医疗工作流程汇编.docx

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1、1. 全面质量管理工作流程实施部门质量控制部流程编号YL-001流 程单元质量控制部门节点 1 2 3 4 5 6 7A三基三严培训临床科研工作实习进修人员管理义诊及宣传医疗纠纷处理医保合疗管理质量控制经济核算办经济管理质量控制院办公室党办服务质量控制行政及后勤质量控制护理部护理质量控制质控科医疗质量控制医务科基础质量控制成立质量控制小组 医疗制度落实技术常规操作规范执行病历质量管理护理制度落实技术常规操作规范执行护理病历质量管理信息及安全管理后勤保障支持劳动纪律落实设备管理财务管理医疗服务医德医风建设政治思想工作医疗指标完成情况科室收治病人情况经济效益完成情况科室经济核算绩效工资发放情况综合

2、考核奖罚情况医保病人管理合作医疗病人管理科室内部感染管理重点部门感染管理医合办感染办质量信息全院公布工作总结情况通报每月检查奖罚通报季度质量分析会议通报半年年度召开总结会议每季进行质量考核评价每月定期或不定期检查院感管理质量控制2. 质量控制管理流程实施部门质量控制部流程编号YL-002流 程单元质量管理部门及控制小组节点A12345678910院、科两级质量控制管理部门定期对各科室质量控制指标的执行和落实情况进行检查质量考核与职工、科主任、科室的综合考评、评优、聘任等相结合做好各项原始资料的登记、记录和统计质控范围到每个科室质控范围到每位职员、每个工作岗位年终对质量控制指标进行修订、调整和完

3、善实施质量控制计划，落实考核标准制定院科两级考核标准方案及年度、季度质量控制管理计划确立医院、科室标准化管理质量控制指标建立和完善院、科两级质量管理体系各科室严格执行和落实，达到质量的持续改进提出质量控制整改方案和改进措施寻找质量缺陷，分析原因负责科级质量控制管理负责院级质量控制管理质量管理委员会科室内部质量控制小组质量控制管理部门3. 医疗质量检查流程实施部门各科室、部门质量控制部流程编号YL-003质量控制部流程单元各科室/部门质量控制部门医疗质量管理委员会节点ABC123456789检查情况汇报主管部门按照诊疗常规和质量管理体系的要求制定整改措施反馈到科室检查情况汇报主管院长一年12次提

4、高医院医疗质量质控部追踪检查整改情况下发到科室，按照整改措施执行向医院反馈汇总评分检查核心制度落实、规范操作、医疗文书和病历书写等按照上级有关规定和质量管理体系的要求按照医院检查标准和质量管理体系的要求每周或每月不定期检查，每季定期检查进行医疗质量检查每月进行一次4. 不合格医疗服务控制流程实施部门医教部、护理部流程编号YL-004流 程单元各科室/部门医务科、护理部患者院领导节点ABCD定期检查整改情况12345678一般不合格行为发现不合格医疗服务定期对记录情况汇报分析科室及主管部门进行登记提出处理意见和整改措施当即纠正、改进严重医疗差错事故落实处理结果，实施整改措施进行调查了解对整改不力

5、、落实不到位者，按医院有关规定进行处理，并与科室绩效考评挂钩对当事人及科室进行教育并兑现奖罚制度报院领导审批确认为医院责任提出医疗投诉审批5. 病历质量检查流程实施部门质量控制部流程编号YL-005流 程单元各部门质量控制部门病案室节点ABC123456 病历书写质量病历完成及时性各种检查单报告情况医疗制度落实情况检查和治疗和理性病人合理费用情况护理质量情况在院病历质量检查月质量控制会周会讲评制订病历质量检查计划病历质量检查月小结报告病历书写质量检查报告质量病历首页填写质量医疗制度落实情况诊断符合率治疗治愈符合率单病种费用情况出院病历质量检查6. 病历记录控制流程实施部门各临床科流程编号YL-

