XXXX117医务、医技管理制度.docx

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1、规章制度汇编（试行）（医务、医技分册）新泰市第二人民医院2013年11月第一章 医务管理工作制度1一、 医疗核心制度11、首诊负责制度12、三级医师查房制度23、分级护理制度34、术前讨论制度55、疑难危重病例讨论制度56、死亡病例讨论制度57、危重病人抢救制度68、医疗查对制度69、病历书写制度810、值班、交接班制度1111、临床用血管理制度1212、会诊制度1513、医疗技术准入制度1614、医患沟通制度（试行）17二、 医疗质量管理制度221、新泰市第二人民医院质量管理及持续改进方案22医院质量与安全管理组织架构图242、医疗质量与医疗安全管理和持续改进实施方案323、医疗质量安全事件

2、报告暂行规定384、住院病历环节质量与时限基本要求40 三、手术质量管理制度441、新泰市第二人民医院手术分级管理工作制度（试行）44附件一 ：新泰市第二人民医院手术医师授权级别一览表（2013年度）48附件二：新泰市第二人民医院手术分级目录(试行)493、术前病例讨论制度554、医师手术资格准入与授权管理制度56 附件：手术医师资格准入申请表605、围手术期管理制度616、手术风险评估制度62附件二：手术风险评估流程64附件三：新泰市第二人民医院手术风险评估表657、非计划再次手术管理制度66非计划再次手术管理流程67非计划再次手术上报表68二、术后患者处理工作流程719、手术安全核查管理制

3、度72附件：手术安全核查的内容及流程7210、重大手术上报审批制度7411、手术中输血制度75四、医疗安全与患者权益761、保障患者合法权益制度762.医院授权委托规定783.患者知情同意制度794.实验性临床医疗管理制度875.开展实验性临床医疗审核程序88实验性临床医疗患者知情同意书896.医疗技术损害处置预案917.维护患者隐私权制度和具体措施928.尊重患者民族风俗习惯及宗教信仰制度及具体措施95（二）具体措施：959.患者合法权益协调处置机制9910.手术部位识别标示制度与工作流程10111.紧急情况下口头医嘱制度与执行流程10112.急诊预检分诊制度10213.卫生技术人员执业资格

4、审核与执业准入管理制度10214.医院外来短期工作人员的技术资质管理的规定与程序10415.医疗技术临床应用管理制度10516.医疗技术分级分类管理制度10717.医疗风险防范管理办法10918.医疗安全管理制度11319.医疗质量管理制度113 20.关于会诊管理的有关规定11321.人员紧急替代制度与程序11722.缩短平均住院日管理措施11823.住院时间超过30天的患者管理与评价制度119 附表：120“住院时间超过30天的患者”专项登记表120住院时间超过30天的患者检查监督评价表12124.医疗告知制度12225.出院病人随访工作制度124出院患者随访流程12526.患者病情评估管

5、理制度126 27.医疗双向转诊制度128双向转诊单13128.新泰市第二人民医院临床危急值报告制度和流程134门诊、急诊、体检中心患者的危急值报告流程140住院病人的生命“危急值”报告流程14129.约束器具使用制度14130.医院高风险诊疗技术操作授权及审批管理制度142 附件：144新泰市第二人民医院高风险诊疗技术资质申请表14429.病案室工作制度14630.病历管理制度14631.病案服务管理制度14732.临床路径管理工作制度148临床路径知情同意告知管理制度153 附件：154临床路径病种管理知情同意书15433.血液净化中心工作制度15534.血液透析患者接诊、登记制度1553

6、5.透析液和透析用水质量检测制度15536.患者入院、出院、转科、转院管理制度15637.重症医学科工作制度157 38.重症患者分级查房及多科联合查房制度15939.危重病人进行高风险诊疗操作的资格许可授权制度16040.医疗登记统计工作制度16141.医疗安全（不良）事件与隐患缺陷报告制度及工作流程16243.医疗器械不良事件监测及报告制度169医疗器械不良事件监测领导小组170医疗器械不良事件临测领导小组工作职责170医疗器械不良事件监测报告流程171可疑医疗器械不良事件报告表172医疗器械不良事件监测相关知识及要求17344.药品不良反应与药害事件监测报告制度175 药品不良反应与药害

