医院感染管理手册(DOC 182页).docx

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1、医院感染管理手册医院感染及传染病管理委员会主任委员： 孙长青副主任委员：云 艳 蒲俊智 张占平 马新民 吴丽娜 嘎勒登玛 李银凤 郭建华（兼秘书长）委 员： 乌 兰 张江雁 云秦川 杨军强 滕问月 呼 和 赵丽萍 田少鹏 池海宜 于红燕 田文生 包志霞 薛呼建 李赞飞马涌霞 李晓红 杨海平 白永才 车凤义 胡继平 张志刚 何山涛 马登云 白少雄 刘建国 胡敬敏 段志坚 孙 励 白秀荣 崔 宇 任午生 高国俊 乌 兰（蒙医） 富 元 关文娜 王世兴 王 虹 赵海源 郑晓沛 杨晓东 武志新 韩富秋 章 强 张晨武 王春梅 郭燕明 史百放 韩树杰赵凤凰 吴粉香 办公室设在感染管理科：办公室主任：郭建

2、华办公室工作人员：感染管理科全体工作人员 各临床科室感染管理小组成员心内一科： 组长：杨军强 成员：张守爱 李 勤心内二科： 组长：滕问月 成员：马文梅 包丽杰呼吸内科： 组长：呼 和 成员：李凤英 云 丽消化内科： 组长：赵丽萍 成员：范 华 熊 蕾内分泌科： 组长：池海宜 成员：杨春艳 席文琪肾内血透： 组长：于红燕 成员：云丽丽 托 雅 李瑞英神经内科： 组长：田文生 成员：薛 梅 刘志荣儿 科： 组长：马涌霞 成员：武素林 恒 达 妇 产 科： 组长：白永才 成员：张 燕 王 莹 贾淑丽 王宇晗新生儿科： 组长：赵凤凰 成员：武慧春 周 瑞保 健 科： 组长：薛呼建 成员：刘丽萍 赵

3、惠老 年 科： 组长：李赞飞 成员：杨瑞霞 任贤亮骨 一 科： 组长：车凤义 成员：任改芝 李 峰骨 二 科： 组长：胡继平 成员：高 晔 刘建军普外一科： 组长：张志刚 成员：刘爱兰 秦 岭普外二科： 组长：何山涛 成员：刘惠清 李永旺胸 外 科： 组长：马登云 成员：杨秀彦 郭 伟泌尿外科： 组长：白少雄 成员：杨秀彦 温宇红肿 瘤 科： 组长：刘建国 成员：白丽娅 连红霞耳鼻喉科： 组长：段志坚 成员：田晓燕 王志安脑 外 科: 组长：胡敬敏 成员：刘春梅 杜俊峰眼 科： 组长：孙 励 成员：田晓燕 赵春玲急诊内科： 组长：杨海平 成员：刘凤仙 周丽琴急诊外科： 组长：田少鹏 成员：乔俊

4、英 席俊青C C U： 组长：李晓红 成员：乔俊英 殷 瑛手 麻 科： 组长：白秀荣 成员：冯玉娟 吕德厚感 染 科： 组长：崔 宇 成员：白美林 马国栋重症医学科：组长：任午生 成员：卞凤仙 董建华康 复 科： 组长：包志霞 成员：王嘉伟 亢文生中 医 科： 组长：高国俊 成员：王嘉伟 刘 涛蒙 医 科： 组长：乌 兰 成员：王嘉伟 乌 云口 腔 科： 组长：张占山 成员：杨献清放 疗 科： 组长：张晨武 成员：田晓燕 塔 娜胃 镜： 组长：王 虹 成员：李凤珍 医院感染管理委员会职责一、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断

5、标准并监督实施；二、根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；三、研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价；四、研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、重点部位、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；五、研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；六、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；七、根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物

6、的指导意见；八、其他有关医院感染管理的重要事宜。感染管理科职责一、负责拟定医院感染管理工作计划，提交医院感染管理委员会审定后，组织实施；负责拟定科室医院感染管理工作制度，并督促执行 ； 二、对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施； 三、定期开展现患率及前瞻性调查，有目的、有计划地开展高危人群、高危因素及多重耐药菌的目标性监测，发现问题及时分析评估，总结经验教训，对工作进行持续改进； 四、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；五、每月对重点部门进行环境卫生学监测，每半年对全院紫外线灯强度进行一次监测；六、对医务人员有关预防

