胸外科术后快速康复ERAS课件.ppt

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1、胸外科术后快速康复（ERAS）,目录,ERAS理念的起源、含义如何实施ERASERAS理念的应用现状与启示,哪些因素影响着患者术后康复？,BMJ 2001;322:4736,影响着患者术后康复进程及死亡的因素,ERAS 一个崭新的理念,ERASstands forEnhancedRecoveryAfterSurgery,采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复,术后快速康复,丹麦H Kehlet教授与1997年提出ERAS概念,丹麦哥本哈根大学Henrik Kehlet 教授与 1997 年提出 ERAS 概念，其本人被誉为“快速康复

2、外科”之父。,Henrik Kehlet 教授,Br J Anaesth 1997;78:606-17.,减少创伤及应激ERAS理念的核心,病理生理学的核心原则：减少创伤及应激,Br J Anaesth 1997;78:606-17.,更全面地重视微创理念,ERAS能为胸外科术后患者带来什么？,肺切除患者行ERAS的病例对照研究,European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 41 (2012) 10831087,研究医院：意大利安科纳联合医院研究方案：,研究（1）,236例行ERAS,2000年1月,2008年1月,2010年10月,678例常规治疗,

3、共研究分析了914例患者,该院开始应用ERAS,肺切除术后行ERAS显著缩短住院时间,European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 41 (2012) 10831087,肺切除术患者住院时间比较（天）,P0.0001,行ERAS患者住院时间6天比例远高于常规治疗患者,European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 41 (2012) 10831087,肺切除术患者住院时间6天患者比例,P0.0001,行ERAS不会增加患者再入院/心肺并发症风险,European Journal of Cardio-Thoraci

4、c Surgery 41 (2012) 10831087,患者再入院的风险无差异,P = 0.8,两组心肺并发症风险无差异,P = 0.6,肺切除后行ERAS是否减少并发症的前瞻性随机对照试验,研究医院：德国乌尔姆大学医院研究方案：,59例患者入选,常规治疗组（n=28）,行ERAS组（n=30）,疗效评价,European Journal of Cardio-thoracic Surgery 34 (2008) 174180,研究（2）,1例退出,3例脱落,ERAS减少患者术后并发症,P=0.009,European Journal of Cardio-thoracic Surgery 34

5、 (2008) 174180,患者术后并发症的发生率对比,FEV1 75%预测值的亚组人群更为获益,European Journal of Cardio-thoracic Surgery 34 (2008) 174180,P=0.023,FEV1 75%预测值的亚组人群术后并发症发生率更低,FEV1：1秒末用力呼气量，代表肺通气功能,肺通气功能较差的患者亦有显著获益,肺切除患者行ERAS不会增加死亡风险,European Journal of Cardio-thoracic Surgery 34 (2008) 174180,肺切除患者行死亡风险对比,P无统计学差异,目录,ERAS理念的起源、含

6、义如何实施ERASERAS理念的应用现状与启示,ASGBI专门发布快速康复方案实施指南指导ERAS实施,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009,2009年，大不列颠及爱尔兰外科医师协会（ASGBI）专门发布快速康复方案实施指南来指导ERAS实施,Part 1：术前操作,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009,ERAS：一系列围手术期措施的综合应用,Guidelines

7、for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009,术前咨询和培训,术前患者教育方法口头或书面告知患者围手术期各项相关事宜告知患者预设的出院标准告知患者随访时间安排和再入院的途径,Surgery 2011;149:830-40.,ERAS要求进行入院前咨询，对患者进行一些必要的术前教育,ASA指南对禁食时间的推荐,美国麻醉学会ASA对禁食时间的推荐,Anesthesiology 2002; 96:100417,建议术前使用肝素预防深静脉血栓,ERAS术前措施还包括使用肝素预防栓塞：,所有手术患者均应在术前一晚服用低

8、分子量肝素(依诺肝素 20mg)，并在住院期间持续使用,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009,CDC2011：推荐使用预防性抗生素减少SSI,总体来说，预防性使用的抗生素应该覆盖所有可能的病原菌,Ann Surg 2011;253:10821093,我国卫生部于4月下发2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案,（1）明确抗菌药物临床应用管理责任制（2）开展抗菌药物临床应用基本情况调查（3）建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系。（4）严格落实抗菌药物分级管理制度。（5）加强抗