7、事件报告、处置流程176药 品 不 良 反 应 / 事 件 报 告 表178药品不良反应相关资料183医疗安全（不良）事件个案分析整改记录185医疗安全（不良）事件年度分析总结186医疗安全（不良）事件处理反馈表18745. 投诉管理制度188五、麻醉科相关工作制度1901、麻醉医师资格分级授权管理制度与程序1902.麻醉医师能力评价与再授权制度及程序193医院麻醉医师资格授权（再授权）申请表195附件二：197附件三：麻醉医师资质及相应麻醉级别授权表1972、麻醉恢复室的管理制度1983、麻醉恢复室护理工作制度1984、麻醉恢复室护士长职责198 5、恢复室护士职责1996、病人交接制度（与

8、手术室、与病房）1997、毒、麻限制药品管理制度200 8、医疗器械使用、消毒和保养制度2009、外来人员参观制度20010、麻醉科麻醉前访视与病情评估制度20111、麻醉前病情评估与讨论制度20212、麻醉科术后访视制度20313、麻醉前知情同意制度20314、麻醉不良事件无责上报制度20415、康复治疗效果满意度调查评价制度205六、急诊科管理制度2061、急诊科建设与管理指南2062、首 诊 负 责 制2103、急诊病人接诊及护送入院制度2114、急诊病人须知2115、急诊程序2116、急诊观察室工作制度2127、急诊留观病历书写制度2138、急诊就诊制度2149、急诊科查房制度2141

9、0、急诊科工作制度21511、急诊科规范21612、急诊科设施配置及管理21613、急诊抢救室工作制度21714、急诊抢救室规章制度21815、急诊抢救制度21817、急诊收住制度21918、急诊死亡病例讨论制度21919、急诊诊区规章制度22020、急诊转科转院制度22021、紧急外派抢救制度22022、培训与教育制度22123、突发公共卫生事件和传染病报告制度22124、院内急救接诊，诊疗管理制度22325、院前急救管理制度22526、灾害事故急救管理制度22627、急危重症优先处置制度22828.急诊医务人员职能评价与再培训制度229第二章：教育培训制度2321.进修医师管理制度2322

10、.新职工岗前培训制度2333.继续医学教育管理制度2334.临床科研项目使用医疗技术管理制度2345.在职职工规范化培训制度236第三章：医技科室制度汇编（部分）239一、病理科工作制度汇编2391、病理科总体工作制度2392、病理科质量管理制度2403、病理标本接收核对制度2414、病理诊断室工作制度2425、病理科实验室规章制度2436、病理科技术室工作制度2437、取材室工作制度2448、病理档案室管理工作制度2459、病理科消毒隔离制度24610、病理科查对制度24711、病理诊断复查、报告签发制度24712、病理科会诊制度24813、病理诊断及制片质量考核制度24814、病理科差错事

11、故登记制度24915、病理科安全管理制度24916、病理科危急报告制度（及应急工作预案）25017、病理科医疗安全制度25118、病理科安全保卫工作制度25119、病理科试剂采购与管理制度25220、病理科人员培训制度253一、病理诊断人员送出培训253二、科内人员培训25321、病理医师与临床医师沟通制度25422、病理诊断审核制度25423、病理诊断报告补充或更改或迟发的管理制度25524、院际病理切片会诊制度25525、病理档案的借阅与查阅制度25626、病理科预防差错事故制度（措施）25727、病理切片借阅审批管理制度25828、疑难病例诊专家会诊制度25829、病理科资料管理制度25

