主动脉夹层及腹主动脉瘤CTA影像课件.ppt

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1、,主动脉夹层及腹主动瘤CTA影像学,胸主动脉解剖,头臂干,主动脉弓,左颈总,左锁骨下动脉,降主动脉,腹腔干,肠系膜上动脉,左锁骨下动脉,正面图,侧面图,正常主动脉解剖,解剖异常,正常胸部CT解剖,胸骨切迹层面(纵隔窗),胸锁关节层面（+C）,主动脉弓上层面,主动脉弓层面,气管分叉层面,断层解剖,主动脉疾病分类,狭窄性主动脉疾病先天性 ：瓣上狭窄 、主动脉缩窄 后天性 ：大动脉炎扩张性主动脉疾病真性主动脉瘤 假性主动脉瘤主动脉夹层,临床症状相似、发病急、威胁生命的一组主动脉疾患，主要表现为典型“主动脉性疼痛”主动脉夹层 （aortic dissection, AD）主动脉壁内血肿（intramu

2、ral aortic hematoma, IMH）主动脉穿通性溃疡(penetrating aortic ulcer, PAU)动脉瘤破裂创伤性主动脉离断,急性主动脉综合征 （acute aortic syndromes, AAS）,主动脉夹层动脉瘤,主动脉血流通过内膜破裂口进入主动脉壁，在主动脉壁内形成血肿，同时将主动脉壁剥离为内外两层。当主动脉夹层局部不断扩大，形成主动脉夹层动脉瘤,急性期病死率高达22.7%68.0%；存活转为慢性期患者，长期随访病死率为31%66%药物治疗只是姑息性疗法，约有20%的患者会在药物治疗期间死亡，生存出院的患者约有1/3的人面临病情恶化的危险,夹层动脉瘤急性

3、期的死亡率高、预后差,病因和病理生理学,典型AD:病理改变 ： 中层囊性坏死内膜撕裂病理学特点：内膜撕裂真假“双腔” ，存在交通 远段同时存在再破口病因：仍不明确高血压 （ 70患者）遗传因素：Marfan综合征医源性以及外伤 主动脉瓣狭窄等,分型,De Bakey:Type I Type II Type III,Stanford:Type A Type A Type B,病因和病理生理学,IMH：发病机制：主动脉滋养血管、中膜营养血管自发破裂动脉粥样斑块破裂溃疡血液渗中膜层,病理学特点：血肿位于中膜与外膜之间无内膜破裂，无血流交通病因：不明确高血压主动脉粥样硬化,病因和病理生理学,PAU：发

4、病机制：粥样斑块溃疡穿透内膜/ 内弹力板,破入中膜,病因：高血压粥样硬化,分期,急性期：2周亚急性期： 24周慢性期 ：4周,临床表现,典型表现：剧烈胸背痛：撕裂样、刀割样；亦可为腹痛、腰痛高血压：部分双上肢血压不同其它休克样表现(苍白、冷汗)：3050 晕厥：高血压危象、累及颈总动脉心包填塞、主动脉瓣关闭不全：A型AD 分支受累缺血表现：心绞痛、无脉或搏动减弱 、急腹征表现、肾功能不全 、双下肢缺血等约5的病人无症状。,辅助检查,心电图:X线平片：超声心动图：CTA： MRI： 血管造影:,A,敏感性:90%特异性接近100% 优点：扫描快，适合急诊患者多层面、多角度、立体、直观不足：不能判

5、断主动脉瓣返流、心室壁运动功能。,首选检查方法,上世纪60年至80年代首要技术和金标准不作为首选方法 监测和指导主动脉介入治疗的必要手段,型，降主动脉近段可见内膜破口,AD 的CT征象,真假双腔内膜片及内膜破口主要分支受累情况 急症指征 ：心包积血胸腔积血,内膜片及内膜破口,.,判断累及分支的真、假腔供血,主要分支受累表现,主要分支受累缺血分型动力型：真腔狭窄、塌陷静力型：内膜片剥离至分支开口或分支腔内分支起自假腔；分支夹层,：动力型；：静力型,左冠状动脉开口处可见内膜片影,冠状动脉受累,头臂动脉受累,肋间动脉受累,腹腔干及肠系膜上动脉受累,腹主动脉真腔塌陷近闭塞，致腹腔干及肠系膜上动脉开口部

