 食道吞钡示：食道下端、胃底曲张。、纤维胃镜所见（慎用）。、超 有无肝硬变、胆石、腹水、脾大、门扩张（1cm即可诊断)。、MRI 门V及其属支扩张。7、纤维腹腔镜 可见网膜血管增多、扩张，充盈，脾肿大，肝表面有淋巴液渗漏。8、血管测压（术中、食管曲张V、经皮肝穿门V，脐静脉插管测压）,处理原则,控制上消化道大出血、 改善脾功能亢进、 纠正顽固性腹水。,处理原则,一、食道胃底V破裂大出血治疗（一）非手术治疗： 1、绝对卧床、输血、补液，防止误吸2、应用血管加压素（A垂体后叶素、三甘氨酰赖氨酸加压素、B肾上腺受体阻断剂、vitK1、6-氨基己酸等止血剂）。3

15、、经纤维内镜注硬化剂4、三腔二囊管压迫5、介入放射治疗（置入支架建立门体分流通道）,（二）手术治疗：1、手术适应症：病员一般情况好，50岁以内，无休克、无黄疸、无腹水、无脑病、肝功能好、白蛋白 30g 胆红质1umol/L2、常用术式：门-奇V断流术 门静脉分流术 脾切除术 腹水内引流术 肝移植,二、脾肿大、脾功能亢进治疗（脾切除+贲门周围血管离断术）三、腹水治疗：1、肝移植（最有效方法）2、腹腔-静脉转流术（硅胶管、皮下、颈内V）,手术方法评价和选择,分流术：降压效果确切，但分流门脉血流，减少了肝的灌注量，肝性脑病发生率高。断流术：彻底离断贲门周围血管，确切制曲张静脉破裂出血，门静脉压更形增

16、高,保证了肝门静脉血流增加。损伤小，手术较简便,外科治疗,脾脏切除术:适应证：严重脾肿大、脾功能亢进腹腔-静脉转流术:适应证：肝硬化、顽固性腹肝脏移植术:适应证：终末期肝脏疾病(Child B或C级),术前护理,术前准备：除常规护理措施外，术前2-3日口服肠道不吸收的抗生素，以预防术后肝性脑病；术前1日晚作清洁灌肠；脾-肾静脉分流术前应明确肾功能是否正常；术前一周应用VitK；纠正低蛋白血症等。,术后护理,1、一般护理（1）卧位与活动：分流术后 48小时内，病人取平卧位或15度低坡卧位，2-3后改半卧位；避免过多活动，翻身时动作要轻柔；手术后不宜过早下床活动，一般需卧床1周，以防血管吻合口破裂

17、出血。（2）饮食：指导病人从流质开始逐步过渡到正常饮食，保证热量供给。分流术后病人应限制蛋白质和肉类摄入，忌食粗糙和过热食物，禁烟、酒。2、 病情观察：密切观察病人神志，严密监测病人生命体征等。3、引流管的护理:观察胃肠减压和腹腔引流液的性状与量，若引流出新鲜血液量较多，应考虑是否发生出血；若腹腔引流量多，且清晰应考虑低蛋白血症。4、保护肝：术后应给予吸氧，保肝治疗，禁用或慎用对肝有损害的药物，如吗啡、巴比妥类、盐酸氯丙嗪等。5、并发症的观察和预防（1）、肝性脑病：分流术后部分门静脉血未经肝解毒直接进入人体循环，同时肝功能受损解毒功能下降，史血氨含量升高，术后易诱发肝性脑病。若发现病人出现神志

18、淡漠、嗜睡、谵妄，应立即通知医师，遵医嘱测定血氨浓度，应用谷氨酸制剂降低血氨水平；限制蛋白质的摄入，减少血氨的产生，给予导泻，弱酸性溶液灌肠减少氨的吸收。（2）、静脉血栓形成：脾切除术后血小板迅速增高，有诱发静脉血栓形成的危险；术后勿用维生素K和其他止血药物，以防促使血栓形成。术后2周内每日或隔日复查一次血小板，若血小板超过600*109/L应立即通知医师，协助抗凝治疗。注意应用抗凝药物前后凝血时间变化。,腹腔双套管冲洗,目的：通过内外套管达到既引流又冲洗的目的，减少胰液、胰腺坏死组织及毒素对机体的损害。护理要点：1、妥善固定引流管，并对每一根引流管做好标记；2、保持引流管的通畅，维持一定的负

19、压，检查引流管有无折叠、扭曲或受压；及时清除双套管内的堵塞物，可将双套管的内套管取出清洗或沿顺时针方向缓慢旋转松动外套管；3、持续腹腔灌洗时，应遵循开放灌洗-随即吸引-停止灌洗-关闭吸引器的顺序。4、观察并记录引流液的性状、色泽和量。5、保护灌洗引流管周围的皮肤，可用凡士林纱布覆盖或涂氧化锌软膏。6、生命体征平稳后取半卧位，并经常更换体位，以利引流。7、严格无菌操作及妥善处理污物。,1、正确固定双套管 双套管的外管用胶布固定 于腹壁， 内管与滴水管用胶布缠紧，并留有一定的活动度，避免内管滑脱。外接的引流管长度适当，用粘和扣固定于床边，以防病人翻身、活动时压迫、扭曲和移动管道。 2、 注意保持双

20、套管的有效负压 在持续负压吸 引过程中，根据引流液的量，引流物的粘稠度进行负压调整。一般负压为，以能顺利吸引出引流物为宜，但引流液粘稠时负压可稍大些，同时加大滴入水的速度， 以稀释稠厚的液体。负压过大，容易吸附导管周围组织导致吸引管堵塞，造成无效引流及损伤周围组织或出血等情况；负压过小，会使引流不畅导致引流无效，肠液将会外漏，损害皮肤及污染床单元。,1、调节冲洗速度 一般冲洗液总量为 （滴速滴），过快滴入的液体来不及吸出，聚集在腹腔内增加感染的机会；过慢，会造成干吸而导致出血和引流不畅。2、及时清除内管的堵塞物及溢出的肠液， 保持引流通畅。经常巡视、检查管道，使管道保持通畅，做到：（）冲洗液滴

21、完后及时补充，保持冲洗液的连续性，使管道能得到随时冲洗；（）保持有效的负压吸引力；（）听吸引声，通过听双套管的吸引声可判断引流管的引流量和导管位置是否正常。正常的吸引声为流水声与负压吸引声交织在一起的“呼呼”声，当发出细而尖的“鸣笛”声或听不到吸引声，可能是吸入了管周组织， 形成堵塞或半堵塞，可先将双套管的内管取出用一块无菌纱布包住内管挤出堵塞物，若仍不通可松动外套管，将外套管作缓慢的顺时针方向旋转，经以上处理无效时，应及时通知主管医生进行处理。3、 观察引流液的性质、 颜色和量的变化 因引流管与窦道组织摩擦或负压吸引力过大时，容易造成组织出血。护士应经常巡视并观察和记录引流液的颜色和性状的变化，并准确记录冲洗量和吸出量，统计每天漏出液的量，发现异常及时报告医生。4、 保护引流管周围皮肤 敷料潮湿及时更换；引流管周围皮肤被浸蚀可用氧化锌软膏涂抹，以防引流液对皮肤造成腐蚀； 如瘘口周围皮肤已经糜烂，可完全敞露瘘口，不加敷料包扎，有肠液瘘出时及时吸尽肠液并用水洗，亦可用红外线灯照射使其干燥。,