维持性透析患者的管理ppt课件.ppt

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1、CKD血液透析患者的管理,CKD的定义？定义：肾损害（肾脏结构或功能异常） 3个月，伴有或不伴有肾小球滤过率（GFR）的降低，表现为下列异常之一。 1、有病理学检查异常； 2、有肾损害的指标，包括血、尿检查异常，或影像学检查异常； 3、GFR60ml/min/1.73m2 3个月，有或无肾损害。,CKD血液透析患者的管理,CKD的分期？,CKD血液透析患者的管理,我们需要管理什么？CKD血液透析患者的透析充分性CKD血液透析患者的相关并发症 1.肾性贫血 2.肾性高血压 3.肾性骨病、继发性甲状旁腺功能亢进 4.肾性营养不良 5.心脑血管并发症 6.血管通路的建立、并发症及对症处理 7.社会心

2、理问题,CKD血液透析患者的管理 评估表,肾性高血压,透析充分性,营养指标，包括透前尿毒氮、肌酐、尿酸等,肾性贫血，铁储备、铁利用指标,肾性骨病，包括碱性磷酸酶,中分子物质代表,关注血糖、血脂情况，预测心脑血管疾病风险,定期评估并发症和合并症,内容提要,水、干体重及血压透析充分性钙磷代谢紊乱营养及微炎症状态贫血及铁状态,干体重,每三个月评估一次评估依据近期透析后体重透析前体重脱水量尿量体征（水肿、浆膜腔积液）,血压,透析间期血压监测多时间点的血压（8、12、16和20）监测血压记录服用降压药物登记透析中的血压监测,各种血压测量方法评价,中国高血压防治指南2010,F C+A A+D C+B C

3、+D,C+A A+D C+D C+B F,C+D+A C+A+B C+A+,C+D+A C+A+B D+A+,C A D B,确诊高血压,血压160/100mmHg 低危患者,血压160/100mmHg ； 高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）,对象：,第一步,第二步,加其它降压药，如可乐定等,第三步,注：A：ACEI或ARB；B：受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂； : 受体阻滞剂。 ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂。第一步均为小剂量开始，药物治疗后血压未达标者，可使原药基础上加量或另加一种降压药，如血压达标，则维持用药

4、；第二步也是如此。,联合治疗,单药治疗,选择单药或联合降压治疗流程图,降压联合治疗方案推荐,D-CCB+ARB利尿剂+ 阻滞剂 ACEI+ 阻滞剂D-CCB+ACEI 阻滞剂+ 阻滞剂 ARB+ 阻滞剂ARB+噻嗪利尿剂D-CCB+保钾利尿剂 ACEI+ARBACEI+噻嗪利尿剂利尿剂+保钾利尿剂 中枢作用药+ 阻滞剂D-CCB+噻嗪利尿剂 D-CCB+阻滞剂 D-CCB:二氢吡啶类钙通道阻滞剂 ACEI:血管紧张素转换酶抑制 ARB:血管紧张素受体拮抗剂,中国高血压防治指南2010,优先推荐一般推荐不常规推荐,内容提要,水、干体重及血压透析充分性钙磷代谢紊乱营养及微炎症状态贫血及铁状态,透析

5、充分性评价指标,充分透析可提高患者生活质量，减少并发症，改善预后临床综合指标 临床症状、体征干体重的准确评价血液生化指标影像学检查如心脏超声波检查等 尿素清除指标 URR、spKt/V、eKt/V和std-Kt/V,患者自我感觉良好透析并发症较少，程度较轻患者血压和容量状态控制较好透析间期体重增长不超过干体重5透前血压140/90mmHg透后血压130/80mmHg血电解质和酸碱平衡指标基本维持于正常范围营养状况良好,充分性评估及其标准,血液透析溶质清除较好最低要求URR达到65，spKt/V达到1.2目标值URR 70%，spKt/V 1.4 透析充分性的评估不单纯依赖于计算公式或生化检验指

