脑转移瘤的循证医学与治疗指南ppt课件.ppt

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1、脑转移发病率,是恶性肿瘤最常见的并发症约20%-40%的恶性肿瘤患者发生脑转移脑转移中约一半是单发；另一半为多发70%脑转移发生在幕上,脑转移症状,最常见的是头痛、精神状态改变和限局性衰弱一半患者有明显症状一半患者有明显体征，如癫痫发作；10%-20%有共济失调,脑转移的预后因素 ,RTOG 脑转移瘤的递归分割分析（RPA）分类 分级 病例特点 MST（月） 1 KPS70 7.1 65岁 原发肿瘤控制 无颅外转移 2 全部其它情况 4.2 3 KPS70 2.3 （Gaspar，1997）,脑转移的预后因素（2）,RTOG的预后评估量表（GPA） 分值 0 0.5 1.0 年龄（岁） 60

2、50-59 3 2-3 1 颅外转移 有 无,GPA记分 MST（月） 例数 0-1 2.6 143 1.5-2.5 3.8 666 3 6.9 168 3.4-4.0 11 102 （Sperduto,2008）,脑转移的原发肿瘤,原发肿瘤 脑转移 放射敏感指数 肺癌 39%NSCLC 24% 中SCLC 15% 高乳腺癌 17% 中黑色素瘤 11% 低结直肠癌 6% 低不明原发灶 5% 中 （Nassbaum,1996）,放射治疗脑转移的生物机制,放射治疗脑转移的机制并未完全清楚放射线破坏癌细胞的DNA，提高剂量强度同时提高了剂量密度，双击DNA相应部位断裂，造成DNA无法复制修复放射线造

3、成血管损伤，血管内皮细胞凋亡，微血管功能障碍放射诱导针对T细胞的免疫应答反应，提高免疫功能,WBRT全脑放疗,脑转移一半病例是多发转移灶， WBRT是明确的标准治疗WBRT后，患者MST 4-6个月， 一半病人症状获得改善WBRT有多种总剂量和分次方案，每个方案都在前瞻、随机、分组的期试验中验证，未发现某一方案能优于其它方案。最常用的剂量方案30Gy/10f和37.50Gy/15f,WBRT选择放疗方案原则,一般情况较差的病人（PS差、老年、有全身进展病灶），选用短程治疗较为合适一般情况较好病人，应充分考虑放疗的晚期作用，如认知障碍,WBRT常用方案,20Gy/5f30Gy/10f37.5Gy

4、/15f40Gy/20f,WBRT与神经功能,WBRT能使肿瘤控制，神经认知功能可能较好； 肿瘤明显消退时，神经认知获益，生存时间延长长期生存者，神经功能稳定或改进； 肿瘤进展比放疗剂量对神经功能影响大全身有其他转移灶，原发肿瘤未控，脑转移灶进展，可能成为26%70%的患者死亡原因,WBRT与认知障碍,DeAngles(1989)：成人WBRT后，11%出现严重痴呆Surmaaho（2001）：低度胶质瘤术后放疗引起认知障碍Welzel（2008）：WBRT后 6-8周会出现亚急性认知障碍； Bantzen（2007）：WBRT后 5个月，记忆力降低Chan等（2010）:SRS+WBRT 后

5、发生神经认知障碍达 49%,海马区功能与认知障碍,海马区在神经发生上与记忆功能密切相关海马颗粒下层的神经干细胞发生新的海马细胞，颅脑放疗后2个月，新生神经元减少97%受炎症机制调节，在神经发生和胶质发生之间有相反关系。颅脑放疗时保护海马区，避免发生放疗诱发的炎性反应及其后发生的神经干细胞变质，就会保护认识功能。RTOG 0933将验证可行性,SRS 立体定向放射外科,SRS的典型定义：单次剂量治疗颅内最大径3cm以下的病灶，且肿瘤作用最小（中线偏移1cm）。此时肿瘤体积一般10cc美放射肿瘤学会（ASTRO），美神经外科学会（AANS），美神经外科医师协会（CNS）2006年一致同意，SRS的