12、930、病理质量安全管理与持续改进制度、措施26031、病理科医疗废物（液）、危险品与生物安全管理制度26232、病理科废弃物（液体）处理制度263第1章 医务管理工作制度1、 医疗核心制度1、首诊负责制度1、门诊首诊负责制度（1）凡经挂号的病人，各科医务人员均需做到“谁首诊，谁负责”，不得相互推诿。（2）首诊医师经检查、诊断，发现该病人为非本科疾病患者，应认真书写门诊病历，并耐心向患者介绍其病种及应去就诊的科室。（3）对边缘性疾病患者，首诊医师应负责诊疗。必要时，可请有关科室会诊。（4）对危重、体弱、残疾的病人，若需转科，由首诊医师与有关科室联系并做好转科的护送及交接病人的工作。（5）需转院

13、治疗的病人，经科主任同意，同时上报医务科同意后与转入医院联系或电话邀请会诊。（6）若发现医师推诿病人而延误病情或导致对传染病的误诊漏诊者，必须追究首诊医师的责任。2、急诊首诊负责制度（1）一般急诊病人，参照门诊首诊负责制度执行，由急诊科护士通知有关科室值班医师应诊。（2）危重病人如非本科室范畴，首诊医师应首先对病人进行一般抢救，并立刻通知有关科室值班医师，在接诊医师到来后，向其介绍病情及抢救措施后方可离开。如提前离开，在此期间发生问题，由首诊医师负责。（3）如遇到复杂病例，需两个科室或多个科室协同抢救时，首诊医师应首先实行必要的抢救，并逐级上报医务科或总值班人员，以便立即调集各有关科室值班医师

14、、护士等有关人员参与抢救。当调集人员到达后，以其中职务或职称最高者负责组织抢救工作。对不服从安排的人员，按医院有关规定追究责任。2、三级医师查房制度一、科主任、正副主任医师查房制度科主任、正副主任医师查房每周2次，应有主治医师、住院医师、护士长、进修医师、实习医师和有关人员参加。（1）查房内容包括审查和决定急、危重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。（2）抽查医嘱、病历、护理质量、发现缺陷、纠正错误、指导实践、不断提高医疗水平。（3）利用典型、特殊病历，进行教学查房，提高教学水平。（4）对所查病人，应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和

15、一般情况，并全面查体。（5）听取各级医师、护士对诊疗护理工作及管理方面的意见提出解决问题的办法或建议，以提高科室工作管理水平。二、主治医师查房制度（1）主治医师查房，每日一次，应有本院住院医师或进修医师、实习医师、责任护士参加，新入院病人24小时内查房完毕。（2）对所分管病人进行系统查房，确定诊断及治疗方案、手术方式、检查措施、了解病情变化及疗效判定。（3）对危重病人应每日进行巡视检查和重点查房，如有住院医师邀请应随叫随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行夜查房。（4）对新入院病人，必须进行新入院病人讨论，对诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。（5）对急危重、疑

16、难病例或特别病例，应及时向科主任汇报并安排主任医师查房。（6）对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。（7）检查所管住院医师的病历，不符合病历书写要求的，都要予以纠正。同时还应检查诊疗进度及医嘱执行情况，治疗效果，发现问题，纠正错误，避免和杜绝医疗差错事故发生。（8）决定病人的出院、转科、转院问题，签发会诊、特殊检查申请单、审查特殊药品处方及病历首页并签字。（9）注意听取医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食、医院管理各方面的意见，协助护士长搞好病房管理。3、住院医师查房制度（1）住院医师查房每日查房一次，上、下午下班前各巡视一次，夜

17、查房一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理，并报告上级医师。（2）对新入院病人24小时内完成病历及病程记录，危重、疑难的新入院病例和特别病例，除及时完成病历书写外并向上级医师汇报。（3）及时修改实习医师书写的各种医疗记录，审查和签发实习医师处方、化验检查、会诊申请单等医疗文件。（4）向实习医师传授疾病诊断、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点，手术步骤及分析检查结果的临床意义。（5）检查当日医嘱执行情况，病人饮食及生活情况，主动征求病人对医疗、护理和管理方面的意见。（6）作好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。3、分级护理制度一、住院

