缺血性卒中的风险评估和干预策略PPT讲稿课件.ppt

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1、缺血性卒中的风险评估和干预策略课件,卒中的危害,高发病：每年新发卒中约 200万；高死亡：慢性非传染性疾病死亡率所占比重继续上升，从90年代初的76.5%上升到82.5%脑血管病超越恶性肿瘤，占死亡总数22.45%我国脑血管病死亡率是欧美发达国家的4-5倍高致残：成人残疾的第一位原因；高复发：可能是最高的国家之一 ；另外，卒中还是痴呆和抑郁的常见原因，也是成人癫痫最常见的原因之一。,2022/12/22,内容,缺血性卒中的(复发)风险分层与评估缺血性卒中的干预策略 1.缺血性卒中的早期干预方案 2.缺血性卒中长期二级预防方案,2022/12/22,2022/12/22,“INTERSTROKE

2、研究包括22个国家共3000例初发急性卒中和3000例对照例，其中81%来自于东南亚、印度及非洲等中低收入国家和地区。”,10个可控危险因素解释了90%卒中风险,Lancet 2010: 376; 11223,卒中风险(危险因素),2022/12/22,缺血性卒中的短期风险评估-ABCD评分,ABCD评分系统是临床最常用的TIA危险分层工具，主要用于预测短期内卒中风险； 对于发病2-7天内的TIA患者，若ABCD2评分3分，建议尽快收入院。,Lancet Neurol. 2010;9:1060-1069,2022/12/22,ABCD2与卒中复发风险,Lancet. 2007;369:283-

3、292,缺血性卒中的短期风险评估-ABCD评分,2022/12/22,缺血性卒中的长期风险评估-ESSEN评分,ESSEN评分主要针对血管危险因素，无ABCD评分系统的症状持续时间，所以对短期危险性预测价值不大，主要用于脑卒中的长期危险评估,TIA就诊,门急诊接诊,影像检查、风险评估(ABCD评分),入院治疗,出院,出院前ESSEN评分,Essen卒中风险评分量表,Essen卒中风险评分量表（Essen Stroke Risk Score，ESRS）是一个简便、易于临床操作的9分量表，已在大量卒中人群中证实ESRS对于卒中再发和复合心血管事件的发生具有有效、可行的预测价值。因此，ESRS可以预

4、测卒中患者的卒中或复合心血管事件的复发风险；评估患者危险分层并指导用药。ESRS 是目前少数基于缺血性卒中人群判断卒中复发风险的预测工具之一，是一个简便易于临床操作的9分量表。,2022/12/22,缺血性卒中的长期风险评估-ESSEN评分,Essen卒中风险评分量表,ESRS可以很好的合理预测卒中和复合心血管事件的发生，不论是相对稳定的门诊就诊的缺血性卒中患者，还是住院治疗的急性缺血性卒中患者，均证实其有效、可行的预测价值，可用于研究人群和个体患者的风险分层。研究显示ESRS 36分者为高度风险，年卒中复发风险为79左右，6分以上者为极高度风险，年卒中复发风险达119。德国一项前瞻性观察队列

5、研究缺血性卒中的系统性风险评分评价（SCALA研究）对85家卒中单元的852例急性缺血性卒中/TIA入院患者进行了ESRS评估，平均随访17.5个月后，结果发现那些ESRS3分的患者再发卒中或心血管死亡的风险显著高于ESRS3分的患者，并且事件发生率逐月升高，提示对于ESRS3分的高危患者应该给予更强化的二级预防治疗策略。,2022/12/22,缺血性卒中的长期风险评估-ESSEN评分,2022/12/22,J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 2008;79;1339-1343;,Essen卒中风险评分量表,ESRS3分的患者其卒中再发事件的发生率逐月升高，ESR

6、S评分3患者的再发风险是 3患者的一倍，这提示ESRS3分的高危患者应该给予更强化的二级预防治疗策略。,缺血性卒中的长期风险评估-ESSEN评分,2022/12/22,Essen卒中危险评分（ESRS）,JNNP 2008;(6),2022/12/22,Essen评分应用,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,极高危,高危：卒中危险4,低危：卒中危险4,JNNP 2008;(6),2022/12/22,房颤患者卒中危险分层:CHADS 2 计分(NVAF),AFI : 卒中史、高龄、高血压和 糖尿病SPAF : 卒中史、高血压、近期心衰、75岁以上女性,+,11112,危险因素 记分,近期心