6、定义不仅包括传统的单次剂量SRS，还包括2-5次的低分次剂量的SRS（HSRS）。,SRS和WBRT的不同适应证,WBRT：适用于颅内多发转移和亚临床病灶，剂量与脑耐受量剂量平衡SRS：适用于颅内单个或仅有几个小病灶，用单次或低分次高剂量，使肿瘤靶区达到高剂量，靶体积之外剂量陡然下降，剂量落差梯度极大。提高肿瘤局部控制率，保护周围正常脑组织,SRS和HSRS,SRS单次大剂量可能产生难以接受长期并发症和潜在危险HSRS可避免SRS的危险，还获得较好的局部控制率,脑转移瘤放疗的困难,肿瘤广泛播散，形成许多微小转移灶正常脑组织对放射线的耐受及颅内OAR必须给予保护，限制了治疗剂量,SRS/HSRS

7、的放射生物原特点,SRS的最大优点是精确的靶区位置和剂量适形HSRS依赖于肿瘤和正常组织之间对分次放疗的不同敏感性。线性二次方程（LQ ）用/描述细胞的修复能力。正常脑组织是典型的晚反应组织， /比为2Gy，而肿瘤/比为10Gy。正常脑组织中成分相对大于肿瘤，在分次放疗之间，相应的亚致死损伤可更有效的修复。需要提升剂量破坏肿瘤时，HSRS可更好保护正常脑组织,比较不同分次方案的方法,评估不同治疗方案的疗效，必须用统一剂量和分次的标准，一般用LQ公式，有下列二个概念生物等效剂量（Biologically Effecitive Dose,BED）等值相同剂量（Equivalent Uniform

8、Dose for tumor,EUD）。二者均可测出标准的治疗方案的质量,不同方案的比较,比较不同治疗方案的疗效，常用EUD常规放疗每次2Gy，连续放疗 EUD2Gy作为对照的标准值，如用伽玛刀（GK）SRS，15Gy/1次和WBRT 37.5Gy/15次， 对正常组织的生物效应和毒性相等（RTOG 9508）,SRS治疗脑转移瘤的适应证,影像学（CT/MRI）检查显示边界清楚，球形或类球形病灶多数病灶最大径4cm，基本无浸润位于灰白质交界SRS适应于4个以下脑转移灶,SRS单次剂量提升试验,RTOG 9505 T 2cm 2-3cm 3-4cm 耐受剂量 24Gy 18Gy 15Gy,GKS

9、RS.HSRS.WBRT等值生物效应比较,方法 分次 单次剂量（Gy） 总剂量（Gy） 正常脑组织受量（EUD 2Gy)GyGKSRS 1 15 15 42.2 HSRS 2 11.0 21.8 33.7 3 8.3 24.6 31.1 4 6.7 26.8 28.9 5 5.7 28.6 27.7 6 5.0 29.8 26.4 7 4.4 30.8 25.3 8 4.0 31.8 24.6 9 3.6 32.4 23.8 10 3.3 33.2 23.3 11 3.1 33.6 22.6 12 2.8 34.2 22.2,HSRS与正常脑组织等效生物剂量,次数 单次量Gy 总剂量Gy 正常

10、脑组织受量（EUD2Gy）Gy 1 18.5 18.5 40.3 2 12.7 25.3 44.6 3 10.1 30.3 47.4 4 8.6 34.2 50.2 5 7.5 37.6 52.4 10 4.9 49.5 59.9 15 3.8 57.5 65.0,手术切除+WBRT VS WBRT(3个RCT）,作者 MST PKentucky大学 40周 vs 15周 0.0001Netherlands 10个月 VS 6个月 0.04Mintz等 5.6个月 vs 6.3个月 NS级证据：手术切除+WBRT优于单用WBRTKentucKY大学：脑转移复发20 vs 52(P0.02),W