9、菌药物购用管理。（6）抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。（7）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。（8）加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。（9）严格医师和药师资质管理。（10）落实抗菌药物处方点评制度。（11）建立省级抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网。（12）建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度。（13）严肃查处抗菌药物不合理使用情况。,住院患者抗菌药物使用率不超过60%门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时I类切口手术患者预防使

10、用抗菌药物时间不超过24小时,重点内容：,http:/,ERAS建议术前“预防镇痛”,Surgery 2011;149:830-40.,ERAS建议术前“预防镇痛”来积极控制患者的疼痛,什么是“预防镇痛”,术前,术中,术后,为防止痛觉过敏的发生，在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的发生，即“预防镇痛与抗炎”；早进行术后镇痛,Anesthesiology 2003; 98:1515Current Opinion in Anaesthesiology 2006, 19:55155,围手术期,预防镇痛的机制,Am Fam Physician.2001May15;63(10):1979-1985,术前使用

11、NSAIDs进行预防镇痛获益明确,选择术前采取镇痛措施以进行术后预防镇痛患者3261名，分为5组：术前实施硬膜外麻醉组、局麻组、NMDA组、NSAID组和阿片组，评价指标包括术后最初24-48h患者的疼痛强度、镇痛药物总需求量以及给予首次补救镇痛药物的时间。结果显示：术前给予NSAIDs能减少三个指标所组成的复合终点（P=0.00）,Anesth Analg 2005;100:75773,复合终点（术后疼痛评分、镇痛药物需求总量、给予首次补救镇痛药物时间）,利于预防镇痛,利于术后镇痛,硬膜外麻醉（37）,局部麻醉（26）,NMDA拮抗（18）,NSAIDs（30）,阿片类（13）,药物,上限,

12、下限,P值,效应值,NSAIDs：预防镇痛的理想选择,Drugs.2003;63(24):2709-23.,Part 2：围手术期措施,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009,NICE 2008指南：围手术期患者的体温应不低于36.0,NICE clinical guideline 65 Inadvertent perioperative hypothermia,NICE 2008围手术期体温控制指南对术中低温控制的推荐：,优化麻醉方法,在全麻时使用起效快、作用时间短的麻醉剂如地氟

13、烷、七氟醚,以及短效的阿片类药如瑞芬太尼等,从而保证病人在麻醉后能快速清醒,有利于术后早期活动。神经阻滞是术后最有效的止痛方法,同时它可以减少由于手术引起的神经及内分泌代谢应激反应。术后持续使用24-48h的硬膜外止痛,可以有效地减少大手术后的应激反应。局麻技术如外周神经阻滞、脊神经阻滞或硬膜外止痛不仅可以止痛,而且还有其他的优点,包括有利于保护肺功能,减少心血管负担,减少术后肠麻痹,更有效地止痛等。,BMJ 2001;322:4736,CDC2011：推荐不在切口处置引流管,在切口处放置引流管增加了感染率。闭合引流能有效排出较大的潜在死腔中的积液，但并不能预防感染,2011年CDC指南更新推

14、荐：不在切口处置引流管,Ann Surg 2011;253:10821093,解读,术中体液控制,指南中术中体液控制的流程,监测FTc和SV,FTc350 ms,FTc350 ms或SV下降10%,是,胶体刺激7 ml/kg，首次大剂量推注（如FTc较低）3 ml/kg，后续推注（或首次改善SV治疗）,FTc350 ms,监测FTc和SV,自上次大剂量推注或测定后，SV升高10%,FTc400 ms,监测FTc和SV,否,否,是,是,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009,否,否,

15、Part 3：术后操作,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009,8成患者术后经历中-重度疼痛,Anesth Analg 2003; 97:53440.,对250名手术患者的研究发现：,疼痛控制不足危害严重,Anesthesiology Clin N Am 23 (2005) 21 36,致死、致残,恢复缓慢,降低镇痛满意度,导致慢性痛,疼痛控制不足：胸外科手术后延迟患者出院的第一因素,Ann Thorac Surg 1997; 64: 299 - 302.,胸外科手术后延迟患者出院