7、衰史 CHF高血压病史 HP 75岁 AGE 糖尿病 DM脑卒中/TIA Stroke,CHADS2 1 华法令,CHADS 2 计分,年卒中率(%),Gage et al. JAMA, 2001, 285: 28642870,风险分层,缺血性卒中的长期风险评估-CHADS2评分,房颤患者卒中危险分层: CHA2DS2VASC计分(新评分系统),CHADS2积分心力衰竭、高血压、年龄、糖尿病、卒中（2分）对房颤患者卒中和血栓栓塞进行危险评分，该评分系统简单易记，但并不包括所有已知的卒中危险因素。2010年欧洲心脏病学会（ESC）新指南提出了新的评分系统CHA2DS2VASC积分，其在CHADS

8、2积分的基础上将年龄75岁由1分改为2分，同时增加了血管疾病、年龄65-74岁、性别（女性）等3个危险因素，最高积分为9分。,2022/12/22,一项研究（Eruo Heart Survey for AF）对1084例房颤患者的血栓风险通过新旧评分系统进行评估后，验证了新评分系统的预测价值更高。,风险分层,缺血性卒中的长期风险评估-CHADS2评分,HAS-BLED评分(新评分系统),在对房颤患者进行抗凝的同时应当评估其出血的风险，2006版指南中仅仅对出血风险做了定性分析，如低危、中危、高危等。在欧洲心脏病学会2010版指南中做了定量分析，以便临床医师更好地掌握出血风险，称为HAS-BLE

9、D评分 。,2022/12/22,出血风险评估新标准,缺血性卒中的长期风险评估-HAS-BLED评分,2022/12/22,CHA2DS2-VASc=0, 不用抗栓治疗；CHA2DS2-VASc=1， 可用抗凝或阿司匹林；以抗凝更优CHA2DS2-VASc2，用抗凝治疗HAS-BLED 3， 为高危，要特别注意,CHA2DS2VASC计分 AND HAS-BLED评分,内容,缺血性卒中的(复发)风险分层缺血性卒中的干预策略,2022/12/22,1.缺血性卒中的早期干预方案2.缺血性卒中长期二级预防方案,2022/12/22,根据最新的临床研究，2013年美国颁布了第4版缺血性卒中急性治疗指南

10、,Jauch EC, et al. Stroke.2013;44(3):870-947.,急性缺血性卒中的急诊期诊断与治疗,2022/12/22,急性缺血性卒中的急诊评估及诊断,2007年建议使用组织化规程对疑似卒中患者进行急诊评价（I 类，证据水平B）。目标是在患者到达急诊室后60分钟内完成评价并做出治疗决策建议使用卒中量表，最好是NIHSS（I 类，证据水平B）建议在初步急诊评价时进行少量的血液学、凝血和生化化验（I 类，证据水平B）因为卒中患者心脏病发病率高，建议查心电图（I 类，证据水平B）临床或其他证据提示急性心脏病或肺病时可能需要胸部X线检查（I 类，证据水平B）,2013年建议在

11、初步急诊评估时进行少量的血液学、凝血和生化检验（I 类，证据水平B）。在使用静脉rt-PA 之前，血糖的测定是必须的。建议给急性缺血性脑卒中患者做基线心电图检查，但不能造成静脉rt-PA 使用延误（I 类，证据水平B）建议给急性缺血性脑卒中患者做肌钙蛋白检验，但不能造成静脉rtP-A 使用延误（I 类，证据水平C）超急性卒中，在没有证据提示急性肺病、心脏病或肺血管病的情况下，胸部X 光检查的价值不明确。如果要拍，不能造成纤溶酶使用延误（b 类，证据水平B）,即时辅助检查:疑似急性缺血性卒中患者的评估,所有患者应进行平扫脑CT或脑MRI 血糖 氧饱和度 血清电解质/肾功心电图,2022/12/2

12、2,全血计数，包括血小板计数* 心肌缺血标志物 凝血酶原时间/国际标准化比率（INR）* 活化部分凝血激酶时间*,急性缺血性卒中的急诊评估及诊断,针对未缓解患者的建议 发起任何具体治疗前，进行脑影像学检查 (平扫 CT )（I 类，证据水平 A ）。（与以前的指南相同）建议在静脉 rtPA 给药前完成平扫 CT 或者 MRI ，以排除脑出血，并明确是否存在缺血导致的CT 低密度或 MRI 高信号（I类，证据水平 A ）。（对2009 年影像指南有修订）,2022/12/22,急性缺血性卒中的急诊评估及诊断,针对未缓解患者的建议在 CT 上有早期缺血性改变时，无论其程度如何，建议静脉纤溶酶治疗（

