胆道疾病病人的护理 (2)课件.ppt

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1、胆道疾病病人的护理,1,解剖概要,胆道系统 肝内胆道系统 肝外胆道系统起于肝内毛细胆管 开口于十二指肠乳头,2,解剖和生理概要,生理功能分泌胆汁贮存胆汁浓缩胆汁输送胆汁,3,生理功能,胆汁的生成: 6001000ml/天（胆管） 胆汁的生理功能 乳化脂肪/协助脂溶性维生素的 吸收/抑制肠内致病菌生长和内 毒素形成/刺激小肠和结肠蠕动/ 中和胃酸,4,胆汁的代谢 胆固醇在肝内合成胆汁酸盐随胆 汁分泌至胆囊内贮存并浓缩 进食时，胆盐参与肝肠循环，保持胆 盐池的稳定 正常胆汁中胆盐、胆固醇、磷脂酰胆 碱按一定比例形成微胶粒溶液。,生理功能,5,胆道疾病特殊检查及护理,6,B型超声检查,胆道疾病首选诊

2、断方法 检查前空腹8h以上，晚餐清淡素食 检查时间安排 在钡餐造影和内镜检查之前 检查时多取仰卧位,7,口服法胆囊造影,检查胆囊的形态、功能及有无结石 机制：口服碘番酸经肠道吸收入肝 胆囊 X线下显影 影响因素：急性胆囊炎、胆囊管梗阻 严重肝功能损害、需禁食者等 基本被B超取代，不常用,8,静脉胆道造影,目的 诊断结石、蛔虫、肿瘤、梗阻 检查胆囊、胆道形态和功能变化造影剂 人体 随肝脏分泌入胆道 X线下显影缺点：显影率低 基本被PTCD、ERCP取代,9,腹部X线平片,仅15胆囊结石在腹部平片上显影 显影率低 不作为临床的常规检查,10,经皮肝穿剌胆管造影：PTC,目的 了解胆道梗阻情况及病变

3、部位 必要时可行置管引流（PTCD） X线透视下或B超引导 穿刺针经皮肤穿入 肝胆管 造影剂注入胆道 显影 有创性顺行性胆道造影方法并发症：胆漏、出血和胆道感染,11,检查前准备 监测出、凝血时间 普鲁卡因、碘过敏试验 检查前预防性应用抗生素 术前晚服缓泻剂，术晨禁食 对有出血倾向者，需及时纠正,经皮肝穿剌胆管造影护理,12,检查中护理 合理放置体位 肋间穿刺：仰卧位 腹膜外穿刺：俯卧位 指导患者保持平稳呼吸 （避免屏气或做深呼吸）,经皮肝穿剌胆管造影护理,13,检查后护理 平卧46小时 严密观察腹部体征和生命体征 对置管引流者观察引流液的色、 质和量，并保持引流通畅 遵医嘱用药,经皮肝穿剌胆

4、管造影护理,14,目 的 诊断胆道及胰腺疾病 收集十二指肠液、胆汁和胰液行 理化及细胞学检查 用于治疗：鼻胆管引流、oddi括 约肌狭窄切开术、胆总管下端取 石及蛔虫等,内镜逆行胰胆管造影：ERCP,15,16,内镜逆行胰胆管造影：ERCP,机制：纤维十二指肠直视下 通过 肝胆管 造影剂注入胆道 显影 并发症 急性胰腺炎 胆管炎,17,内镜逆行胰胆管造影：ERCP,检查前准备 检查前15分钟注射地西泮和东莨菪碱 检查中护理 指导患者深呼吸并放松 出现异常应及时终止操作 检查后护理 2小时后可进食 观察体温和腹部体征,18,术中及术后胆道造影,术中胆道造影 经胆囊插管至胆总管或经T管作造影 术后

5、胆道造影 拔除T管前常规经T管作胆道造影 护理 造影后，将T管连接引流袋、开放引 流24小时以上，以排出造影剂。 遵医嘱使用抗菌药,19,纤维胆道镜检查,术中胆道镜 通过胆总管切口或胆囊切口经胆 囊管插入胆道镜进行检查和治疗 操作过程中要吸尽溢出的胆汁和 腹腔内渗出物，放止并发症,20,纤维胆道镜检查,术后胆道镜 经T管窦道或皮下空肠盲袢插入纤 维胆道镜进行检查和治疗 术后单纯胆道镜检查（在术后4周） 术后胆道镜取石（在术后6周） 检查后观察腹部体征、生命体征 及相应症状，如有无发热、恶心、 呕吐、腹泻和胆道出血等,21,胆道系统其它检查方法,放射性核素显像 选择性肝动脉造影 电子计算机体层扫

6、描（CT） 磁共振成像（MRI） 磁共振胰胆管造影（MRCP),22,胆 石 病,23,胆石病,发生在胆囊和胆管的结石 胆道系统的常见病、多发病。 生活水平 饮食结构变化 胆石病 分类比较 女性发病率男性发病率 胆囊结石发病率 胆管结石发病率 胆固醇结石 胆色素结石,24,25,26,胆石的成因,胆道感染 胆管异物 胆道梗阻 代谢因素 胆囊功能异常 致石基因及其他因素,多因素综合作用结果,27,胆石的分类,胆固醇结石 胆色素结石 混合性结石,28,胆固醇结石80%发生于胆囊呈黄色、白黄或 淡灰黄色质硬多面体，圆形或 椭圆形剖面呈放射性 条纹状,29,胆色素结石75%发生于胆管呈棕黑色、棕褐色质