6、狭窄。,肾动脉受累,右肾起自假腔,双侧髂总动脉近段可见内膜片,髂动脉受累,右髂动脉可见真假双腔,型，中等量较高密度心包积液，值u。,急症指征,急症指征,读片要点,高质量的CT图像：前提主动脉全程扫描：头臂动脉近段双侧股动脉近段薄层：0.625MM合适的窗宽、窗位有断层图像、有标尺,读片要点,升主动脉股动脉的横断图像真、假腔内膜破口部位近段破口的位置（居左锁骨下动脉的距离?大弯侧?小弯侧?）降主动脉内膜破口：勿漏诊远端破口：腹腔动脉开口部内膜片：支架两端内膜片完整？分支受累情况测量：支架锚定区直径，长度，股动脉直径,34mmTALENT主动脉覆膜支架,IMH的影像学征象,主动脉壁呈新月或环形增厚

7、，5mm 无内膜片 主动脉管腔:正常 or 轻度受压 内膜钙化移位壁内血肿厚度动态变化,主动脉弓降部溃疡，型，左侧量胸腔积液。,PAU的影像学征象,主动脉腔外“龛影”常伴周围壁内血肿,CT 示：B 型PAU 伴 IMH,不同形态的主动脉壁溃疡,降主动脉溃疡，伴外膜下血肿破溃可能。,病程演变,case1,case2,治疗方法,内科治疗控制血压 控制左室射血速率硝普钠 BP100110 mmHg ；受体阻滞剂心率60次/分对症治疗镇静止痛，镇咳，控制左心衰一般支持治疗防治电解质紊乱、肺栓塞、大便干燥外科手术治疗A型病变的主要治疗手段 防治主动脉破裂 介入治疗,封堵夹层破口，使假 腔内血流失去交通降

8、低假腔内压力, 诱 发血栓形成 减少主动脉扩张或破 裂的危险同时真腔扩大,改善分 支血管灌注,从而稳定 主动脉夹层主要用于胸降主动脉 夹层Stanford B型的 治疗,置入覆膜支架，阻止破裂出血、死亡,介入治疗,经皮内膜开窗术 1990年Williams首次报道 覆膜支架腔内修复术（ TSGP ）1991年Parodi等 治疗腹主动脉瘤1994年Dake等治疗胸降主动脉瘤1999年Nienaber与Dake治疗B型主动脉夹层 分支血管支架置入术 针对分支血管受累的静力型和混合型缺血,介入治疗的适应证,推荐I1B型主动脉夹层破裂或具破裂倾向2B型主动脉夹层直径大于5cm或随访增大0.5cm/6

9、月3B型主动脉夹层腹部或下肢缺血4B型主动脉夹层剧烈胸痛药物无法控制或高血压药物无法控制5. 主动脉穿透性溃疡(PAU)6. 锚定区1.5cm且锚定区正常主动脉直径38cm7. 髂股动脉无高度扭曲或狭窄适合支架系统的置入推荐II 8B型主动脉夹层无上述14指征；9锚定区1.5cm且非左优势型椎动脉；10.腹腔主要血管起自假腔但附近存在较大再破口,介入治疗适应证,B型 PAU 溃疡直径 20mm or 深度 10mm破裂倾向 血流动力学不稳定动脉瘤形成或夹层形成单纯IMH： 密切随访,腔内支架手术过程一览,穿刺左桡动脉或左肱动脉，送刻度5F猪尾导管至升主动脉造影切开腹股沟小的切口,暴露股动脉,插

