护理管理工作制度.docx

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1、第二节 护理管理工作制度题目 早会制度 护理部文件 HLGLZD 2013 01 修改日期 2013-2 批准人 王苹 张巨梅 生效日期 2013-3 页 数 1 页早 会 制 度早会是科室、病区在每日清晨上班开始时间进行的会议。开好早会，对维持正常的运行秩序、保证良好的医疗工作质量和环节质量有特殊重要的意义。一、早会由科主任或护士长主持，凡科室成员或在病区上班者均应准时到会，不迟到，不缺席，仪表整洁。二、由科主任组织大家齐诵院训、护士长组织齐诵科训，将大家的思维集中到一起，以积极的心态投入工作中。三、在由夜班护士报告前一日病室内患者情况，并重点报告夜间危重患者情况。四、听取夜班医生重点介绍新

2、患者及危重患者的情况以及诊疗注意事项。五、护士长布置当日护理及其它工作重点，定期总结工作。六、传达各项会议主要内容。七、早会时间应于15至30分钟内结束，小讲课的时间可适当延长，但不应影响正常护理工作。附：病房早交班时间要求一、早交班中时间分配：总体以不超过30分钟为宜，对病情交班15分钟左右、传达会议及小讲课15分钟左右。二、早交班要求：早交班应保证质量，简明扼要，不拖拉，在不影响患者治疗护理的前提下进行。1、夜班护士交班前15分钟再次进入病房，了解重危患者病情，然后在交班时重点掌握重危患者病情的最新变化。2、按规定时间准时开始交接班，无会议传达或小讲课时，交班时间原则上不超过20分钟；有会

3、议传达或小讲课时，不得超过30分钟。3、交班内容：夜班护士在交班前应准备充分，交待病情重点突出、准确清楚，并正确运用医学术语，体现患者的动态变化。4、护士长不定期就交班内容进行提问。题目 病人入院接待制度 护理部文件 HLGLZD 2013 02 修改日期 2013-2 批准人 王苹 张巨梅 生效日期 2013-3 页 数 2 页病人入院接待制度一、平诊病人1、病人住院须持本院门诊医生签发的住院证，办理入院手续，由入项基本原则 院处通知相关科室。2、病房办公室护士负责安排床位，通知医生及分管床位护士，准备病床。3、病人进入病房，医务人员主动、热情接待病人，做好与入院处工作人员的交接。4、办公室

4、护士填写入院病历及各种卡片，做好入院登记。5、分管床位护士协助病人进行卫生处置、更换病员服。主动向病人介绍住院规则和有关事项，协助病人熟悉住院环境，及时与营养科联系膳食事宜。6、通知医生并协助完成体格检查，了解诊疗计划，及时执行医嘱。7、评估病人情况，完成常规项目监测，制定护理计划。入院后2小时内应完成病人入院评估、首次护理记录和入院介绍。8、普通患者入院还可采取直接住院、加床住院、预约住院方式，医师并提前告知患者住院的方式9、患者办理入院手续后，应尽快到相应病区入住；如未入住，在院外发生的一切意外，由患者及家属承担责任。患者住院期间如有特殊情况需要请假，必须签署请假同意书后方可离院。二、危重

5、病人入院时1、应由门诊医护人员送至病房，并于病区医护人员进行床旁病情交接。2、值班护士接到住院通知的，立即通知医生，及时、合理安排床位，准备用物。如系急诊手术或危重患者，需做好抢救准备。3、如手续不全，可先收治，后补办手续。附：病人入院服务流程门诊病人持住院卡到护士办公室签床住院处办理入院手续护士办公室接待病人并通知值班医生准备床单位带病人进入病房并简单介绍病房环境测量病人生命体征 介绍管床医生管床护士告知注意事项及辅助检查相关知识嘱病人休息等待医生检查题目 病人出院制度 护理部文件 HLGLZD 2013 03 修改日期 2013-2 批准人 王苹 张巨梅 生效日期 2013-3 页 数 2

6、 页病人出院制度一、患者出院，由主管医师在出院前一日下达出院医嘱，书写出院病历，填写出院通知单，开具出院带药处方，交予护士领取药品。 二、责任护士按照健康教育计划做好患者的出院康复指导，护送患者出院，完善护理病历。三、责任护士按照病人随访制度，填写登记表上的相关信息，定时随访并做好随访记录。四、出院前，办公室护士按规定注销一切治疗、护理，核算住院各项处置治疗项目，认真核查收费项目，避免漏收或多收；整理医疗病历和护理病历，按规定顺序排列病历，护士长审核后，交科室质控医师审核统一送院病案室。 五、责任护士再次核对出院患者各项治疗取消与否，并取下床头牌，督导卫生员进行床单位终末消毒。 六、患者因各种