16、的因素分析,ASGBI快速康复方案实施指南对术后镇痛药物的建议,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009,阿片类药物、包括可待因和曲马多，仅作为爆发痛的保留用药。此外，应用阿片类药物时，应注意预防恶心和呕吐反应，规律给予止吐药处方治疗。,术后，如无治疗禁忌症，应对患者进行规律的对乙酰氨基酚和NSAIDS处方治疗，如布洛芬或双氯灭痛。,美国各指南推荐NSAIDs为基础用药,美国麻醉医师协会疼痛指南,Anesthesiology 2004; 100:157381,麻醉医师应当应用多模式镇

17、痛。所有患者均应使用NSAIDs和对乙酰氨基酚（除非有禁忌症）。,美国VHA/DoD术后疼痛治疗指南推荐NSAIDs为基础用药,http:/www.healthquality.va.gov/pop/pop_fulltext.pdf,OP:阿片类 NS：NSAIDs LA:局麻,欧洲指南亦推荐NSAIDs为镇痛基础用药,European Association of Urology 2007,欧洲泌尿外科学会 2007年 疼痛管理指南,ESRA 欧洲术后疼痛指南,NASIDs应当在大手术开始后即应用（作为多模式镇痛/平衡的一部分，联合更强效镇痛药物）；而小的泌尿外科手术，单用NSAIDs可达到充

18、分效果,NSAIDs用于术后镇痛：越早越好！,BMJ VOLUME 306 5 JUNE 1993:1493-1494,Sooner is better than later,NSAIDs用于术后镇痛：越早越好！,EPiCOR汇总分析：NSAIDs显著降低心胸外科患者术后疼痛,对24个研究1065例患者的汇总分析发现：,Can J Anaesth.2006 Jan;53(1):46-59.,EPiCOR：Evidence-Based Perioperative Clinical Outcomes Research Group,24小时 VAS评分显著降低吗啡消耗量下降,胸外科术后镇痛：NSAI

19、Ds不可或缺！,US SURGERY 2007,理想的胸外科术后镇痛方式，包括三类药物的使用：鸦片类、非甾体抗炎药（NSAIDs）和局麻。,有研究探索NSAIDs类药物氟比洛芬用于胸外科患者术后的效果,Int J Med Sci2011; 8(3):216-221.,共入选40例患者，氟比洛芬组和对照组各20例,结果显示：氟比洛芬显著减轻胸外科患者术后疼痛,Int J Med Sci2011; 8(3):216-221.,氟比洛芬降低其他镇痛药的剂量,Int J Med Sci2011; 8(3):216-221.,96小时后,研究中对乙酰氨基酚使用剂量,氟比洛芬显著降低患者 CRP 水平,I

20、nt J Med Sci2011; 8(3):216-221.,氟比洛芬显著降低患者 TNF- 水平,Int J Med Sci2011; 8(3):216-221.,氟比洛芬显著降低患者 IL-6 水平,Int J Med Sci2011; 8(3):216-221.,快速康复外科理念主张术后早期活动,对患者术后早期活动的推荐方案给患者独立的环境手术后当天下床活动 2小时之后每天下床活动 6小时,Clinical Nutrition (2005) 24, 466477Current Opinion in Critical Care: April 2006 - Volume 12 - Issu

21、e 2 - p 166-170,术后长期卧床的危害严重,胰岛素抵抗肌肉萎缩肌肉强度下降肺功能降低 组织氧合下降血栓栓塞,尽早活动锻炼的前提疼痛控制,Clinical Nutrition (2005) 24, 466477,鼓励患者尽早下床活动锻炼的前提是有效控制患者的疼痛,术后长期卧床的危害严重。大量文献已证实：,限制静脉补液量,建议：建议在单一时点及时停止所有静脉补液这一点是不可能的。但对于大部分患者而言，有可能在术后第2天停止所有静脉补液，此时，患者应能够耐受足够的经口进食流质饮食，留置硬膜外导管亦可拔除。,注：术后，如患者无法经口进食足够的流质饮食和/或仍有留置硬膜外导管，即需给予静脉补

22、液。但应避免静脉补液过量。每日1.5 - 2.5 L方案对绝大多数患者而言都是足够的。术后，患者的蓄积钠排泄能力显著降低。鉴于此及其它原因，在处方时应首选平衡的静脉补液、如Hartmanns，而非生理盐水（0.9% NaCl），以避免出现钠超负荷、高氯血症性酸中素及消化道功能恢复迟缓,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009,术后营养支持,Arch Surg. 2009;144(10):961-969,ERAS术后营养支持方案：,鼓励患者术后开始经口进食。【A级推荐】经口营养补充（约

