重症医学科ICU管理制度.docx

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1、重症医学科（重症医学科（ICUICU）管理制度）管理制度 一、入住 ICU 病房的患者选择 （一）严格执行我院重症医学科收治标准围 。 （二）各科病房 ICU 可根据本科室实际情况，制定入住 ICU 病房具体病种选择标准，例如各种复杂大型手术后的危重患者；需行呼吸管理和（或）呼吸支持的患者；心功能不全或有严重心律紊乱患者；急性心肌梗死患者；各类休克患者；严重创伤患者；各种原因所致的急性肾小管坏死患者；器官移植患者；急性中毒患者；其他经短期强化治疗可望恢复的多系统、器官功能不全的患者等。 （三）全麻术后麻醉作用尚未消失或生命体征尚未稳定，一般经短时间观察，患者苏醒或病情稳定后及时转到普通病房。

2、（四）不适宜 ICU 病房收治的：如已认定脑死亡者、急性传染病、无急性症状的慢性患者；恶性肿瘤晚期、老龄自然死亡过程患者；治疗无望或因某种原因放弃抢救者。 二、建立健全规章制度并严格执行 （一）在已有院级规章制度的基础上，ICU 应进一步制定相应的制度及细则，不断改进及完善本科室的诊疗常规，所有的医务人员均应熟练掌握。 （二）严格执行三级查房制度、病历书写制度、病历讨论制度、危重患者抢救及会诊制度及消毒隔离等规章制度。 三、质量目标与指标 定期讨论在贯彻医院（ICU 部分）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。 四、加强医疗质量关键环节的

3、管理，包括： （一）诊疗方案的讨论与制定 （二）院内感染监控 （三）抗菌药物及胃肠外营养的合理应用 （四）患者（或家属）知情同意等 五、诊疗管理 （一）ICU 的患者由 ICU 医师负责管理，患者的诊疗活动须由主治医师以上（含主治医师）负责。ICU 医师应该与原发疾病的专科医师保持密切联系与沟通。 （二）ICU 医师主要承担脏器功能监护和支持救治，患者原发疾病的相关专科情况，应及时邀请相关专科医师负责及时诊疗，其他专科医师应随时提供会诊及其他诊疗服务，不得延误。 （三）对重点高危患者，建立实行 ICU 医师与负责原发疾病诊疗相关医师联合查房的机制。 （四）医院检验科、影像科、药学部门、输血科应

4、随时（24 小时7 天）为所有的 ICU 提供服务。 六、高风险操作实行许可授权制 对危重患者进行高风险诊疗操作，实行许可授权制，参照我院高风险诊疗操作的资格许可授权制度执行。 七、优先原则 严格执行危重患者出、入 ICU 病房优先原则，所有出、入 ICU 的患者均应经 ICU 专科医师对其病情评估后再决定。 八、入住与出 ICU 病房的患者需进行 APACHE II 评分，医务部定期对各 ICU 病房及进行分析总结。 九、ICU 病房医疗仪器、设备应保持性能状态良好 ICU 病房医疗仪器、设备的管理、消毒及维护记录应有专人管理负责。 查房制度查房制度 一、科主任、主任医师（含副主任医师） 每

5、周查房 12 次。应有主治医师、住院医师或进修医师、实习医师和有关人员参加，重点是审查和决定急、重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划；决定重大手术及特殊检查及治疗；决定邀请院外会诊；抽查医嘱、病案和其他医疗文件书写质量；结合临床病例考核住院医师、实习医师对“三基”掌握情况，进行必要的示教工作；分析病例，讲解有关重点疾病的新进展，听取医师、护士对医疗、护理的意见。 二、主治医师 每日查房一次，应有住院医师或进修医师、实习医师参加。对所管患者分组进行系统查房，内容包括：系统了解主管住院患者的病情变化，进行全面体格检查，检查医嘱执行情况及治疗效果，特别要对新入院、手术前后、危重、诊断未明确、治疗

6、效果不佳的患者进行重点检查；听取指导住院医师及其他主治医师对诊断、治疗的分析及计划；决定一般手术和必要的检查及治疗；决定出院、转科、会诊；有计划的检查住院医师病历书写质量及医嘱，纠正其中的错误和不准确记录；听取患者对医护人员的意见。 三、住院医师 查房每日上、下午至少各一次。系统巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后患者，检查所管患者的全面情况；随时观察病情变化并及时处理，随时记录，必要时请上级医师检查患者；主动向上级医师汇报经治患者的病情、诊断、治疗等；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步的检查和治疗意见；检查当日医嘱执行情况；开写次晨特别检查医嘱和给予的临时医嘱；了解患者饮食情况，征求