13、I类，证据水平A ）。（对2009 年影像指南有修订） 如果计划采用动脉溶栓或者机械取栓，强烈建议在初期影像学评估时进行一项非侵袭的颅内血管检查，但不能因此延误静脉rtPA 的使用（I 类，证据水平 A ）。（对2009 年影像指南有修订） 静脉溶栓前，脑影像检查在到达急诊室后 45 分钟之内读片，读片者是有经验的医生。（I类，证据水平 A ）。（对以前的指南有修订）,2022/12/22,急性缺血性卒中的急诊评估及诊断,针对未缓解患者的建议超出静脉溶栓时间窗后，可以考虑用 CT 灌注、MRI 灌注和弥散成像测定梗死核心和半暗带，选择适合急性再灌注治疗的患者。这些技术提供更多信息，有助于更准确

14、地诊断、判断发病机制和严重程度，为临床决策提供更充分的依据。（b 类，证据水平 B ）。（对2009 年影像指南有修订）平扫 CT 上的明显低密度会增加溶栓出血风险，在溶栓决策时要加以考虑。如果低密度区超过 1/3 大脑中动脉流域，静脉 rtPA 治疗应当中止（ 类，证据水平 A ）。（对2009 年影像指南有修订）,2022/12/22,急性缺血性卒中的急诊评估及诊断,针对已缓解患者的建议评估疑似 TIA 患者时，应常规行无创脑血管成像（I类，证据水平 A ）。（与2009 年 TIA指南相同） 建议行颅内血管的 CTA 或 MRA 等，以排除近端颅内血管狭窄和/或闭塞 （I 类，证据水平

15、A ）。无创脑血管成像发现异常之后，需要做造影来确诊颅内血管狭窄的存在和程度。（对2009 年 TIA 指南有修订）,2022/12/22,急性缺血性卒中的急诊评估及诊断,针对已缓解患者的建议出现短暂性缺血性神经症状的患者，应当在症状出现后 24 小时接受神经影像学评估。如果就诊延误， 应尽早完成神经影像学评估。MRI ，包括DWI ，是首选的脑诊断影像学模态。如果无法做 MRI 检查，应做头 CT 检查（I 类，证据水平 B ）。（与2009 年 TIA 指南相同）,2022/12/22,急性缺血性卒中的急诊评估及诊断,2022/12/22,2007年普遍认同支持使用心脏监护以筛查心房颤动及

16、其他潜在的严重心律失常，需急诊心脏干预。人们普遍认同，应当在缺血性脑卒中发病后最初24小时使用心脏监测（I 类，证据水平B）除了血压升高外，其他方面都适合静脉rt-PA 溶栓的患者，可以谨慎地降压，在溶栓治疗开始前使收缩压185mmHg、舒张压110mmHg（I 类，证据水平B）。如果要使用降压药，医师要确保在给予rt-PA之前使患者血压稳定在较低水平，在给予静脉rt-PA之后至少最初24 h 内维持血压低于180/105mmHg对于疑似卒中的患者，EMS应当绕过没有治疗卒中资源的医院，赶往最近的最适合治疗急性卒中的机构（I 类，证据水平B）急性卒中患者，意识水平下降或延髓损害导致气道功能障碍

17、时，建议气道支持和辅助通气（I 类，证据水平C）缺氧的卒中患者应接受氧疗（I 类，证据水平C）发热的卒中患者，应当查找发热原因并治疗，给予解热药以降低体温（I 类，证据水平C）其他数据出现之前，按目前的共识，患者接受其他旨在使闭塞血管再通的急性干预时，包括动脉溶栓，应遵循前面的血压建议（I 类，证据水平C）。,2013年建议用心脏监护筛查心房颤动和其他潜在的严重心律失常，这些疾患有可能需要急诊心脏介入治疗。心脏监护应至少用于发病最初的24小时（I 类，证据水平A）如需维持血氧饱和度94%，应当氧疗（I 类，证据水平C）,急性并发症的一般支持治疗（1）,2022/12/22,溶栓前血压控制水平差

