烧伤病人的护理查房课件.pptx

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1、烧伤病人的护理查房,一病区：黄丽云,个案护理查房,日期：2017-11-27地点：医生办公室 主持人：孙卫红护士长责任护士：黄丽云,查房主题和查房目的,烧伤是我们病区收治的病种之一，今天，我们利用中午时间，组织一次个案查房，查房主题是：烧伤病人的护理；希望通过此次学习，使大家能够熟练掌握整体护理相关知识，护理评估的方法，体格检查的方法，护理计划的书写，熟悉烧伤的相关知识，更好为病人提供优质服务。下面先了解一下烧伤，及汇报下病人情况及制定的护理计划：,一、病史简介,患者一般情况,姓名：张耀英 性别：女 年龄：64岁 住址：长江镇 婚姻：已婚 住院号:173317 民族：汉族 供史者：本人 可靠

2、出身地：如皋 入院日期：2017-11-10,病史简介,主诉：火焰灼烧面部及双手疼痛一小时。现病史：患者诉于一小时前在家因液化气泄漏被火焰烧灼面部及双手，感面部及双手疼痛剧烈，难忍，无大声呼叫，无呼吸困难，来院就诊，急诊予以创面清创和磺胺嘧啶银乳膏外敷，为作进一步观察和治疗收住入院。近来，患者无寒热，无恶心呕吐、无心悸胸闷、无腹胀腹痛、无肉眼血尿。目前，神志清，精神萎。诊断“全身多处火焰灼伤总面积8”,病史简介,体格检查： T 36.7，P 92次/分，R 19次/分， 130/80查体：生命体征平稳，神志清楚，无明显消瘦。浅表淋巴结未触及及肿大，心肺未闻及异常，腹平坦，腹式呼吸存在，肝脾肋下

3、未扪及，未触及明显包块，无反跳痛及肌紧张，移动性浊音（-），肝浊音界正常，肾区无叩击痛，肠鸣音正常。,病史简介,专科检查：面部及双手灼伤区，面积共约8%，面部创面约3%，创面水肿，创面基底潮红，双眼视物正常，鼻毛部分烧焦，咽部无烟灰，声音无嘶哑；双手创面约5%，局部表皮撕脱，创面见大小不一水疱，内含黄色澄清液体，创面基底潮红疼痛明显，局部创面红白相间；,病史简介,既往史：否认冠心病、高血压、糖尿病史，否认肝炎、结核、痢疾等接触病史，否认手术及输血史；家族史：家族三系否认有遗传病史；过敏史：否认有食物及药物过敏史；,病史简介,辅助检查：血常规：5.2*10-9 71.44% 152 120*10

4、-9血型：A型阳性,病史简介,2017-11-10 医嘱予二级护理、禁食、补液抗炎、预防破伤风、护胃、改善微循环、创面换药对症治疗。2017-11-12患者生命体征平稳，呼吸平稳，声音无嘶哑，面部及双手灼伤创面水肿明显好转，予创面换药，嘱进流质饮食。2017-11-27患者一般情况可，体温正常，面部创面基本愈合，双手创面大部分愈合。今日予出院。,二、护理诊断及护理措施,护理诊断,2017-11-10一、疼痛【相关因素】皮肤烧伤有关【护理目标】减轻患者疼痛【护理措施】 1、遵医嘱予以止痛药。 2、保持情绪稳定，焦虑的情绪易加深疼痛。 3、 转移注意力，陪患者聊天分散注意力。 4、为病人提供安静、

5、舒适的休息环境. 5、控制感染，遵医嘱合理使用抗生素。2017-11-12评价：患者诉疼痛有所缓解。,护理诊断,2017-11-10二、皮肤受损【相关因素】与烧伤导致皮肤破环有关【护理目标】创面修复【护理措施】1、清创。2、湿润烧伤膏涂抹。3、凡士林纱布包扎。2017-11-13评价：伤口处于修复期,护理诊断,2017-11-10三、体液不足【相关因素】与烧伤后体液大量丢失有关【护理目标】患者体液平衡【护理措施】（1）建立静脉输液通道：迅速建立23条快速输液的静脉通道，保证各种液体及时的输入，尽早恢复有效循环血量。（2）合理安排输液种类：遵循“先晶后胶，先盐后糖，先快后慢”的输液原则，合理安排