7、患者对治疗、护理、生活等方面的意见。 四、 对于危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师临时检查患者。 五、上级医师查房时，下级医师要作好准备工作，如病历、影像学资料等各项检查报告及所需的检查器材。经治的住院医师要报告简要病历、当前情况并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出明确的指示。每次查房后应及时详细将查房情况、患者的生命体征和主要阳性体征及其变化，以及有鉴别意义的阴性体征和分析及下步处理意见，记录于病程记录之内，并请上级医师签名。 六、节假日查房：节假日期间病房应安排值班人员。各医疗组每天至少保证一名住院医

8、师或以上职称人员查房，值班住院医师每天要进行病房巡视，注意观察危重患者的病情变化，及时与上级医师保持联系。 七、查房时，各级人员应合理站位，查房医师在患者右侧，以便体检；主管医师（主治或住院医师、进修生、实习生）站在查房医师对面，医嘱记录者位于查房医师的外侧，其他人员围床而立。各级医师应呈直立站位，不得乱倚乱靠。 八、查房时应严肃认真，全部参加人员应关闭手机或调为静音，任何人不得相互私语或做小动作，保证查房的严肃性，以保证查房的质量。出入病房应根据年资或职称依次而入而出，以保证查房秩序。 九、院领导以及职能部门负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解对患者治疗情况和各方面存在的问题

9、，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。 医嘱制度医嘱制度 一、下达与执行医嘱的人员，必须是在我院注册的执业医师和执业护士，其它人员不得下达与执行医嘱。 二、医师下达医嘱要认真负责，严禁不见患者就下医嘱。 三、主管医师（或值班医师）对新入院患者查体完毕或每天上午查房时，应对新入院患者或所分管患者开具或更改医嘱（包括长期医嘱或临时医嘱） 。 四、长期医嘱内容及顺序：护理常规类别、护理级别、病危与否、饮食、体位、药物（名称、剂量、给药途径及用法） 、各种治疗措施等，检查无误后医师签名。 五、长期备用医嘱：常用于手术后患者或晚期癌症有持续疼痛的患者，必要时用，有效时间在 24小时以上，由医师注明停止

10、时间方为失效。 六、开医嘱用蓝黑墨水（或签字笔）书写，字迹要清楚、工整，写明床号、患者姓名、医嘱和时间，或执行电子医嘱，均须签全名。 七、医嘱可用汉字、拉丁文或英文书写，后二者仅限于国际通用的缩写字母，如 tid（每日三次） 、q4h(每 4 小时一次)、im（肌肉注射） 、iv(静脉注射)等。 八、药物应写全名，不得简写，不得书写化学分子式如 AL (OH)3，FeSO4，要注明剂量、浓度、用法，对未标明剂量的药物应写明片、丸、毫升。 九、医师开出医嘱后要仔细复查，无误后交护理人员执行。护士应认真执行医嘱，对有疑问的医嘱应查清后再执行；非抢救患者状态下不得执行口头医嘱。在抢救和手术中，如需下

11、达口头医嘱时，由经治医师下达，护士复诵一遍，医师核实无误方可执行，事后经治医师须及时补记医嘱。 十、医嘱中包含两种及两种以上的药物时，如需停用其中一种，应将此项医嘱全停后重新下达，更改时应先停止原医嘱再下达。 十一、医嘱不能涂改,如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。 十二、开具、执行和停止医嘱必须签名并注明时间。 十三、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，转抄、整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。凡需下一班护士执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。 十四、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重新开具医嘱。 十五、一般情况下

12、，无医嘱，护士不得对患者做对症处理。但遇抢救危重患者的紧急情况下，医师不在场，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。 十六、每周由病区护士长组织对医嘱总查对一次。医务部、护理部等相关职能部门对常规医嘱下达时间与执行时间的一致性、方式、签字情况、病历记录情况等内容不定期进行督查，并提出改进意见，保证医嘱质量持续改进。 重症医学科（ICU）的收治范围 一、急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经过 ICU 的严密监测和加强治疗短期内可能得到恢复的患者。 二、存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过 ICU 严密的监测和适时有效治疗可能减少死亡风险的患者。 三、在慢性器

13、官功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过 ICU 的严密监测和治疗可能恢复到原来状态的患者。 四、慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能从 ICU 的监测与治疗中获得益处的患者，通常不是 ICU 的收治范围。 五、优先获得 ICU 诊疗，是当 ICU 的病床使用率较高、一时不能满足患者需要时，符合“一”的患者要比符合“二” 、 “三”的患者优先获得 ICU 诊疗。只要可能，就应当使用评价疾病严重程度和预后的客观指标，对收治的患者进行分类管理。 重症医学科（重症医学科（ICUICU）患者实施危重程度评分制度）患者实施危重程度评分制度 一、对入住与出 ICU 病房的患者实施危重程度评