23、200ml，高能量食品，每日23次）应该从手术之日至患者可正常摄食之日执行。推荐营养耗尽患者出院在家中继续进行几周时间的经口营养补充。【A级推荐】,IARS学会推荐的术后恶心呕吐处理方案,Anesth Analg 2003;97:6271,国际麻醉研究学会（International Anesthesia Research Society）推荐的术后恶心呕吐处理方案,术后疼痛管理：ERAS的重要环节,Henrik Kehlet 教授在其提出ERAS 概念的文章多模式方法控制术后病生和康复中，认为ERAS包括如下要素：,Br J Anaesth 1997;78:606-17.,ERAS：众多围术

24、期处理措施的综合优化,术中措施,Can Urol Assoc J 2011;5(5): 342-8,术后措施,术前措施,目录,ERAS理念的起源、含义如何实施ERASERAS理念的应用现状与启示,Nature：提高ERAS应用才是关键,Nature Reviews Gastroenterology and Hepatology8,539-540(October 2011),2010年，ERAS学会在瑞典成立,http:/www.erassociety.org/index.php/about-us/history,develop perioperative care and to improve

25、 recovery through research, audit education and implementation of evidence-based practice,同年9月，第1届国际快速康复大会在英国成功举行,2012年10月，第1届ERAS年会在法国举行,胸外科医师应同麻醉医师等多领域协作起来行ERAS使患者受益,Asian Cardiovasc Thorac Ann 2008;16:187-188,胸外科医师应同麻醉医师等多领域协作起来行ERAS使患者受益！,我们是不是也应该做出改变了？,Can Urol Assoc J 2011;5(5): 342-8,谢 谢,护理教学

26、查房,一、护理教学查房的概念,是以临床护理教学为目的、以病例为引导（case based study CBS)、 、以问题为基础(problem based learning PBL)、以护理程序为框架,PBL与病程相结合的护理查房。旨在培养学生理论与实践相结合的能力，并提高其综合能力。,解决临床实际工作的疑难问题，评价护理计划、护理措施的落实与效果，确保护理工作质量,提高教学质量及护理实习生及带教老师的综合素质。,教学查房的方法,预告式方法,随机式方法,事先告知查房的内容，积极准备（看病例、查体、查阅资料、提问题）是临床最常采用的教学查房方法。,临时的、随机的晨交班后的床旁查房急重症病人查房

27、,三、护理教学查房的类型,按教学查房的护理能级分类：,根据教学查房的内容分类：,1,2,3,4,按教学查房的指导思想分类：,传统的护理查房,整体护理查房,以护理程序 为框架查房,以问题为基线展开讨论，带教老师对讨论的问题进行点评与小结.,从评估、诊断计划、实施、评价五个步骤进行讨论与评价,病人得到了什么样的护理? 护士为病人解决什么问题?病人是否达到健康目标?,+ 两种方式的结合,以问题为 基础查房,从疾病的病因病理、临床表现、治疗护理等作为讨论的重点。,缺点：A重知识的传授而轻能力的培养B只见疾病不见人C与业务学习相混该种查房模式现已少用,以问题为基础（PBL）,三、教学查房的指导思想,以护

28、理程序为框架,整体护理查房,护理程序为框架,病人,以问题为基础（PBL）,以问题为基础,学生为中心,教师为导向,整体护理查房,护理教学查房病例的选择,四、护理教学查房制度,查房次数：1次/月，1小时左右,1,查房对象：现住院病人,2,查房者要求：被查者：实习同学、护士 查房者：带教老师或护士长,3,教学查房要求：（1）学生（主查护士）按护理程序汇报病史（2）老师对查房内容进行补充、提问、讨论（3）老师总结和点评，对学生不足提出改进措施（4）老师评价,4,五、护理教学查房的程序,1、查房前准备,2、床旁查房,3、评价、总结,查房,1、查房前的准备,老师的准备,(1),(2),病人的准备,(3),