6、标，同时需注意干体重变化，重点是患者的自觉症状，力求患者透析后感舒适、满意，使患者有良好的生活质量和工作能力,充分性评估及其标准,不同残肾功能和透析频率的Kt/V最低要求,Kru2ml/min/1.73m2 每周3次透析spKt/V 1.2每周4次透析spKt/V 0.8 Kru2ml/min/1.73m2时每周2次透析 spKt/V 2.0每周3次透析 spKt/V 0.9每周4次透析 spKt/V 0.6,一般不推荐每周2次透析，除非Kru 3ml/min/1.73m2,不同残肾功能和透析频率时spKt/V最低要求,透析次数（次/周） Kru 2 2 不推荐 2.0 3 1.2 0.9 4

7、 0.8 0.6 6 0.5 0.4,一般不推荐每周2次透析，除非Kru 3ml/min/1.73m2,加强患者教育，提高治疗依从性 控制患者透析间期容量增长 定期评估和调整干体重 加强饮食指导，定期进行营养状况评估和干预 保证血液透析对尿毒症毒素有效充分清除定期对尿毒症合并症或并发症进行评估,达到充分透析的措施,透前抽血 动静脉内瘘者透析开始前从静脉端内瘘穿刺针处直接抽血深静脉置管者透前先抽取10ml血液并丢弃，再抽血透后抽血 设定超滤速度为0减慢血流速度至50ml/min维持10s停止血泵，于20s内从动脉端抽取血标本,血标本的留取,不达标者处理流程图,透析处方完成情况,治疗时间透析开始延

8、迟透析中机械等原因导致实际时间缩短提早停止透析工作人员便利或失误患者要求,透析液流量调校错误导致透析液流量低于处方血流量血泵故障透析中反复调低血流量,采血情况或实验室检查,透前血样被盐水稀释透析开始后采集透前血样透析结束前采集透后血样透析结束5分钟以上后采集透后血样实验室测量错误,血管通路评估,再循环测定是否存在血管狭窄内瘘血流速度治疗中动静脉端是否接反内瘘穿刺方向是否正确等,透析器检查,透析器性能被高估透析器再生不充分（透析器复用时）透析过程中透析器内凝血透析器渗漏,不同分子量大小毒素清除的评估,小分子：肌酐、尿素氮， 血磷等中分子：iPTH, -MG等比例清除,内容提要,水、干体重及血压透

9、析充分性钙磷代谢紊乱营养及微炎症状态贫血及铁状态,CKD矿物质和骨代谢紊乱（CKD-MBD）,CKD-MBD定义,CKD时的矿物质和骨代谢异常引起的全身性（系统性）疾 病，具有下列一个或以上表现：钙、磷、PTH或维生素D代谢异常骨转化、矿化、骨容量、骨骼线性生长或骨强度的异常血管或其他软组织钙化,CKD-MBD临床类型,LLBLCLBC,+,-+-+,-+,分类,生化异常 (L),骨病 (B),血管软组织钙化 (C),. Kidney Int. 2006;69:1945-1953. Copyright 2006.,生化异常：多因素所致,钙,肾脏疾病,全身系统疾病,骨病,PTH,PTH,Vit

10、D,磷,FGF23,.Pavlovic D, et al. Sci World J. 2006;6:1599-1608.Urena Torres P, et al. Kidney Int. 2008;73:102-107.National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2003;42(suppl 3):S1-S201.,生化异常,Block GA, et al. J Am Soc Nephrol. 2004;15:2208-2218.Kalantar-Zadeh K, et al. Kidney Int. 2006;70:771-780.Young E

11、W, et al. Am J Kidney Dis. 2004;44 (suppl 2):34-38.Danese MD, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2008;3:1423-1429.,多因素作用引起CKD患者生化异常eGFR的下降加重患者矿物质代谢紊乱和死亡风险大部分CKD患者的钙、磷和PTH水平未达到KDOQI推荐范围,甲状旁腺增生,甲状旁腺增生伴随着腺体组织结构的改变血透患者的透析时间与甲状旁腺切除率成正相关,Tominaga Y, et al. Semin Surg Oncol. 1997;13:78-86.Pavlovic D, et al. Sci

12、 World J. 2006;6:1599-1608.Kestenbaum B, et al. Kidney Int. 2004;66:2010-2016.,DiffuseHyperplasia,Single Nodule,Nodular,EarlyNodularity,甲状旁腺腺体增生过程,Rodriguez M, et al. Am J Physiol Renal Physiol. 2005;288:F253-F264.Ultrasound photographs reproduced with permission from Scientific World Journal. Pavlo