18、异,Jauch EC, et al. Stroke.2013;44(3):870-947.,美国：在溶栓治疗开始前使收缩压185mmHg、 舒张压110mmHg（I 类，证据水平B）,中国：准备溶栓者，应使收缩压180mmHg、 舒张压100mmHg,2022/12/22,急性并发症的一般支持治疗（2）,对于血压显著增高但不溶栓的患者，合理的目标是在卒中后最初24h内将血压降低大约15%。血压多高应当用药尚未可知。但共识是，只有当收缩压220mmHg或舒张压120mmHg才使用降压药（I 类，证据水平C）应予静脉生理盐水纠正低血容量；可能会减少心输出量的心律失常应予纠正（I 类，证据水平C）急

19、性缺血性卒中患者的低血糖（血糖60mg/dL）应该治疗（I 类，证据水平C）。以达到正常血糖为目标一项临床试验的证据表明，在卒中发生后的24h 内开始降压治疗相对安全。除非有特殊禁忌，以前有高血压的患者，如神经情况稳定，在发病24h 后重新开始使用降血压药物是合理的（IIa 类，证据水平B）没有相关数据可以用来指导急性缺血性卒中机构内降压药物的选用。基于普遍共识的用药及剂量是合理的（IIa 类，证据水平C）有证据表明，在卒中后最初24h内持续高血糖140mg/dL（7.8mmol/L）提示结局不良。因此，治疗高血糖，使血糖水平在140180mg/dL（7.810.3mmol/L），并密切监测以

20、避免低血糖，是合理的（IIa 类，证据水平C）未接受再灌注治疗患者的高血压管理仍然是难题。指导治疗建议的数据仍无定论或相互矛盾。在卒中发生后最初24h，许多患者血压自发下降。在更确定的数据出现之前，在急性卒中机构内处理高血压的获益仍不明确。（b 类，证据水平C）,2022/12/22,急性期高血压管理的差异,Jauch EC, et al. Stroke.2013;44(3):870-947.,中国：血压持续升高，收缩压200mmHg或舒张压 110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病，可予谨慎降压治疗，并严密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物（如拉贝洛尔、尼卡地平等），

21、最好应用微量输液泵，避免血压降得过低,美国：只有当收缩压220mmHg 或舒张压120mmHg 才使用降压药（I 类，证据水平C）,2022/12/22,2009年重新开始,王拥军.卒中.回眸.2009,卒中急性期80患者血压超过140/90mmHg，对于急性卒中指南不推荐常规降低血压治疗。,从2003-2009年为止，已经进行了多项急性卒中降压的研究，尽管大多数是小规模和实验室终点的研究，但是至少有人相信急性期降压没有想像中的坏处，相反可能会有好处。,2022/12/22,2009年发表急性期卒中血压控制的CHHIPS试验，研究选用发病12h内的出血或缺血性卒中，当收缩压（SBP）160mm

22、Hg给予降压治疗。发现拉贝诺尔和赖诺普利在卒中急性期有效降低血压，不增加严重不良事件。使用拉贝诺尔和赖诺普利在卒中早期降低血压似乎可以降低死亡率，降低致残。但是样本量小，需在大样本中进一步证实。,王拥军.卒中.回眸.2009,2022/12/22,2011年苦涩的证据,坎地沙坦急性卒中研究（SCAST），入组基线平均血压是171/90mmHg。治疗7天，相比安慰剂组平均血压152/84mmHg，坎地沙坦治疗组血压显著平均降至147/82mmHg(P0.001)。6个月时坎地沙坦治疗组的功能结局不如安慰剂组，但差异无统计学意义。研究提示对于血压升高的急性卒中患者，没有显示使用坎地沙坦（ARB）降

23、压治疗的指征，相反证据显示其有害作用。,王拥军.卒中.回眸.2011,长期降压治疗是减少卒中发生或复发风险的重要途径。然而，卒中急性期是否需要降压治疗尚有很大争议！,2022/12/22,静脉溶栓（1）,2022/12/22,静脉溶栓（2）,2022/12/22,溶栓时间窗的扩宽,Jauch EC, et al. Stroke.2013;44(3):870-947.,中国：3-4.5小时（级推荐，B级证据）的患者，应根据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予rt-PA溶栓治疗。使用方法：rt-PA0.9 mg/kg（最大剂量为90 mg）静脉滴注（级推荐，A级证据）,美国：建议给予适合且能在卒中后3