29、查房人的站位,4,(4),(5),学生的准备,物品的准备,四、教学查房的实施 （以带教老师教学查房为例）,（一）、查房准备与要求：1、查房前准备：提前2-3天确定病人、明确查房目标（根据教学大纲要求，并告知相关人员）、查阅相关资料2、物品准备：车或治疗盘、病历、听诊器、血压计、消毒洗手液、手电筒、专科物品等3、查房人员：要求参加的人员,教学查房程序查房准备与要求4、查房人员的站位：（可根据实际情况进行调整）,病人右侧,病人左侧,床尾,主查护生(士) 责任护生或辅查护 其他护生、及指导老师 生、护士长 护士（带教老师） （护理部人员） 护师、护士,教学查房的程序（查房准备与要求）,5、查房时限：

30、一般为1小时左右6、查房内容：要求以病人为中心，以护理程序为框架，以解决护理问题为目的，突出对重点内容的讨论，并制定解决方案，达到护理教学目标7、注重启发式教学方法，激发护生学习积极性,2、床旁查房,老师说明目的,（1）,（2）,主查人护理评估,（3）,（4）,主查人评价,责任护生病情汇报,病人基本情况,病人的护理问题、采取的治疗护理措施及效果,目前存在的问题与依据,教学查房的程序（二）、查房实施程序：1、病例汇报：在办公区完成，先由实习生汇报，然后由指导老师补充，并说明本次查房的目标。,教学查房的程序（查房实施程序）,2、床边查房：入病房：（1）、主查护生和指导老师在前，及其他人员随后，按要

31、求站位（2）、注意礼貌、介绍人员及目的、取得病人及家属配合，注意病房其他病人的反应,教学查房的程序（查房实施程序）,护理评估：1、护理体检：生命体征、皮肤、管道、肢体功能、专科情况等（结合目标，有重点）2、带教老师指导：指导老师应结合本次查房目标及病人实际情况，进行现场指导、操作示教等,教学查房的程序（查房实施程序）,3、评估治疗护理措施效果：检查护理计划、治疗与护理措施落实与效果4、与病人及家属沟通：病人对护理工作的满意度、实施健康教育、解答病人提出的疑问等5、离开病房：病人用物归位，整理床单位向病人致谢,3、评价、指导、总结,根据护理程序进行评价,（1）,总结本次查房效果及存在的问题,（2

32、）,指导重点、难点并提问讨论,（3）,介绍该疾病护理新进展,（4）,教学查房的程序（查房实施程序）,讨论（在办公室进行）1、主查护生：根据评估资料对护理问题、措施、效果等发表意见或提出疑问。2、其他人员：补充或提问3、指导老师：小结、答疑、评价、布置任务等（注意：结合本次查房目标及病人实问题）。,五、教学查房中应掌握的七项内容：,（一）、教学准备：1、熟悉病情2、按教学大纲要求计划教学内容3、参考相关专业资料4、时间安排（一般至少提前两至三天）,（二）. 确定教学目标1、本次查房要传授给学生什么？2、要求学生掌握哪些知识与技能（基础/专科知识与技能）？3、解决什么问题？（结合病人当前的情况，选

33、择最需要解决的护理问题为目标，不要面面俱到，不要变成讲小课。）,（三）、床旁查房,1、注意礼貌、保护性医疗、病房其他病人的感受等。2、要求学生结合病人具体情况作重点体格检查。生命体征测量、专科体查等，带教老师予以现场指导或纠正3、将体查的发现与护理问题、观察病情和评估疗效等结合起来，教师起指导作用。,1、注意是分析病人，不是分析疾病2、密切结合病人，深入讨论护理问题3、示范科学的临床思维方式与过程，解决实际问题4、通过有序的分析，使学生学习如何发现问题，提出问题和解决问题的方法。,（四）. 临床分析,1、调动学生的主动参与，活跃教学气氛，增强教学效果。2、对一些重点和难点，采用提出问题的形式引导学生思考，使学生有更鲜明和深刻的印象。3、提问与答疑是常用的形式，但教师在讨论问题时的条理性、逻辑性和对重点问题的准确把握，本身就是很好的启发。,（五）. 启发教学,应留几分钟时间进行此项工作呼应教学目标，概括本次查房要求学生掌握的内容。点评学生在查房中的表现，提出改进的意见。根据需要，提出问题和布置下一次查房内容，要求学生作好准备。,（六）. 归纳总结,老师通过自身的仪表，语言和与病人沟通的艺术，渗透对学生的医学伦理、人道主义和“以人为本”的人文教育，塑造学生的健康人格和崇高医德。,（七）. 为人师表,对带教老师的要求,组织能力,教学能力,创新思维,综合素质,谢谢！,