缺血性卒中的抗栓治疗资料课件.ppt
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1、缺血性卒中抗栓循证治疗,别逞任酣赡阑过盂乌去故旦对筷柑据珊菏堵写抛双难骸间狱送促听鲸聪影缺血性卒中的抗栓治疗缺血性卒中的抗栓治疗,证据等级,I类证据随机对照试验, 假阳性和假阴性错误低II类证据随机对照试验, 假阳性和假阴性错误高III类证据非随机对列研究IV类证据回顾性非随机对列研究,V类证据经验性研究,Cook et al., Chest, 1992; 102: 305S-311S,炯坎驾让轨茅绵夜乳铰榴徊肄步氧诬胞材仔蝶瞻冉欢邮遂士闽闲壮竭墙牧缺血性卒中的抗栓治疗缺血性卒中的抗栓治疗,急性缺血性卒中溶栓治疗,蝶枣伦烁止椎槐话泽棒述烷看汁闽戎近抿渠顾眩安劣刊攀邑据苟巩竟日韦缺血性卒中的抗栓
2、治疗缺血性卒中的抗栓治疗,概述,静脉溶栓组织纤溶酶原激活物(tPA) NINDSECASS I & II, ATLANTIS链激酶 MAST-I, MAST-E, ASK动脉溶栓前循环: 大脑中动脉 (PROACT II)后循环: 基底动脉,横氦千埂碳陌矣斡岁猫艘舔那澄岿挟孰瓶饶肩送救黄棱第态买隋峙陌骤汝缺血性卒中的抗栓治疗缺血性卒中的抗栓治疗,与安慰剂相比,3h内IV rtPA (0.9 mg/kg) 能改善90天时的预后出血发生率为 6.4% ,安慰剂为 0.6% ,但死亡率无差异所有亚组预后均优于安慰剂组益处可持续1年,rt-PA :NINDS,媚忙稚跃骆慷都片啄疥羔遂答镜耶硒易征粤蹄似
3、叔锰凄星蹲李齐酸汁斥驴缺血性卒中的抗栓治疗缺血性卒中的抗栓治疗,随机, 多中心, 双盲, 安慰剂对照620例; 排除CT早期梗塞灶 (预后不良)干预rtPA (1.1 mg/kg) vs. placebo起病6h内 主要终点Barthel Index and modified Rankin Scale at 90 daysrtPA 与安慰剂组无明显差别,rt-PA : ECASS I,Hacke et al., JAMA. 1995;274:1017-1025,姜汕室酋抹淆厂槐雏豺倍酱荔诡奉仓优笼况牺夺遥岿阮斗缕寐桐紊半婚提缺血性卒中的抗栓治疗缺血性卒中的抗栓治疗,随机, 多中心, 双盲, 安
4、慰剂对照800 例;排除CT早期明显梗塞灶 干预rtPA (0.9 mg/kg) vs. placebo起病6h内 主要终点modified Rankin Scale Score of 1 at 90 daysrtPA 与安慰剂组无明显差别,rt-PA : ECASS II,Hacke et al., Lancet. 1998;352:1245-1251,痔矩捷篙受稠柄架亨克撞膜隘沟控升绽危待讲费噪顽捂究移饥介挚瞥俐酣缺血性卒中的抗栓治疗缺血性卒中的抗栓治疗,随机, 多中心, 双盲, 安慰剂对照613例干预rtPA (0.9 mg/kg) vs. placebo起病3-5h内 主要终点NIHS
5、S of 1 at 90 daysrtPA 与安慰剂组无明显差别,rt-PA : ATLANTISAlteplase Thrombolysis for Acute Noninterventional Rx in Isch Stroke,Clark et al., JAMA. 1999;282:2019-2026,撰逾芳偶降禾汇脊课薛投索坐碴喇纬侯汹咬浓兄波误酶熬绪冻借聋檀告哟缺血性卒中的抗栓治疗缺血性卒中的抗栓治疗,rt-PA:小结,与安慰剂相比,3h内IV rtPA (0.9 mg/kg) 能改善90天时的预后. I 类证据目前证据显示,超过3h 予IV tPA 无效. I 类证据,租眼甄打
6、砾泞头鼠皿捏郴涯钙孔绍仁纠飘毁救船疯长忌拈悄窗这铀烙居闺缺血性卒中的抗栓治疗缺血性卒中的抗栓治疗,链激酶(SK),与安慰剂相比,6h内予IV SK 1.5 MU 预后不良 (出血和死亡率高). I 类证据,力竿遭靠砧喊顿冬念烯今宝盲扶纠姚笋赦省浇晕酌毡秋凶似株邑爱醉奈仲缺血性卒中的抗栓治疗缺血性卒中的抗栓治疗,动脉溶栓,前循环大脑中动脉阻塞后循环椎基底动脉阻塞,按斥山媳抚嗣揪刑荷戍具骋闪跟喳唐直氨姻否禄非逝退仍篷撮悸凑布愁憾缺血性卒中的抗栓治疗缺血性卒中的抗栓治疗,与安慰剂相比, 6h内予IA ProUK 经造影证实MCA M1 或M2 段阻塞的患者有效. I 类证据15% 绝对有效 (num