7、医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；七、发生医院感染暴发流行时，及时向院长、业务副院长以及相关卫生行政部门请示报告；并组织人员进行现场采样和流调，分析原因，迅速采取切实可行的控制措施；八、认真落实医院感染的教育培训计划，不断强化医务人员的无菌观念，提高无菌技术操作水平；加强医院感染诊断的培训，提高感染病例的鉴别和上报率；九、对重点科室、重点部位及多重耐药菌定期进行监测，并将医院感染监测信息反馈到科室，对临床抗菌药物的应用、消毒隔离等方面提出指导性意见； 十、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；十一、组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；十二、对传染病的医院感染控制工

8、作提供指导，并完成传染病和死亡病例的网上报告；十三、完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。 医务科医院感染管理职责一、协助组织医师和医技部门人员进行预防、控制医院感染知识的培训；二、监督、指导医师和医技人员严格执行无菌技术操作规程、抗菌药物合理应用，一次性医疗用品的管理等有关医院感染管理的制度；三、发现医院感染流行或暴发的趋势时，统筹协调组织相关科室、部门开展医院感染调查与控制工作，根据需要进行医师人力调配，组织对病人的治疗和善后处理。护理部医院感染管理职责 一、协助组织全院护理人员进行预防、控制医院感染知识的培训；二、监督、指导护理人员严格执行无菌技术操作、消毒、灭菌与隔离

9、、一次性使用医疗用品的管理等有关医院感染管理的规章制度；三、发现有医院感染流行或暴发趋势时，根据需要进行护士人力调配。检验科医院感染管理职责 一、负责医院感染常规微生物检测；二、开展医院感染疾病微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，向相关部门反馈，并向全院公布；三、检出特殊病原体或高度耐药菌时，及时通报感染管理科等相关科室。药剂科医院感染管理职责 一、负责本院抗菌药物的应用管理，定期总结、分析和通报应用情况；二、及时为临床提供抗菌药物信息；三、督促临床人员严格执行抗菌药物应用的管理制度和应用原则。器械科医院感染管理职责一、 根据感染管理科关于购置消毒剂和消毒

10、灭菌器械（含一次性使用无菌医疗器械、器具）的审定意见，全院统一、集中采购。按照国家有关规定进行采购索证、进货时质量验收，严把验证准入和质量关，并指定专人妥善保管、建立登记账册。每季度接受医院感染管理部门的监督检查； 二、 临床使用一次性无菌医疗器械若发生热原反应、感染或其他异常情况时，应立即停止使用并留取样本送验。器械科应及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理； 三、负责对临床使用的大型消毒器械定期进行维护、保养（可参照说明书），并记录备查；四、保障全院消毒剂和一次性使用医疗用品的供给，并做好医院感染突发应急事件的物资储备（包括消毒剂、相关医疗器械等）。临床科室医院感染管理小组职

11、责一、根据医院感染管理工作总体计划，结合实际，制定本科室相关制度，并落实到位； 二、凡住院患者由床位医师负责填写医院感染病例调查表，实施前瞻性医院感染监控，掌握各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率； 三、发现医院感染病例时，需及时送验病原学检查，查找感染源、感染途径，控制蔓延。做好感染病例的登记，并于24小时内填写“医院感染病例报卡”上报医院感染管理部门；出现流行趋势时及时报告，并积极协助医院感染管理部门进行调查，妥善救治患者； 四、负责监督本科室医师合理用药和合理使用抗菌药物，严格掌握使用指征，适应症明确；分线分级使用抗菌药物，使用率力争控制在50%以下。护士应根据各种抗菌药

12、物的药理作用、配伍禁忌和配置要求，准确执行医嘱，观察病人用药后的反应，必要时向经治医师报告； 五、负责监督本科室人员严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施； 六、按规定进行消毒灭菌效果和环境卫生学监测，符合有关标准要求； 七、组织本科室人员积极参加预防和控制医院感染知识的培训； 八、保持病房整洁，做好病人、陪客、探视人员的管理。医务人员医院感染管理职责 一、严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度；二、掌握抗菌药物临床合理应用原则，做到合理使用；三、掌握医院感染诊断标准；四、发生医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如

13、实填表报告，发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查，发现法定传染病，按传染病防治法规定报告；五、参加预防、控制医院感染知识的培训；六、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，防止锐器刺伤。医院感染管理委员会会议制度一、医院感染管理委员会会议召开的目的，是及时发现医院在医疗活动中存在的医院感染问题，正确给予指导，增强医院感染管理工作的科学性、预见性，针对各部门反馈的信息，协调工作，保障医疗质量和医疗安全；二、每年至少召开二次会议，讨论研究医院感染管理上存在的问题，并着重落实解决23项重点或难点问题，遇到紧急情况随时组织召开； 三、会议由感染管理委员会主任主持；主任委员不能出席时

