脊髓损伤并发症课件.ppt

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1、脊髓损伤并发症,脊髓损伤常见并发症,压疮深静脉血栓形成和肺栓塞自主神经反射亢进泌尿系统并发症呼吸系统并发症异位骨化骨质疏松和病理性骨折痉挛疼痛水肿,脊髓损伤常见并发症,压疮深静脉血栓形成和肺栓塞自主神经反射亢进泌尿系统并发症呼吸系统并发症异位骨化骨质疏松和病理性骨折痉挛疼痛水肿,压疮,压疮的好发部位,头后部、肩胛骨、棘突、骶尾部、髋部大转子、坐骨结节、踝、足跟骨骼突起处且软组织少,压疮的分度,度：有红斑出现，仅限于表皮；度：皮肤破溃，累及真皮；度：累及皮下组织，但在筋膜之上；度：深达肌肉和骨。,压疮的处理原则,处理压疮的关键是预防。减除压迫是预防压疮的关键，又是治疗压疮的先决条件。,如何预防压

2、疮,定时变换体位 防止患者某一部位长时间持续受压。 交替变换仰卧、侧卧、俯卧等体位。 卧位变换体位的时间一般不超过2h。 坐位时应间隔2030min用双手撑起身体，使臀部离开坐垫30s，以改善受压部位的血液循环。,如何预防压疮,减轻骨突出部位受压 用软枕、海绵等将骨突出部位垫高，特别是后枕部、肩胛部、骶尾部、髋关节、膝关节，以及足跟和内外踝部。,如何预防压疮,选择良好的坐垫和床垫 床垫的机械性能要好，应具有一定的厚度及弹性，使承重面积尽量增大，并有良好的散热、吸汗、透气性能。 坐垫厚约10 cm为宜。应使用天然面料，使局部干燥透气。,如何预防压疮,改善全身的营养状况 保证摄入的营养全面均衡，多

3、进食含丰富蛋白质和维生素C、锌的食物，防止负氮平衡及贫血的发生。,如何预防压疮,皮肤护理 保持皮肤的清洁和干燥。 每天检查皮肤，特别是压疮好发部位，如局部皮肤发红应及时减压。 避免皮肤外伤。 及时治疗各种皮肤疾病，特别是压疮好发部位的疖肿、湿疹等。,如何预防压疮,向患者及家属进行防治压疮的教育,压疮的治疗,解除压疮区域所受的压迫改善全身营养状况非手术治疗手术治疗,脊髓损伤常见并发症,压疮深静脉血栓形成和肺栓塞自主神经反射亢进泌尿系统并发症呼吸系统并发症异位骨化骨质疏松和病理性骨折痉挛疼痛水肿,深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PTE）,静脉血栓形成的三要素,血流淤滞血管壁损伤血液高凝状态,脊髓

4、损伤人群DVT的临床诱因,脊髓创伤本身脊髓损伤后肢体瘫痪肢体制动长期卧床手术、麻醉,如何预防DVT,机械预防法 可用足底静脉泵、穿梯度压力弹力袜，行双下肢气压助动治疗，利用机械性原理促使下肢静脉血流加速，避免血液滞留。 禁忌症：充血性心力衰竭，肺水肿或腿部严重水肿；下肢深静脉血栓症、血栓静脉炎或肺栓塞；腿部局部情况异常、下肢血管严重动脉硬化或其他缺血性血管病、腿部严重畸形。,如何预防DVT,药物预防 低剂量普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠、维生素K拮抗剂等。 有出血风险的患者应权衡降低DVT的发生率与增加出血危险的关系。,DVT的诊断,临床表现（一侧或两侧肢体突然肿胀，局部皮温升高、伴发热多3

5、8.5）D-二聚体升高深静脉彩超或CT静脉造影证实,PTE的诊断,DVT病史临床表现（呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血、心悸、晕厥、烦躁不安、惊恐、濒死感）D-二聚体升高、动脉血气分析氧分压降低螺旋CT肺动脉造影证实,DVT的治疗,抗凝治疗溶栓治疗手术取栓下肢静脉滤器植入,脊髓损伤常见并发症,压疮深静脉血栓形成和肺栓塞自主神经反射亢进泌尿系统并发症呼吸系统并发症异位骨化骨质疏松和病理性骨折痉挛疼痛水肿,自主神经反射亢进,系脊髓损伤最严重的并发症。由机体交感神经系统过度激活乃至失控所引起。在T6或其以上节段损伤较为常见。,自主神经反射亢进的临床表现,血压升高（比平常血压升高40 mmHg以上；收缩压至