10、入导丝送入导管鞘送入猪尾导管 分别行腹主、降主、升主动脉造影选择支架近端锚定区直径10-20送入加硬导丝,Talent Device Preparation,送入输送导管,支撑型人工血管植入术操作示意图,收缩压降至100 mmHg以下释放：稳、准、快,术中肝素化100U/kg。,左锁骨下动脉的处理,近端锚定区（破口距左锁骨下动脉） 1.5 cm颈动脉造影了解右侧椎动脉、双侧颈内动脉、基底动脉及颅底willis环的完整性，评估能否直接封堵左锁骨下动脉；对于willis环不完整或椎动脉左优势型，必须在封闭左锁骨下动脉前重建左侧椎动血供。,治疗时机的选择,治疗时机： 推荐最好为亚急性期，发病周后急性

11、期指征：破裂或破裂倾向腹部或下肢缺血剧烈胸痛或高血压药物不能控制,Eggebrecht H, et al. Curr Opin Cardiol 2005;20:477-483.,Type B 急性期介入治疗,急诊介入治疗,夹层的介入治疗,夹层的介入治疗,的介入治疗,同一病例,TSGP术后半年CT示远端PAU消失，IMH吸收,同一病例,腹主动脉瘤,定义,人体腹主动脉的局限性扩张瘤体最大横径3cm正常腹主动脉直径：2cm左右 95为双侧肾动脉以下水平,病因,腹主动脉壁动脉粥样硬化主动脉壁弹力纤维退变动脉血流的持续冲击 好发部位：腹主动脉远段,流行病学,多见于50岁以上老年人 男性女性发病率：欧美地

12、区发病率高：24 （60岁）国内发病率：约36.2/10万，呈上升趋势 破裂后死亡率高自然病程五年的存活率：19.6,腹主动脉瘤,肾下型腹主动脉瘤,肾周型腹主动脉瘤,临床表现,多数无症状腹部不适 搏动包块下肢动脉栓塞 不全肠梗阻表现,检查方法,推荐I1腹部超声检查 (肾动脉水平下腹主动脉瘤) ；2CTA；3MRA；推荐II4. DSA( 仅适用于介入治疗病人),测量与支架选择,测量：肾下腹主直径：21mmH1: 4.5cmH3: 12cmH4a: 15.7cmH4b: 15.7cm选择支架：主体24/12 mm侧支：12mm,治疗方法,内科保守介入治疗外科手术,介入治疗的适应证,推荐1肾动脉水

13、平以下腹主动脉瘤，距离肾动脉开口水平1.5cm；2. 肾动脉开口下水平腹主动脉直径28mm；3男性腹主动脉瘤瘤体直径5cm，女性腹主动脉瘤直径4.5cm；4随访过程中瘤体直径增大0.5cm/年；5. 外科手术高危患者；不推荐5. 瘤颈过度钙化和附壁血栓 ；6. 近端瘤颈与瘤体的角度120度；7. 髂动脉的扭曲角度90度。,介入操作要点,穿刺股动脉，常规腹主动脉和髂动脉造影；测量瘤颈长度、直径及所成角度、瘤体直径、腹主动脉长度、髂动脉长度和直径；选择近端直径较瘤颈大20%的覆膜支架；切开一侧股动脉，导入超硬导丝至降主动脉，沿导丝送入覆膜支架系统使支架顶端位于肾动脉下方；定位后释放覆膜支架主体和侧支；切开另一侧股动脉，导丝从下方直接插入主体开放于瘤腔的接口，若困难用长导丝经肱动脉建立股动脉轨道。送入另一侧侧支，使其与主体接口保持10mm的重叠；重复腹主动脉造影；外科缝合股动脉；术中肝素化100U/kg。,并发症,1重要内漏发生；2移植覆膜支架血管内闭塞；3主动脉颈部扩张。,致 谢,