14、分的目的是用于评价 ICU 治疗效能、护理质量、预测死亡风险的状况，指导合理利用 ICU 资源。 二、入住与出 ICU 病房的患者在接受监测和治疗前后应进行危重程度评分。 三、常用评分方法包括： （一）APACHE 评分（急性生理和慢性健康评分）系统 （二）MODS 多脏器功能障碍评分 （三）MODS 多器官功能失常综合症评分 （四）ISS-RTS-TRISS 创伤损伤严重性评分 （五）TISS-28 治疗干预评分 （六）Glasgow 昏迷评分（因中枢神经系统疾病而昏迷的患者） 。 （七）根据自身 ICU 的性质与功能选用其它认为适宜的评分方法 评分的途径可有“实时”评分及“回顾”评分，均应

15、严格遵循其规定的评分方法与程序，以确保科间、院际的评价信息比较可信度。 四、评分工作在医务部领导下实施，定期将评分结果，报告院长和医院 ICU 质量与安全管理委员会，用于医院 ICU 资源利用状况及对危重症治疗质量的持续改进，并可作为外部（第三方）评价医院医疗服务质量与安全的重要指标。 五、要求 ICU 患者 APACHE 评分（急性生理和慢性健康评分）15 分以上患者比例30%。LC020：值班、交接班制度 医师值班、交接班 一、各科室必须设有值班医师。值班医师必须本着严肃认真的态度和对患者高度负责的精神坚守岗位，履行职责，严禁擅离职守，以确保医疗工作连续有效地进行。 二、值班医师必须具备独

16、立处理医疗突发事件的能力。未取得执业资格的本院医师、进修医师、实习医师不得独立承担值班任务。我院在职轮转医师必须经所在科室带教、考核合格，科主任认可同意后方可独立值班。 三、医师应严格按照医师排班表轮流值班。节假日应至少提前三天将医师排班表抄报医务部。如确有特殊情况需要调班换班者，须经科主任同意后在医师排班表上注明。下一班医师未到，上一班医师不得离开岗位。 四、临床值班医师负责非办公时间及假日全科临时性医疗处置，急危重症患者的观察、治疗和抢救，急会诊，急诊入院患者的检诊与处理及首次病程记录书写等，同时应协助值班护士做好病区管理工作。医技科室值班医师（技师）应做好本专业所负责之各项检查、检验工作

17、（如 X 光、CT、MRI、各种血液检查等） ，以保证配合临床诊疗抢救需要。 五、值班期间严格执行三线医师制，一线医师必须在病区留宿；二线医师接到通知后必须在 10 分钟内到岗；三线医师可在院外听班。值班医师遇有疑难问题时，应及时报请上级医师处理。一线医师值班期间如因公必须短时间离开病区时，必须向二线医师和值班护士说明去向以保证联络。 六、三线值班医师均必须保证值班时间内通讯工具畅通有效，随叫随到。否则延误抢救诊疗，将予以严肃处理。 七、交接班内容应包括：新入院患者、危重患者、当日手术患者、病情发生变化患者、其他需要提醒值班医师注意观察的患者。各科室医师在交班前应将上述患者的情况和观察注意事项

18、记入医院统一发放的交接班记录本中，并做好床头交班工作。值班医师接班后必须巡视病房，了解患者情况，根据病情变化和处理工作及时作好值班期间的病程记录，记录时应注明时间。科主任应定期检查交接班记录本并审核签字。交接班记录本应由科室长期妥善保存。 八、病区每日晨会集体交班一次。值班医师应详实汇报急诊入院、手术、危重、抢救、特殊检查和治疗等患者的病情变化、处理转归等情况。危重患者还应做到床边交班。科主 任应予以讲评，布置工作，时间原则上不超过 30 分钟。 九、临床值班医师原则上次日晨会交接班后照常参加本组查房、手术等日常工作，结束后方可休息。节假日值班者在节假后安排补休。医技科室值班休息可根据本科室具

19、体情况给予安排。 护理值班、交接班 一、各病区应安排护理人员昼夜值班，值班人员应坚守工作岗位，有效履行职责。 二、根据病区情况安排两班制或 APN 排班。各护理单元在病区正常排班的基础上实施弹性排班。根据各时段工作量变动情况合理调配、使用病区护理人员。 三、各护理单元在正常科学合理排班的情况下，设立一线、二线听班，听班人员必须保证电话 24小时畅通，一线听班在接到电话后半小时内到位，二线听班在 3 小时内到位。当班护士在值班期间突遇护理工作量骤增，本班护理人员难以应对时，责任组长须向病区护士长提出申请，护士长立即启动一、二线听班，协助完成相应工作，保证护理质量。 四、每班必须按时交接班，接班者