13、vic D, et al. Sci World J. 2006;6:1599-1608. Copyright 2006.,Normal, Secretory Cells,Gland Volume,CKD-MBD预后,National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2003;42(suppl 3):S1-S201.Block GA, et al. J Am Soc Nephrol. 2004;15:2208-2218.Kestenbaum B, et al. Eur J Clin Invest. 2007;37:607-622.Goodman WG, e

14、t al. Am J Kidney Dis. 2004;43:572-579.Moe S, et al. Kidney Int. 2006;69:1945-1953.,钙、磷、PTH或维生素D代谢异常,Calcification,生化异常,钙化,血管或其它软组织钙化,肾性骨营养不良,骨转化、矿化、骨容量、骨线性生长或骨强度异常,骨痛骨折甲状旁腺增生甲状旁腺切除,心血管事件住院治疗死亡,预后,研究显示：63%69%透析患者出现血管钙化透析治疗2.5年或5年，血钙或血磷每增加1mg/dl，患者血管钙化就会增加同样的风险。,CKD患者冠状动脉钙化,1Block GA, et al. Kidney I

15、nt. 2005;68:1815-1824.2Raggi P, et al. J Am Coll Cardiol. 2002 39:695-701.,中青年ESRD透析患者冠状动脉钙化情况,WG, et al. N Engl J Med. 2000;342:1478-1483.,Calcification Scoreby Age,Calcification Scoreby Duration of Dialysis (Years),随着年龄增加，透析时间延长，动脉钙化愈严重,0,5,10,15,20,25,30,35,Age (Years),Calcification Score,0.0,0.2

16、,0.4,0.6,0.8,1.0,0,4,8,12,16,20,24,Duration of Dialysis (Years),Proportion With Calcification,CKD患者血管钙化的主要危险因素,年龄糖尿病高磷血症透析时间血脂炎症GFR下降 高钙血症,Goodman WG, et al. Am J Kidney Dis. 2004;43:572-579.London GM, et al. Nephrol Dial Transplant. 2003;18:1731-1740.,Calcifications of the media of pelvic arteries

17、(AMC),血管钙化可能机制,抑制作用降低基质Gla蛋白(MGP)骨桥蛋白 (OPN)胎球蛋白A/a2-HS糖蛋白焦磷酸盐其它,血管钙化,Reproduced with permission of Clin J Am Soc Nephrology from “Vascular calcification mechanisms.” Giachelli CM. J Am Soc Nephrol. 2004;15(12):2959-2964,心血管钙化程度与死亡率关系,评分范围从0(没有钙沉积)到4(所有检测动脉均出现钙化)动脉包括颈总动脉、腹主动脉、髂动脉和股动脉,N = 110 x2 = 42.

18、66P 0.0001 comparison between curves,Reproduced from Blacher J, et al. Arterial calcifications, arterial stiffness, and cardiovascular risk in end-stage renal disease. Hypertension. 2001;38:938-942, by permission of Lippincott Williams & Wilkins,Calcification Score,0,1,2,3,4,Probability of Survival,

19、Duration of Follow-up (months),0,1.00,0.75,0.00,0.25,0.50,20,40,60,80,血管钙化,大部分透析患者均存在血管钙化，且出现在CKD早期动脉内膜和中膜钙化是两种不同的、但又不完全独立的血管钙化类型大多数CKD患者以中膜钙化为主,但也多伴有内膜钙化血管钙化是一个涉及多种机制的复杂过程血管钙化增加CKD患者的死亡风险,Speer MY, et al. Cardiovasc Pathol. 2004;13:63-70.London GM, et al. Nephrol Dial Transplant. 2003;18:1731-1740.