7、原因或重危患者抢救无效时，患者和家属放弃治疗，要求自动出院者，当班医生和护士应报告上级医生和科室主任，并向患者和家属说明后果，在病历中如实记载，请患者或其家属在病历上签字后，可按自动出院处理。 七、患者出院时，护士长应主动征求患者对医疗护理服务的意见，责任护士请患者配合填写出院患者意见征询表。题目 出院随访制度及工作流程 护理部文件 HL-GL-ZD 2013 04修改日期 2013-2 批准人 王萍 张巨梅 生效日期 2013-3 页 数 2页 出院随访制度及工作流程为了体现医院人性化关怀，将医疗服务延伸至院后及家庭，使住院病人的院外康复和继续治疗能得到科学、专业、便捷的技术服务和指导，且为

8、了获取重要的患者预后信息，帮助我们评估不同治疗方式的效果，让医院及医护人员更贴近病人，医院护理部特制定出院病人随访制度如下： 一、建立出院病人信息登记档案（电子或纸质），内容应包括：姓名、年龄、单位、住址、联系电话，门诊诊断、住院治疗结果、出院诊断和随访情况等内容，填写人住院处办公室人员负责，并注明由主管责任护士随访相应的内容，并记录清楚。二、所有住院的疑难病例、大手术病人、对满意度调查有不同意见的病人，及出院后需院外继续治疗、康复和定期复诊的患者均在随访范围。 三、随访方式包括电话随访、接受咨询、上门随诊、书信联系等，随访的内容包括：了解病人出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况，指导病人如何

9、用药、如何康复、何时回院复诊、病情变化后的处置意见等专业技术性指导。以及对医院、科室的不同意见及建议，便于我们在各方面持续不断的提高。 四、随诊时间应根据病人病情和不同病种需要而定，治疗用药副作用较大、病情复杂和危重的病人出院后应随时随访，肿瘤病人每三个月至半年随访一次，肝胆管结石及其它良性病变可根据病情定为半年至一年随访一次。 五、负责随访的主管责任护士或医生，填写在院病人信息档案随访记录。六、对随访过程中难以解答的问题，要及时与上级医师沟通。七、科室对随访数据应及时整理统计，填写报表，每月上报护理部，有争议的问题及时上报医院或护理部及时解决问题，防止不要的问题发生。八、护士长对出院病人随访

10、情况定期检查。对没有按要求进行随访的应进行督促，必要时与质量考核挂钩。附：出院患者随访流程护办室建立出院病人信息登记档案 患者出院半个月内需长期治疗的慢性患者或疾病恢复慢的患者，确定下次随访时间、项目责任护士或主管医师进行第一次随访一站式服务中心接通电话询问病情康复、健康指导问候语提醒复诊征求意见询问其他需求帮助解答随访记录结束语题目 病人健康教育制度 护理部文件 HLGLZD 2013 05 修改日期 2013-2 批准人 王苹 张巨梅 生效日期 2013-3 页 数 1 页病人健康教育制度一、护理人员对住院及门诊就诊患者必须进行一般卫生知识的宣教及健康教育。 二、健康教育方式 1、个体指导

11、：内容包括一般卫生知识，如个人卫生、公共卫生、饮食卫生；常见病、多发病、季节性传染病的防病知识；急救常识、妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等知识。在护理患者时，结合病情、家庭情况和生活条件做具体指导。 2、集体讲解：门诊患者可利用候诊时间，住院患者根据作息时间。采取集中讲解、示范、模拟操作相结合及播放电视录像等形式进行。3、文字宣传：以黑板报、宣传栏、编写短文、健康教育处方、图画、诗歌等形式进行。三、对患者的卫生宣教要贯穿患者就医的全过程。 1、门诊患者在挂号、分诊、诊治等各个环节均应有相应的卫生知识宣传。2、住院患者在入院介绍、诊治护理过程、出院指导内容中均应有卫生常识及防病知识的宣教。住院患者