24、-4.5小时之间用药的患者以静脉rt-PA 治（0.9mg/kg，最大剂量90mg）（I 类，证据水平B），基于的是ECASS 试验结果,2022/12/22,新建议新型口服抗凝剂,Jauch EC, et al. Stroke.2013;44(3):870-947.,对于正在使用直接凝血酶抑制剂或直接a因子抑制剂的患者，使用静脉rt-PA可能有害，不建议进行溶栓治疗，除非敏感的实验室检查，如APTT、INR、血小板计数、蛇静脉酶凝结时间（ECT）、凝血酶时间（TT）或恰当的直接a因子活性测定结果为正常；或患者未用这些药物2天（假设肾代谢功能正常）（/C）。,目前在临床实践中新型口服抗凝剂的使

25、用日趋增加新指南给出了明确指导意见!,2022/12/22,抗血小板药,2022/12/22,阿司匹林急性期首选抗血小板药物,Jauch EC, et al. Stroke.2013;44(3):870-947.,目前，阿司匹林是唯一治疗急性缺血性卒中最有效的抗血小板药物！氯吡格雷因其研究证据级别低，不被作为急性期缺血性卒中的首选药物，其有效性还有待进一步证实。,抗凝剂,治疗急性缺血性卒中患者，不建议将紧急抗凝用于预防早期复发性卒中、阻止神经症状恶化或改善结局（ 类，证据水平 A ）。如果进一步的数据表明极早期静脉内给予抗凝剂治疗继发于大动脉血栓形成或心源性栓塞的梗塞患者有效，上述这一建议还会

26、改变。如果患者适合静脉溶栓，不应该用紧急抗凝代替静脉溶栓（类，证据水平 A ）。（与以前的指南相同）,2022/12/22,抗凝剂,不建议将紧急抗凝用于中度到重度卒中的患者，因为它增加严重颅内出血并发症的风险 （类，证据水平A ）。（与以前的指南相同） 不建议在静脉 rtPA 后24h内开始抗凝治疗（类，证据水平B ）。（与以前的指南相同）,2022/12/22,抗凝剂,目前，阿加曲班或其他凝血酶抑制剂治疗急性缺血性卒中的有用性尚不明确（b 类，证据水平 B ）。这些药物应当在临床试验中使用。（新建议） 紧急抗凝用于缺血性卒中同侧颈内动脉严重狭窄患者的有用性尚不明确（b 类，证据水平 B ）。

27、（新建议）,2022/12/22,扩容、舒张血管及诱导高血压,在个别病例中，系统性低血压导致神经症状，医师可以开血管收缩剂改善脑血流量。如果采用药物诱导高血压，建议做密切的神经和心脏监测（I类，证据水平 C ）。（对以前的指南有修订） 用大剂量白蛋白治疗大多数急性缺血性卒中的有用性尚未明确，需要进一步的有效性证据 （b 类，证据水平 B ）。（新建议） 目前，用装置增加脑血流量以治疗急性缺血性卒中的有用性尚未明确（b 类，证据水平B ）。这些装置应当在临床试验中应用。（新建议）,2022/12/22,扩容、舒张血管及诱导高血压,药物诱导的高血压用于治疗急性缺血性卒中的有用性尚未明确 （b 类，

28、证据水平 B ）。（对以前的指南有修订）。诱导的高血压应当在临床试验中应用。 不建议将容量扩张的血液稀释用于治疗急性缺血性卒中（类，证据水平 A ）。（对以前的指南有修订） 不建议将己酮可可碱等血管扩张药物用于治疗急性缺血性卒中（ 类，证据水平 A ）。（与以前的指南相同）,2022/12/22,2022/12/22,神经保护剂,2022/12/22,2009年神经保护治疗：追梦30年,王拥军.卒中.回眸.2009,2022/12/22,2012年缺血损伤的神经保护高选择、新视窗,王拥军.卒中.回眸.2012,2012年选择性阻断谷氨酸受体信号传递的亚单位突触后致密蛋白95（PSD-95）,2

29、022/12/22,2013年破冰之旅,Jauch EC, et al. Stroke.2013;44(3):870-947.,新指南首次积极地推荐了神经保护治疗，但推荐的药物并不是传统意义上的神经保护剂，而是以前用于二级预防的他汀类药物。,这是神经保护治疗的破冰之旅，他汀类药物从预防药物逐渐增加了缺血性卒中急性期治疗的作用。,未来，需要对他汀类药物用于缺血性卒中急性期治疗开展进一步临床研究，以提高相关证据级别，增强对遵循指南推荐的信心！,对于缺血性卒中发生时已在使用他汀类药物的患者，在急性期继续进行他汀类治疗是合理的（a/B）。尽管其推荐级别不高（原因是缺乏随机对照研究证据），但这条推荐的意