20、Sigrist MK, et al. Clin J Am Soc Nephrol. 2007;2:1241-1248. Blacher J, et al. Hypertension. 2001;38:938-942,透析患者防治肾性骨病的总目标,适当限制钙、磷的摄入，血清钙离子浓度维持在1.21.5mmol/L。含钙结磷剂作为起始降磷药物，使血清磷浓度维持在0.971.61mmol/L。使用钙浓度1.251.35mmol/L透析液作为标准透析液或高钙血症患者透析液。应用活性D3控制甲旁亢使iPTH水平维持正常值高限29倍。,碱性磷酸酶,分布于人体肝脏、骨骼、肠、肾和胎盘等组织，经肝脏向胆外排出

21、 碱性磷酸酶升高主要见于：1.肝胆疾病：阻塞性黄疸、原发性肝癌、继发性肝癌、胆汁淤积性肝炎等。2. 骨组织中此酶亦很活跃。因此，孕妇、骨折愈合期、骨软化症。佝偻病、骨细胞癌、骨质疏松等血清碱性磷酸酶会升高。 3.白血病、甲状腺机能亢进时，血清碱性磷酸酶亦可升高。,内容提要,水、干体重及血压透析充分性钙磷代谢紊乱营养及微炎症状态贫血及铁状态,营养不良危害加速透析患者死亡,血清白蛋白浓度： 4.0g/dl降至3.5g/dl时,死亡 率提高1倍继续降至3.03.5g/dl时，相对死亡风险会增至5倍,营养物质摄入减低,高分解代谢,透析营养物丢失,营养不良,NKF K/DOQI 2000,多种原因导致透

22、析患者营养不良,表1：透析患者营养不良的生化评价指标,：,项目 营养不良数值 意 义,血清前白蛋白 0.29g/L 半衰期2天，早期营养不良敏感指标血清白蛋白 40g/L 半衰期20天，晚期营养不良敏感指标血清胆固醇 3.9mmol/L 反应热量摄入不足转铁蛋白 2.0g/L 早期营养不良敏感指标胰岛素样生长因子1 3g/L 重度营养不良指标,KT/V 1.0 蛋白分解率 1.0g/kg.dTACurea 0.5gL 透析前BUN低 21.4mmol/L 反应蛋白摄入不足，营养不良血肌酐值低透析前血磷低,透析前血钾低,有效解决营养不良的途径,个体化营养治疗,保护残余肾功能,内容提要,水、干体重

23、及血压透析充分性钙磷代谢紊乱营养及微炎症状态贫血及铁状态,肾性贫血的评价,评价指标,网织红计数,反映骨髓红细胞的生成功能成人 0.5%-1.5%新生儿 3%-6%网织红细胞绝对值（24-84109/L）,全血细胞计数,血红蛋白红细胞参数（MCH、MCV、MCHC）白细胞计数血小板计数,血清转铁蛋白饱和度,评价用于红细胞生成的铁的充分性 20%55%公式：血清铁/转铁蛋白3.96,血清铁蛋白,评价体内储存铁的情况成年男性：15200ug/L成年女性：12150ug/L,肾性贫血的病因,3,原因,4 叶酸及VB12缺乏,甲状旁腺功能亢进 6,铁缺乏 5,失血 8,铝中毒 7,9 与透析相关的溶血,

24、1 EPO相对缺乏,2 红细胞寿命缩短,尿素症毒素及RBC生成抑制因子的存在,肾性贫血相关监测指标的意义,EPO 建筑工人 ：80%由肾脏皮质和外髓部分小管周围的纤维母细胞产生，主要生理功能是促进骨髓造血血清铁 建筑材料 ：用于造血的主要原料（同时包括蛋白质、叶酸、维生素B12等）铁蛋白 仓库 ：反应体内铁储备情况，但也是反映炎症状态的一项指标转铁蛋白、转铁蛋白饱和度 搬运工人 ：反映机体铁利用情况，转铁蛋白同时是评估营养指标之一,肾性贫血的治疗,治疗目标：2007年K/DOQI指南提出Hb靶目标值是1112g/dl,同时个体化治疗，根据患者的不同情况进行靶目标值的调整诊治措施： （1）排除出血 （2） EPO的补充 （3）铁剂的补充 （4）治疗甲旁亢 （5）预防及治疗并发症，尤其是感染和营养不良 （6）治疗原发病,铁代谢状况检测,目的评价贫血程度指导铁剂应用频率1次/1-3月下列情况应该增加检测频率开始ESA治疗ESA治疗未能充分纠正贫血近期出血手术后出院后静脉铁剂疗程结束后监测治疗反应ESA疗效不充分的评价结果解读结合Hb水平以及ESA剂量,血透病人铁缺乏的种类,1. K/DOQI. Am J Kidney Dis. 2001;37(Suppl 1): S182-2382. Fishbane. Am J Kidney Dis. 1997; 29:319-333,