6、输液种类和速度（3）观察复苏效果：根据尿量、心率、末梢循环、精神状态及中心静脉压等判断液体复苏的效果。 1）尿量：成人维持在3050,小儿20,吸入性损伤或合并脑损伤的病人，每小时尿量应维持在20左右；入围血红蛋白尿或肌红蛋白尿，应输入5%碳酸氢钠溶液，以碱化尿液，防止肾小管阻塞而致急性肾衰竭。 2）若病人心率快，烦躁，口渴，皮肤弹性差等，提示体液不足，应加快补液速度。2017-11-13评价：患者生命体征平稳，电解质平稳。,护理诊断,2017-11-10四、焦虑、恐惧【相关因素】与疾病环境陌生有关【护理目标】消除焦虑情绪【护理措施】1、评估病人焦虑的原因及程度，给予安慰。2、告知注意事项，介

7、绍成功案列。3、护理动作要轻柔，态度和蔼，保护性医疗制度。4、满足病人合理需求，进行相关知识宣教。5、多与病人聊天，了解心理动态，及时给予安慰。6、向家属宣教，得到家属支持。2017-11-13评价：患者消除焦虑情绪。,护理诊断,2017-11-10五、知识的缺乏【相关因素】与患者及家属缺乏住院治疗配合的相关知识有关。【护理目标】患者了解及配合【护理措施】1、热情接待患者，介绍病区环境，医院有关的规章制度，介绍临床医生及责任护士。2、向病人介绍药物的作用，各种器具的使用。（呼叫器、便盆）3、讲解相关检查的必要性及及如何配合。2017-11-12评价：患者及家属对住院注意事项有所了解，能主动配合

8、完成各项检查。,护理诊断,2017-11-10六、自我形象的紊乱【相关因素】与烧伤后毁容、肢体残障及功能障碍有关【护理目标】患者情绪稳定，能自信【护理措施】1、让病人认同自我，稳定情绪，敢于面对伤后的自我形象，能逐渐适应生活及现状，能配合治疗和护理。2、包扎尽量美观、简单，易于活动。3、给予安慰和开导，使期正确面对现实，减轻心理压力，促进康复。2017-11-13评价：病人情绪稳定，能正确面对现实。,护理诊断,2017-11-10七、自理缺陷【相关因素】与烧伤后活动受到限制有关【护理目标】患者情绪稳定，能自信【护理措施】1、协助患者生活自理，如床上洗漱、床上用餐等。2、将病人用物放置在病人周围

9、。3、向病人及家属宣教呼叫器的使用，以便得到护士的帮助。2017-11-17评价：患者的生活需要基本得到满足。,护理诊断,2017-11-10八、睡眠形态的紊乱【相关因素】与疾病带来生体不适、环境陌生有关。【护理目标】患者夜间睡眠好【护理措施】1、为患者尽可能的提供良好的睡眠环境。2、尽可能的集中护理操作，避免反复打扰患者。3、夜间巡视病房动作要轻，离开时关好门，防止风寒。4、心理护理，满足患者睡眠习惯。2017-11-13 22:00评价：患者睡眠情况良好。,护理诊断,2017-11-13九、体温过高【相关因素】与创面感染有关【护理目标】患者体温正常【护理措施】1、给予物理降温，温水擦温，指

10、导其多饮水。2、遵医嘱用药，消炎痛栓一枚纳肛。3、合理使用抗生素。4、严密监测体温变化，及时记录，如有异常及时报告医生。2017-11-14评价：患者体温正常。,护理诊断,2017-11-10十、潜在并发症感染【相关因素】与暴露创面有关。【护理目标】降低感染的发生【护理措施】1、严格消毒隔离制度，保持病室空气流通，定时进行室内空气消毒，每日用紫外线消毒照射2次，接触病人要洗手，防止发生医院内感染。2、加强观察和创面护理，若病人出现寒战、高热和脉搏加快，创面出现脓性分泌物、坏死和异味，外周白细胞计数和中性粒细胞计数明显升高，应警体是否并发感染，遵医嘱合理使用抗生素，及时更换创面敷料，保持创面清洁

