脑卒中高危人群的管理及临床治疗课件.ppt
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1、我国脑血管病流行情况,2008年完成的我国居民第三次死因抽样调查结果显示,脑血管病已成为我国国民第一位的死因死亡率高于欧美国家4-5倍,是日本的3.5倍甚至高于泰国、印度等发展中国家,来源:陈竺. 全国第三次死因回顾抽样调查报告M.北京:中国协和医科大学出版社,2008.,2007年,脑卒中发生率以每年8.7%的速度增加,亚太NO1,2020年,脑卒中280万,脑卒中达370万,脑卒中:我国日益重大的公共卫生问题,8.7%/年,2008国际“卒中”杂志上发表的中国-MONICA调查结果,脑血管疾病负担医疗费用和社会保障成本高昂,2003年我国用于治疗脑血管病的总费用约200亿元,其中缺血性脑卒
2、中的直接住院负担就达108亿元2004年我国脑血管病的次均住院治疗费用为6356元,是农村居民人均年收入的2.0倍,是城镇居民人均可支配年收入的67%中国脑卒中的死亡率是心肌梗死的4-6倍,带来的经济负担是其10倍,二、脑卒中的高危人群,具有脑卒中高危因素的人群我们称之为脑卒中的高危人群。,脑卒中的危险因素,不可干预的危险因素:年龄、性别等可干预的主要危险因素:高血压、心脏病、糖尿病、吸烟、酗酒、血脂异常、颈动脉狭窄、肥胖、其他危险因素包括:高同型半胱氨酸血症、代谢综合征、缺乏体育活动、饮食营养不合理、口服避孕药、促凝危险因素,(一)脑卒中与高血压,收缩压每增加10mmHg,缺血性和出血性卒中
3、分别增加47和54;舒张压每降低5mmHg,脑卒中的相对危险度降低44。,心血管主要危险因素相对危险度比较*,“五高”心脑血管相对危险度比较,1、JAMA. 1997;277:1775-17812、Diabetes Care 1999; 22(2):233-240.3、Epidemiology,1999,10(4):391,全国高血压患病率(%)的变化,估计我国目前有超过2亿高血压患者,高血压“三率”水平,高血压概念,高血压基本定义高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性心血管损害的疾病; 是最常见的慢性病;是心脑血管病最主要的危险因素。 经非同日(一般间隔2周)三次测量,血压140和/或
4、90mmHg,可考虑诊为高血压。,高血压检出,建议成人每2年测血压一次;利用各种机会将高血压检出来;高血压常见症状,称“无声杀手”;机会性筛查;重点人群筛查,35岁首诊测血压;高血压易患人群: BP130-139/85-89; 肥胖5. 目标:提高人群高血压知晓率。,排除继发性高血压(继发性高血压占高血压总数的5-10%),常见继发性高血压:肾脏病肾动脉狭窄原发性醛固酮增多症嗜铬细胞瘤大动脉疾病药物引起的高血压,以下几种情况应警惕继发性高血压的可能:发病年龄小于30岁;高血压程度严重(达3级以上);血压升高伴肢体肌无力或麻痹,周期性发作,或低血钾;夜尿增多,血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史;阵发性高
5、血压,发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等;下肢血压明显低于上肢,双侧上肢血压相差20mmHg以上;降压效果差,不易控制。,排除继发性高血压,血压水平的定义和分级,级 别收 缩 压(mmHg)/ 舒 张 压(mmHg)正常血压120和80正常高值120139和/或8089高血压140和/或901级高血压(轻度)140159和/或90992级高血压(中度)160179和/或1001093级高血压(重度)180和/或110单纯收缩期高血压140和90注:、本表摘自2005中国高血压防治指南;、若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时,则以较高的级别为准;、单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、