12、的宣教要记录在健康教育登记表中，并及时进行效果评价，责任护士及患者或家属签名。 题目 病人膳食管理制度 护理部文件 HLGLZD 2013 06 修改日期 2013-2 批准人 王苹 张巨梅 生效日期 2013-3 页 数 2 页病人膳食管理制度一、病人的饮食种类由医生根据病情决定。医生开出医嘱后，护士应及时通知营养科，按规定做好饮食标志，并向病人宣传治疗膳食的临床意义。对禁食病人，理应在饮食牌和床头设有醒目标志，并告诉病人或家属禁食的原因和时限。二、开饭前停止一般治疗，对生活不能自理的病人要予以协助。三、注意食物保温，护士要协助配餐员将饭菜及时送到病人床旁，保证病人吃到热饭菜。四、因病情需要

13、禁忌或限制食物的病人，其家属送来的食物须经医护人员同意后方可食用。五、护理人员要关心病人饮食情况，加强巡视，对食欲不振的病人适当鼓励进食，以加强营养，并随时征求病人意见，及时和营养科取得联系，加以改进。题目 病人外出检查制度 护理部文件 HLGLZD 2013 07修改日期 2013-2 批准人 王苹 张巨梅 生效日期 2013-3 页 数 1 页病人外出检查制度一、根据医嘱做好患者拟检查项目的准备工作，对重症患者要评估其可行性，确定患者病情许可，方可离开病房外出做检查，必要时由医护人员陪同。二、对待患者及其家属，特别是动作缓慢及年老体弱的患者，要礼貌、热情，有爱心。三、送患者外出检查前，要向

14、患者讲解相关检查的注意事项。四、病人外出检查有专人负责（服务队），要求认真核对患者、检查时间、检查项目，并准确、及时将患者送到检查科室，检查完毕，由检查科室通知服务队及时将患者送回病房。五、运送患者过程中，随时观察患者的反应，保证患者检查途中的安全。六、送患者检查途中，负责保管好病历等资料，不能将病历交给患者。题目 导管滑脱登记报告制度 护理部文件 HLGLZD 2013 08修改日期 2013-2 批准人 王苹 张巨梅 生效日期 2013-3 页 数 2 页护理工作中导管滑脱登记报告制度一、护理人员应本着预防为主的原则，认真评估患者是否存在导管滑脱危险因素。二、如存在上述危险因素，要及时制定

15、防范计划与措施，并做好交接班。三、对患者及家属及时进行宣教，使其充分了解预防导管滑脱的重要意义。四、加强巡视，随时了解患者情况并记好护理记录，对存在导管滑脱危险因素的患者，根据情况安排家属陪伴（监护室除外）。五、护士要熟练掌握导管滑脱的紧急处理预案，当发生患者导管滑脱时要本着患者安全第一的原则，迅速采取补救措施避免或减轻对患者身体健康的损害或将损害降至最低。六、当事人要立即向病区护士长汇报（晚上向夜巡护士长汇报），病区护士长接报后向科护士长汇报并填写导管滑脱登记表，科护士长接到病区护士长汇报后要及时将发生的经过、患者状况及后果口头向护理部汇报，2448小时内将书面报告上交护理部。七、相关病区护

16、长要组织护理人员认真讨论，提高认识，不断改进工作。八、发生导管滑脱的病区或个人，有意隐瞒不报，一经发现将严肃处理。九、护理部定期组织有关人员进行分析，制定防范措施，不断完善护理管理制度。题目 输液反应的处理报告制度 护理部文件 HLGLZD 2013 09修改日期 2013-2 批准人 王苹 张巨梅 生效日期 2013-3 页 数 1 页输液反应的处理报告制度当输液病人可疑或发生输液反应时，护士应及时报告当值医师，积极配合对症治疗，如寒战者给予保暖、高热者给予冰敷，必要时吸氧，并按医嘱予药物处理，同时做好下列检查工作：一、立即停止输液，启用新的输液器，改用静脉滴注生理盐水维持静脉通路，并通知值

17、班医生。二、配合值班医师，对症治疗、抢救。三、留取标本及抽血培养。四、检查液体质量，输液瓶是否有裂缝，瓶盖是否有松脱；记下药液、输液器、头皮针及使用的注射器的名称、剂量、厂家、批号，用消毒巾、胶袋，把输液瓶（袋）连滴管、针头包好，医.学教育网搜集整理放冰箱保存，与药剂科或检验科联系，药品待药剂科转交相关部门抽样检查，输液器等用具应由检验科细菌实验室做相关的细菌学检验。五、上述各项均应填写输液反应报告表，上报护理部，感染管理科，医务部，并做好护理记录及交班工作。六、准确记录病情变化及处理措施。题目 压疮登记报告制度 护理部文件 HLGLZD 2013 10修改日期 2013-2 批准人 王苹 张