20、应提前 15 分钟进入病区，阅读交班记录及相关护理文书。在接班者未到之前，交班者不得离开岗位。 五、值班者必须在交班前完成本班的各项工作，遇有特殊情况，必须做详细交代，与接班者共同做好交接后方可离去。各班必须写好交班记录；白班为夜班做好用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于夜班工作。 六、所有患者都须床头交接班。交班中发现病情、治疗器械、物品交代不清，应立即查问。接班时发现问题，应由交班者负责；接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。 七、晨会集体交班由护士长主持，晚交班会由护士长或夜班组长主持，全体人员应严肃认真地听取夜班交班报告，要求做到交

21、班时护理文书要写清，口头要讲清，患者床头要看清，如交代不清不得下班。 八、交班内容 （一）患者总数、出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数以及新入院、危重患者、抢救患者、大手术后或有特殊检查处理、病情变化及思想情绪波动的患者，均应详细交代。 （二）医嘱执行情况、重症护理记录、各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交代清楚。 （三）查看昏迷、瘫痪等危重患者有无压疮，基础护理完成情况，各种导管固定和通畅情况。 （四）常备贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、功能状态等，接班者签全名。 （五）交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求，查看各项工

22、作的落实情况。 九、遇有下列情况时，不得进行交接班 （一）处理紧急事故或抢救时（但可在告一段落时，得到护士长同意，进行交接班） ； （二）交班人员因特殊情况暂时离开工作岗位时； （三）接班人员遇意外情况无法正常接班时。 会诊制度会诊制度 一、会诊包括院内会诊、院际会诊。 二、院内会诊 （一）院内会诊包括院内常规会诊、院内大会诊及院内急会诊。 （二）凡遇下列情况，应及时申请会诊：疑难危重病例需要有关科室协助诊治；危急患者需要及时抢救；重大手术前因病情复杂，涉及多学科知识，需要提供协助；医疗纠纷需要分析判断；以专业基础性疾病收入院后经诊断有其他专业情况或存在合并症；家属或患者有会诊要求，需要转科治

23、疗等。出现以下情况时，必须申请医务部组织院内大会诊： 1临床确诊困难（一般入院后超过 3 天不能确诊）或疗效不满意的疑难、危重病例； 2拟邀请院外专家会诊或院内多科室会诊（超过 3 个专业）的病例； 3出现严重并发症的病例； 4已发生医疗纠纷、医疗投诉或可能出现纠纷的病例。 （三）院内会诊管理实行科主任或医疗组长负责制，必须保证随时能找到会诊人员。常规会诊，会诊医师应由主任（副主任）医师、3 年以上主治医师担任；院内大会诊，会诊医师应由主任（副主任）医师担任；点名会诊被点名会诊医师应及时参加会诊，不能安排其他人员顶替；被邀请参与第二次会诊专业，应安排主任、副主任医师担任；紧急会诊可由总住院医师

24、或值班医师先行处理，根据实际情况请示上级医师指导或由上级医师随后到达现场处理。 （四）常规会诊一般须经主管医师提出，医疗组长同意后方可实施。 （五）组织院内大会诊时，申请会诊科室必须提前一天向医务部递交院内大会诊申请表 （紧急会诊除外）并明确会诊主持人（主持人须副高或副高以上医师） 。医务部根据申请确定会诊专家后，将会诊专家名单反馈给申请科室，申请科室须提前将院内大会诊申请表送达各受邀请专家，以便受邀专家了解病情。组织会诊科室须提前做好会诊准备；受邀会诊专家须按时到达会诊地点，认真负责地完成会诊工作。 （六）邀请会诊前应将患者各项资料准备齐全，填写“会诊记录单” ，并及时将“会诊通知单”送达被

25、邀请科室，被邀请科室应安排专人接收，并及时通知会诊医师。 （七）常规会诊应在 48 小时内完成；紧急会诊应在 10 分钟内到达现场；院内大会诊应在指定时间内到达。点名会诊按照邀请科室时间尽早到达。 （八）应邀参加会诊的医师应本着对患者负责的严肃态度全力配合，认真检诊，积极提供有助于诊断和救治的意见和建议，并在会诊单上做详细记录。 （九）会诊时，申请科室要主动介绍病情，必须有同级医师陪同会诊。会诊医师应根据常规诊察患者，并按照规定书写会诊意见，并标明完成会诊的具体时间。会诊后，应将会诊意见以及执行情况在病程纪录中详细记录。 （十）会诊科室可根据病情，直接申请高级医师会诊或点名申请某医师会诊。邀请