11、和干燥。3、预防压疮，定时翻身，避免骨突出部位因长时间受压而发生感染。4加强营养支持护理。2017-11-26评价：患者未出现感染。,健康指导,1提供防火、灭火和自救等安全教育知识。2鼓励病人恢复自信心，提高生活质量。3指导其避免使用刺激性过大的肥皂，避免接触过热的水，不能骚抓初愈的皮肤，在愈合创面涂抹润滑剂，穿棉质衣，1年内避免烧伤皮肤太阳暴晒。4及时指导病人进行正确的功能锻炼。,出院指导1继续加强营养，增加机体抵抗力。2功能锻炼：整个治疗过程中注意保持各关节功能位，先行各关节被动活动，逐步过渡到主动活动。初愈合创面皮肤弹性差、静脉回流障碍，进行功能锻炼时，应注意运动强度；待无静脉回流障碍后

12、， 练习下床站立、行走，以逐步恢复肢体功能。3保护新生皮肤：新生皮肤薄、缺乏韧性、弹性，磨擦后易发生小水泡或造成水泡破溃，应避免摩擦、抓挠，每日清洗局部，防止感染。4尽量避免日光照射，日光照射可促进皮肤黑色素合成而使皮肤色素沉着。5减少疤痕挛缩畸形：深二度、三度创面愈合后，可形成疤痕，除功能锻炼外，应坚持外涂抑制疤痕增生药物、使用弹力绷带持续加压包扎局部等辅助措施半年到一年，以减少疤痕增生。遗留疤痕增生、挛缩畸形，影响功能和容貌时，可于六个月后行整形手术。,点评,余小琴（主管护师）：患者面部灼伤区，在护理中要观察患者呼吸道是否通畅，声音有无嘶哑；,六、护理健康评估（病房查体）,床边护理评估,患

13、者张耀英，女，64岁，因“火焰灼烧面部及双手疼痛一小时。于2017-11-10拟“全身多处火焰灼伤总面积8”收治住院， 医嘱予二级护理、禁食、补液抗炎、预防破伤风、护胃、改善微循环、创面换药对症治疗。11-12患者生命体征平稳，呼吸平稳，声音无嘶哑，面部及双手灼伤创面水肿明显好转，予进流质饮食，创面隔天换药。11-27患者一般情况可，体温正常，面部创面基本愈合，双手创面大部分愈合。今日予出院，晨体温36.8度，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压120/70。,体格检查：患者神志清，头发、指甲短，床单整洁干燥，创面敷料整洁，四肢活动好，无水肿，无腹胀，肠鸣音3-5次/分，二便顺畅。心理状态：患

14、者精神状态佳，知晓饮食及活动相关注意事项，能积极配合治疗护理，夜间睡眠佳。,点评,护师黄丽云：指导患者适量下床活动及功能锻炼，注意保暖，避免受凉，避免阳光照射。护师史百巧：患者眼部有烧伤，及时用无菌棉签清除眼部分泌物，局部涂烧伤膏或用烧伤膏纱布覆盖加以保护，以保持局部湿润，保护眼球，白天定时用氯霉素眼药水滴眼，夜间用红霉素眼膏封眼，防止发生眼内感染。,目前存在的主要问题,1、有窒息的危险 与头面部、呼吸道或胸部等部位烧伤有关。2、体液不足 与烧伤后大量体液自创面丢失、血容量减少有关。3、皮肤完整性受损 与烧伤导致组织破坏有关。4、自我形象紊乱 与烧伤后毁容、肢体残障及功能障碍有关。5、营养失调

15、 低于机体需要量 与烧伤后机体处于高分解状态和摄入不足有关。6、潜在并发症 感染,下一步护理重点,1、患者呼吸平稳，无气急、发绀。2、患者血容量恢复，平稳度过休克期；生命体征平稳，尿量正常 。3、患者烧伤创面得到有效处理，创面逐渐愈合。4、患者认同自我，情绪稳定，敢于面对伤后的自我形象，能逐渐适应生活及现状，能配合治疗和护理。5、患者营养状况得到改善，体重保持相对稳定。6、患者未发生并发症或被及时发现并处理。,点 评,孙卫红护士长：控制感染很重要，病房每天循环风消毒2次，病室温度，接受暴露疗法病人的病室温度控制在2832，相对湿度5060%。,五、相关知识,烧伤是指由热力所引起的组织损伤的统称