6、3级。,按患者的心血管危险绝对水平分层 (2009年基层版指南),注:SBP为收缩压,DBP为舒张压。 1低 2中 5高,简化危险分层项目内容,高血压治疗目标,高血压治疗主要目标是血压达标,以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率;目标血压:普通高血压患者血压降至140/90 mmHg以下;老年(65岁)患者的收缩压降至150 mmHg以下;年轻人或糖尿病及肾病,冠心病,脑卒中后患者降至130/80 mmHg以下;如能耐受,所有患者的血压还可进一步降低,尽可能降至120/80mmHg以下。但冠心病DBP低于60mmHg时应引起关注在治疗高血压的同时,干预患者检查出来的所有危险因素,并适当处理
7、病人同时存在的各种临床情况。,高血压治疗(一)高血压非药物治疗,1 坚持预防为主2 非药物治疗有轻度降压作用3 具体内容:合理膳食 限盐少脂适量运动 控制体重戒烟限酒 心理平衡,(二)高血压药物治疗高血压药物治疗的原则:,小剂量开始多数终身治疗、避免频繁换药合理联合、兼顾合并症24小时平稳降压,尽量用长效药个体化治疗,常用降压药的种类,钙拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)利尿药受体阻滞剂低剂量复方制剂,常用降压药种类,以上5类降压药及固定低剂量复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的选择药物。此外还有受体阻滞剂和其它降压药。降压药选择应考虑安全有效,使用
8、方便,价格合理,可利用的原则,,联合用药方式,采用固定配比复方,其优点是方便,有利于提高病人的依从性。传统复方制剂:复降片、降压0号、珍菊片;采取各药的按需剂量配比处方,其优点是可以根据临床需要调整品种和剂量,临床试验证实的降压药组合,试验组合药物ASCOT:CCB+ACEI氨氯地平+培哚普利ACOMPLISH:ACEI+CCB贝那普利+氨氯地平FEVER:CCB+D非洛地平+氢氯噻嗪ADVANCE:ACEI+D培哚普利+吲哒帕胺CHIEF:CCB+ARB氨氯地平+替米沙坦,两种药物联合参考方案,实线表示证据支持或推荐使用的组合; 虚线表示证据不足或必要时谨慎使用的组合,噻嗪类利尿剂,血管紧张
9、素受体拮抗剂,钙拮抗剂,ACE 抑制剂,-阻滞剂,-阻滞剂,降压药选择,个体化治疗掌握药物治疗的禁忌症和适应症,根 据病情和患者意愿选择适合该患者的药 物;治疗中随访病人,了解降压效果和不良应。 考虑降低高血压患者血压水平比选择降压药种类更重要。,(二氢吡啶)钙拮抗剂(CCB),1. CCB无绝对禁忌症,降压作用强,对糖脂代谢无不良影响;2.我国抗高血压临床试验证据多,证实可降低脑卒中事件3.适合大多数类型高血压,尤对老年,单纯收缩期高血压,稳定心绞痛,冠状或颈动脉粥样硬化,周围血管病适合。4.可单用或与其它4种药合用,5.慎用于心衰,心动过速;不稳定心绞痛者不用硝苯地平。6.少数人可有头痛,
10、踝部水肿,牙龈增生,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI),1.降压作用明确,保护靶器官证据多,对糖脂代谢无不良影响2. 适用于1-2级高血压,尤对伴心衰,心梗后,心功能不全,糖尿病肾病,非糖尿病肾病,代谢综合症,蛋白尿/微蛋白尿有益。3.可与小剂量噻嗪利尿剂二氢吡啶类钙拮抗剂联用。4.对双肾动脉狭窄,高血钾,妊娠者禁用5.可有咳嗽,血肌酐升高,偶见血管神经水肿,血管紧张素受体拮抗剂(ARB),1.降压作用明确,保护靶器官作用确切,对糖脂代谢无不良影响。2.适用于(1-2级高血压,尤对伴左室肥厚心衰,房颤预防,糖尿病肾病,代谢综合征,蛋白尿,微蛋白尿有益)3.可与小剂量噻嗪利尿剂,二氢吡啶类钙拮抗