6、少增高20%）头痛、视物不清、面部潮红损伤平面以上皮肤出汗、寒战鼻充血、鼻塞、恶心心动过缓或过速,自主神经反射亢进的诱发因素,泌尿生殖系统胃肠道骨骼肌肉系统其它,泌尿生殖系统,膀胱扩张（约占85%）泌尿系感染、结石泌尿系介入检查操作（尿流动力学检查、膀胱镜检查、结石介入治疗等）睾丸炎、附睾炎、反射性勃起、性生活女性痛经、怀孕、分娩,胃肠道,大便潴留和直肠扩张肛门直肠问题（痔疮、肛裂等）胃肠道介入检查操作（胃镜、肠镜等）急腹症和腹腔脏器手术（阑尾炎、胃食管反流、消化道溃疡等）,骨骼肌肉系统,骨折（尤其是脊柱骨折）髋关节脱位异位骨化,其它,深静脉血栓和肺栓塞皮肤溃疡、烧伤内生趾甲、甲沟炎昆虫咬伤肌

7、肉注射,自主神经反射亢进的处理原则,使患者坐起寻找和消除诱因短效抗高血压药如心痛定等,脊髓损伤常见并发症,压疮深静脉血栓形成和肺栓塞自主神经反射亢进泌尿系统并发症呼吸系统并发症异位骨化骨质疏松和病理性骨折痉挛疼痛水肿,泌尿系统并发症,泌尿系感染泌尿系结石肾积水及肾功能损害肾功能衰竭,膀胱、排尿的管理,记录排尿日记测膀胱容量及残余尿量尿常规、中段尿培养、肾功能检查、泌尿系统超声、泌尿系造影等尿流动力学检查,泌尿系统管理措施,尽早停止留置尿管，实行间歇导尿。 控制饮水量（15002000ml/天） 均衡饮水（125ml/h左右） 控制尿量（2000ml/天以下） 导尿间隔（46h） 每次导尿时膀胱

8、容量500 ml左右 根据残余尿量调整导尿次数 残余尿量100ml以下可以停止导尿,泌尿系统管理措施,根据尿动力学的结果应用恰当的排尿方式和药物使膀胱保持低压贮尿（40 cmH2O）及低压排尿（60 cmH2O）的状态。,尿流动力学结果,泌尿系统管理措施,定期检查尿常规、中段尿培养、泌尿系统超声、膀胱造影、尿流动力学。培养良好的个人卫生习惯、注意保持会阴部的清洁。可口服预防结石形成的药物。对于长期无症状菌尿无需应用抗生素，避免引起多种耐药菌的繁殖与感染风险。,泌尿系感染的治疗,诊断标准： 尿常规白细胞10个/HP或细菌计数105/ml 同时出现以下症状中至少两个：发热、膀胱过度充盈、下腹痛、尿

9、失禁症状加重、植物神经过反射、尿液混浊伴异味、肾区不适伴叩痛、全身乏力等,泌尿系感染的治疗,留置尿管直至不适症状消失，尿常规正常膀胱冲洗应用敏感抗生素,泌尿系结石的治疗,排石药物的应用可采用溶石疗法、内腔镜技术或体外冲击波碎石、激光碎石等方法。,肾积水的治疗,肾积水的治疗,对轻中度肾积水可予以留置尿管或间歇导尿加药物治疗对重度或反复发作的肾积水可采用膀胱造瘘、括约肌切开术、肉毒素膀胱壁注射、网状尿道支架植入、抗逆流手术或尿流改道术等方法治疗,脊髓损伤常见并发症,压疮深静脉血栓形成和肺栓塞自主神经反射亢进泌尿系统并发症呼吸系统并发症异位骨化骨质疏松和病理性骨折痉挛疼痛水肿,呼吸系统并发症,呼吸系