26、科室必须要有同资质医师提出申请，被邀请会诊科室应根据病情或申请会诊科室的要求派相应医师前往会诊。 （十一）各科室应高度重视院内会诊工作，安排符合本制度规定的人员在规定时间内参加会诊，医院将院内会诊制度落实情况纳入医疗质量管理体系中，并与科室奖金、科主任津贴挂钩。 1各科室有互相监督院内会诊落实情况的义务，对违反本制度的科室和相关人员需及时报医务部备案。 2医务部负责每月月底检查汇总全院会诊落实情况，对科室安排不具备会诊资质、不在规定时间内完成会诊、未安排相同资质人员进行陪同会诊以及参加院内大会诊迟到者，每次扣罚责任人 50 元、扣罚科主任当月津贴的 25%，扣科室医疗质量检查分数 3 分，院内

27、通报批评；对无故不参加院内大会诊者，每次扣罚责任人 100 元，扣罚科主任当月津贴 50%，扣科室医疗质量检查分数 6 分，院内通报批评。 3对于因会诊不及时触发的医疗纠纷，按照山东大学第二医院医疗纠纷（事故）防范、预警与处理规定处理。 二、院际会诊 （一）邀请院外专家会诊 遇本院不能解决的疑难病例或由于本院无相应学科不能解决诊治，或者患者及其家属要求院外会诊的，可邀请院外专家会诊。由经治科室向患者说明会诊费用等情况，征得患者（或其家属）同意并签字后，填写会诊邀请函 ，内容包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或专业、职称、会诊的目的、时间和费用、交通方式等，由科主任签字后，报医务部审批备案后，由

28、医务部与有关医院联系会诊，会诊由申请科主任主持，并安排好陪同会诊人员，主管医师报告病史和做好会诊记录工作。必要时，分管院长和医务部主任参加。 （二）受邀外出参加会诊 1外院拟邀请我院医师会诊时，应向我院医务部发出书面会诊邀请函（或传真） 。医务部在接到邀请函（或传真）后应及时与拟邀请科室科主任联系，由科主任在不影响本科室正常工作的前提下合理安排，填写山东大学第二医院医师外出会诊登记表 ，经所在科室科主任签字后，到医务部备案。 2外院直接与我院医师联系会诊时，被邀请医师应主动告知联系人与医务部联系。 3用电话或者电子邮件等方式提出急症会诊邀请的，应当在会诊结束后 2 个工作日内补办书面手续。 4

29、节假日及夜间外出会诊的，应报医院行政总值班人员同意并登记备案。特殊情况下医务部可直接安排各科室人员外出执行医疗任务。 5 专业科室科主任或主持工作的副主任外出会诊时， 应经医务部主任报分管院长批准后方可外出。 6医师在会诊过程中发现邀请医院的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该患者转往其他具备收治条件的医院诊治。 7会诊结束后，医师应当在返回我院 2 个工作日内将外出会诊的有关情况报告所在科室负责人，并将山东大学第二医院医师外出会诊登记表送交医务部。 8医师在外出会诊过程中应当严格执行有关的卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规，发生医疗事故争

30、议时，由邀请医疗机构按照医疗事故处理条例的规定进行处理，必要时，我院给予协助。 9医技科室会诊：持外院检验标本、放射图片、病理标本邀请我院专家会诊时，由科室填写山东大学第二医院书面会诊收费凭单 ，经医务部审批，到计财部按规定交费。 10会诊费用：会诊中涉及的会诊费用按照邀请医院所在地的规定执行。差旅费按照实际发生额结算。会诊费用由邀请医院支付给我院计财部，不得支付给会诊医师本人。医师在外出会诊时不得违反规定接受邀请医疗机构报酬，不得收受或者索要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。如有违犯，一经查实将按照我院相关规定进行处理。工作时间外出会诊的，个人、科室、医院各提取会诊费的 70%、1

31、5%、15% ；节假日、休息时间外出会诊的，个人、科室、医院各提取会诊费的 90%、5%、5%。 11医师未经许可私自以我院名义赴外院会（坐）诊者，以旷工论处，一经查实，将记入医师考核档案，经教育仍不改正者，依法给予行政处分或者纪律处分。私自外出会诊发生的任何医疗纠纷、差错、事故以及交通事故、人身伤害等，由个人负责 病例讨论制度病例讨论制度 一、临床病例（临床病理）讨论 （一）医院应选择适当的在院病例举行定期或不定期的临床病例（临床病理）讨论会。目的在于及时发现问题，明确诊断，以便实施正确治疗方案，确保临床诊疗和病理检查质量。 （二）临床病例（临床病理）讨论会，可以一科举行，也可以数科联合举行