30、义重大。,内容,缺血性卒中的(复发)风险分层缺血性卒中的干预策略,2022/12/22,1.缺血性卒中的早期干预方案2.缺血性卒中长期二级预防方案,2022/12/22,二级预防应该从急诊室开始实施(2010中国卒中指南),二级预防应该从急诊室开始实施！,中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南2010.中华神经科杂志.2010;43(2):154160,中国最新出台的2010卒中二级预防指南明确指出：二级预防应从急性期就开始实施。旨在提醒广大神经科医生要准确把握卒中/TIA二级预防启动的最佳时机，以期将卒中复发风险尽可能降到最低。,2022/12/22,FASTER：尽早启动积极的氯吡格雷75m

31、g +阿司匹林治疗可以降低卒中复发风险,Kennedy J, et al. Lancet Neurol 2007;6:961969,90天内的卒中发生率,FASTER: Fast Assessment of Stroke and Transient ischemic attack to prevent Early Recurrence（快速评估卒中和短暂性脑缺血发作，预防早期复发）,FASTER预研究评估双联抗血小板药物治疗较单用阿司匹林对急性TIA和缺血性小卒中后24小时内发生卒中的患者的早期预防效果。24小时内患者在接受阿司匹林的基础之上给予波立维负荷剂量300mg，再以每天波立维75mg

32、维持剂量治疗3个月，随访至90天。阿司匹林单药组90天内有21人再发卒中，联合治疗组有14人再发卒中，联合用药组的主要终点比单用阿司匹林绝对危险下降3.8%，相对风险降低28%。30天内联合用药组，出血的风险并没有增加，未抵消联合用药组的临床获益。该研究结果提示早期积极的双联抗血小板药物治疗能降低TIA或小卒中患者的早期的高复发率，且不增加出血风险，是安全的疗法。,2022/12/22,FASTER：早期联合使用氯吡格雷75mg与ASA未显著增加颅内出血风险,Lancet Neurol. 2007 Nov;6(11):961-9.,2022/12/22,EARLY研究：卒中/TIA后24h内早

33、期使用ASA+缓释双嘧达莫有降低血管事件风险的趋势,Hans-Christoph Diener, Lancet Neurol 2010; 9: 15966,前瞻性、随机、开放研究：卒中/TIA后24h内给药 Late initiation group（n=260）：ASA7天，继而ASA+双嘧达莫90天 Early initiation group （n=283） ：ASA+双嘧达莫7天，继而ASA+双嘧达莫90天,2022/12/22,联合FASTER和EARLY分析表明：卒中后24h内早期联合治疗显著优于ASA单药治疗,Hans-Christoph Diener, Lancet Neuro

34、l 2010; 9: 15966,联合EARLY和FASTER研究分析结果,*结果主要来自FASTER研究数据的贡献,2022/12/22,对颅内外大动脉狭窄伴MES阳性患者早期联合抗血小板治疗临床净获益更显著,新近个月内有TIA或卒中合并症状性颈动脉狭窄的患者，并经TCD证实存在MES,发病7天内的缺血性卒中/TIA；有供应相应脑区的颅内外大动脉狭窄；MES阳性,入选标准,随机分为氯吡格雷组和安慰剂组，氯吡格雷组在第一天给予300mg负荷剂量，接下来每天给予75mg，总共治疗天，研究期间所有患者都接受阿司匹林每日75-160mg治疗,给药方案,2022/12/22,51,38,37,44,2

35、5,20,0,10,20,30,40,50,60,基线,第1天,第7天,CARESS:氯吡格雷联合ASA治疗7天显著降低MES阳性率达37.3%,主要终点事件: 在第2天和第7天MES+的病人数,RRR 25.2%p = 0.078,RRR 37.3%p = 0.011,MES+（阳性）的病人数,1. Markus H, et al. Circulation. 2005;111(17): 223340.,（对症状性颈动脉狭窄伴MES阳性患者）,2022/12/22,CARESS：氯吡格雷联合ASA组未发现大出血/致命性出血,治疗组特征 联合治疗 单药治疗 (氯吡格雷 + ASA) (ASA)