7、松软表面光滑粒状或长条状剖面呈层状，可有 或无核心,30,混合性结石胆红素、胆固醇、钙盐等混合组成呈现不同的形状和颜色剖面呈层状或中心呈放射状而外周呈层状,31,胆囊结石,发生在胆囊内的结石 主要为胆固醇结石和以胆固醇为主的 混合性结石 常与急性胆囊炎并存 主要见于成年人，以女性多见,32,胆囊结石病因,脂类代谢异常胆囊的细菌感染胆囊收缩排空功能减退,胆汁成分和理化性质发生变化,胆固醇呈过饱和状态,结石形成,33,胆管结石病因,共性因素,肝外胆管结石 共性因素 胆道内异物 胆囊内结石或肝内胆管结石进入肝外胆管,胆汁淤滞 细菌感染 脂类代谢异常,34,胆囊结石临床表现,30胆囊结石者终身无临床症

8、状 静止性结石：仅体检或手术时发现的结石 影响临床症状相关因素 结石大小、部位、是否感染、梗阻及 胆囊功能,35,胆囊嵌顿时临床表现,症状（无症状：静止型胆囊结石），20%40%） 突发的右上腹阵发性剧烈绞痛 疼痛向右肩部、肩胛部或背部放射 诱因：饱餐、进食油腻食物、睡眠 消化道症状：恶心、呕吐、腹胀等,36,胆囊积液:白胆汁 其他：继发性胆管结石，胆源性胰腺炎，十二指肠瘘，胆囊癌变等,胆囊嵌顿时临床表现,Mirizzi综合征,37,Mirizzi综合征,Mirizzi综合征及其分型,38,胆囊嵌顿时临床表现,体征 右上腹有压痛 右上腹触及肿大胆囊 Murphy征阳性,39,胆管结石,40,肝

9、外胆管结石,腹痛：剑突下或右上腹部阵发性绞痛 寒战、高热：发生于腹痛后 黄疸：取决于梗阻的程度及是否继发感染 消化道症状：恶心、腹胀、嗳气、 厌食油腻饮食,41,胆管结石临床表现,取决于胆道有无梗阻、感染及其程度结石阻塞胆道并继发感染 典型的Charcot三联症,寒战和高热、腹痛、黄疸,42,肝内胆管结石,与肝外胆管结石并存,临床表现与肝外胆管 结石相似 发生在部分肝叶和肝段胆管的梗阻和感染 患者无症状或轻微的肝区/胸背部胀痛 一侧肝内胆管结石合并感染未及时治疗 患者消瘦、体弱和长时间发热,43,辅助检查,B-US（首选）CT、MRI口服法胆囊造影,X线 平片,44,BUS（可见结石后方声影）

10、,45,处理原则,胆囊切除是首选方法。腹腔镜胆囊切除(laparoscopic cholecystectomy, LC)小切口胆囊切除,手术治疗,46,腹腔镜胆囊切除术（LC）,47,切除的胆囊（内见结石）,48,手术方式,胆总管切开取石 T管引流,胆管空肠吻合,49,急性胆囊炎,Acute Cholecystitis,50,治疗原则,非手术治疗 中西医结合治疗 经胆道镜取除残余结石,51,护理诊断,疼痛 体温过高 营养失调：低于机体需要量 有皮肤完整性受损的危险 潜在并发症：出血、胆管及感染,52,胆道感染,53,胆道感染,胆囊壁/胆管壁受到细菌的侵袭而发生的 炎症反应 胆道感染与胆石症互为

11、因果关系 胆石症 胆道梗阻 胆汁淤滞 细菌繁殖 胆道感染,胆石形成的致病 因素和促发因素,54,急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC):最常见的原因是胆管结石,病因,55,急性胆囊炎临床表现, 腹痛：饱餐、进食油腻食物后 消化道症状 感染症状 黄疸 Murphys sign 腹膜炎：腹膜刺激征,56,二、急性化脓性梗阻性胆管炎（ ASOC),57,AOSC 的症状,腹痛 寒战、高热 黄疸 休克 中枢神经系统受抑制,Charcot三联症,Reynolds五联症,58,临床表现,Charcoat三联征+休克+精神症状（Reynold五联征）腹膜炎征可出现代谢性酸中毒、PO2低 Reynold五联征：如

12、T39度，P120次/分，WBC20109 /L,59,处理原则,原则：紧急手术解除胆道梗阻并引流，及早有效降低胆管内压力。非手术治疗 禁食、足量有效广谱抗生素；纠正水电解质平衡；纠正休克，恢复血容量。,60,疼痛 体温过高 体液不足 低效型呼吸型态 营养失调：低于机体需要 皮肤完整性受损 焦虑/恐惧 潜在并发症：黄疸、胆道出血、胆瘘,护理诊断,61,T管引流目的,引流胆汁 胆道减压 支撑胆道 治疗作用,62,T管引流护理,妥善固定T管 保持有效引流 观察并记录引流液 严格无菌规范 预防逆行性感染 引流管周围皮肤护理 饮食指导 夹管试验和拔管后护理,63,护理措施,维持体液平衡 加强观察、补液

13、扩容 纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱 降低体温 物理降温、药物降温、控制感染,64,护理措施,维持有效呼吸 加强观察 采取合适体位 禁食、胃肠减压、记出入水量、补液 解痉镇痛 吸入氧气,65,护理措施,营养支持 不能进食或禁食及胃肠减压者，肠外 途径补充能量、氨基酸和维生素等 病人恢复进食前或进食量不足时，肠 外途径补充营养素 病人恢复进食后，鼓励进食高蛋白、 高碳水化合物、高维生素和低脂饮食,66,护理措施,并发症的预防和护理 加强观察 加强支持治疗 保护器官功能 加强T管护理,67,健康教育,合理安排作息时间 劳逸结合、避免过度劳累及精神过度紧张 低脂饮食、忌油腻饮食 遵医嘱服药 定期随访,68,THANK YOU,69,