32、。可与病理科联合举行，亦可请兄弟医院同专业的人员参加。 （三）举行医院临床病例（临床病理）讨论会，事先必须做好准备，收治科室应将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，做好发言准备。 （四）讨论时由主管医师汇报病历，科室主任或医疗组组长主持，介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见，会议结束时由主持人作总结。 （五）临床病例（临床病理）讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。 二、术前病例讨论 （一）术前讨论应在术前 72 小时内完成。 （二）凡二级以上手术以及新开展的手术，均应进行术前讨论。急症手术如时间不允许进行术前讨论，二级手术应由主治医师以上（含

33、主治医师）确定手术方案，三级及四级手术由副主任医师以上（含副主任医师）确定手术方案。 （三）二级手术术前讨论由医疗组长主持，本医疗组医务人员参加，特殊情况应提交科室讨论。三级、四级以及新开展手术的术前讨论应由科主任或由科主任委托副主任医师以上（含副主任医师）的医师主持，手术医师、麻醉医师、本科室医师、护士长、责任护士及有关人员参加，并根据病情邀请相关专家参加。特殊病例需有医院职能部门人员或院领导参加讨论。 （四）术前讨论时，主管医师应做好各项准备工作，负责在讨论中汇报病情，提供有关材料，做好讨论记录。参加人员应对手术指征、手术方案、术中可能出现的风险及防范措施、术后观察和护理要求等提出针对性意

34、见和建议，充分进行讨论，最后由主持人总结并确定手术方案。 三、疑难、危重病例讨论 （一）疑难、危重病例讨论适用于以下情况：入院 1 周以上诊断不明或者疗效较差的病例；住院期间相关检查有重要发现可能导致诊疗方案的重大改变；病情复杂疑难或者本院本地区首次发现的罕见疾病；病情危重或者需要多科协作抢救病例以及科室认为必须讨论的其他病例。 （二）讨论应由各医疗组提出或者科主任指定，科主任或医疗组长主持，本科（组）医师、护士长以及责任护士参加，必要时邀请相关科室专家参加，特殊情况也可邀请职能部门人员、医院领导参加或者由医院组织全院性讨论。 （三）讨论前由经管住院医师将相关医疗资料收集完备，必要时提前将病例

35、资料整理提交给参加讨论人员；讨论时由经管医师简明介绍病史、病情及诊疗经过；主治医师、副主任医师应详细分析病 情，提出开展本次讨论的目的及关键的难点疑点等问题；参加讨论的人员针对该案例充分发表意见和建议；最后由主持人进行总结，并确定进一步诊疗方案。讨论由经管医师负责记录和登记。 （四）讨论情况应指定专人详实记录在病历（必须有讨论主持者签名）和疑难危重病例讨论登记本内。 四、死亡病例讨论 （一）凡死亡病例均应在科内进行讨论，一般要求在患者死亡后一周内完成；特殊病例即时完成；尸检病例待病理报告做出后二周内完成。 （二）讨论应由科主任或医疗组组长主持，科室（或医疗组）全体医师（需要时请护士长和责任护士

36、）参加，必要时请医务部人员及分管副院长参加。 （三）讨论中应由主管医师简明介绍病情、病史、治疗与抢救经过以及死亡原因（急诊死亡病例由当时负责抢救的值班医师介绍，参加抢救的其他医师予以补充） ，本组上级医师（主治医师、主任医师）可酌情补充并做详尽的分析论证。参加讨论人员应本着科学严谨的态度，对诊疗意见、死亡原因、抢救措施进行详尽分析，借鉴国内外对本病诊治的先进经验进行总结。讨论由经管医师负责记录并在死亡病例讨论登记本中如实登记。 （四）讨论情况及结论应由经管住院医师详实记录在病历中，讨论主持者须审核、签名。 五、出院病例讨论 （一）各科可根据自身实际情况，定期或不定期组织出院病例讨论。目的在于总

37、结医疗护理过程中的经验教训，抽查住院病案质量，持续改进医疗护理质量。 （二）出院病例讨论会由科主任或医疗组组长举行，科室全体医师、护士参加。 （三）出院病例讨论会对该期间出院的病例依次进行审查，内容包括：记录内容有无错误或遗漏，出院诊断和治疗结果是否正确，诊疗措施是否存在不当之处，取得哪些经验教训。 （四）对出院诊断不明和发生医疗护理差错或事故的出院病例应重点讨论。 （五）讨论情况应指定专人详实记录在科室医疗质量小组活动记录内。 转科制度转科制度 一、住院患者所患疾病，涉及其他专业科室范围，应当邀请有关科室会诊。被邀科室前来会诊并同意转科后，主管医师应向医疗组长、科主任汇报，同意后方可办理转科