18、病人由医师根据病情决定护理等级并下达医嘱，分为、级护理及特别护理四种。护理人员要在病人床头牌内加放护理等级(按省卫生厅医疗护理文书规范要求)标记。二、特别护理(一)病情依据：1.病情危重、随时需要抢救和监护的病人。2.病情复杂的大手术或新开展的大手术，如脏器移植等。3.各种严重外伤、大面积烧伤。(二)护理要求：1.设专人护理，严密观察病情，备齐急救药品，器材，随时准备抢救。2.制定护理计划，设特别护理记录单。根据病情随时严密观察病人的生命体征变化，并记录出入量。3.认真、细致地做好各项基础护理，严防并发症，确保病人安全。三、一级护理(一)病情依据：1.重病、病危、各种大手术后及需要绝对卧床休息

19、、生活不能自理者。2.各种内出血或外伤、高烧、昏迷、肝肾功能衰竭、休克及极度衰弱者。3.瘫痪、惊厥、子痫、早产婴、癌症治疗期。(二)护理要求：1.绝对卧床休息，解决生活的各种需要。2.注意思想情绪上的变化，做好思想工作，给予周密细致的护理。 3.严密观察病情，每1530分钟巡视一次，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，根据病情制定护理计划，观察用药后的反应及效果，做好各项护理记录。4.加强基础护理，定时做好口腔、皮肤的护理，防止发生合并症。5.加强营养，鼓励病人进食，保持室内清洁整齐、空气新鲜。防止交叉感染。四、二级护理(一)病情依据：1.病重期急性症状消失，特殊复杂手术及大手术后病情稳定及行骨牵

20、引，卧石膏床仍需卧床休息，生活不能自理者。2.年老体弱或慢性病不宜过多活动者。3.一般手术后或轻型先兆子痫等。(二)护理要求：1.卧床休息，根据病人情况，可在床上做轻度活动。2.注意观察病情变化，进行特殊治疗和用药后的反应及效果，每12小时巡视一次。3.做好基础护理，协助翻身，加强口腔、皮肤护理，防止发生合并症。4.给予生活上必要的照顾。如洗脸、擦身、送饭、递送便器等。五、三级护理(一)病情依据：1.轻症、一般慢性病、手术前检查准备阶段、正常孕妇等。2.各种疾病术后恢复期或即将出院的病人。3.可以下床活动，生活可以自理。(二)护理要求：1.可以下床活动，生活可以自理。2.每日测量体温、脉搏、呼

21、吸二次，掌握病人的生活，思想情况。3.督促病人遵守院规，保证休息，注意饮食，每日巡视二次。4.对产妇进行妇幼卫生保健咨询指导。5.进行卫生科学普及宣教工作，提高病人自我保健水平。4、术前讨论制度一、所有住院手术病例（急诊入院手术除外）均应进行术前讨论，特殊病例应报医务科备案或医务科派人参加讨论。二、术前讨论由科主任或副主任医师以上人员组织（主持），手术医师、护士及有关科室医务人员参加。重大疑难、新开展的手术、特殊情况可邀请家属或单位领导参加。三、讨论内容：诊断和诊断依据；手术指征和手术禁忌症；术前准备，如特殊检查、血源等；重新开展手术应订出手术方案；术中可能发生的困难与意外，以及防范措施；麻醉

22、选择；术后护理，术后并发症的预防和处理；手术人员、麻醉人员及有关人员的组织和安排。一般手术也要进行相应讨论。四、术前讨论要做好记录，并随同病历归档。5、疑难危重病例讨论制度一、床位医师或医疗组长对住院超过3天诊断不明确或治疗7天内治疗效果不佳的患者，应及时向科主任汇报，并由科主任组织院内有关专家进行讨论。二、若经院内专家会诊后仍未能明确诊断的，须上报医务科，由医务科邀请并组织院外专家进行会诊。三、讨论前，主管医师应积极准备有关病历资料，明确提出讨论目的；讨论时，应详细做好讨论记录，并于讨论完成后，将相关内容在病历中记录。6、死亡病例讨论制度一、凡住院死亡病例，要求在死亡后1周内进行讨论；如为特