6、006流 程单元病人各科室/部门病案室质量控制部门节点ABCD12345678910不适症状身体部位持续时间可能诱发因素自行保管病历主诉就诊全身检查医师检查完成住院病历及各类病史资料完成门诊病历签字详细做好告知记录、转诊记录、会诊记录实施诊疗计划制订治疗方案诊断仪器检查实验室检查特殊检查相关科室医师接诊存档定期抽查7. 处方书写管理流程实施部门药剂科流程编号YL-007流 程单元临床科室药械科质量控制部门院领导节点ABCD保存到期，请示销毁1234567修改书写处方医师签名销毁定期复核留样医师签字每日抽查、分析一次保存处方合格不合格核查签名定期评比审批8. 全院会诊工作流程实施部门医务科流程编

7、号YL-008流 程单元提出会诊科室医务科被邀请会诊科室业务副院长节点ABCD123456789经管医师汇报病历治疗取得共识，确定诊治方案科主任归纳专家意见查看病人科主任补充情况填写会诊申请单及病历摘要提出意见主持专家会诊联系有关专家制订会诊计划接到会诊申请单专家提出诊治意见专家接到会诊通知小结9. 院外会诊工作流程实施部门医务科流程编号YL-009流 程单元提出会诊科室医务科被邀请会诊医院业务副院长节点ABCD12345678910填写院外会诊申请单治疗详细记录会诊意见诊治方案形成共识查看病人汇报病情科主任同意并签字病人和家属同意并签字必要时全院讨论主持专家会诊联系有关医院专家审核专家接到会

8、诊通知提出诊治意见审批10. 医疗查房工作流程实施部门医务科流程编号YL-010流 程单元医务科临床科室医技科室节点ABC1234567891011121314151617资料登记归档月质量控制会评估讲评形成检查小结，每周会议讲评质量信息通报检查结果汇总制订查房计划病人管理情况医德医风情况毒麻药品管理情况无菌操作情况医疗制度落实情况危重病人诊治情况病历书写质量情况医疗制度落实情况医德医风情况医疗设备维护情况检查报告制度11. 三级医师查房工作流程实施部门各临床科室流程编号YL-011流 程单元各临床科室（医师）节点A123456789参加人员：主治医师、住院医师、进修和实习医师参加人员：全科人

9、员和相关人员上级医师查房前做好准备在病历上记录上级医师查房意见并认真执行及时反馈分析各项检查结果住院医师每日2次医院实行住院医师、主治医师、主任（副主任）医师三级查房各级医师对主任查房指示认真执行并及时反馈病房组长或指定医师做查房记录并存档；经治医师在病历上做记录定期做学术讲座经治医师在病历上对主治医师查房意见做出相应记录特殊观察重症患者，24小时随时查房并在下班前向值班医师交班在病区上及时记录查房结果，及时向上级医师报告诊断、治疗上的困难及患者病情变化对下级医师、进修医师、实习医师进行教学、培训对危重、疑难患者和遇到重大问题（会诊、转院、出院）及时向本科主任、副主任医师或本病区组长请示、汇报

10、了解患者思想情况，做必要的解释和安慰抽查医嘱、病历、护理质量，并听取护理治疗意见检查医嘱执行情况和治疗效果，提出进一步处理意见下达当日治疗检查医嘱并检查医嘱执行情况审查新入院患者诊疗计划，对疑难、危重患者诊断，制订诊治疗计划；决定重大手术特殊检查治疗检查病历并纠正错误记录对本组患者进行系统查房，重点检查、讨论新入院、危重、治疗效果不好的患者巡视所有病房本专业患者，重点患者床旁问诊、查体全面巡视本组患者，重点巡视危重、疑难、待诊、新入院、手术后患者主任（副主任）医师每日1次主治医师每日1次12. 医师节假日查房工作流程实施部门各临床科室流程编号YL-012流 程单元各临床科室（医师）节点A123