14、，由主任委员委托医务部主任或感染管理科主任主持； 四、每位参加会议的委员必须准时到会，如有特殊情况不能参加的，须提前向委员会主任或办公室主任请假； 五、出席人员不得少于委员会总人数的3/4； 六、感染管理委员会会议实行表决制，表决通过的决议经院长办公会通过后，相关科室遵照执行； 七、委员会办公室主任负责进行会议记录，会后由感染管理科负责编写会议纪要，并向有关部门通报。医院感染管理制度一、建立健全医院感染管理组织（医院感染管理委员会、感染管理科、科室医院感染管理小组），认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和国传染病防治法实施细则、医院感染管理办法及医疗机构消毒技术规范等有关规定，并

15、认真履行各项职责，制定与完善医院感染突发事件的应急程序与措施；二、医院要根据有关规定制定医院感染的诊断、预防、消毒、灭菌、隔离与医疗废物管理等工作程序；三、要制定和实施医院感染管理与监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，确定临床预防和降低医院感染的重点管理项目，并作为医院质量管理的重要内容，定期或不定期进行核查；四、要加强消毒隔离工作，做好感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房（室）、产房、内窥镜室、血液净化室、导管室、临床检验部门和消毒供应中心等重点部门的医院感染管理与监测工作；五、医院建立全员医院感染控制培训教育制度，定期对医院在职职工和新职工进行预防医院感染的宣传教

16、育与培训；六、执行抗菌药物临床应用指导原则，提高抗菌药物临床合理应用水平。制定和完善医院抗菌药物临床应用实施细则，坚持抗菌药物分级使用。开展临床用药监控，实施抗菌药物用量动态监测及超常预警，对过度使用抗菌药物的行为及时予以干预；七、应当按照医疗废物管理条例、医疗卫生机构医疗废物管理办法的规定对医疗废物进行有效管理，并有医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故的应急方案。医院感染监测管理制度一、感染管理科必须对病人开展医院感染监测，以掌握本院医院感染发病率、多发部位、多发科室、高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。二、医院感染病例由临床医生按照医院感染诊断标准进行初步诊断，及时进

17、行病原微生物检测，并且保证感染病例病原微生物检测率30。科室监控医生认真如实记录本科室抗菌药物使用情况、医院感染登记表以及相关消毒情况。三、诊断明确的感染病例，应于24小时内认真填报“医院感染病历报告卡”报告感染管理科，同时在出院病历首页院内感染名称栏内填写医院感染疾病名称。四、感染管理科应采取前瞻性监测方法进行全面综合性监测。积极减少医院感染漏报情况，将医院感染漏报率控制在20以内。感染管理科每季度对医院感染进行归类整理，并将结果公布于感控信息报上。五、确诊为传染病的医院感染病例，应按中华人民共和国传染病防治法的有关规定进行报告。六、临床医护人员发现有医院感染流行趋势（有2个及以上同种同源感

18、染病例同时发生）时，立即向感染管理科报告（白天报告电话：1377/1378、15847164918，晚上报告电话：15847164918、13404802968），积极调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效控制措施；确诊为医院感染暴发时，按照医院感染暴发报告及处置管理规范进行上报。七、开展呼吸机相关肺炎、留置导尿管致泌尿系感染、导管相关血流感染的目标性监测。每年各开展一次，每次半年。八、医院感染现患率调查实查率96，医院感染现患率10；清洁手术切口感染率1.5。九、消毒灭菌效果的监测 医院必须对消毒、灭菌效果定期进行监测。灭菌效果合格率必须达到100，不合格物品不得进入临床使用部门

19、。监测方法执行医疗机构消毒技术规范。进入人体无菌组织、器官或接触破损皮肤、粘膜的医疗用品应达到灭菌，接触皮肤、粘膜的医疗用品，应达到高水平消毒，符合医院消毒卫生标准。十、血液净化室必须每月对入、出透析器的透析液进行监测。当疑有透析液污染或严重感染病例时，应增加采样点，如原水口、软化水出口、反渗水出口、透析液配液口等，并及时进行监测。当检查结果超过规定标准值时，须再复查。十一、环境卫生学的监测 环境卫生学监测：包括对空气、物体表面和医务人员手的监测。对手术室、重症监护病房、产房、母婴室、新生儿病房（室）、血液净化室、消毒供应中心无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测。当有医院感染流行