18、巨梅 生效日期 2013-3 页 数 2 页压疮登记报告制度一、各科室建立压疮情况登记本，无论是院内还是院外带来的，均要及时上报原因，制定护理措施。二、科室应填写不良事件上报表：需描述压疮的部位、大小、深浅、分度、院外发生还是院内发生；制定相应的护理措施，护士长填写检查意见，24小时内上报护理部。三、如科室隐瞒不报或登记资料不真实，一经发现按护理质量管理相关规定处理。四、病人转科时，双方认真交接皮肤情况，转入科室继续进行压疮评估。当患者出院或死亡后，将此表及时交回护理部。五、对可能发生压疮的高危患者实行评估，给予预防措施，并按标准申报难免压疮。以强迫体位、重要脏器功能衰竭（肝功能衰竭、心力衰竭

19、、昏迷等）、偏瘫、高位截瘫、骨盆骨折、生命体征不稳定等病情需要严格限制翻身为基本条件，并存高龄（65岁）、清蛋白30gL、极度消瘦、高度水肿、大小便失禁等5项中2项或2项以上者，可申报难免压疮，护士长根据申报条件向护理部书面报告难免压疮病例，护理部及时到病区核实。题目 约束器具使用制度 护理部文件 HLGLZD 2013 11修改日期 2013-2 批准人 王苹 张巨梅 生效日期 2013-3 页 数 2 页身体保护性约束具使用管理制度一、实施保护性约束原则： 1、医护人员尊重每个患者自主选择治疗方案的权利，其中包括不受约束的自由，除非有明确的指征（精神病患）者应除外，当患者自主选择的自由和医

20、疗安全的需要发发生冲突时，应考虑两者之间的平衡找到最佳解决方案，以便提供最优质的服务。 2、身体约束不能作为常规手段，只有在病人临床必须使用约束时才能实行。 3、进行身体约束必须是对患者最少伤害，安全又能达到最好效果。4、必须由医生或护士对患者进行反复评估后，才能对患者使用约束具，以后至少由责任护士每8小时评估患者。 二、身体保护性约束指征： 1、对患者实施约束必须严格掌握指征，并在使用其它帮助性措施 无效的情况下才可以使用。2、严重认知障碍或身体功能障碍的患者。 3、认知障碍的患者使用医疗设备如监护仪、血管内留置针等。 4、手术后精神紊乱，影响治疗护理工作正常进行的患者。三、约束流程： 1、

21、告知、知情同意、患者/亲属签字 医生或责任护士告知约束目的、如果患者完全清醒,其本人同意是先决条件,如果患者为非完全清醒者,由其监护人或委托人签字。如能做到告知充分并且取得患者及家属的“双重同意”,是我们使用保护性约束措施的最佳状态。 2、医嘱：患者签字后由医师开医嘱“使用保护性约束”，紧急情况下护士可酌情对患者实施身体约束，再通知医生补开医嘱。 3、实施约束：根据患者具体情况选择合适的约束工具、合适的约束部位。 4、记录：责任护士必须在护理记录中记录下身体约束使用的原因，约束具使用情况：如约束类型、部位、开始时间。 5、当需要约束的指征消失后，及时解除约束具并记录。四、约束中的管理： 1、为

22、患者实施约束时，必须有礼貌地对待患者，保护患者隐私， 为患者提供一个安全舒适的环境，以利于患者更有效地得到治疗。 2、观察护理：（1）必须每小时观察1次身体约束可能出现的并发症并记录，烦躁病人增加观察频率。（2）每8小时重新评估以停止约束或减少约束的可能性。（3）检查约束部位血液循环情况并记录。 3、正确使用所有的约束具，并在发生火灾或其它紧急情况时易于取下。4、患者出院时除非必须解除约束具，以免对患者造成伤害。5、病人和约束物品必须经过反复检查，并定时松解约束，以保证约束使用的有效性。 6、被约束肢体必须定时被动活动（至少4小时活动一次）。 7、关爱患者，保证患者对食物、水分、排泄和舒适的需