11、BRT的剂量/分次方案,共有23个研究入组，其中17个为单一的，证据分级、级各为10 、 6 、 1个。6个是对比的比较不同方案的疗效，用LQ计算，得到BED。BEDnd1+d/n治疗次数，d每次剂量， / 为10Gy比较的 标准方案为30Gy/10f，其中 BED=39Gy1027篇论文进入分析，BED10Gy10为高剂量，结果低、高剂量组与标准剂量相比，6个月的死亡率RR 1.05(95%CI 0.90，1.23)，和RR 1.05(95%CI 0.94，1.18)(P=0.39),组织病理对WBRT的影响,系统文献中没有、级证据的论文，只有1篇论文放射对不同类型肿瘤脑转移控制率的比较，结

12、果OS无统计学差异，本论文属级证据,推荐手术+WBRT作为指南,基础都是、级证据推荐指南级水平是手术+WBRT， 用于病人体能状态比较好，功能自主，卧床时间50%，颅外病灶局限的病例,手术对脑转移治疗的作用,手术切除单个脑转移病灶，明显改进生存率后颅窝转移和压迫第脑室的转移灶，手术更有好作用。,手术切除 VS 手术切除+WBRT,包括1个RCT和3个回顾队列分析Patchell等： 手术切除后WBRT 50.4Gy/28f VS 单手术， 复发率18%（9/49）VS 70%（32/46）（p0.001）； 脑远位转移14%（7/49）VS 37%（17/46）（P0.01）； 脑复发放疗组时

13、间较长（P0.001）； 死于神经学原因14%（6/43）VS 44%（17/39）（P=0.003）； 二组MST 48周 VS 43周,手术WBRT/部分脑放疗 VS SRS WBRT/部分脑放疗,包括1个RCT和9个回顾队列分析手术+WBRT VS SRS： 1个RCT和2个回顾队列分析 Muacevi等： MST 9.5月 VS 10.3月，PES无区别， LC82% VS 96.8%， 病人获益不理想，提前结束,手术+WBRT VS SRS+WBRT: 只有4个回顾队列分析， 其中3个2组 OS无区别， 1个手术+WBRT的OS较长（P=0.0008）； 且局部无复发时间也较长（P=

14、0.0001）； 但有2个论文认为SRS+WBRT的局部无复发时间较长（P0.05）,手术WBRT VS 手术+SRS 没有任何相关研究,手术+WBRT作为级指南推荐,手术切除+WBRT有1级证据支持，比单手术切除改进脑原发转移部位和远位转移的控制，作为1级指南推荐手术切除+WBRT比单用WBRT好，有1级证据支持，作为1级指南推荐手术切除+WBRT VS SRS+WBRT，二者都是有效治疗方法，作为2级指南推荐3cm的病灶，或有明显肿瘤作用的病灶（中线偏移1cm），从未对SRS的作用进行循证医学的评估单个脑转移，单用SRS VS手术+WBRT，只有意见不一致的级证据，因此只能作为3级指南推荐

15、,SRS对脑转移治疗的作用,单个脑转移，手术切除或SRS，局部控制率和OS二者大致相等病灶3cm，限局，适合切除，危险可以接受者，开放式手术有较好的结果不适合手术切除的脑转移，或对常规放疗抗拒性病灶（肾细胞、黑色素瘤的脑转移），SRS疗效较好SRS能有效治疗的脑转移数目，目前无定论,SRS+WBRT VS WBRT,包括2个RCT（级证据），证明1-3个脑转移，WBRT+SRS比单用WBRT，明显提高局部控制率用于KPS70的病人，生存期明显延长是否2个转移灶，有生存率好处，尚有争议,SRS VS WBRT+SRS： 单用SRS的二个风险,1个RCT和8/10回顾队列分析都是级证据风险1：2个

16、回顾队列分析认为单用SRS的局部复发危险增加， SRR VS SRS+WBRT，1年局部复发22% VS 6%； 但另6个队列回顾分析认为2种治疗方法局部复发没区别。 是否与SRS的总剂量及剂量率有关,风险2：单用SRS（或单用手术），全脑其它部位还会发生多少脑转移？ 4/10回顾队列分析认为一次剂量SRS，远位脑或全脑复发危险明显增加； 2/10报告远位复发无区别； 2/10未报告远位复发情况,单用SRS VS 单用EBRT,只有4个级证据，治疗1个或多发脑转移。4个研究均有不足之处，只能作为3级指南推荐Lee等：SRS vs WBRT，MST29月 vs 6月； Li等:3个RCT，MST