16、，包括由火焰、热力、光源、化学腐蚀剂、放射线等因素所致的损伤。因电、化学物质所致的损伤特性不同，所以通常意义的烧伤多指单纯因热力，如火焰、热液、热蒸汽、热金属物体等所致的组织损伤。,病因在平时的烧伤中，以青年和小孩较多见。最常见的为居室内单发烧伤，其次为社会场所意外事故的群体烧伤。临床所见烫伤常有热液或蒸汽所致；冶炼工业、某些化工产品，如涂料、塑料、人造纤维等物品及家具等易燃烧，易引发火灾和烧伤。,【分类及面积计算】一、烧伤分类1.按烧伤深度分类：目前普遍采用的是三度四分法，根据烧伤深度分为度、浅度、深度、度。2.按烧伤程度分类：轻度烧伤：总面积在9%以下的度烧伤。中度烧伤：总面积在1029%

17、之间的度烧伤，或度烧伤面积不足10%。重度烧伤：烧伤总面积达3049%；或度烧伤面积达1019%；或面积不足上述比例，但有下列情况之一者：发生休克等严重并发症；吸入性损伤；复合伤。特重烧伤：烧伤总面积在50%以上，或度烧伤面积在20%以上。,二、烧伤面积计算 1.人体体表面积九分法,1、口诀：三三三五六七，十三，十三，二十一，双臀占五会阴一，小腿十三双足七。2、手掌估算法：不论性别、年龄，五指并拢后的手掌面积约为体表面积的1%, 此法简易，常用于小面积烧伤估计和辅助九分法评估烧伤面积。,【病理生理】一般将烧伤临床过程分三期1、急性渗出期（休克期）烧伤后的体液渗出可自伤后数分钟开始，23小时最快

18、，8小时达高峰，1236小时减缓，48小时后开始趋于稳定并开始回吸收。因此，烧伤后48小时内，最大的危险是发生低血容量性休克，故又称此期为休克期。2、急性感染期 深度烧伤形成的凝固性坏死及焦痂，至伤后23周可进入广泛的组织溶解期，此阶段为并发全身性感染的另一高峰期。如创面处理不当或病人抗感染能力极低的情况下，大量致病菌可侵入邻近的非烧伤组织引起侵入性感染，创面表面晦暗、污秽、腐烂、出现褐色、绿色坏死斑，并有臭味，即使细菌未侵入血液，也可致死，称烧伤创面脓毒症。3、修复期,【临床表现】1、症状（1）疼痛：烧伤后病人出现剧烈的疼痛。（2）休克：严重烧伤后不久心输出量即明显下降，表现为面色苍白、呼吸

19、急促、脉搏细数、皮肤湿冷、尿量减少等低血容量性休克的症状。（3）发热：大面积烧伤病人可出现体温升高等反应。2、体征,不同深度烧伤体征,【处理原则】包括现场急救、防治休克、创面处理和防治感染。,1.现场急救现场急救 去除致伤原因后，首要的任务是迅速抢救危及病人生命的损伤，如大出血，窒息、开放性气胸、中毒等；若心跳停止，应即刻进行心肺复苏术。（1）保持呼吸道通畅:火焰、烟雾可致吸入性损伤，引起呼吸窘迫，可放置通气管，吸氧，必要时行气管插管或切开，合并中毒者应立即移至通风处，并给予高流量吸氧。（2）保护创面：防治创面的再损伤和污染。裸露的创面应立即用无菌敷料、干净布类行简易包扎后送医院处理。避免创面