23、求。 8、及时向护理部报告约束相关不良事件。 题目 病房安全制度 护理部文件 HLGLZD 2013 12修改日期 2013-2 批准人 王苹 张巨梅 生效日期 2013-3 页 数 4 页病房安全制度科室全体工作人员必须具有高度的责任心，确保病房安全，确保患儿在住院期间安全，让家长放心，严禁发生安全事故！开展全医疗服务安全教育，提高医疗服务安全意识，落实医疗服务安全监管、分析评价和改进工作，建立医疗纠纷防范和处理机制，及时妥善处理医疗纠纷。制定重大医疗安全事故，有防范医疗因素引起的意外伤害事件的措施。 一、门卫管理和防盗：非本科室人员未经允许不得随意进入病房，发现陌生人任何人都有责任进行劝阻

24、，劝阻无效者及时通知保卫科进行处理。 1、门锁：保证病房门锁完好使用。2、楼梯：各楼梯过道禁止堆放杂物，保证通畅，保证地面干燥，3、病房：各级医师护士必须参加巡查病房，夜班医师护士更应定时检查病房，日间以及夜间必须严防非病区人员进入病房，严防衣着本院工作服的陌生人进入，提高警惕，防止被盗。4、办公室和值夜班：下班前将办公室和夜班室的门窗关好、 切断电源，防止物品被盗，防止火灾。 5、妇产科的新生儿做好标示，使用新生儿腕带，防止错报，确保新生儿安全，向产房妇及家属交代相关的注意事项，严禁去婴，严禁陌生人员进入房间。二、消防及消防通道 消防通道保持畅通，无障碍物，消防设施齐全，标志醒目，专人管理消

25、防预警系统，有火灾、地震等的应急预案并定期演练，遇到紧急状态时有联络的可靠方式和安全畅通的疏散路线，制定防火安全规章制度，对消防器材定期进行检查，不合格者及时通知保卫科进行更换。三、安全用电和防火 1、总电源安全：备有应急照明灯，以防突然停电等事故。2、插座安全：保证插座的完好，防止引起漏电，病房内墙上的面板有绝缘状态消失，一旦出现状况，墙上出现报警，工作人员应立即联系电工组上门维修。 3、电线：病房内不能有电线外露，一旦出现有电线外露应立 即联系电工组进行维修，转运暖箱上的电源线以及其他仪器上电源线如有损坏，电线外露也应立即联系电工组维修，防止漏电。 4、氧气空气：有氧气的安全使用规范，四防

26、标示：防火、防热、防油、防震醒目。5、办公室值班：离开办公室应关闭电灯，电脑等电器， 下班前对各种电器进行检查，不需要开启的关闭，对门窗等进行检查，无误后方可离开。 6、会议室：会议室保证整洁安全，如有漏水及时与技工组联 系维修，如有开关损坏及时与电工组联系维修，会议结束后或课程结束后及时关闭电视以及其他设备的电源；门窗、水管防漏雨、水。四、外出转运安全 1、转运仪器设备安全检查，检查充电是否充，氧气是否充足，是否有漏气，物品准备是否充足，如压球囊功能是否正常，有无裂开或者老化，呼吸机工作是否正常，管道连接是否有漏气，气管插管设备功能是否正常，喉镜亮度如何，固定带功能是否完好，带一个面包呗防止

27、储备电用完时暖箱内温度下降，监护仪和输液泵等功能是否完好，储备电是否充足，所有设备都应做好妥善固定。2、交通安全：在转运过程中要时刻牢记安全问题，尤其是天气恶劣时，希望120能够装上安全带，确保交通安全。3、病人安全：病人平稳后方可开始转运，转运前应将患儿用 固定带固定好，车子颠簸时工作人员协同家属应尽量固定，时刻观察病人的情况。4、医护人员安全：除了注意交通安全外，还应做好自我防护， 接触感染病人应带好手套和口罩，注意预防针刺伤，还要注意和家属做好沟通，防止引起 医患和护患之间的矛盾，发现家属蛮横无理者或者有暴力倾向者可以请示是否转运该病人。 五、预防病人意外伤害：要避免各种因素所致的意外伤

28、害，如洗澡，远红外辐射保暖，热水袋保暖等烫伤，暖箱门无人时避免开放，避免患儿意外摔伤。 1、预防窒息：严防窒息，喂奶后取半卧或右侧卧位，每小时观察一次。2、预防摔伤：抱患儿时候姿势要正确，晨间护理换床单时两人配合，不可以将患儿放置于搁板上，也不可以单手抱患儿，暖箱门要随手关上，暖箱门开始工作人员不可离开。 3、严格执行相关制度，预防烫伤、跌倒、坠床、压疮。六、预防医疗器械意外伤害：各种仪器定期进行维修，始终处于可备用状态，各级一声发现任何仪器工作不正常应及时向护士长或科主任反应，及时维修。1、保暖箱：检查或操作结束后无比关好暖箱门，严防摔伤，远红外保暖时注意体温监测系统的位置，警惕加热过度，防