17、 9.3月 vs 5.7月，CR+PR 87% vs 38%，中位TTP 6.9月vs 4.0月,SRS+WBRT vs 手术切除+WBRT,4个回顾队列分析（级证据）： 3个认为2种方法生存期无明显差异，但2个倾向于SRS较好。1个倾向于手术较好。 只1个认为手术+WBRT有明显生存期好处Bindal等：手术+WBRT vs SRS+WBRT，MST 16.4月vs 7.5月，因肿瘤死亡19% sv 50%，且SRS组12.9%发生脑坏死。 这项研究为级证据水平，手术和放疗的指南，均认为手术+WBRT作2级指南推荐,SRS VS 手术切除+WBRT,Muacevic等（2008）报告级证据研

18、究，手术+WBRT vs SRS的MST 9.5月vs 10.3月，脑远位复发3% vs 25.8%。手术+WBRT没有1、2级早、晚期并发症。另2个回顾队列分析，级证据，均为2组MST 1年生存率、1年局部复发率均无区别.上述病例均为单个脑转移,Shinoura等(2002)回顾研究报告，1个或多个脑转移，手术切除+WBRT vs SRS 的MST 34.4月 vs 8.2月，中位复发时间25月 vs 7.2月,新放疗增敏剂-莫特沙芬釓Metexafin,gadolinium,MGd,在肿瘤内浓度比在正常组织内浓度高，因而用作放疗增敏剂，机制不明1个前瞻研究（级证据），2个RCT(级证据），

19、WBRT VS WBRT+MGd ，结果两组MST和肿瘤反应率均无差别WBRT+MGd（每天用），不增加生存时间（级证据）Meyers等认为MGd可能对肺癌脑转移患者保护记忆和操作功能,放疗增敏剂乙昔法罗,Efaproxiral，RSRB是Hb变构修饰体，使Hb结合的氧进入组织，增加组织氧含量，提高放射敏感性Shaw等期研究，WBRT+RSRB，MST6.4月，比RTOG历史对照4.1月要好乳腺癌脑转移，用者未见MST改进,替莫唑胺和福莫斯汀,替莫唑胺(TMZ):2个级证据，2个 级证据，21个级证据福莫斯汀（Fotemustine）：1个级证据，5个级证据两者分别与WBRT合用，对黑色素瘤脑

20、转移的病人有改进生存期的作用,类固醇在脑转移中的作用,用于控制脑水肿的辅助治疗，脑转移早期使用可作为支持和积极的护理手段常选用DF，因其较少副作用和较长半衰期用于姑息治疗，或与放疗联合应用初始剂量每天4-8mg，给药24-72小时后，75%的病人症状明显改善，基本上2周后渐减量仅作3级指南推荐，个体化用药,脑转移化疗（1）WBRT VS WBRT+化疗,5个研究：4个级证据，1个回顾队列分析（级）Guerrieri等（2004）：化疗药卡铂，MST 、反应率均无差别Ushio等用环已亚硝脲类，或替加氟+环已亚硝脲，MST和肿瘤控制率均无区别Antonadou等（2002）TMZ，MST无区别，

21、但反应率67% VS 96%（P=0.017），并改进神经功能，级证据Verger等（2003）TMZ,MST反应率均无区别，90天颅内进展54% VS 70%（P=0.03），因脑转移死亡69% VS 41%（P=0.029）Kim等（2005），DDP，MST 19周 VS 58.1周（P0.001）,脑转移化疗（2）化疗 VS 化疗+WBRT,Moroex等（2003），福莫司汀VS 福莫司汀+WBRT，病灶控制，生存时间无区别，进展时间56天 VS 105天（P=0.028），级Postmus（2000），替尼泊甙 VS 替尼泊甙+WBRT，MST相同，级Moscetti等，DDP，结