10、统并发症是外伤性脊髓损伤患者早期死亡的主要原因。据统计以通气障碍、肺不张和肺炎最为常见。,呼吸系统并发症,其发生与脊髓损伤的节段有关，损伤节段越高对呼吸系统及其功能的影响就越大。外伤性胸髓损伤还常合并有胸膜炎、血气胸、肺挫裂伤等损伤，这也是引起肺部感染及肺不张的重要因素。,呼吸系统并发症的预防,定时翻身叩背，在保持脊柱稳定的前提下进行体位引流。湿化气道、稀释气道分泌物：可行雾化吸入，并应用稀释痰液药物。呼吸功能训练，手法辅助排痰。监测肺部体征、行血气分析及痰培养。注意输液速度，避免诱发或加重肺水肿。,呼吸系统并发症的治疗,对意识障碍或颈髓损伤伴呼吸道不通畅或已有通气障碍者常需要行气管切开，已经

11、发生或将要发生呼吸衰竭者应使用机械通气。发生感染可应用敏感抗生素。,呼吸系统并发症的治疗,对肺不张可应用纤维支气管镜行灌洗及药物滴注，使局部肺泡膨胀。对于肺水肿，在应用利尿剂的同时，可采用呼吸末正压通气，扩张塌陷的肺叶。,脊髓损伤常见并发症,压疮深静脉血栓形成和肺栓塞自主神经反射亢进泌尿系统并发症呼吸系统并发症异位骨化骨质疏松和病理性骨折痉挛疼痛水肿,异位骨化,异位骨化,在软组织中形成骨组织SCI后的发生率为16%58%发病机制不明与运动治疗无关，休息不动不能降低发生率,异位骨化的好发部位,好发于髋关节，其次为膝、肩、肘关节及脊柱一般发生于伤后14个月通常发生在损伤水平以下,异位骨化的诊断,全

12、身不明原因的低热局部炎症反应关节活动受限血沉 （ESR）、C反应蛋白（CRP）、碱性磷酸酶（ALP）超声检查X线、CT,异位骨化的处理,冷疗为主，避免产热疗法禁忌暴力按摩，以免加重损伤允许柔和、渐进的运动疗法外敷药物口服药物：消炎镇痛药手术治疗：骨化成熟、稳定后,脊髓损伤常见并发症,压疮深静脉血栓形成和肺栓塞自主神经反射亢进泌尿系统并发症呼吸系统并发症异位骨化骨质疏松和病理性骨折痉挛疼痛水肿,骨质疏松和病理性骨折,脊髓损伤后，骨代谢迅速发生改变，导致骨质量降低、骨结构破坏，骨折危险性增加。,骨质疏松症（Osteoporosis）,骨质疏松症的定义,WHO 定义：骨质疏松症是因骨量低下、骨微结构

13、破坏，导致骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨骼系统疾病。NIH 定义：骨质疏松是骨强度降低，骨折风险增加的骨骼系统疾病。,骨质疏松的诊断,骨质疏松的诊断标准为： 以年轻、健康白人女性股骨近端和腰椎骨密度为标准，低于2.5倍标准差即可诊断。,WHO 骨质疏松诊断标准,诊断 BMD T值正常 不低于-1骨量降低 -1-2.5骨质疏松 低于-2.5重度骨质疏松 低于-2.5并有脆性骨折,骨质疏松症的严重后果,骨痛：骨质疏松最常见症状，影响患者日常生活骨折：骨质疏松最严重的后果最早发生的一般是椎体骨折最危险的骨折是髋部骨折,骨质疏松病理性骨折,骨质疏松的处理,早期干预措施包括药物治疗如二磷酸盐类物

14、理疗法如被动站立训练及功能性电刺激、脉冲电磁场等应定期检查骨密度，积极防治骨质疏松、预防病理性骨折,骨质疏松的药物治疗,基础药物治疗抑制破骨细胞药物,基础药物治疗,何为“基础”？不能缺少但不足够，也不是唯一钙及维生素D钙摄入量800-1000mg/d 除去饮食中所含，应补充500-600mg/d的元素钙维生素D400-800IU/d 需定期检测尿血钙以避免高钙血症的发生,抑制破骨细胞药物,降钙素 鲑鱼降钙素：肌肉注射，50-100IU /次，1次/日双磷酸盐 阿伦磷酸钠：口服，70mg/次，1次/周,脊髓损伤常见并发症,压疮深静脉血栓形成和肺栓塞自主神经反射亢进泌尿系统并发症呼吸系统并发症异位