29、止烫伤！定期检查维修暖箱和远红外使其功能正常，规范管理，做好仪器使用手册，登记使用情况，如有损坏及时送修。 2、呼吸机：做好定人保管，定期维护，定时保养，送修及时。做好配件的登记，记录各机器及其配件的使用情况，各呼吸机使用前须进行调试，调试不通过时要慎用，防止带来的不良后果，使用过程中注意观察报警情况及时处理。 3、监护仪：同样做好定人管理，定期维护，定时保养，送修及时，做好配件的登记，记录各机器及其配件的使用情况，使用时须 谨慎小心，避免碰撞导致监护仪外壳损坏 引起内置线路外露造成危险，监护仪的探头使用方法正确，只可放于手掌脚掌，不可以放于外部或踝部以免造成血运不畅，同时检测不准确。每班至少

30、更换两次探头位置，防止引起压疮，尽量使用一次性探头，不同的监护仪电缆和探头都不一样，需要配置相应的探头，注意观察报警情况及时处理。 4、微量泵：同样做好定人保管，定期维护，定时保养，送修及时，做好配件的登记，记录机器机器配件的使用情况，注意观察报警情况及时处理。保证准确性，防止空气推入血管内，根据液体的性质选配相应的避光皮条，不同的输液泵对皮条的要求不同。由PICC输入补液时尽量用横泵，保证进入的速度更加均匀，防止PICC管道内有回血引起堵塞。 5、辐射台：同样做好定人保管，定期维护，定时保养，送修及时，做好配件的登记，记录机器机器配件的使用情况，保证床边挡板完好无缺，防止患儿追床，温度探头放

31、置位置正确，不可以放在骨突出位置，患儿身上罩保鲜膜防止水分蒸发。6、吸引器：同样做好定人保管，定期维护，定时保养，送修及时，做好配件的登记，记录机器机器配件的使用情况，做到吸引器7、引流管：各引流管保证畅通，无菌，密闭，观察引流液的 性，质，量，及时做好记录，防止导管脱出，胸腔闭式引流管后操作，操作完毕与胸腔引流瓶连接完好后放开血管钳，引流发现无气体或液体出来后48小时夹管，待拍摄x线确定肺内气体吸收情况后再进行拔除。患儿体位，摄片后及时恢复患儿体位，整理床单位，防止各种导管脱出，摄片人摄片前洗净双手，避免患儿交叉感染。8、造影检查：造影检查前根据需要用药，备好通畅的静脉通路，检查前双人核对病

32、人的基本情况，检查后再次核对签名，检查过程中需叮嘱工作人员造影剂缓慢注入静脉，一旦发现七、病人外出检查：病人外出检查需由医护人员陪同，例如吸氧、输液、病情危重病人。 八、医务人员安全： 医护人员应注意自身安全，对无理取闹家属应及时通知医院保卫科，或拨打110电话，尽量避免和家属发生正面冲突，个人贵重物品不要放在科室，离开后及时锁好门和物柜。九、危险物品管理 1、建立医用放射性物质，剧毒试剂等危险品的安全管理制度并认真落实。 2、有处理放射性事故等意外事件的预案。 3、加强对放射科，检验科，氧气存放点，配电室，压力容器及电梯等重要部门的安全管理。 十、其他 1、安全事件报告制度，发生医疗（病人）

33、安全事件立即报告主治医生或医疗总值班（晚上和周末），先处理病人，然后报告主人和医务科，在工作日发生非医疗事故事件，应立即报告主任和护士长，主任和护士长应立即报告医务科和院办，晚上和周末发生非医疗安全事件应立即报告科室医疗总值班和行政总值班。 2、安全检查制度：科室应每月进行一次医疗安全检查，及时 消除医疗安全隐患。 3、安全培训制度：新来科室人员应进行医疗安全培训。 题目 探视陪伴制度 护理部文件 HLGLZD 2013 13修改日期 2013-2 批准人 王苹 张巨梅 生效日期 2013-3 页 数 2 页冕宁县中医院探视陪伴制度尊敬的患者及家属：为了给住院患者创造安静、和谐、温馨、有序的医