22、果无差异，级,脑转移化疗（3）化疗同时WBRT VS 化疗延迟WBRT,Robinet（1998）， 化疗用DDP+NVB， 结论 ：两组有相同的生存时间及毒性，级,脑转移化疗（4）化疗+WBRT序贯 vs WBRT+化疗序贯,Lee等（2008），化疗用健择+NVB，二组PFS，均无不同,关于化疗的结论,化疗治疗脑转移的作用非常有限，证据分级可靠，推荐等级不高公认这些推荐不同于化疗敏感性肿瘤，如生殖细胞瘤的脑转移上述研究多用NSCLC，扩展到其他组织类型未必合适。仍需行大组病例观察,TMZ+放疗（EORTC/NCIC),生存时间 单放疗 放疗+TMZ 例数 286 287 2年 10.9%

23、27.2% 3年 4.4% 16.4% 4年 3.0% 12.1% 5年 1.9% 9.8%,TMZ用药注意事项,TMZ用药可出现假性进展。给治疗和评估带来困难。Brandes等观察GBM患者，用TMZ后31%出现假性进展。有假性进展者MST38个月，高于无假性进展者。MGMT启动子甲基化患者假性进展高达91.3%，MST 43.6个月放疗后无法识别假性/真性进展，目前唯一的是化验MGMT启动子甲基化TMZ用药的剂量-浓度方案有待研究。每日低剂量耐受好，毒性低，长期攻击肿瘤可消除MGMT的影响,脑转移瘤流行病学,癌患者10%-30%发生脑转移脑转移是成人最常见的颅内肿瘤脑转移的个数：孤立39%

24、，2个以下54%，4个以下72%,脑转移瘤原发病种（成人）,肺50%乳腺10%-20%原发灶不明10%-15%黑色素瘤10%结肠10%,脑转移瘤尸解资料MSKCC 1970-1975,2375例,24%的病人有脑转移：孤立47%，多发53%孤立脑转移瘤：大脑81%，小脑19%肺癌：34%有脑转移，孤立：多发=41%：59%乳腺癌：30%有脑转移，孤立：多发=58%：42%黑色素瘤：72%有脑转移，孤立：多发=38%：62%,WBRT,半数以上患者是多发脑转移，因此WBRT是标准治疗方法几十年来，WBRT主要用分次治疗WBRT使75%的病人症状改进WBRT生存时间，分次3-5个月，不分次1-2个

25、月WBRT后仍因脑转移死亡为33%-50% （phillips等）,脑转移瘤WBRT随机试验（1970-1990）,作者 N 方案（Gy/次） MST（月）Harwood等 101 30/10 vs 10/1 4.0-4.3Kurtz等 255 30/10 vs 50/20 3.9-4.2Borgelt等 138 10/1 vs 30/10 vs 40/20 4.1-4.8 64 12/2 vs 20/5 2.8-3.0Chatani等 70 30/10 vs 50/20 3.0-4.0Haie-Meder等 216 18/3 vs 18/3+18/30vs25/10 4.2-5.3 Chat

26、ani等 72 30/10 vs 50/20 4.8-5.4 30/10 vs 20/5 2.4-3.4Murray等 429 54.4/34 vs 30/10 4.5总计 1345 4.0（2.8-5.4）,SRS,伽玛刀直线加速器适形放疗拉弧“旋转锥形束射线”Gyberknife,脑转移瘤的预后因素,参数 P 相对风险颅外病灶 无VS有 0.0001 3.04年龄 50VS50 0.0014 1.02KPS 80VS80 0.032 0.45转移灶体积1.7VS1.7ml 0.01 1.02SRS 用 VS 不用 0.13 1.14脑转移数 1 VS 1 0.18 1.16 (Pirzka