23、殊病例，科室则应及时组织讨论；尸检病例待病理报告后讨论，但不得超过2周。二、讨论由科主任主持，医、护及有关人员参加，如遇疑难问题，可请医务科派人参加。三、主要讨论内容：诊断是否正确、有无延误诊断或漏诊；检查及治疗是否及时和适当；死亡原因或性质；从中应吸取的经验教训和今后工作中应注意的问题。四、死亡讨论应记入病历，留档备案。7、危重病人抢救制度一、抢救工作应由经治（或值班）医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导参加组织，所有参加抢救人员要听指挥，严肃认真，分工协作。二、抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示，迅速予以解决。如需会诊者，应本着先科内、后科外的原则，及时组

24、织会诊，院内大会诊应报医务科协助组织，各类医务人员接到急会诊后应随请随到。一切抢救工作要作好记录，要求准确、清晰、扼要、完整、并准确记录执行时间。三、医护人员要密切合作，医师的口头医嘱护士须复述一遍，无误后方可执行。四、各种急救药物的安瓿、输血空袋等用后要集中放在一起，以便查对。五、抢救物品使用后要及时归还原处，清理补充，并保持整齐清洁。六、新入院或突变的危重病人，应及时电话通知医务科或总值班，并填写病危通知单一式三份，分别交病人家属和医务科，另外一份贴在病历上。七、危重病人抢救结果，应电话报告医务科和科主任。8、医疗查对制度一、临床科室（1）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床

25、号、住院号（门诊号）。（2）执行医嘱时要进行“三查七对”：摆好药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。（3）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。（4）给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药品时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动，裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。（5）输血前，需经两人查对无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。二、手术室病人查对制度（1）接病员时，要查对科别、床号、住院号、姓名、性别、诊断、手术名称及部位（左右）及其标志、术前用药等情况。

26、（2）手术人员手术前在次核对科别、住院号、姓名、性别、诊断、手术部位、麻醉方法及用药。（3）有关人员要查无菌包内灭菌指标、手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否符合要求。（4）凡体腔或深部组织手术，要在缝合前由器械护士和巡回护士严格核对大纱垫、纱布、纱卷、器械数目是否与术前数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物遗漏体腔内。三、药房查对制度（1）配方前，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、处方日期。（2）配方时，查对处方的内容、药物剂量、含量、配伍禁忌。（3）发药时，实行“四查一交代”：查对药名、规格、剂量、含量用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方

27、内容是否相符；查药品包装是否完好、有无变质。安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期；查对姓名、年龄；交代用法及注意事项。四、输血科查对制度（1）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。（2）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、住院号、姓名、性别、血型、交叉试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。（3）发血后，受血者血液标本保留24小时，以备必要时查对。五、检验科查对制度（1）采取标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的。（2）收集标本时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、联号、标本数量和质量。（3）检验时，查对检验项目、化验

28、单与标本是否相符。（4）检验后，复核结果。（5）发报告，查对科别、病房。六、放射（CT）科查对制度（1）检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。（2）治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。（3）发报告时，查对检查项目诊断、姓名、科别、病房。七、针灸科及理疗科查对制度（1）各种治疗时，查对科别、病房、住院号、姓名、性别、年龄、部位、种类、剂量、时间。（2）低频治疗时，查对极性、电流量、次数。（3）高频治疗时，检查体表体内有金属异物。（4）针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。八、供应室查对制度（1）准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁

29、度。（2）发器械包时，查对名称、消毒日期。（3）收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。九、特检科室（心电图、脑电图、超声波）查对制度（1）检查时，查对科别、床号、住院号、姓名、性别、检查目的。（2）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。（3）发报告时，复核科别、病房、住院号、床号、姓名、性别、年龄、检查项目、结果。其他科室应根据上述要求精神，制定本科室工作查对制度。9、病历书写制度一、病历书写的一般要求：（一）病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）或中性笔书写，力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。（二）各

