糖尿病与围手术期课件.ppt

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1、长沙市第一医院内分泌科,糖 尿 病 与 手 术,我国糖尿病患病率约 4%，患病人数超过 4000 万。糖尿病患者需要手术的机会大于非糖尿病患者。因糖尿病并发症导致的白内障、足截肢、肾移植等手术几率明显增高。25%-50%的糖尿病患者一生中会经历各种手术。接受外科手术的中老年患者中，其中10%-15% 为糖尿病患者,长沙市第一医院内分泌科,糖 尿 病 与 手 术,糖尿病患者接受手术，血糖控制不良会导致：1、代谢紊乱、急慢性并发症、易感染、抵 抗力减低、组织修复能力差2、手术复杂性增加、并发症多、风险大3、住院期延长、死亡率高,长沙市第一医院内分泌科,手术对糖尿病的影响,应激状态手术、麻醉、焦虑、

2、疼痛、低血压、高热、低温、创伤应激的影响胰岛素拮抗激素分泌增加（糖皮质激素、GH、CA、胰高糖素等水平升高）胰岛素分泌障碍和胰岛素抵抗加重胰岛素减少：肾上腺素抑制胰岛素释放；胰岛素的清除在应激时加速,长沙市第一医院内分泌科,手术对糖尿病的影响,应激状态加重糖尿病并容易使病情恶化血糖波动诱发糖尿病急性并发症麻醉、失血和抗感染用药有可能使原来处于边缘 状态的心、肾功能加重,长沙市第一医院内分泌科,手术对糖尿病的影响,代谢率升高应激时代谢率增加，择期手术代谢率增加10-15， 有感染者可增加2045，能量消耗过多手术、麻醉、禁食状态下，体内供能的葡萄糖主要来源 于糖原分解和糖异生。而糖尿病患者缺乏糖

3、原储备，易 导致能量供给不足,长沙市第一医院内分泌科,手术对糖尿病的影响,致酮症倾向择期手术：术后3小时酮体可上升23倍禁食状态：氧化脂肪酸、水解蛋白质作为能量应激状态：升糖激素释放，刺激肝糖产生，限制葡萄糖利用，刺激脂肪分解，生成酮体能量消耗：CA释放使心率快，换气量增加胰岛素减少胰岛素需要量增加,长沙市第一医院内分泌科,手术对糖尿病的影响,糖尿病增加误诊糖尿病酮症酸中毒时可有腹痛、 血白细胞总数 及中性粒细胞升高，易与急腹症混淆老年糖尿病者患急腹症时腹部体征可不明显，因 而延误治疗,长沙市第一医院内分泌科,手术对糖尿病的影响,糖尿病增加手术死亡率 糖尿病患者手术死亡率是非糖尿病的1.5倍。

4、突出 表现于老年、病程长、血糖控制不佳者，使：麻醉意外增加组织修复能力减弱，吻合口或切口不愈合免疫功能下降和感染（全身、局部）,长沙市第一医院内分泌科,手术对糖尿病的影响,低血糖危险性1型糖尿病：胰岛素绝对缺乏，血糖波动大2型糖尿病：年老、体弱、病程长对低血糖的反应衰 退延迟低血糖药物影响：受体阻滞剂、某些麻醉药CA反应 不 足掩盖低血糖临床表现：交感神经兴奋心慌、手抖、出汗神经精 神症状视力模糊、定向障碍、精神障碍、 昏迷,长沙市第一医院内分泌科,术前处理,一般原则需要手术医师与麻醉医师、内科医师协同病人：年龄、健康状况、病情、治疗情况和实验室 检查结果手术：手术类别、麻醉方式等制订合理手术

5、治疗方案（术前、术中和术后）,长沙市第一医院内分泌科,术前处理,手术类别 小型手术（如活组织检查、体表手术、血管造影或介入等）：0.51小时完成，局部麻醉，不需禁食，无菌手术中、大型手术（如开胸、开腹、开颅、骨折内固定、截肢等）：1小时以上，椎管或全身麻醉，需禁食，胃肠道或非无菌手术,长沙市第一医院内分泌科,术前处理,病史和查体小型手术：术前检查血糖（空腹和餐后小时）、尿糖、尿 酮体、电解质、血气分析等中、大型手术：术前除以上项目外还需检查肝 肾功能、心电图，胸片等 根据结果对病人各方面的状况和功能进行评价,长沙市第一医院内分泌科,术前处理,控制血糖的目的不影响脂肪、蛋白质代谢不影响白细胞吞噬

6、能力，减少感染发生率有利于伤口愈合控制在肾糖阈内，减少水和电解质丢失麻醉和术中用药时不引起低血糖,长沙市第一医院内分泌科,术前处理,血糖控制水平择期手术：血糖控制在8.5mmol/L左右（710mmol/L）眼科手术：血糖控制在更接近正常的水平，即5.8-6.7mmol/L,长沙市第一医院内分泌科,术前处理,急诊手术： 有酮症酸中毒和非酮症性高渗性昏迷必须纠正，生命体征稳定 血糖最好控制在14mmol/L以下再施行手术 诱因不能去除致血糖难以控制者，于术中应用胰岛素和密切监测血糖 直接影响血糖水平的手术（如涉及内分泌腺体或功能）更需密切监测血糖,长沙市第一医院内分泌科,术前处理,术前糖尿病治疗