38、手续。 二、主管医师应向转入科室联系床位及确定转出时间。 三、主管医师要仔细检查，完善患者在本科住院阶段中的所有诊疗工作，规范书写转出记录，开具转科医嘱。 四、主管医师应向患者、家属交待病情，将本科的诊断以及治疗情况概要地说明，并着重说明转科的原因、目的和必要。解除患者的顾虑，使其能安心地转入新的科室，接受治疗。 五、转出病区时，由本病区工作人员陪送到转入科室病区，并向转入科室病区值班医护人员交接，保证治疗的延续性。 六、转入科室病区医护人员应及时诊查患者、下达医嘱并书写转入记录。 医疗技术临床应用管理制度医疗技术临床应用管理制度 附件 第三类医疗技术目录 一、涉及重大伦理问题，安全性、有效性

39、尚需经规范的临床试验研究进一步验证的医疗技术：克隆治疗技术、自体干细胞和免疫细胞治疗技术、基因治疗技术、中枢神经系统手术戒毒、立体定向手术治疗精神病技术、异基因干细胞移植技术、瘤苗治疗技术等。 二、涉及重大伦理问题，安全性、有效性确切的医疗技术：同种器官移植技术、变性手术等。 三、风险性高，安全性、有效性尚需验证或者安全性、有效性确切的医疗技术：利用粒子发生装置等大型仪器设备实施毁损式治疗技术，放射性粒子植入治疗技术，肿瘤热疗治疗技术，肿瘤冷冻治疗技术，组织、细胞移植技术，人工心脏植入技术，人工智能辅助诊断治疗技术等。 四、其他需要特殊管理的医疗技术：基因芯片诊断和治疗技术，断骨增高手术治疗技

40、术，异种器官移植技术等。 新技术准入及临床应用管理制度新技术准入及临床应用管理制度 医疗新技术是指近年来在国内外医学领域具有发展趋势的新项目(即通过新手段取得的成果)，在本院尚未开展过的项目和尚未使用的临床医疗新手段。 第一章 医疗新技术准入及管理 一、医疗新技术准入及临床应用管理组织 医院医疗质量与安全管理委员会全面负责新技术的准入及临床应用管理工作；科室医疗质量与安全管理小组负责科室拟开展新技术的初审及新技术开展的日常监督工作；医务部具体负责新技术的申报登记及新技术临床应用情况的动态管理。 二、新技术准入管理 （一）医疗新技术准入管理按照卫生部医疗技术临床应用管理办法的要求实行分类管理。具

41、体分为： 第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。 第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门应当加以控制管理的医疗技术。 第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要卫生行政部门加以严格控制管理的医疗技术：涉及重大伦理问题；高风险； 安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；需要使用稀缺资源；卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。 （二）新技术准入必备条件 1拟开展新技术应符合相应国家的相关法律法规和各项规章制度； 2有卫生行政部门批准的相应诊疗科目； 3拟开展新技术的主要人员为具有执业资

42、格并在本院注册、能够胜任该项医疗技术临床应用的专业人员； 4有与开展该项新技术相适应的设备、设施和其他辅助条件，并具有相应的资质证明； 5医院伦理委员会审查通过； 6新技术承担科室及主要人员近 3 年相关业务无不良记录； 7有拟开展新技术相关的管理制度和质量保障措施； 8符合卫生行政部门规定的其他条件。 （三）新技术准入审批流程 凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，首先需由所在科室进行可行性研究，在确认其安全性、有效性及具备相应的技术条件、人员和设施的基础上，经科室集中讨论和科主任同意后，填写拟开 展医疗新技术申报审批表 （以下简称“审批表” ）交医务部组织审核和集体评估。 1拟开展新技术属一

43、类技术的，科室填写“审批表”向医务部申请，由医务部组织审核和集体评估，经分管院长批准后开展。 2拟开展新技术属二类技术的，由医务部委托科室质量与安全管理小组依据相关技术规范和准入标准进行初步评估，形成可行性研究报告；提交医务部后 15 个工作日内由医务部组织医院质量管理委员会及医学伦理委员会专家评审；评审通过后由医务部向省卫生厅申报，由卫生厅或省医学会组织审核。审批通过后开展。 3拟开展新技术属三类技术，按照卫生部第三类技术临床应用能力技术审核申请及审核流程进行申报审批。 （四）所需提交材料 开展二类、三类医疗技术时，应当提交医疗技术临床应用可行性研究报告。报告内容包括： 1医疗机构名称、级别