27、ll等，1998）,RPA分期的预后因素,（RTOG 79-16, 85-28, 89-05),病例,kps70,70,原发控制 原发未控,年龄65 65,只有脑转移 脑和其它转移,1级,2级,3级,脑转移瘤 SRS 结果（1）,作者 N 剂量 MSTMorialty 353 15Gy 10.5月Goodmam 258 18.5Gy 9.1月Young 250 - 7月Chen 190 19.8Gy 7.8月Gerosa 225 21.1Gy 9.2月Pirzkall 236 20Gy 5.5月,脑转移瘤SRS结果（2）,Kihlstrom 160 27Gy 7月Flickinger 157

28、16Gy 10月Fukuoka 130 25Gy 8月Joseph 120 26.6Gy 7.4月Auchter 122 17Gy 12.9月,脑转移瘤SRS的局部控制率,分组 N 1yFFP (95%CI)最大径3cm 24 37% 10-66%18Gy 359 88% 82-92%15-17.9Gy 142 75% 64-83%15Gy 17 29% 5-59% （Goodman等 ）,脑转移瘤治疗选择,WBRTS(手术)：Patchell,NEJM，1990，322：494WBRTSRS:Kandchelka,IJROBP,1999,45：427手术WBRT:Patchell,JAMA,

29、1998,280:1485SRSWBAT:Pirzkall,JCO,1998,16:3563 Sneed,IJROBP,1999,43:549 Chidel,IJROBP,2000,47:993 Aoyama,JAMA.2006,295:2483,脑转移瘤WBRT+S/RS,作者 方案 N 颅外病灶 脑转移个 LC月 MST月PaTchell(1990) B(治检)+WBRT 23 83 1 4.8 3.4 S(手术)+WBRT 25 76 1 1 9.2Konbziolka(1990) WBRT 14 71 2.4 6 7.5 WBRT+SRS 13 62 2.4 36 11,RTOG 95

30、08 SRS试验 方案,脑转移1-3个; 4cm,KPS70 WBRT 37.5Gy/15f WBRT 37.5Gy/15f+SRS15-24Gy SRS用伽玛刀或X刀,RTOG 9508 入组病例（n=331）,来源：肺64%，乳腺10%，黑色素5%,不明4%，其他17%。脑转移1个56%，2个26%，3个18%只有脑转移32%RPA分级:I级（无颅外病灶）28%，级（有颅外病灶）72%原发肿瘤控制/无 76%,RTOG 9508 SRS 结果（1）,MST:WBRT+SRS 6.5月，单WBRT5.7月（P=0.14）单变量分析 WBRT+SRS亚组有较好生存率（P0.05） 一个转移灶：

31、6.5月 VS 4.9月 肿瘤2cm; 6.5月 VS 5.3月 RPA1级：11.6月 VS 9.6月 NSCLC: 5.9月 VS 3.9月多变量分析：一个病灶、RPA1级、NSCLC有意义,PTOG 9508 SRS结果（2）,3个月 CR+PR WBRT+SRS VS 单WBRT=74% VS 62%, CR15% VS 8%;1yLc82% VS 71%死亡原因无差异，2组死于脑转移均为30%,RTOG 9508 作者的结论,WBRT+SRS是标准治疗：改进QOL(KPS和对类固醇的依赖)单个不能切除病灶，脑转移1-3个，延长生存期,WBRT的晚期毒性,WBRT:12例,25-29G

32、y,每次3-6Gy,脑转移治愈晚期反映：5-36月开始出现进行性痴呆（中位14个月），并有共济失调，尿失禁，皮质萎缩，白质密度低，脑室扩张，放射诱发痴呆DeAngelis等，Neurol.1989，39：789-796,S或SRSWBRT（1）,作者 N LC 脑FFR MST （月） （中位月） （月）,Patchell（1988） S 46 6.2 6 9.9S+WBRT 49 12 50.6 11,Pirzkall（1998）SRS 158 1y89% 5SRS+WBRT 78 1y92% 6,S或SRSWBRT（2）,作者 N LC 脑FFP MST （中位，月） （月）,Seed（1