11、456参加人员：急诊二线专业组长或副主任医师带领一线医师、实习医师参加人员：三线主任医师或副主任医师、二线主治医师、一线住院医师、进修和值班实习医师、值班护士每晚值班二线必须进行晚查房，掌握留观患者情况，及时收治患者对患者认真检查讨论急诊科医师巡视病房所有患者各临床科室医师诊疗过程中出现问题及时上报科主任和院总值班明确诊断，制订治疗方案，如需手术立即手术明确诊断，决定治疗方案。对诊断不明、危重和需手术患者尽快收入病房全面巡视急诊留观患者，对危重患者随时查房观察病情变化，并及时收治患者急诊二线和一线医务人员保证随叫随到急诊查房每日2次对急诊新入院患者手术后、疑难、危重患者进行重点检查和讨论值班组

12、医师坚守岗位，科主任或值班领导保证联系畅通，随叫随到节假日查房每日2次各级医师节假日查房13. 医疗纠纷处理流程实施部门医务科流程编号YL-013流 程单元患方医务科院长办公室节点ABC123456投诉依照有关法律法规处理接待、受理根据医鉴结论执行法院判决申请医鉴上诉法院三方协商达成协议双方协商达成协议协商卫生局患方代表医方代表讨论决 定纠纷解决14. 医务人员外出进修学习流程实施部门医务科/护理部流程编号YL-014流 程单元各部门/科室医务科/护理部院长节点ABC123456外出进修、学习上学自考函授研究生短讯学术会议短期学习班上级指标进修医院计划根据上级指示及个人申请制订年度外出进修、实

13、习计划审查核定落实执行落实执行审批审批15. 医务人员业务培训工作流程实施部门医务科流程编号YL-015流 程单元医务科各临床科室院办公室院长节点ABCD1234567考核结果讲评组织全院业务考核汇总计划，撰写全院年度业务培训计划新理论学习三基理论学习课内业务学习院内业务学习新知识学习个人素质培训专业基本培训医技药类实践技能训练服务礼仪培训理论考核理论培训考核结果与奖惩挂钩年度业务考核半年业务考核实践技能考核实践技能培训落实执行制订年度业务培训计划审批16. 科研管理控制流程实施部门医务科流程编号YL-016流 程单元课题负责人科室/主管部门医务科委员会节点ABCD实施课题计划12345678

14、9101112通过上级科委（局）组织的课题鉴定确定申报级别完成学科或单项课题可行性报告确定课题内容申报科研课题及申请科研基金补充修改国家级省级院级市级市场调查、参考国内外专业文献推荐申报课题审批对符合立项要求的批准科研基金初审并备案科研成果应用临床，服务社会协助完成课题结题定期检查、督促课题实施情况，并协助解决问题召开医院学术委员会，专家评审复审17. 发表科研论文费用报销流程实施部门医务科流程编号LY-017流 程单元各科室部门医务科财务部院长节点ABCD报销填写报销申请单123456789101112领取报销费用主任签字发表论文填写审核意见主任审核填写审批登记表依据科研计划拟定论文内容审批

15、签署报销意见开具发表论文介绍信盖论文审核专用章审批发放报销申请单会计审核主任签字审批18. 学科带头人选拔工作流程实施部门医务科流程编号YL-018流 程单元医务科院长办公室节点AB12345678910专业特色显著专业竞争实力较强专业梯队结构合理组织领导和团队带教能力强学术水平高和学术作风严谨专业技术水平过硬创新和开拓能力强具有团结协作精神宣布专业学科带头人任职组织民主投票、测评、公示公布专业结构和学科带头人条件专业结构上报主管部门统计测评结果组织全院公开竞聘演讲经个人报名和科室推荐后，确定竞选名单学科带头人确定专业结构和学科带头人条件组织学术委员会专家充分论证初步确定专业结构和学科带头人基