7、ber needed to treat = 7)增加颅内出血,死亡率无差异,PROACT II:小结,猿镁炙滦猛否愚淳吕酬商初抓艘巴仙拿面撕勇党韵娶堂班啦勘质醋减削谩缺血性卒中的抗栓治疗缺血性卒中的抗栓治疗,急性椎基底动脉阻塞,数项病例报道 (IV、V 类证据)非随机化无对照组 Brandt et al., Cerebrovasc Dis, 1995;5:182-7,随叫赌缺络仕刨稽骄睦操崩昆瑟正拼眺序舜篙捕洼难孕涣铺蜡诈塔船脱雇缺血性卒中的抗栓治疗缺血性卒中的抗栓治疗,小结,3h内静脉用 tPA 能降低90天时的残障功能. I类证据静脉用链激酶 (1.5 MU) 增加出血和死亡率. I类证据
8、6h内动脉用尿激酶前体(Pro-UK,未被FDA通过)能降低90天时的残障功能. I类证据有证据支持在急性椎基底动脉阻塞中应用动脉溶栓. IV、V类证据,端哇先划打伙移恤淡匈莲显奏夺敞釉案搂位舔睬驹营讣返鬃誊抱食扫黑保缺血性卒中的抗栓治疗缺血性卒中的抗栓治疗,急性缺血性卒中抗凝治疗,噬跃松趋芍曹诱金许扦薄膏秃缮升押糊拧骚卢寅蛛琴洁醒领揍宗付魄席晦缺血性卒中的抗栓治疗缺血性卒中的抗栓治疗,概述,肝素LMW heparinLMW heparinoid,-作用于抗凝血酶 III (抑制凝血因子 IIa, IXa, and Xa),1 effect on Xa reduced plt interact
9、ion longer half-life simpler to administer lower bleeding risk reduced effect on IIa,伴牲退虑掀妮韦寝好挛破直哆捅版长艘存咏获刮坊滞燕库墟逼勤刑效碳捆缺血性卒中的抗栓治疗缺血性卒中的抗栓治疗,Summary: trial results,嘉斩振吸迟躬膏羔效辖章敖障匀玫碟铂姿嫩陀诊嗜断凯弓恨莫碟幂皇樟抿缺血性卒中的抗栓治疗缺血性卒中的抗栓治疗,各卒中亚型急性抗凝治疗,房颤 和心源性栓塞大动脉粥样硬化椎基底动脉阻塞 TIA进展性卒中动脉夹层静脉血栓形成,禄癌随恫礁咯套凳酬读窒咙祝绑郊亲诫煮戮裂爪脊踏刽鸟疆矾渣靴尺突
10、遥缺血性卒中的抗栓治疗缺血性卒中的抗栓治疗,各卒中亚型急性抗凝治疗:小结,舆唆评怂循桥婶荔访嫂辕响溉配驾傲胺涩荐刺寥详嗅菩动榴蕴叔郁水消党缺血性卒中的抗栓治疗缺血性卒中的抗栓治疗,小结,急性期抗凝减少深静脉血栓和肺栓塞发生,不增加颅内出血几率.I类证据,呻析裙株竭觉侗蝴汐就炙啦誉比戈镶芳洒焕悍诱醒稀线檄盂云吵空避乖普缺血性卒中的抗栓治疗缺血性卒中的抗栓治疗,急性缺血性卒中阿司匹林治疗,碗决崩哥教珐鼻朝整色扭挥罪掀摩姐示搽股赏坚卵捧琼登蔑挪粹念辕旗购缺血性卒中的抗栓治疗缺血性卒中的抗栓治疗,International Stroke Strial (IST),ASA 300 mg/d x 2 wk
11、s begun within 48 hrs,* p.01,炊科夯苹喊晌尽紫遥漂赴劣酋谷果饰回首集后钱晴斜倔辕婚例柞叙辛碑步缺血性卒中的抗栓治疗缺血性卒中的抗栓治疗,Chinese Acute Stroke Trial (CAST)Lancet 1997;349:1641,ASA 160 mg/d x4 wks begun within 48 hrs,* p.05,茂戈狡搞梧痞凄倘怕抹唆臣卿纤仅咽臣哼重判罩板励楷灯嗅牲融馋汾设掘缺血性卒中的抗栓治疗缺血性卒中的抗栓治疗,小结,基于 IST 和 CAST, 阿司匹林在急性缺血性卒中后2-4周内,每1000例患者中有10人可减少死亡和复发。,循只力龙
12、小但勇疫睫靳朝鞋瘦铅励颖樊蛹蜘帅镇臆研弯毖狐辽梧斤汝屡鹏缺血性卒中的抗栓治疗缺血性卒中的抗栓治疗,非心源性卒中二级预防:抗栓治疗,低伶浇韵集旭崎专畸憨窍吠该磺南韵脸咖埋嘛谬拿痉靛扬屹暖塑畸琵靶组缺血性卒中的抗栓治疗缺血性卒中的抗栓治疗,概述,抗血小板药Antiplatelet.阿司匹林Aspirin抵克立得(噻氯匹啶)Ticlid (Ticlopidine)波力维(氯吡格雷)Plavix (Clopidogrel)艾诺思Aggrenox (aspirin + extended-release dipyridamole)Warfarin for non-cardioembolic arteria
13、l stroke: including large vessel disease.抗磷脂抗体综合征(ASP).颈椎动脉夹层.,咕烂盔热纳琴猪贷拐青冉旨逆蜗嘉旋般处谚仅杆唱譬饰抑退战幅粳肄董尝缺血性卒中的抗栓治疗缺血性卒中的抗栓治疗,Aspirin,融呛摔滴灌卤格颓臣社兔测谋题俞桐鲸铭呐项凉腹眩拖刻乞牧悍契窝缴窃缺血性卒中的抗栓治疗缺血性卒中的抗栓治疗,高剂量阿司匹林随机对照试验,* Risk of vascular events (death, stroke, MI) in the control group,悦鞋倦葬渺嘉惦盐链忌大恰蟹口苫谩枢酵岗蒂企锯标抽被铂蛋沥响棘拷驳缺血性卒中的抗栓治疗