20、，怀疑与医院环境卫生学有关时，应及时进行监测。监测方法及卫生标准应符合国家规定。 医院感染知识培训和教育制度一、医院科教科和感染管理科共同负责对各级管理、医务、工勤人员进行预防控制医院感染知识的常规培训。每年制定详细的培训计划，培训内容包括管理知识和专业知识。二、管理知识包括：职业道德规范、医院感染管理相关的法律、法规、规章、制度等，各类人员均必须掌握。三、专业知识包括：应根据专业/职业的特点决定。各级管理人员应了解医院感染管理工作及理论的进展和本院、本管辖领域医院感染管理的要点及相关管理知识；医务人员应掌握无菌技术操作规程、医院感染诊断标准、抗菌药物合理应用、消毒药械正确使用和标准预防等相关

21、知识；工勤人员应当掌握有关预防和控制医院感染的基础卫生学和消毒隔离知识，并在工作中正确运用。四、感染管理科必须对新上岗人员、进修生、实习生进行医院感染知识的岗前培训，时间不得少于3学时，考核合格后方可上岗。五、医院感染管理专职人员每年参加培训不少于15学时，其他管理人员与医务人员不少于6学时。六、感染管理科定期将医院感染控制的相关内容发布在感控信息报上，便于对医务人员进行医院感染知识宣教。环境卫生学及消毒灭菌效果监测制度一、感染管理科必须对各科室消毒灭菌效果定期进行监测。消毒灭菌合格率必须达到100%，不合格物品不得进入临床使用科室。二、每月一次对手术室、产房、新生儿病房（室）、重症医学科和导

22、管室等重点科室空气进行细菌学监测；每季度一次对各临床科室治疗室、换药室等部门空气进行细菌学监测。三、感染管理科每月一次对手术室、产房、新生儿病房（室）、重症医学科、CCU、导管室、血液净化室、感染科、口腔科、内镜室、血库冰箱内壁、儿科门诊和病房等重点科室物体表面进行细菌学监测；每季度一次对普通科室物体表面进行细菌学监测。四、感染管理科每季度对手术室、产房、新生儿病房（室）、重症医学科、CCU、导管室、感染科、口腔科、内镜室、消毒供应中心、儿科门诊和病房等重点科室的护士、手术医生、进修生、实习护生做手的细菌监测；每月对血液净化室的护士做手的细菌监测。五、感染管理科每季度对各临床科室消毒液进行细菌

23、监测。其中使用中皮肤黏膜消毒液细菌含量10CFU/mL，使用中消毒剂细菌含量必须100cfu/ml，不得检出致病微生物。灭菌剂每月监测一次，不得检出任何微生物。使用中消毒剂浓度由科室每日用试纸进行监测（无试纸除外）。六、每季度对消毒后物品进行细菌监测，不得检出致病微生物。七、压力蒸汽灭菌监测必须进行物理监测、化学监测和生物监测。物理监测应每锅进行，并详细记录。化学监测应每包进行。生物监测应每周一次。预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行B-D实验。八、每天对使用中的等离子体低温灭菌器进行一次生物监测。九、血液净化系统监测：每月采集反渗水、透析液进行细菌监测，细菌总数应少于200cfu/ml，超过5

24、0cfu/ml应提前干预，每台透析机每年至少检测一次。每季度采集反渗水、透析液检测内毒素，应小于2Eu/ml，超过1Eu/ml应提前干预，每台透析机每年至少检测一次。十、紫外线消毒监测：应进行日常监测、紫外线灯管照射强度监测和生物监测。日常监测包括灯管应用时间、累计照射时间和使用人签名。照射强度监测应每半年一次，新灯管的辐射照度值不得低于100W/cm2，使用中灯管（30W）的辐射照度值不得低于70W/cm2。生物监测必要时进行。多重耐药菌感染管理制度为加强对多重耐药菌的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者安全，结合我院实际情况特制定本制度： 一、医院各临床科室务必高

25、度重视对多重耐药菌的医院感染预防控制工作。 二、凡是对可疑或明确有感染者，及时送检标本，发现多重耐药菌株时及时上报所在科室负责人及感染管理科。 三、标本一旦检出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）的细菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌等细菌时，一定要严格执行多重耐药菌的预防和控制措施。 四、加强抗菌药物的合理应用，认真落实抗菌药物临床应用指导原则、卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知（卫办医发200848号）、2012年抗菌药物临床应用专项整治活动方案卫办医政发201232号和抗菌药物临床应用管理办法卫办医发201284号）