16、础条件研究确定聘任名单研究讨论19. 学分管理流程实施部门医务科流程编号YL-019流 程单元各科室/部门医务科卫生局院办公室节点ABCD12345678910年终汇报获取学分证书等级、汇总本科室/部门的学分利用业余时间上网学习、答题申请互联网学习卡或远程教学学习卡各科室部门人员根据专业需要选择培训项目审定审批晋升职称时予以提供登记保留统一上报办理学习卡定期组织继续培训或公布继续教育项目学分生效审批晋升职称或查询个人资料时予以提供归入个人档案20. 门诊病人诊疗流程实施部门门诊各科室流程编号YL-020流 程单元导医药房门诊各科室（急诊科）ICU住院部节点ABCDE12345678910安排相

17、应的接诊医师病人就诊发药收费普通门诊诊断死亡病例讨论死亡急诊抢救紧急手术抢救开住院单留观观察开处方影像学检查化验检查辅助检查查体相应科室医师接诊重危病人监护留观死亡病情稳定病情恶化相关科室接收病人办理住院手续住院继续治疗21. 门诊导医工作流程实施部门门诊部流程编号YL-021流 程单元门诊服务台节点A12345提供开水、轮椅、雨伞等便民服务监督、指导保洁员搞好环境卫生，保证大厅整洁卫生预约门诊就诊发放宣传资料进行健康教育电话接听传达解答疑问随时服务邮寄化验结果发放化验结果护送病人到住院病区帮助办理住院手续协助重危病人就诊检查接待患者咨询指导病人就诊维持就诊秩序做好准备工作，在大厅等候患者就诊

18、22. 患者就诊服务工作流程实施部门门诊部流程编号YL-022流 程单元患者门诊节点AB12345离院划价交费候诊室候诊接受医院门诊服务留观输液药房取药接受注射、治疗到检查科室检查诊室就诊咨询服务门诊挂号选择科室医师医师咨询病史（现病史、既往史、过敏史），做物理检查，提出处理意见处方辅助检查普通门诊专家门诊专科门诊划价收费住院治疗为初诊病人建立病历，报相关专业帮助病人选择科室，引导病人23. 门诊挂号服务工作流程实施部门门诊部流程编号YL-023流 程单元患者门诊挂号室节点AB12345到相应诊室就诊缴费挂号到门诊挂号报送信息管理部当日门诊量收费为初诊病人建立病历，报相关专业；复诊患者直接挂号

19、编制日报表各门诊专家量统计分析指导患者就诊专家挂号普通挂号24. 门诊医生工作流程实施部门门诊部流程编号YL-024流 程单元患者门诊（医生）节点AB12345到门诊就诊取药离院办理住院手续主诉病史开具处方药填写住院证不需要住院治疗需要住院治疗完成门诊病历记录，签名确认查体询问病史（现病史、既往史、过敏史）开具检查单开具化验单诊断明确诊断不明确接诊病人填写门诊登记表25. 门诊护士工作流程实施部门门诊部流程编号YL-025流 程单元门诊（护士）节点A123456重病者普通病人安排危重病人优先诊疗协助病人检查执行医嘱分诊接待门诊患者，维持就诊秩序在征得医生同意后，引导患者离院协助病人办理住院手续

20、其他治疗注射、输液采血普通病人送入诊室由医生接诊测量发热病人的体温26. 门诊药房患者取药服务流程实施部门门诊药房流程编号YL-026流 程单元患者门诊药房节点AB123456持本院有执业医师资格证的医师开具的中医药处方取药持划价单刀门诊收费处交费或者用医保卡刷卡交费向患者详细说明使用方法和剂量药剂师严格审核处方按单划价中药房复核唱收唱支西药房27. 门诊外科患者就诊服务流程实施部门门诊药房流程编号YL-027流 程单元患者外科（医生）节点AB123456789医保患者刷卡交费治疗留观外科分诊区候诊专家门诊挂号住院治疗离院、定期复查持处方到药房划价，并交费取药使用绿色通道普通门诊急诊挂号一般患