30、种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。（三）病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。（四）简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。（五）度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。（六）日期和时间写作举例2011.11.15 16:30。（七）病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。（八）中医病历应按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。 二、门诊病历书写要求：（一）要简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年

31、龄）、职业、籍贯、工作单位或住址。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签全名。（二）初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。（三）重要检查化验结果应记入病历。（四）每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上“同上”或“同前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。（五）病历副页及各种化验单，检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字。（六）根据病情给病人开诊断证明书，病历上要记

32、载主要内容，医师签全名，未经诊治病人，医师不得开诊断书。（七）门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。（八）门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。三、急诊病历书写要求：原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：（一）应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。（二）必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。（三）危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。（四）对需要即刻抢救的病人，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。四、住院病历（完整病历）书写要求：（一）住院病历由实习医师、

33、试用期住院医师或无处方权的进修医师书写。（二）对新入院患者必须写一份住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、化验检查、特殊检查、病历小结、鉴别诊断、诊断及治疗等，医师签全名。（三）住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前完成，最迟须在病人入院后24小时内完成。急症、危重病人可先书写详细的病程记录，待病情允许时再完成住院病历。须行紧急手术者，术前应写详细的病程记录，术后再补写住院病历。接收大批病人或伤员时，住院病历完成时间可由科主任酌情规定。（四）实习医师书写住院病历前的询问病史和体格检查，应在住院医师指导下

34、进行。（五）住院病历必须由上级医师及时审阅，做必要的修改和补充。修改住院病历应用红笔。修改后，修改者用红笔签名。被修改六处以上者应重新抄写。五、入院记录书写要求：（一）入院记录是住院病历的缩影。要求原则上与住院病历相同，能反映疾病的全貌，但内容要重点突出，简明扼要。（二）入院记录由住院医师或进修医师书写，一般应在病人入院后24个时内完成。（三）对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族史及体格检查中与本病无关的资料可适当简化，但与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性资料必须具备。六、再次入院病历和再次入院记录的书写要求：（一）因旧病复发而再次住院的病人，由实习医师、试用期住院医师和无处方

35、权的进修医师书写再次入院病历，住院医师书写再次入院记录。（二）因新发疾病而再次住院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历和入院记录的要求及格式书写，可将过去的住院诊断列入既往史中。（三）书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记录于病历中。对既往史、家族史等可从略但如有新情况，应加以补充。（四）病人再次入院后，医师应去病案室将上次入院记录调出，并置于再次入院记录之后。（五）再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和入院记录。七、病历中其它记录的书写要求：（一）病程记录：普通病人入院后的首次病程记录在入院后6小时内完成，由住院医师或值班医

36、师完成，应包括主要临床症状和体征，实验室检查，诊断和诊断依据，初步诊疗计划，重危病人观察病情变化的注意事项。病程记录应包括病情变化（症状、体征）、上级医师和科室内对病情的分析及诊疗意见，实验室检查和特殊检查结果的分析和判断，特殊治疗的效果及反应，重要医嘱的更改及理由，各种会诊意见，对原诊断的修改和新诊断确立的依据。病程记录由经治医师记录，一般病人每l2天记录一次，慢性患者可3天记录一次，重危病人或病情突然恶化者应随时记录。（二）手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应及时、详细地填入病程记录或另附手术记录单。（三）凡移交患者的交班医师均需作出交班小结，接班医师写出接班记

37、录，阶段小结由经治医师负责记录在病程记录内。（四）凡决定转诊、转科或转院的患者，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、转院记录。转院记录最后由科主任审查签字，报医务科或业务副院长批准。 （五）出院记录和死亡记录应在当日完成，出院记录内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，由经治医师书写，并同时记录于门诊病历中，以便门诊复查参考。死亡记录的内容除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写或当班医师书写，主治医师审查签字。凡做尸检的病例应有详细的尸检记录及病理诊断，死亡病例应有详细的死亡讨论。死亡病例讨论