15、骨化骨质疏松和病理性骨折痉挛疼痛水肿,痉挛,是由不同的中枢神经系统疾病引起的，以肌肉的不自主收缩反应和速度依赖性的牵张反射亢进为特征的运动障碍。,痉挛,一定程度的痉挛对于预防压疮或骨质疏松的发生，对不全截瘫患者的站立都是有利的。但是如过度痉挛影响日常生活活动和康复训练的进行，应进行治疗。,痉挛的治疗,发现并去除促使痉挛恶化的因素，如采取避免引起肌紧张的体位、控制感染、稳定情绪、保持环境温度恒定物理疗法：关节活动范围训练、站立训练、冷疗、水疗、交替电刺激,痉挛的治疗,药物治疗：可口服巴氯芬或替扎尼定局部神经阻滞肉毒毒素注射脊髓后根切断术,脊髓损伤常见并发症,压疮深静脉血栓形成和肺栓塞自主神经反射

16、亢进泌尿系统并发症呼吸系统并发症异位骨化骨质疏松和病理性骨折痉挛疼痛水肿,疼痛,为起源于脊髓本身的中枢性疼痛，常表现为损伤平面以下呈扩散性的感觉异常性疼痛，常为烧灼痛、针刺痛、麻木或跳动痛，一般为自发性，多与情绪改变有关。,疼痛,临床有一些患者的主诉实际上属于感觉紊乱。严重者可影响患者饮食、睡眠及日常生活，应及时处理。,疼痛的评定,目测类比评分法 Visual Analogous Scale，VAS麦吉尔疼痛问卷 Mc Gill Pain Questionnaire，MPQ,疼痛的治疗,脊髓损伤后疼痛的康复治疗往往比较复杂和困难，一般单用药物和理疗方法效果均不明显，必须结合药物、康复训练及心理

17、治疗等才能取得较好效果。当这些方法无效时，可考虑手术治疗。,疼痛的药物治疗,包括非阿片类药物和阿片类药物。 非阿片类药物包括一般镇痛药（如扑热息痛、阿司匹林等）、非甾体消炎药（如布洛芬、萘普生及吲哚乙酸类）、其他药物（如盐酸氟西汀、阿米替林、卡马西平、苯妥英钠、氟奋乃静、氯丙嗪等）。 阿片类药物代表药物有天然提取的吗啡、可待因和人工合成的哌替啶、芬太尼等。,疼痛的物理疗法,理疗以降低中枢性兴奋为原则，一般采用肌电生物反馈或高频电治疗，疼痛部位采用经皮电刺激。,疼痛的行为心理疗法,心理治疗也是不容忽视的重要方法。对于由抑郁、焦虑等不良情绪所致的疼痛采用催眠疗法及行为暗示疗法可取得良好效果。,疼痛

18、的手术治疗,仅用于药物及理疗无效的顽固性疼痛。基本目的在于去除疼痛感觉区的神经组织。可用神经后根切断术、脊髓丘脑侧束切断术以及脊髓前联合切断术。但术后疼痛易复发。,脊髓损伤常见并发症,压疮深静脉血栓形成和肺栓塞自主神经反射亢进泌尿系统并发症呼吸系统并发症异位骨化骨质疏松和病理性骨折痉挛疼痛水肿,水肿,常发生于上下肢小关节（上肢：手指间关节、掌指关节、腕关节；下肢：足的小关节、踝关节）原因：血管运动的调节功能减退；肌肉张力降低；肌肉瘫痪无主动收缩关节挛缩：掌指关节、指间关节明显,治疗,促进静脉回流：抬高体位、电刺激瘫痪肌肉、使用弹力袜（手套）、充气压力治疗关节的被动运动：动作要轻柔，以免损伤关节，加重挛缩,脊髓损伤常见并发症,压疮深静脉血栓形成和肺栓塞自主神经反射亢进泌尿系统并发症呼吸系统并发症异位骨化骨质疏松和病理性骨折痉挛疼痛水肿,