21、者急诊患者根据检查报告开具处方或住院通知书进一步检查询问患者现病史、既往史、过敏史，并做相应的物理检查，确定初步诊断，提出治疗意见相应专家就诊28. 门诊内科患者就诊服务流程实施部门内科门诊流程编号YL-028流 程单元患者内科（医生）节点AB12345678910医保患者刷卡交费持处方到药房划价，并交费取药离院、定期复查治疗住院治疗内科分诊区候诊专家门诊普通门诊挂号一般患者送感染疾病科就诊发热患者接受预检分诊根据诊查报告开具处方或住院通知书进一步检查询问患者现病史、既往史、过敏史，并做相应的物理检查，确定初步诊断，提出治疗意见相应转科就诊可疑、按传染性疾病管理排除传染性发病29. 门诊产科孕

22、妇就诊服务流程实施部门产科门诊流程编号YL-029流 程单元孕妇产科（医生）节点AB12345678910住院治疗持检查单计价、交费分诊区候诊进行孕妇登记挂号离院、定期复查说明注意事项，约定下次检查时间监护治疗一切正常进一步检查根据检查报告，做出诊断意见做产前相关检查30. 门诊妇科患者就诊服务流程实施部门妇科门诊流程编号YL-030流 程单元患者妇科（医生）节点AB12挂号医保患者刷卡交费持检验单计价、交费持入院通知书办理入院接受治疗离院、定期复查持处方到药房计价，并交费取药分诊区候诊专家门诊普通门诊根据检查报告，做出诊断，开具处方或入院通知书进行相关检查询问患者现病史、既往史、过敏史，开具

23、相关检查单31. 门诊心电图室检查服务流程实施部门心电图室流程编号YL-032流 程单元患者心电图室（医生）节点AB123456医保患者刷卡交费持报告返回就诊科室30分钟内领取检查报告持心电图申请单到门诊收费处交费患者静卧进行心电图检查核对申请单32. 门诊放射造影检查服务流程实施部门放射科流程编号YI-033流 程单元患者放射科（医生）节点AB12345678医保患者刷卡交费及时领取检查报告持造影检查申请单核对申请单并登记到门诊收费处交费20分钟后观察结果告知取报告时间推入造影剂，做造影检查呈阴性禁止做造影检查准备急救药品、物品以及抢救设备仪器呈阳性进行造影前的碘过敏试验33. 门诊检验服务

24、流程实施部门检验科流程编号YL-034流 程单元患者门诊化验窗口节点AB1234567肝功、肾功等早上采空腹血到门诊采血室采血医保患者刷卡交费到化验窗口领取报告单到门诊收费处交费持化验申请单在门诊化验窗口取容器留取尿粪标本送检说明取报告时间及地点核对患者姓名、检验项目、送检标本血液检验体液检验检验师核对申请单34. 健康检查工作流程实施部门健康体检管理部门流程编号YL-035流 程单元健康体检管理部门节点A123456789101112体检资料统计分析体检后续服务，追踪观察建立体检档案写出体检总结报告递交体检报告给受检单位或个人选拔出体检合格人才用于各种行业评出伤残等级为有关部门合法健康证提供

25、健康依据根据体检结果提出防止方案将体检结果输入电脑以供各方查询得出体检结论组织进行体检做好体检准备确定体检时间进行体检项目设计确定体检对象35. 急诊病人就诊流程实施部门急诊科流程编号YL-036流 程单元病人急诊科医技科室住院部节点ABCD急救处理、护理12345678910离开医院一般急诊危重病人急诊病人完成急诊记录诊断应急处理相应科室医师接诊检查挂号特殊检查出检查、诊断报告检验超声心电超声查放射检查收治入院36. 紧急病人抢救工作流程实施部门临床科室流程编号YL-037流 程单元临床科室节点A12345678医教部组织院内外急会诊完成抢救记录制定抢救治疗方案快速评估病情建立静脉通道保持呼