34、疗康复环境，控制院内感染，维护医院正常的诊疗秩序和安全秩序，提高医疗服务质量，促进患者康复，现根据医院管理相关规定，制定冕宁县中医医院探视及陪伴管理制度。为了住院患者更好地得到治疗和休息，请您和您的家人、朋友自觉、主动配合，共同遵守探视及陪伴管理制度：一、探视制度 1、住院患者的探视时间为：周一至周五上午10：0012：00；下午15:0021:00。非探视的时间不得随意进入。2、每日早8:00后为医护人员为患者进行查房、诊疗、护理的集中时间，请于每日早7:45之前，送餐家属及探视人员等服从保安及医护人员的管理按时离开病房。3、探视人员应遵守探视时间，服从保安和医护人员管理，自觉按照 要求离开

35、病房。 4、为了维护医院正常的治安管理秩序，保安人员有权采取有效措施，制止探视人员违规行为。5、探视人员要自觉保持病区内清洁、安静，不得在病房、病区大声喧哗，禁止吸烟、饮酒、娱乐、随地吐痰、扔垃圾等有损住院环境行为。6、视人员同时应该遵守医院对陪伴人员的其他相关规定。 7、护病房、隔离病房谢绝探视。8、了防止疾病传染，请勿将学龄前儿童带入病房；有传染性疾病人员不得探视及陪伴患者。以防交叉感染，影响健康。二、陪伴管理制度 1、院患者陪伴人员应严格遵守医院陪伴管理制度。患者办理住院手续后，陪伴人员根据需要进出病房。2、伴人员应为患者委托人，并必须具备完全自我照护能力和协助他人的能力。3、伴人员应保

36、持病房内清洁、整齐、安静；不得吸烟、高声谈笑、坐卧病床；不得在病房洗衣服或蒸煮自带食品；不得自带床铺被褥等。4、限制民事行为能力人和无民事行为能力人必须有家属陪伴。 5、伴人员必须爱护公物，节约水电，如有损坏公物，须按原价赔偿。6、伴人员应认真履行照护病人职责和义务，如外出须提前告知医护人员，不得私自将住院患者带出病区外。7、伴人员应听从医护人员管理，不得擅自翻阅病历和其他医疗记录，不得随意进入诊疗场所。8、人员如违反医院规定或影响医院诊疗秩序，经说服教育无效 者，可停止陪伴，造成后果者可追究其相关责任。9、禁在病内吸烟；不允许将易燃、易爆等物品（如酒精炉、电饭煲、电炉、煤油(气)炉等）带入病

37、房。10、伴人员应自觉配合医院及病房管理和诊疗工作，确保医院及病房秩序。 题目 病房一般消毒隔离制度 护理部文件 HLGLZD 2013 14修改日期 2013-2 批准人 王苹 张巨梅 生效日期 2013-3 页 数 1 页病房一般消毒隔离管理制度一、病房内收住患者应按感染与非感染性疾病分别收治，感染性疾病的患者在患者一览表卡片上做标记。 二、医务人员进入感染患者房间应严格执行相应疾病的消毒隔离及防护措施必要时穿隔离衣、戴手套等。 三、一般情况下病房应定时开窗通风，每日2次；地面湿式清扫，必要时进行空气消毒；发现明确污染时，应立即消毒；患者出院、转院、转科、死亡后均要进行终末消毒。 四、患者

38、的衣服、被单每周更换一次。被血液、体液污染时及时更换，在规定地点清点更换下的衣物及床单元用品。 五、医护人员在诊治护理不同患者前后，应洗手或用手快速消毒剂擦洗。 六、各种诊疗护理用品用后按医院感染管理要求进行处理；特殊感染的患者采用一次性用品，用后装入黄色塑料袋内并粘贴标识，专人负责回收。 七、对特殊感染患者要严格限制探视及陪护人员，必要时穿隔离衣裤、戴口罩及帽子。 八、患者的餐具、便器固定使用；特殊感染患者的排泄物及剩余饭菜，按相关规定进行处理。 九、各种医疗废物按规定收集、包装、专人回收。 十、病房及卫生间的拖把等卫生清洁用具要分开使用，且标记清楚；用后消毒液浸泡，并清洗后晾挂备用。 十一

39、、患者的床头柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日12次。病床湿式清扫，做到一床一巾，每日12次。 十二、重点部门如手术室、中心供应室、产房、重症监护室(ICU、CCU、NICU等)、导管介入治疗室、内镜室、口腔科、透析室等执行相应部门的消毒隔离要求。 十三、特殊疾病和感染者按相关要求执行题目 一次性无菌医疗用品回收管理 护理部文件 HLGLZD 2013 15修改日期 2013-2 批准人 王苹 张巨梅 生效日期 2013-3 页 数 1 页一次性无菌医疗用品回收管理一、使用后的一次性无菌医疗用品必须严格全部回收集中处理。各科室使用后的一次性无菌医疗用品须经过初步毁形处理。二、任何部门和个人，不