38、记录至少在病人死亡后一月内完成。（六）中医、中西医结合病历，应包括中医、中西医结合诊断和治疗。10、值班、交接班制度一、各科在非办公时间和假日，须设有值班医师，值班人数可根据科室大小和床位多少而定，科室较小，医师和床位较少的，病房和急诊可安排统一值班。二、各级值班医师每日准时到科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时应巡视病室，了解急、危重病员和新入院病员的情况，并做好床边交接班。三、各科室医师在下班前应将急、危重病员的病情和处理事项记入交接班本，并做好交接班工作。各级值班医师对危重病员应做好病程记录和医疗措施记录。四、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理，对急诊入院病员及时检

39、查书写病历、病程记录，危重病人当时完成病历、给予必要的医疗处理。五、值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。六、各级值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如有事视病房情况允许离开时，不得超过医院范围，时间不超过半小时，同时必须向值班护士说明去向，随叫随到。七、值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员等特殊情况，可根据情况给以适当补休。八、每日晨，值班医师应将病员情况向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员及尚待处理的工作。九、药房、检验、放射、B超、心电图等科室，应设有值班人员，并努力完成在班时间内所有工作，保证临床医疗工作的顺利进行。

40、11、临床用血管理制度一、申请输血1、申请输血应由经治医师逐项填写临床输血申请单，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交检验科。2、决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在输血治疗同意书上签字。输血治疗同意书入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医务科或主管院长同意、备案，并记入病历。二、配血1、受血者配血试验的血标本必须是输血前天之内的。2、检验科要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者血型（正、反定型），并常规检查患者（）血型（急诊抢救患者紧急输血时（）检查可除外），

41、正确无误时可进行交叉配血。3、凡输注全血、浓缩红细胞、红细胞悬液、洗涤红细胞、冰冻红细胞、浓缩白细胞、手工分离浓缩血小板等患者，应进行交叉配血试验。机器单采浓缩血小板应血型同型输注。4、凡遇有下列情况必须按全国临床检验操作规程有关规定作抗体筛选试验：交叉配血不合时；对有输血史、妊娠史或短期内需要接收多次输血者。5、两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对；一人值班时，操作完毕后自己复核，并填写配血试验结果。三、发血1、取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。2、凡血袋有下列情形之

42、一的，一律不得发出：1).标签破损、字迹不清；2)血袋有破损、漏血；3)血液中有明显凝块；4）.血浆呈乳糜状或暗灰色；）血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒；）未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血；）红细胞层呈紫红色；）过期或其他须查证的情况。3、血液发出后，受血者和供血者的血样保存于28冰箱，至少天，以便对输血不良反应追查原因。4、血液发出后不得退回。四、输血1、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。2、输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊病室、床号、血型等

43、，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。3、取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。4、输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。5、输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理：）减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路；）立即通知值班医师和检验科值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。6、疑为溶

44、血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：）核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录；）核对受血者及供血者血型、（）血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测血型、（）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）；）立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；）立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；）如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细

45、菌学检验；）尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；）必要时，溶血反应发生后小时测血清胆红素含量。6、输血完毕，医护人员对有输血反应的应逐项填写患者输血反应报告单，上报医务科。7、输血完毕后，医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋至少保存一天。五、其他要求1、检验科储血设备应保证完好，全血、红细胞、代浆血冷藏温度应当控制在26，血小板应当控制在2024（6小时内输完），储血保管人员应当作好血液冷藏温度的24小时监测记录。2、凡患者血红蛋白低于100g/L和血细胞压积低于30的属输血适应症。3、临床输血一次用血，备血量超过2000ml时要履行报批手续，需由科主任签名后报医务科批准（急诊用血除外，但事后应当按照以上要求补办手续）。4、用血的医疗文书资料随病历保存5、针对实际需要积极推进血液成分输血，成分输血率必须大于50%。12、会诊制度一、门诊所诊视的病人，复诊三次尚不能确诊者，应请上级医师会诊或专