26、吸道畅通给予氧气吸入急救车推到床前备齐急救必需品立即全力以赴抢救患者必要时组织多科共同抢救实施重大抢救和特殊护理立即呈报主管部门和院领导通知二线医生、 护士长、科主任用布帘或屏风遮挡患者，妥善安置同房患者通知患者家属、告知病情、安抚家属值班医生、护士长组织和指挥昏迷、休克主要脏器功能严重衰竭急性中毒、意外停止呼吸、心跳骤停、严重心律失常各种严重传染病及感染所致严重脓毒血症、败血症重度脱水和严重电解质紊乱严重外伤和各种原因的大出血各种原因引起的惊厥、窒息及各种危象严重的手术并发症及其他急诊入院危重患者住院病人病情突然变化紧急病人6737. 成人无脉性心跳骤停抢救流程实施部门临床科室流程编号YL-

27、038流 程单元急诊室节点A12345678910111213141516神志是否清醒有无气道阻塞有无呼吸，呼吸的频率和程度有无脉搏、循环是否充分检查是否有脉搏每次除颤仅给予一次电击，充电时胸外心脏按压人工呼吸不停止开始复苏后处理检查是否可除颤检查是否有心率，是否可除颤5次30:2胸外按压人工呼吸循环血管活性药5次30:2胸外按压人工呼吸循环抗心律失常药电击除颤5次30:2胸外按压人工呼吸循环血管活性药电击除颤电击除颤检查是否有心率，是否可除颤紧急评估无脉性心跳骤停检查是否可除颤5次30:2胸外按压人工呼吸循环不可除颤心率：心脏停搏/无脉电活动可除颤心率：心室纤颤/无脉性心动过速心动过速大流量

28、吸氧，可以使用球囊面罩，甚至气管插管、人工呼吸机准备电击除颤器，尽可能监护心电、血压、脉搏和呼吸建立静脉通道或者骨通道，控制液体入量胸外心脏按压，100次/分，快速有力按压30次置患者于坚硬平面上人工呼吸2次，避免过度通气清楚气道异物，开放气道，气管插管D/R:判断危险和呼救无脉搏无呼吸神志不清、气道阻塞 否是 是 否 否 是 是 否 38. 儿童无脉性心跳骤停抢救流程实施部门临床科室流程编号YL-039流 程单元急诊室节点A12345678910111213141516神志是否清醒有无气道阻塞有无呼吸，呼吸的频率和程度有无脉搏、循环是否充分检查是否有脉搏使用肾上腺激素每次除颤仅给予一次电击，

29、充电时胸外心脏按压人工呼吸不停止开始复苏后处理检查是否有心率，是否可除颤5次30:2胸外按压人工呼吸循环使用肾上腺激素5次30:2胸外按压人工呼吸循环抗心律失常药电击除颤5次30:2胸外按压人工呼吸循环电击除颤电击除颤检查是否有心率，是否可除颤紧急评估无脉性心跳骤停5次30:2胸外按压人工呼吸循环不可除颤心率：心脏停搏/无脉电活动可除颤心率：心室纤颤/无脉性心动过速心动过速大流量吸氧，可以使用球囊面罩，甚至气管插管、人工呼吸机准备电击除颤器，尽可能监护心电、血压、脉搏和呼吸建立静脉通道或者骨通道，控制液体入量胸外心脏按压，100次/分，快速有力按压30次置患者于坚硬平面上人工呼吸2次，避免过度通气清楚气道异物，开放气道，气管插管D/R:判断危险和呼救无脉搏无呼吸神志不清、气道阻塞检查是否可除颤 否 是 是 否检查是否可除颤 否 是 是 否39. 急性肾功能衰竭抢救流程实施部门临床科室流程编号YL-040流 程单元急诊室节点A12345678910111