36、(n=51) (n=56)任何出血2 (3.9)1 (1.8)致命性出血00大出血包括颅内出血00小出血2 (3.9)1 (1.8)任何再发血管事件TIA/缺血性卒中5 (9.8)12 (21.4)狭窄同侧的TIA/缺血性卒中4 (7.8)11 (19.6)缺血性卒中04 (7.1)心肌梗死1 (2.0)0值用 n (%)来表示. 所有比较的P0.05.,CARESS,2022/12/22,氯吡格雷75mg联合ASA治疗第2天，MES的阳性率显著降低达42%,Published Online March 23, 2010 DOI:10.1016/S1474-4422(10)70060-0,（发

37、病7天内的颅内外动脉狭窄伴MES阳性患者）,2022/12/22,氯吡格雷75mg联合ASA治疗7天，进一步降低MES阳性率达54.4%,80%,70%,60%,50%,40%,30%,20%,10%,D1,2,7,D1,2,7,单药治疗ASA 75mg,联合治疗氯吡格雷75mg + ASA 75mg,67.3%,54.0%,51.0%,56.5%,31.1%,23.3%,MES阳性患者比例,意向性治疗分析,RR 54.4%, p=0.006,RR 42%, p=0.025,Published Online March 23, 2010 DOI:10.1016/S1474-4422(10)70

38、060-0,2022/12/22,结合 CARESS & CLAIR 研究结果，阿司匹林单药治疗的卒中复发多于氯吡格雷联合阿司匹林,Lancet Neurol 2010; 9: 48997,2022/12/22,MATCH亚组分析提示起病7天内给予氯吡格雷+ASA联合治疗有获益趋势,Diener H, Lancet 2004;364:331-337,联合治疗3个月内的出血风险未增加,MTACH的亚组分析显示在卒中发病1周内给予联合治疗有获益趋势，可使致残性或非致死性卒中相对风险降低17%,2022/12/22,急性期ASA+缓释双嘧达莫联合治疗疗效和氯吡格雷相当，但头痛发生率显著高于氯吡格雷,

39、1.Bath PMW, et al.Stroke.2010;41（4）:732-8 2. Sacco RL, et al. N Engl J Med. 2008;359:1238-1251,PRoFESS急性缺血性卒中亚组纳入1360例卒中发生72h的患者，占总病人群6.7%，平均NIHSS=2.8 一级终点：氯吡格雷75mg组和阿司匹林+缓释双嘧达莫复方制剂(ASA+ER-DP)30天死亡和神经功能缺损结局无显著差异 氯吡格雷75mg组用药依从性优于ASA+ER-DP，头痛发生率低，ASA+ER-DP组有36例因不良反应（大多数因头痛）而停药，氯吡格雷75mg组仅有3例因不良反应而停药,急性

40、缺血性卒中亚组分析,在缺血性卒中早期抗血小板治疗方面，波立维也有相关循证支持。 2008年发表于新英格兰杂志的PROFESS研究是迄今为止世界上规模最大的卒中二级预防研究。该研究旨在比较阿司匹林+缓释双嘧达莫复方制剂和波立维75mg的疗效和安全性。该研究总纳入人群中有40%的患者发病10天。2010年stroke杂志上就发表了针对这部分急性缺血性卒中患者(共1360例卒中发病72h，平均NIHSS=2.8)的亚组研究结果。一级终点结果表明，波立维75mg和阿司匹林+缓释双嘧达莫复方制剂30天死亡和神经功能缺损结局无显著差异，即疗效两者相当。但安全性方面，波立维75mg组用药依从性明显优于阿司匹

41、林+缓释双嘧达莫复方制剂，阿司匹林+缓释双嘧达莫复方制剂组90天停止用药的患者比例为18%，而波立维75mg组仅为12.5%,P0.006，两组有显著差异。而且阿司匹林+缓释双嘧达莫复方制剂组有36例因不良反应而停药，大多数停药原因为头痛，而波立维75mg组仅有3例。相比较而言，尽早波立维75mg治疗显然更有优势。,2022/12/22,Graeme J Hankey Royal Perth Hospital, Perth, Australia,Hankey GJ,et al. Lancet Neurol,2010; 9: 27384,抗栓治疗的发展前景“在急性缺血性卒中和TIA患者中，当卒中