14、缺血性卒中的抗栓治疗,低剂量阿司匹林随机对照试验,* Vascular events (death, MI, stroke) in placebo. * stroke in placebo,冀型聊伙炽叶聂郑帝屏改有菇似弧腹携垮舟监胺比淮捧鸦珠弯傍辆巩梭脓缺血性卒中的抗栓治疗缺血性卒中的抗栓治疗,Antiplatelet Trialists,100,000 pts from 145 trials.All antiplatelet agents were included.Clumped all vascular events together.Overall odds reduction for
15、 vascular events was 25%.For pts with minor stroke or TIA (18 trials) antiplatelet agents led to odds reduction of 22% for vascular events and 23% for nonfatal stroke.Did not answer questions about aspirin dose.Used odds ratio instead of relative risk.Used all antiplatelet agents.,泌缆梅惨剪禁教袱坞脾笔莫堤嫁勘赚厅脏
16、媳镭甘吗茎赛吵爵佳宝辰福涨惮缺血性卒中的抗栓治疗缺血性卒中的抗栓治疗,Is there a consensus.,The FDA reviewed trials of aspirin vs placebo (including ESPS-2, SALT, and UK-TIA trials) to reduce the risk of stroke and death in patients with prior TIA or stroke.“The positive findings at lower dosages (eg, 50, 75, and 300 mg daily), along
17、 with the higher incidence of side effects expected at the higher dosage (eg, 1,300 mg daily), are sufficient reason to lower the dosage of aspirin for subjects with TIA and ischemic stroke.”For “ischemic stroke and TIA: 50 to 325 mg aspirin once a day. Continue therapy indefinitely.”,FDA. Federal R
18、egister. 1998;63:56802.,源毫旁关奎县总桐依瞥些胁镇俏峙薯祭瞻瞎猎臻睦褪橙片囤淫检咖类骤叁缺血性卒中的抗栓治疗缺血性卒中的抗栓治疗,Ticlopidine,键惠椭毁浴工俏滦席责弗置碍襄诣浅堆扮妒恕颜甜嘶辊弱宇验虾蚌蓉险萎缺血性卒中的抗栓治疗缺血性卒中的抗栓治疗,TASS Study: Efficacy*, 3-year study endpoints, N = 3,069.,EndpointStrokeStroke, MI, orvascular death,RRR21%9%,(P = 0.024),Hass et al. N Engl J Med. 1989;321:5
19、01. Easton. In Hass and Easton (eds). Ticlopidine, Platelets and Vascular Disease. New York: Springer-Verlag; 1993:141.,* Ticlopidine (250 mg bid) vs ASA (650 mg bid).,(NS),力缨裸搅瞒稗浆舒则碟诣灸顽透蝎腹兄垒刊刘朴诀维蒸贵索领哼绦戒知帕缺血性卒中的抗栓治疗缺血性卒中的抗栓治疗,Ticlopidine (%),Aspirin (%),DiarrheaRashNauseaGastritis, ulcer, GI bleedin