26、要求，严格执行抗菌药物临床应用的基本原则，正确、合理地实施抗菌药物给药方案，加强抗菌药物临床合理应用的管理，减少或者延缓多重耐药菌的产生。五、预防和控制多重耐药菌的措施有： 1.严格实施消毒隔离措施；2.切实遵守无菌技术操作规程；3.加强医务人员的手卫生，执行标准预防；4.结合药敏结果合理选用抗菌药物；5.加强环境卫生管理；6.医疗废物处置符合要求。六、感染管理科要经常对多重耐药菌的监测和预防控制工作进行检查和指导，发现问题及时纠正。抗菌药物合理使用制度一、医院感染管理小组负责抗菌药物合理应用的督查、指导、考核与评价工作。二、应严格掌握抗菌药物的适应证、禁忌证，以及药物的配伍禁忌，或根据药物敏

27、感实验，选择敏感的，毒副作用小的抗菌药物。三、医院应对住院患者的抗菌药物应用率进行统计，力争控制在60以下。四、严格控制预防性抗菌药物的使用，在使用过程中，应注意其耐药性的变化，密切观察菌群失调的先兆，以及对抗菌药物的依赖性。五、已确定或疑为病毒性疾病的不使用抗菌药物。六、发热原因不明者，在弄清病原学诊断前，不用抗菌药物，以免影响临床典型症状的出现和病原体的检出。七、抗菌药物的局部应用，易造成耐药菌株的产生，引起皮肤过敏反应，尽量避免皮肤、粘膜等局部应用抗菌药物。尤以青霉素类、头孢菌素类、氨基糖甙类等不宜使用。八、联合使用抗菌药物，必须有严格的指征：单用一种抗菌药物不能控制的严重感染、混合感染

28、、顽固性感染及需长期用药防止细菌产生耐药的情况，一般以二联为宜。联合使用抗菌药物，应能达到协同或相加的作用，并达到减少药量、减少毒副作用，防止或延缓耐药菌株产生的目的。九、尽量避免应用广谱抗菌药物，以防止引起宿主自身菌群失调，而导致耐药菌株的产生。十、使用抗菌药物应注意配伍禁忌及合理给药，给药时间及方法要视其血药浓度，毒副作用而定。十一、护士应根据各种抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配制要求，准确执行医嘱，并观察病人用药后的反应。十二、药剂科应定期统计抗菌药物消耗量及使用类型，调整用药，以保证抗菌药物的活力和减少耐药菌株的产生。十三、强调综合治疗，提高机体免疫力，不过分依赖抗感染药物，严格控制抗

29、菌药物的预防使用：1.禁止无针对性地、以广谱抗菌药物作为预防感染的手段。2.对无感染迹象的昏迷、非感染性休克、恶性肿瘤、脑血管意外、糖尿病及接受侵袭性操作者，不必预防性使用抗菌药物。3.流行性脑膜炎流行期间，为了减少带菌者，如果不能使用磺胺类药物，可考虑应用其他抗菌药物。十四、一般感染时，抗菌药物使用至体温正常或症状消失后7296小时停药；对于急性感染的病人，用药后72小时临床疗效不显著者，应选用其它敏感药物。十五、为预防抗菌药物过敏反应的发生，在用青霉素类、头孢菌素类等抗菌药物前，要询问有无过敏史，并做皮内试验。十六、注重药物经济学，降低病人抗感染药物费用支出。医院消毒隔离制度一、医务人员工

30、作时间应衣帽整洁。操作时必须戴工作帽和口罩，严格遵守无菌操作规程。严格执行手卫生规范，穿工作服不得进入食堂、宿舍和医院外环境。二、正确使用消毒剂、消毒器械、卫生用品和一次性使用医疗用品。一次性使用医疗用品用后应当及时进行无害化处理。三、进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须达到灭菌。凡接触皮肤、粘膜的器械和用品必须达到消毒。四、抽出的药液放置不得超过2小时，开启的无菌溶液须在2小时内使用，各种溶媒不得超过24小时，并注明开启时间。五、碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。容器中的灭菌物品(棉签、棉球、纱布)一经打开，保存时间不超过24小时。六、特殊区域如各科治疗室、换药室、门诊注