7、选择 原口服降糖药不需变更者：2型糖尿病病人病程短，病情轻，无糖尿病急、慢性并发症单纯饮食或饮食加口服降糖药治疗，空腹血糖在8.3mmol/L以下手术类别为小型手术,长沙市第一医院内分泌科,术前处理,术前处理：术前3天停用长效口服降糖药（如格列苯脲）改用短效或中效的口服降糖药（如格列喹酮等）术前监测血糖，调整口服降糖药剂量术中避免静脉输糖，必要时按1:4给予胰岛素中和进食后再恢复原治疗手术日停原有的口服降糖药,长沙市第一医院内分泌科,术前处理,需胰岛素治疗对象： 1型糖尿病 正在使用胰岛素治疗的2型糖尿病 血糖控制不良 需禁食 手术超过1小时 椎管内麻醉或全麻 中大型手术 需要进行急诊手术的所

8、有糖尿病患者,长沙市第一医院内分泌科,术前处理,术前处理： - 原使用胰岛素者手术当日停用 - 手术当天早晨可根据情况开始静脉胰岛素，根据需要补充 - 输液可持续到恢复正常饮食和皮下胰岛素注射时，餐前皮下注射胰岛素1小时后可停用输液。,长沙市第一医院内分泌科,尽可能安排在上午的头台手术手术当晨停服口服降糖药短效药晚餐前再给长效药物第二天再给用胰岛素者手术当晨皮下注射RI通常量的1/3-2/3用胰岛素泵者，手术当晨给与基础量术后恢复原剂量。血糖波动较大者按大中型手术处理,手术日的处理,长沙市第一医院内分泌科,停用口服降糖药及皮下胰岛素，改用静脉胰岛素输注葡萄糖-胰岛素-钾溶液滴注（GIK液） ；

9、分别静脉给予胰岛素和葡萄糖液；,手术日的处理,长沙市第一医院内分泌科,G-I-K液治疗,是目前被广泛采用的方法。配方,葡萄糖溶液 5%或10,RI 1IU24g葡萄糖,10%氯化钾 10-15ml加入500ml液体,手术日的处理,长沙市第一医院内分泌科,胰岛素需要量的个体化计算有肝脏疾病时 0.50.6IU/g肥胖者 0.40.6IU/g严重感染 0.60.8IU/g接受糖皮质激素治疗 0.50.8IU/g心脏搭桥手术 0.81.2IU/g,G-I-K液治疗,手术日的处理,长沙市第一医院内分泌科,初始滴速每小时滴入100ml以保持血容量，及足够的葡萄糖RI用量根据每2小时一次的血糖监测结果调整

10、胰岛素用量。,手术日的处理,G-I-K液治疗,长沙市第一医院内分泌科,GIK溶液,调整浓度后新GIK溶液继续静滴,每2小时血糖监测,BG6.511.1mmol/l,维持原浓度，继续静滴,BG11.1,BG6.5,RI增加,RI减少,手术日的处理,G-I-K液治疗,长沙市第一医院内分泌科,术中滴入葡萄糖可以抑制脂肪和蛋白质的分解，防止低血糖和酮症酸中毒的发生。胰岛素皮下注射吸收不稳定，静脉推入半衰期又太短，而持续静脉滴注既安全又容易调整剂量。输入氯化钾可防止低血糖诱发的心率失常。操作方便简单,手术日的处理,G-I-K液治疗,长沙市第一医院内分泌科,分别静脉给予胰岛素和葡萄糖液,单独的5葡萄糖液静

11、脉输注侧路以输液泵给短效胰岛素50IU胰岛素加入50ml生理盐水初始 0.5-1 U/h,每小时监测血糖一次，调整胰岛素剂量优点 胰岛素、葡萄糖剂量调整具有更大的灵活性,术后处理,长沙市第一医院内分泌科,术后处理,小型手术 监测血糖，尿糖，尿酮体，电解质控制血糖，空腹血糖6.09.0mmol/L，餐后2小时血糖8.011.0 mmol/L调整口服降糖药的剂量和种类，必要时加用胰岛素注意病情变化和伤口情况有感染倾向者加用抗生素,长沙市第一医院内分泌科,中、大型手术,1监测指标血糖，尿糖，尿酮体（术后当天约每24小时监测一次，以后逐渐减少监测次数）电解质，肝、肾功能，血气分析，心电监护血糖控制（同

12、前）2注意糖尿病急性并发症糖尿病酮症酸中毒（DKA）非酮症性高渗性糖尿病昏迷（NHDC）乳酸性酸中毒（LA）,术后处理,长沙市第一医院内分泌科,维持水、电解质平衡，保证足够营养每日糖类(碳水化合物)摄人量不少于200g肾功能、消化功能允许前提下，适当增加蛋白质比例术后禁食者给予GIK能进食者应鼓励进食不能进食者除继用GIK外，可鼻饲营养,术后处理,长沙市第一医院内分泌科,胰岛素应用根据补液量、补液速度和血糖水平调整胰岛素浓度术后禁食者必须24小时持续静脉滴注，直至能进食改为皮下注射伤口完全愈合后，再根据病人情况决定继续胰岛素或改口服降糖药原口服降糖药者术后病情加重（如发生感染等）需改胰岛素治疗,术后处理,长沙市第一医院内分泌科,术后处理,术后胰岛素使用禁食： BS13mmol/L，生理盐水加胰岛素 BS13mmol/L，葡萄糖加胰岛素、双通道或胰岛素泵 BS4mmol/L， 停用胰岛素进食（包括鼻饲）： “三短一中”胰岛素或胰岛素泵,