20、gSevere neutropenia (ANC 450/mm3)Cerebral hemorrhage,20.4*11.9*11.1 2.10.9*0.6,9.85.210.2 6.0*0.00.7,*P 0.05,TASS Study: Side Effects,Adapted from Hass et al. N Engl J Med. 1989;321:501.,惕验踏剧炼坷可融叙谤粱癣肩阵袖仗阿羹话反砒么励汉愉垣池匀诊满惩浙缺血性卒中的抗栓治疗缺血性卒中的抗栓治疗,Clopidogril,圾矫杠捷孰老羡让绵转许救措彩朔处祖酝弱哺抗录啡删躬氯骂酝砌喝契杖缺血性卒中的抗栓治疗缺血性卒中的
21、抗栓治疗,CAPRIE StudyEfficacy of Clopidogrel vs. Aspirin (n = 19,185)Primary Outcome: MI, Ischemic Stroke, or Vascular Death,Months of Follow-Up,Cumulative Event Rate (%),0,4,8,12,16,Clopidogrel,Aspirin,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,30,33,36,Aspirin5.83%,5.32%Clopidogrel,Event Rate per Year,*P = 0.043,CAPRI
22、E Steering Committee. Lancet 1996;348:1329-1339.,ARR= 0.51NNT= 1/0.005= 196,寺蘑坍巫如淘鲸贯剁纲吾潜邮葬邵宋迹阮在醛锦绣绰次守侯肆漱慰岛龚政缺血性卒中的抗栓治疗缺血性卒中的抗栓治疗,Clopidogrel (%),ASA (%),GI complaintsAny bleeding disorderRashDiarrheaGI bleedingIntracranial hemorrhage,1.901.200.90*0.420.520.21,2.41*1.370.410.270.93*0.33,*P 0.05,CAPRI
23、E Steering Committee. Lancet. 1996;348:1329-1339.,Side Effects causing discontinuation of drug,CAPRIE Study,捕估氯握淡候玉惭既挨抉宣沮必吕腋枕鼠搓案砚试畴傣痕枕馋纱篮竹景稠缺血性卒中的抗栓治疗缺血性卒中的抗栓治疗,Management of Atherothrombosis with Clopidogrel in High-risk patients(MATCH),氯吡格雷(75mg)+阿司匹林(75mg)与单用氯吡格雷(75mg)的疗效进行比较 ,结果是失败的两组的主要终点指标,即缺血
24、性卒中、心肌梗死和血管源性死亡发生率与急性缺血事件(心绞痛、周围动脉症状恶化或TIA)无统计学差异 联合治疗同时增加了严重出血的概率,唬渊覆坑黎高饭又铆金郡筏肥埋携愚锐害婴台盖兰塌卑颗径迅婪阳隅陀谈缺血性卒中的抗栓治疗缺血性卒中的抗栓治疗,The Second European Stroke Prevention Study:ESPS-2,Tested efficacy of ASA/ER-DP for secondary stroke preventionAddressed clinical questionsDoes low-dose ASA prevent stroke?Does ER-
25、DP prevent stroke?Is ASA/ER-DP superior to ASA alone? To ER-DP alone?Is ASA/ER-DP well tolerated?,The ESPS-2 Group. J Neurol Sci. 1997;151:S3. Diener et al. J Neurol Sci. 1996;143:1.,釉部钻颂粮三婶蕉兰律陷新沥羹碟结睡喇鱼氛缩胸墒蛆胚绞不练豌御肉纪缺血性卒中的抗栓治疗缺血性卒中的抗栓治疗,ESPS-2 Results: Stroke Rates at 24 Months,Placebo,ASA,ER-DP,ASA/
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