33、999） SRS 62 1y71% 8.3 11.3SRS+WBRT 46 1y79% 15.9 11.1,Chadel（2000）SRS 78 2y52% 9.2 10.5SRS+WBRT 57 2y50% 35.1 6.4,SRSWBRT的生存率？,10个单位572例，SRS VS SRS+WBRT,单SRS SRS+WBRT 单WBRT MST MST （RTOG）MST,RPA1级 14月 15.2月 7.1月RPA2级 8.2月 7.1月 4.2月RPA3级 5.3月 5.5月 2.3月,RTOG：Gaspar，IJROBP.1997，37：745-751,SRS需要WBRT？,12

34、0例，1-4个脑转移，随机单SRS VS WBRT+SRSMST：8 VS 7.5月：1ySR：28.4% VS 38.5%，无差异12个月脑转移复发率：76.4% VS 46.8% Adyama等:.JAMA.2006,SRS VS S+WBRT,64例单个脑转移，随机到单SRS VS S+WBRT，由于效果不好，早期关闭MST：9.5月VS10.3月，无差异单SRS有更多的颅内复发（25.8% VS 3%）单用SRS的1.2级毒性很低 Muacevic J,Neurooncol.2008,其它综合治疗的试验,S+SRS到瘤床（切除腔）单SRS VS多次剂量SRS+WBRT多次剂量SRS V

35、S WBRT+单/多次SRS分次SRS VS 手术+WBRT/局部放疗 VS WBRT或单用局部放疗转移灶4个并PS较好，单用SRS？,脑转移瘤的处理,非常困惑！决策由病人愿望和病例情况决定，没有一个适合全部病例方案,单次剂量SRS+WBRT VS 单用WBRT,转移灶1个 KPS70，明显延长生存时间转移灶1-4个 KPS70，有较长局控时间并维持功能状态转移灶2-3个，延长生存时间,SRS+WBRT VS 单用SRS,2组有相似的生存率1级证据：WBRT有较低远位转移率单用SRS，需定期随访颅内复发和远位转移，以期早期挽救治疗,手术+WBRT VS SRSWBRT,2组均为有效的治疗方法，

36、有相同的生存率病灶较大（3cm）或有明显的肿瘤效应(中线偏移1cm)未能得到关于SRS循证医学证据,1级证据优势不足, 级证据仍有争议,SRS可能对1个转移灶患者与手术+WBRT的生存率相等.但需密切观察复发和转移.,治疗推荐：单个脑转移,肿瘤较大，有肿瘤效应，或需组织学证实：手术。已证明SRS VS 手术 ，有相同价值不能切除的孤立脑转移，标准治疗量WBRT或SRS，或SRS+WBRT,治疗推荐:多发脑转移,KPS70-挑选你的终点 生存期有限：WBRT 局控和QOL：WBRT+SRS VS 单用SRS；或SRSWBRT作为挽救KPS70-单用WBRT(SRS挽救)-不治疗（？）,伽玛刀：技

37、术优于直线加速器SRS,计划和治疗是专用系统MRI为基础的计划改进精确度4-18mm的准直器有较高的适形精确度不规则形状病灶，可很容易用多中心治疗剂量迅速下降，避免损伤周围组织极精确，无移动部分加速器无4mm的准直器,脑转移瘤,EORTC 22952-26001 试验 （Kocher 等：JCO 2011，29(2):134）入组标准 脑转移瘤 1-3 个 全身疾病稳定或原发肿瘤无症状 WHO PS 0-2治疗 SRS 199例100例 OBS（观察） 99例 WBRT 手术160例79例 OBS 81例 WBRT,结果 WHO PS 增加2为进展,分组 PS+2中位时间 中位OS,OBS 10个月 10.9个月WBRT 9.5个月 10.7个月P 0.71 0.89,结果 2y复发率WBRT组,分组 WBRT OBS P,原发部位 手术组 27% 59% 0.001 SRS组 19% 31% 0.040新发部位 手术组 23% 42% 0.008 SRS组 33% 48% 0.023,结果 死亡原因：颅内肿瘤进展,OBS组 44%（78/179） WBRT组 28%（50/180）,结论：脑转移数量有限的患者，手术或SRS后辅助WBRT，可减少颅内肿瘤复发和神经性死亡，但不会延长功能性自主时间和总生存期,