42、复发风险最高的时候，如果立即给药并只在最初的几个月里联合氯吡格雷和阿司匹林治疗，可能较单用阿司匹林更为有效；同时又不会使患者面临长期联合用药相关的出血风险”,2022/12/22,2010加拿大最新指南将早期双联抗血小板治疗列入推荐意见,The combination of ASA 75-162 mg daily plus clopidogrel 75 mg daily in the first month after TIA or minor ischemic stroke may be superior to aspirin alone in patients not at a high

43、risk of bleeding (Class IIb, Level C).,Antiplatelet Therapy for the Secondary Prevention of Cerebrovascular DiseaseWorking Group: Ashfaq Shuaib, MD, FRCP and Philip Teal, MD, FRCP,http:/www.ccsguidelineprograms.ca/index.php,2022/12/22,氯吡格雷+ASA联用,早期短期联用，可能有前途,氯吡格雷+ASA VS ASA,氯吡格雷+ASA VS 氯吡格雷,氯吡格雷+ASA

44、 VS ASA,氯吡格雷+ASA VS ASA,疗程28个月,疗程18个月,疗程90天,疗程7天,FASTER/EXPRESS,氯吡格雷+ASA VS ASA,疗程21天,FASTER2,注：必须强调的是低危出血风险病人！特别是小卒中/TIA这样早期高复发风险者！,2022/12/22,2011年美国指南,2010 American Heart Association, Inc. All rights reserved.,对于合并阵发性（间歇性）或永久性房颤的缺血性卒中或TIA患者，建议使用维生素K拮抗剂进行抗凝治疗（INR的目标值为2.5；范围2.0-3.0）（类；A级证据）。 对于不能服用

45、口服抗凝药的患者，建议单用阿司匹林（类；A级证据）。氯吡格雷联合阿司匹林的出血风险与华法林相似，因此不推荐该联合方案用于有华法林出血禁忌证的患者（类；B级证据）。（新建议） 对于卒中发生风险高（3个月内发生卒中或TIA， CHADS 2评分为5-6分，使用机械瓣膜或有风湿性瓣膜病），需要暂时中断口服抗凝药物的房颤患者，皮下注射低分子量肝素（LMWH）作为过渡治疗是合理的（a类；C级证据）。（新建议）,2022/12/22,对心源性缺血性卒中/TIA的抗栓治疗推荐,2011年美国指南,ESO2008二级预防Antithrombotic Therapy,Recommendations (1/4)P

46、atients should receive antithrombotic therapy (Class I, Level A)Patients not requiring anticoagulation should receive antiplatelet therapy (Class I, Level A). Where possible, combined aspirin and dipyridamole, or clopidogrel alone, should be given. Alternatively, aspirin alone, or triflusal（三氟柳胶囊） a

47、lone, may be used (Class I, Level A),2022/12/22,病人都应接受抗栓治疗(I类,A级)未接受抗凝治疗的病人需进行抗血小板治疗。(I类,A级).若有条件，应给予阿司匹林和潘生丁联合应用，或者单独应用氯吡格雷。还可以选择单独应用阿司匹林或者三氟甲基乙酰水杨酸作为替代治疗方案。(I类,A级)不建议氯吡格雷与阿司匹林联合应用于近期出现缺血性卒中的病人，除非病人具有特定的指征（如不稳定性心绞痛，或最近12个月内出现过非Q波心梗，或近期做过血管支架治疗）；治疗需至少于此血管事件的9个月后才可进行。 (I类,A级) 对于抗血小板治疗的卒中病人均需要对其的病理生理学

48、过程及危险因素进行再评估。( IV类, GCP),Guidelines Ischaemic Stroke 2008,2022/12/22,2010加拿大最新指南,Patients who suffer a TIA or ischemic stroke of noncardiac origin should be treated with an antiplatelet agent (Class I, Level A). Initial therapy should be ASA 75-162 mg once daily, clopidogrel 75 mg once daily, or ER-

49、dipyridamole 200 mg twice daily plus ASA 25 mg twice daily (Class I, Level A). The choice of antiplatelet therapy regimen is determined by consideration of cost, tolerance, and other associated vascular conditions. Available data does not allow for differentiation of antiplatelet regimen by specific

50、 stroke subtype (Class IIb, Level C). The combination of ASA 75-162 mg daily plus clopidogrel 75 mg daily in the first month after TIA or minor ischemic stroke may be superior to aspirin alone in patients not at a high risk of bleeding (Class IIb, Level C). The combination of ASA 75-162 mg daily plu