31、射室、普通手术室、产房、新生儿科、儿科病房、ICU病房等，每日消毒液擦拭物表与地面2次，每日空气消毒1次；重点部门医务人员手每季度、物体表面及空气每月一次细菌学监测，要有记录。使用的清洁工具（拖布、扫把、抹布等）标识明显，分别清洗，定点放置，定期消毒，不得交叉使用。七、病床湿式清扫，擦拭不同患者单元的物品之间应更换布巾。各种擦拭布巾及保洁手套应分区域使用，用后统一清洗消毒，干燥备用。病人出院、转院、转科、死亡后应对病人的床单位进行终末消毒。脸盆、痰盂（除一次性外）终末消毒处理备用。八、洗衣房布局符合要求，洁污分开，特殊传染性衣物应分开消毒处理后洗涤。运送车辆洁污分开，并有定期清洁消毒制度。不得

32、在病房或走廊清点被服，换下的带有脓血、体液的被服、床单放入污物袋中，到指定地点进行清洗，不明原因传染病、朊毒体、气性坏疽等特殊病原体感染的衣被要先消毒后清洗。九、化验报告单应实行近端或远端打印方式。 十、疑似传染病人应单间隔离，病人的排泄物和用过的物品要按传染病管理要求处理。病房及门诊常用消毒方法指南 除被朊毒体、气体坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的器械、物品外，任何物品消毒灭菌前均应充分清洗干净。清洗可采用流动水冲洗，清洁剂去污，管道可采用酶制剂浸泡，再用流动水冲洗干净，然后进行消毒或灭菌。一、一般诊疗用品的消毒1.接触皮肤的一般诊疗用品如血压计袖带、听诊器、保持清洁，若有污染应随时以

33、清洁剂与水清洁。血压计若被血液、体液污染后，先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁。在清洁的基础上使用含有效氯250mg/L500mg/L的含氯消毒剂或0.1%的过氧乙酸浸泡30min后再清洗干净，晾干备用。听诊器可在清洁的基础上用酒精擦拭消毒。腋下体温表每次用后应在清洁的基础上选用75%酒精或含氯消毒剂250mg/L500mg/L或0.1%的过氧乙酸浸泡30min后，清水冲净，擦干，清洁干燥保存备用。2.接触未破损黏膜的器具如开口器、舌钳子、压舌板等器具，用后应先清洗去污，擦干，耐高温的器具开口器、舌钳子、压舌板可选择压力蒸汽灭菌后清洁干燥保存备用。3.氧气湿化瓶、呼吸机和麻醉机的螺纹管、氧气

34、面罩、麻醉口罩、胃肠减压器、吸引器、引流瓶等器具可在清洁的基础上，耐高温的管道与引流瓶可采用压力蒸汽灭菌，不耐热的物品如体温计（肛表或口表）、氧气面罩、麻醉面罩可清洁后浸泡在含氯消毒剂500mg/或0.1%的过氧乙酸浸泡30min后，清水冲净，晾干，清洁干燥封闭保存备用。4.分枝杆菌、炭疽菌、气性坏疽、肝炎病毒、人类免疫缺陷病毒等传染的病人污染的器具，耐高温的可采用压力蒸汽灭菌，不耐高温的部分可采用低温等离子灭菌器、环氧乙烷灭菌器、或2%戊二醛浸泡10小时。非高度危险性物品，也可以用含氯消毒剂1000mg/L2000mg/L浸泡或0.2%0.5%的过氧乙酸30min60min后，清水冲净，晾干

35、，清洁干燥封闭保存备用。二、医院室内空气的消毒1. 类环境的空气消毒类环境包括层流洁净手术室和层流洁净病房。等级手术室名称沉降法(浮游法)细菌最大平均浓度表面最大染菌密度(个/cm2)空气洁净度级别手术区周边区手术区周边区特别洁净手术室0.2个/30min90皿0.4个/30min90皿5100级1000级标准洁净手术室0.75个/30min90皿1.5个/30min90皿51000级10000级一般洁净手术室2个/30min 90皿4个/30min90皿510000级100000级2. 类环境的空气消毒 类环境包括普通手术室、产房、婴儿室、早产儿室、普通保护性隔离室、供应室无菌区、烧伤病房、

36、重症监护病房。这类环境要求空气中的细菌总数.0cfu/(15min直径cm平皿)，可选用下述方法：1)循环风紫外线空气消毒器，可在有人的房间内进行消毒。2)静电吸附式空气消毒器，可在有人的房间内进行消毒。3. 类环境的空气消毒 类环境包括儿科病房,妇产科检查室，注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急诊室、化验室、各类普通病室和房间，这类环境要求空气中的细菌总数4cfu/(5min直径9cm平皿)。4.IV类环境主要是指传染病房。可选用下述方法（适用 类）：1)紫外线消毒：照射时间一般均应大于30min。消毒时人不得在室内。2)循环风紫外线空气消毒器。3)静电吸附式空气消毒器。4)过氧乙酸熏蒸