20、受压，避免涂有色的外用药，以免影响对烧伤深度的判断。,2.抗休克 液体疗法是防治休克的主要措施。（1）静脉补液量计算可参考下列公式进行：伤后第1个24小时，胶体和电解质液量=烧伤面积（、度）体重（）1.5（儿童1.8、婴儿2.0），另加每日生理需要量2000（儿童70100、婴儿100150m1）。伤后第2个24小时，胶体与电解质溶液一般为第一个24小时计算量的半量，再加生理需要量。,(2)安排补液种类：胶体和电解质溶液的比例一般为0.5：1，严重深度烧伤应为1：1。胶体液以血浆为首选，面积大的深度烧伤可补给部分全血，也可酌情使用适量的右旋糖酐等血浆代用品，但右旋糖酐每日用量不宜超过1000。

21、电解质溶液以输入平衡盐、林格氏溶液为主，并适当的补充碳酸氢钠溶液；生理需要量选用5或10葡萄糖溶液。上述液体应交替输入，切勿集中在一段时间内大量输入水分，以防引起水中毒。,（3）估算补液速度：当日应输入的胶体和电解质溶液总量的12要在前8小时内输完，其余量在第2、3个8小时内输入，基础水分则应在24小时内均匀输入。例如，某成人体重60，度烧伤面积50，第1天应补液量为：胶、晶体液=50601.5=4500，加生理需要量2000，共6500.补液总量的一半3250在伤后8小时内输入。,交替补液的计算方法： 总补液量20（输液器系数）每分钟滴速 60分钟输液小时数 交替量20（输液器系数）交替时间

22、 每分钟滴速,3、处理创面 、减轻损害和疼痛；防治感染、及时封闭创面，促进愈合。（1）浅度烧伤创面：度烧伤无需特殊处理，主要是保护创面，避免再损伤。面积小或肢体的浅度烧伤，一般采用包扎疗法：用生理盐水、碘伏等消毒创面后，涂以烧伤软膏，覆盖厚纱布层包扎，包扎厚度为35，包扎范围应超过创面边缘5。内层用凡士林纱布覆盖。特殊部位，如头、面、颈会阴部不方便包扎的创面可用暴露疗法或半暴露疗法。,（2）深度烧伤创面：应及早1）切痂：切除烧伤组织达深筋膜平面。2）削痂：削除坏死组织至健康组织平面。3）植皮：新鲜创面可作游离皮片移植、皮瓣移植等，以修复组织和皮肤的严重缺损或功能障碍。,4、防治感染（1）暴露创

23、面：充分暴露创面并加强无菌管理。局部可用1%磺胺嘧啶银霜或碘伏等处理。（2）抗菌药物的使用：创面污染或中重度烧伤者，均予注射破伤风抗毒素和全身使用抗菌药。可先选用二种抗菌药物联合抗感染，以后再根据创面细菌培养和药敏试验结果加以调整。（3）支持治疗：大面积烧伤后，需增加热、氮量的摄入或肠内、外营养支持。,1.孙卫红护士长问杜优护士：大面积烧伤病人休克期的护理重点是什么？杜优护士答：静脉补液速度：心率影响大，尿量最准确，1，避免补液过量，心率120次/分，需注意双肺底听诊；质量：晶胶水，双通道，胶体持续晶水交替；影响因素：悬浮床、吸入性损伤；有效氧疗：保持呼吸道通畅；胃肠道保护：早期喂养，少量多次

24、，促进蠕动；神志状态：敏感指标，烦躁多因脑组织缺血缺氧所致；,2.孙卫红护士长问顾天炜护士：大面积烧伤病人感染期的护理重点是什么？顾天炜护士答：体温观察与降温措施；发热规律：每日发热次数与最高体温，可能的关联因素 ；有效的降温措施与药物额外的水份补充；发热时心肺保护：降心率治疗、 加强雾化吸入治疗；抗生素治疗 ：给药时间： 2/日 1/12h ，3/日 1/8h两种抗生素的交错给药；营养支持的正确方法 ：鼻饲、肠道益生菌时间 ；创面护理：涂药、翻身、灯烤；环境护理：有意识建立病人昼夜生理节律，夜间环境管理。,护士长小结通过本次查房，对大面积烧伤病人的临床表现、液体复苏治疗及护理措施有了进一步的认识。在临床护理工作中应加强此类病人的术后基础护理工作，有利于预防术后并发症的发生，还应加强病人及家属的心理支持工作。,谢谢,