11、剂合用4.禁用于双肾动脉狭窄,高血钾,妊娠5.注意血肌酐及血钾,偶见血管神经水肿,利尿剂(噻嗪类),1.降压作用明确2.小剂量噻嗪类利尿剂适用于1级高血压,常规量适用于1-2级高血压或脑卒中二级预防,难治性高血压基础治疗药。3.尤对老年高血压,心衰者有益4.与ACEI/ARB、 钙拮抗剂合用;与阻滞剂合用注意糖脂代谢5.噻嗪类利尿剂禁用于痛风;慎用于糖脂代谢异常者6.大剂量对血钾,尿酸及糖代谢可能有一定影响。注意检查血钾,血糖及尿酸水平,受体阻滞剂,1.降压作用明确2.小剂量适用于伴心梗后,冠心病心绞痛,心率快的12级高血压;慢性心衰3.对心血管高危患者的猝死有预防作用4.可与二氢吡啶类钙拮抗
12、剂合用5.禁用于哮喘,慢阻肺,传导阻滞;慎用于运动员,糖耐量异常者6.可有支气管痉挛,心动过缓等副作用;长期用注意糖脂水平,受体阻滞剂,1.适用于高血压伴前列腺增生;开始用药在睡前2.也用于难治性高血压3.禁用于体位性低血压,心力衰竭4.使用前、中测坐立位血压,常见副作用是体位性血压。,固定复方制剂,1. 为常用一类高血压治疗药,可用于1-2级高血压。2. 优点是使用方便,改善治疗依从性3. 缺点是不易调整剂量4. 注意相应组成成份的禁忌症及不良反应,高血压治疗血压达标时间,原则:能耐受,尽早达标;长期达标对1-2级高血压且药物能耐受,血压达标时间4-12周对药物耐受性差,血压达标可延长老年人
13、,血压达标时间可适当延长,特殊人群高血压的处理(1),特殊人群高血压包括: 老年高血压;单纯性收缩期高血压;高血压合并脑血管病、冠心病、心力衰竭、慢性肾脏病、糖尿病、周围血管病、妊娠高血压、难治性高血压、高血压急症等。如对65岁的单纯性收缩期高血压应初始用小剂量利尿剂或钙拮抗剂,收缩压目标150mmHg;,特殊人群高血压的处理(2),糖尿病首选ACEI或ARB,目标血压130/80mmHg, 常需加钙拮抗剂或小剂量噻嗪类利尿剂,同时要积极控制血糖;脑血管病后常用利尿剂、钙拮抗剂、ARB;慢性肾脏病首选ACEI或ARB,必要时加袢利尿剂或长效钙拮抗剂;难治性高血压用长效钙拮抗剂、利尿剂、ARB或
14、ACEI等联合治疗;冠心病心绞痛常用阻滞剂,或长效钙拮抗剂;周围血管病常用钙拮抗剂等。,易患高血压的高危对象的标准,收缩压130-139mmHg和/或舒张压85-89mmHg;肥胖和/或腰围: 男90 cm,女85 cm);长期膳食高盐。长期过量饮酒每日饮白酒100ml(2两);男性55岁,更年期后的女性;高血压家族史(一、二级亲属)。,高血压分层分级管理内容,高血压管理级别与调整,根据初诊高血压患者的血压水平,危险因素,靶器官损害,伴临床疾患进行危险分层,然后分级管理。伴心脑血管病,糖尿病高危3级管理:长期不变伴靶器官损害 高危3级管理:一般不变仅据血压水平 高危3级管理:可调整 或1-2个
15、危险因素 中危2级管理: 可调整 管理1年后视情况调整;血压连续6个月控制好的,可谨慎降低管理级别 对新发生心脑血管病,肾病及糖尿病及时升级管理,高血压基层防治管理流程图,高血压双向转诊,一 转上级医院:1 继发性高血压2 难治性高血压3 伴严重并发症或病情不稳定4 需要协助完成特殊化验检查的5 其他 二 转回社区:1 诊断明确2 治疗方案确定3 病情稳定,高血压管理工作考核,卫生行政管理部门组织每年一度的考核考核内容:管理率 规范管理率 知晓率 控制率 高危人群登记率 高危人群管理率,高血压防治总结,高血压危害大;降压治疗效果好;提高人群高血压的知晓率、治疗率、控制率是当前的主要任务;测量血
16、压,利用各种机会把高血压检测出来;诊断评估:根据现有资源进行评估;简化危险分层;治疗:坚持非药物和药物疗法,降压治疗要达标;管理:科学分级管理:重点管理高危患者预防教育:易患高血压人群每6个月测血压一次双向转诊:维护患者利益,互利合作考核评估:因地制宜,促进工作,(二)脑卒中与心脏病,心房纤颤者发生脑卒中危险增加5 倍 冠心病发生卒中的相对危险性为 2.2 高血压性心脏病的相对危险性为 2.2 先天性心脏病的相对危险性为 1.7 风湿性心脏病容易直接导致脑栓塞,建议:1、成年人(40岁)应定期体检,早期发现心脏病2、确诊为非瓣膜性房颤的患者,有条件的医院应在监 测INR的情况下使用华法令(24
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