37、消毒：将过氧乙酸稀释成0.5%1.0%水溶液，加热蒸发，在60%80% 相对湿度，过氧乙酸用量按1g/m3 计算，薰蒸时间2h。三、物品消毒1.脸盆消毒 个人专用，平时保持清洁，患者出院后，先清洗去污后，用250mg/L有效氯消毒液浸泡或0.1%的过氧乙酸5min10min，取出冲洗干净备用；传染病人脸盆先用1000mg/L有效氯消毒液浸泡或0.2%的过氧乙酸30min，取出冲洗干净或煮沸消毒30min，备用。2.便器的消毒1)共用坐式便器：每日用500mg/L有效氯消毒液或0.1%的过氧乙酸抹洗坐板及盖板，便器外表面再用清水冲洗干净。2)病房便器：用毕倒掉粪尿，有污垢时用清洁剂去污，清水冲净

38、后，浸泡于1000mg/L有效氯消毒液或0.2%的过氧乙酸内30min取出冲洗干净，干燥保存备用。3)重症病人便器：个人专用，每次用毕倒掉粪尿，刷洗干净继续使用，每周消毒二次，方法同普通病人便器常规消毒法。3.抹布、拖把的消毒1)擦床抹布（擦拭布巾）：采取一床一巾湿扫法。用后清洗干净，在250mg/L有效氯消毒剂（或0.1%的过氧乙酸）中浸泡30min，冲净消毒液，干燥备用。2)拖把（地巾）：应有明显标记，严格分区使用。用后清洗干净，在500mg/L有效氯消毒剂或0.1%的过氧乙酸中浸泡30min，冲净消毒液，干燥备用。一般病室、办公室、治疗室、换药室走廊每次使用后清水冲洗，悬挂晾干备用。病室

39、、治疗室、换药室等地面有血液、分泌物、排泄物时，先用吸湿材料祛除污物，再用拖把拖干净，拖把用500mg /L有效氯消毒液或0.1%的过氧乙酸浸泡30min后，清洗干净，晾干备用。传染病区：清洗后用1000mg/L有效氯消毒液或0.2%的过氧乙酸浸泡30min，再用水清洗干净，悬挂晾干备用。四、物体和环境表面消毒1.地面的清洁与消毒：地面无明显污染时，采用湿式清洁。当地面受到患者血液、体液等明显污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，再清洁和消毒。2.病房各类用品表面的消毒：病房内用品有桌子、椅子、凳子、床头柜等一般情况下只进行日常的清洁卫生工作，每日2次擦拭各种用品的表面。当室内各种用品的表面受

40、到病原菌的污染时必须采取严格消毒处理。对于含有小量血液或体液等物质的溅污，可先清洁再进行消毒；对于大量的溅污，应先用吸湿材料去除可见的污染物，然后再清洗和消毒。含有效氯250mg/L500mg/L的消毒剂或0.1%的过氧乙酸擦拭各种物品表面。3.感染高风险的部门地面和物体表面的清洁与消毒：感染高风险的部门如手术室、产房、导管室、洁净病房、重症医学科、新生儿室、血液净化室、感染疾病科、口腔科、检验科、急诊等病房的地面与物体表面，应保持清洁、干燥，每天进行消毒，遇明显污染随时去污与消毒，地面消毒采用400mg/L700mg/L有效氯的含氯消毒液或0.1%的过氧乙酸擦拭，作用30min，物体表面消毒

41、方法同地面。4.各种物表及台面消毒：治疗室、注射室、换药室、化验室的各种物表及台面等每日用250mg/L500mg/L含氯消毒剂或0.1%的过氧乙酸擦拭，湿拖把拖地。对于含有小量血液或体液等物质的溅污，可先清洁再进行消毒；对于大量的溅污，应先用吸湿材料去除可见的污染物，然后再清洗和消毒。5.病历夹、门把手、水龙头、门窗、洗手池、卫生间、便池等物表，这些地方容易受到污染，每天用洁净水擦抹刷洗处理，保持清洁。当受到病原微生物污染时用250mg/L500mg/L含氯消毒剂或0.1%的过氧乙酸擦拭消毒。对于含有小量血液或体液等物质的溅污，可先清洁再进行消毒；对于大量的溅污，应先用吸湿材料去除可见的污染