40、得任意将用后一次性医疗用品丢弃、出售、赠送，也不得混入普通生活垃圾中，更不能任其流失。三、相关职能部门定期深入到临床一线对用后一次性医疗用品的回收和处理工作进行督促检查。题目 重复使用医疗器械消毒灭菌管理制度 护理部文件 HLGLZD 2013 16修改日期 2013-2 批准人 王苹 张巨梅 生效日期 2013-3 页 数 1 页重复使用医疗器械消毒灭菌管理制度一、一次性使用的医疗器械（包括导管），禁止重复使用。二、需重复使用的金属类医疗器械，必须高压蒸汽灭菌后使用。灭菌指示卡每包一卡，灭菌包外贴灭菌指示胶带，灭菌合格才能使用。三、包外应有标识牌：灭菌包名称、责任人、检查人、灭菌日期。四、需

41、重复使用，但不能高压蒸汽灭菌的器械（例如橡胶、塑料制品等）必须采用2%戊二醛浸泡10小时灭菌、消毒浸泡30分钟。湿化瓶须经2%的戊二醛浸泡消毒后干燥保存。五、手术使用的布类必须高压灭菌、一般使用的布类必须消毒。六、凡灭菌日期超过1周或封口已被拆开者，一律不得使用。七、凡沾有脓血的器械，须由科室立即洗涤清洁，以免凝固破坏。八、各种用过的物品，送供应室清洗灭菌。九、灭菌物品存放区要有明确标志。题目 药品、物品管理制度 护理部文件 HLGLZD 2013 19修改日期 2013-2 批准人 王苹 张巨梅 生效日期 2013-3 页 数 2 页药品、物品管理制度一、药品管理1、病区应根据医疗需要储备适

42、量的药品，药品存放、使用、管理应有相应规范。2、一般常备药品由消毒护士填写申请单到药房领取补充。3、严格药品管理，储存药品容器的标签清晰,发现药品变色、发霉、混浊、过期或标识不清等不得使用。4、病区药品存放应按内服、注射、外用、滴剂等不同剂型及浓度分类放置，并按先领先用的原则排放。各类药品必须分开放置，保存方法符合说明书要求。高危药品必须单独存放，有醒目标识5、麻醉精神药品按基数放入保险柜内保管，做到“五专”：专柜存放、专柜专锁，专人保管、专册登记、专用处方。班班交接，钥匙当班护士随身携带，用后24小时内补齐基数。使用麻醉、第一类精神药品注射剂或贴剂时，做好使用情况登记，保留空安瓿及使用过的废

43、贴，凭空安瓿、废贴和有开具麻醉精神药品处方权的医生开具的专用处方领取补充。6、对生物制品、生化制品、化学药品等应分类，按其性质和对储藏条件的要求放置与保存。高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂与细胞毒化等高危药品，必须单独存放，并有醒目标识。7、贵重药品加锁保管，班班交接。8、病区存放药品的冰箱不得用来存放医务人员私人物品。9、病区药品定期检查，及时清退及更换。二、一般物品管理制度1、护士长或由护士长指定专人全面负责病区药品、物品、器械的领取、保管及使用，并建立帐目，分类保管，定期检查，做到帐物相符。2、管理人员要掌握各类物品的领取、使用时间，做到定期清点、保养维修，提高使用率。3、凡因不负责任，违反

44、操作规程、损坏、丢失各类物品，应根据医院赔偿制度进行处理。4、借出物品，必须履行登记手续，借物人要签名，贵重物品须经护士长同意方可借出，抢救器材一般不外借。5、护士长工作调动，必须办理移交手续，交接双方共同清点并签字。三、被服管理制度1、各病区根据床位确定被服基数与机动数，定期清点，如基数不符或遗失，须立即追查原因。2、病人入院时，值班护士应介绍被服管理制度，以取得病人的配合。3、病人出院时，值班护士应将被服清点、收回。4、脏衣、被服放于指定地点，由洗衣部人员收洗。5、病区的被服，私人不得借用。题目 病房急救药品、麻醉管理制度 护理部文件 HLGLZD 2013 18修改日期 2013-2 批准人 王苹 张巨梅