42、物，然后再清洗和消毒。6.床单位的消毒：直接接触患者的床上用品如床单、被套、枕套等，应一人一更换；患者住院时间长时，应每周更换；遇污染应及时更换。更换后的用品应及时清洗与消毒。消毒方法应合法、有效。间接接触患者的被芯、枕芯、褥子、病床隔帘、床垫等，应定期清洗与消毒；遇污染应及时更换、清洗与消毒。一般传染病患者（除朊病毒、气性坏疽和突发不明原因传染病的病原体以外的患者）使用后的上述物品应用500mg/L的含氯消毒剂浸泡30min进行终末消毒，消毒方法应合法、有效，其使用方法与注意事项等遵循产品的使用说明。五、皮肤与黏膜消毒1.皮肤消毒1）穿刺部位的皮肤消毒消毒方法 用浸有碘伏消毒液原液的无菌棉球

43、或其他替代物品局部擦拭2遍，作用时间遵循产品的使用说明。或使用70%80%（体积分数）乙醇溶液擦拭消毒2遍，作用3min。消毒范围肌肉、皮下及静脉注射、针灸部位、各种诊疗性穿刺等消毒方法主要是涂擦，以注射或穿刺部位为中心，由内向外缓慢旋转，逐步涂擦，共2次，消毒皮肤面积应5cm5cm.中心静脉导管如短期中心静脉导管、PICC、植入式血管通路的消毒范围直径应15cm，至少应大于敷料面积（10cm12cm）。2)手术切口部位的皮肤消毒清洁皮肤手术部位的皮肤应先清洁；对于器官移植手术和处于重度免疫抑制状态的患者，术前可用抗菌或抑菌皂液擦拭洗净全身皮肤。消毒方法使用浸有碘伏消毒液原液的无菌棉球或其他替

44、代物品局部擦拭遍，作用min。消毒范围应在手术野及其外扩展15cm部位由内向外擦拭。3)病原微生物污染皮肤的消毒彻底冲洗。消毒采用碘伏原液擦拭作用minmin，或用乙醇、异丙醇与氯己定配制成的消毒液等擦拭消毒，作用minmin。2.黏膜、伤口创面消毒1)擦拭法使用含有效碘1000mgL2000mgL的碘伏擦拭，作用到规定时间。2)冲洗法采用（30gL）过氧化氢冲洗伤口、口腔含漱，或使用含有效碘500mgL的消毒液冲洗，作用到规定时间。3）注意事项其他合法、有效的黏膜、伤口创面消毒产品，按照产品使用说明书进行操作。如消毒液注明不能用于孕妇，则不可用于怀孕妇女的会阴部及阴道手术部位的消毒。六、感染

45、性废弃物的消毒处理1. 固体污物1)无利用价值的可燃性污物，一律采用焚烧处理。2)非可燃性固体污物应先消毒，然后根据物品的再利用价值，由医疗废物回收公司统一回收处理。消毒方法可选用含有效氯5001000mg/L的消毒液或0.5%过氧乙酸消毒液浸泡60min。2. 液体污物：由医院污水处理系统统一消毒处理。3.病人使用过的衣物、床单等可装入防水口袋内，外加一布袋后采用压力蒸汽消毒；也可直接煮沸30min。对被血液或排泄物明显污染的衣物，采用含有效氯1000mg/L的消毒液浸泡30min处理。七、朊病毒、气性坏疽和突发不明原因传染病的病原体污染物品和环境的消毒1. 朊病毒1）感染朊病毒患者或疑似感

46、染朊病毒患者宜选用一次性使用诊疗器械、器具和物品，使用后应进行双层密闭封装焚烧处理。2）可重复使用的被感染朊病毒患者或疑似感染朊病毒患者的高度危险组织（大脑、硬脑膜、垂体、眼、脊髓等组织）污染的中度和高度危险性物品，可选以下方法之一进行消毒灭菌，且灭菌的严格程度逐步递增：a.将使用后的物品浸泡于1molL氢氧化钠溶液内作用60min，然后按WS310.2中的方法进行清洗、消毒与灭菌，压力蒸汽灭菌应采用134138 ，18 min，或132 ，30min。b.将使用后的物品浸泡于1 molL氢氧化钠溶液内作用60min，去除可见污染物，清水漂洗，置于开口盘内，下排气压力蒸汽灭菌器内121灭菌60min或预排气压力蒸汽灭菌器134灭菌60min，然后清洗，并按照一般程序灭