44、、类别、相应诊疗科目登记情况、相应科室设置情况； 2开展该项医疗技术的目的、意义和实施方案； 3该项医疗技术的基本概况，包括国内外应用情况、适应征、禁忌征、不良反应、技术路线、质量控制措施、疗效判定标准、评估方法，与其他医疗技术诊疗同种疾病的风险、疗效、费用及疗程比较等； 4开展该项医疗技术具备的条件，包括主要技术人员的执业注册情况、资质、相关履历，医疗机构的设备、设施、其他辅助条件、风险评估及应急预案； 5医学伦理审查报告； 6其他需要说明的问题。 三、新技术临床应用管理 （一）新技术分级评估 1新技术审批通过后，由医院质量管理委员会组织并邀请部分院外专家（至少包括同级别医院相关专业专家 3

45、 名）对新技术进行分级评估。 2根据新技术的科学性、先进性、实用性等分为四个等级。 （1）特级新技术是指国际领先、国内首例，在国际医学领域产生重大影响的技术； （2）国家级新技术是指国内领先，在国内医学领域产生重大影响的技术； （3）省级新技术是指省内领先，在省内医学领域产生重大影响的技术； （4）院级新技术是指在我院首次开展的技术。 3凡申请特级和国家级新技术的科室需提供正式查新检索机构的查新证明。 （二）新技术临床试用期质量管理 1新技术临床试用期间（为期 3 年） ，实行医院医疗质量与安全管理委员会、科室质量与安全管理小组及项目负责人三级管理体系。 2医院医疗质量与安全管理委员会全面负责

46、新技术的临床应用管理，由医务部负责具体工作，组织专家进行跟踪评估，并建立技术档案； 科室医疗质量与安全管理小组督促医疗技术按计划实施, 定期与医务部联系，确保医疗新技术顺利开展； 新技术负责人应对新技术的开展情况的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，并及时记录，及时发现开展过程的安全隐患或技术风险，及时总结评估和提高。 3医院对新技术实行档案管理，新技术均应建立技术档案。其内容包括新技术审批表、相关证明材料、中期总结材料、结题总结材料与发表的相关论文等。 4新技术必须按计划实施，凡中止或撤销新技术需由医院医疗质量委员会批准并报医务部备案。对不能按期完成的新技术，负责人必须向医疗

47、质量与安全管理委员会提供详细的书面材料说明原因，医疗质量与安全管理委员会有权力根据具体情况，对项目申请人提出质疑批评或处罚意见。 5中期评估 新技术实施过程中每年进行一次总体评价。评价内容应包括： （1）新技术开展总体进展情况，包括已开展的例数、完成的效果及完成预定目标的情况等； （2）新技术开展过程中的管理情况，包括实施人员资质、设备与药品、技术损害、告知义务履行情况，是否存在违规行为及采取的措施等； （3）提出下一阶段工作重点及应注意的问题。 6结题总结 新技术试用期结束后 1 个月内由医务部组织医院质量管理委员会针对新技术开展情况进行总结。评价内容基本同中期评估，但以评价新技术的社会效益

48、为主。书写结题报告并报医务部存档。 7开展新技术的科室和人员不得将获准试用的新技术在其他医疗机构应用，经过相关部门批准或者紧急救援、急诊抢救的情形除外。 （三）暂停新技术临床试用的情况 新技术临床试用期间，发生下列情形之一的，应当立即暂停新技术临床试用，由医务部组织专家进行调查，调查情况报医院质量管理委员会讨论，以决定是否恢复临床试用。 1发生重大医疗意外事件的； 2可能引起严重不良后果的； 3技术支撑条件发生变化或者消失的。 （四）新技术临床试用期间鼓励政策 1新技术临床试用期间，对于按计划顺利开展、产生良好经济和社会效益的新技术，按照一定比例给予资金扶持和奖励。 2新技术奖评选。申报科室于

49、年底将所开展的新技术进行总结，填写新技术评选申请表，上报医务部参加医院年度评比。医务部每年年底对已经开展并取得成果的医疗新技术，组织医院新技术管理委员会专家采用高效、公正的程序进行评审，对其中非常有价值的项目授予奖励，与职称晋升挂钩，并向上级部门推介。 （五）新技术临床试用期结束经医院医疗质量与安全管理委员会评估通过后，按照卫生部及省卫生厅的相关文件要求，在允许的情况下可进入常规技术管理范畴。 违反本办法规定，未经准入管理批准而擅自开展的医疗技术项目，按照医疗机构管理条例 、 医疗机构管理条例实施细则等相关法律法规进行处罚，并承担相应法律责任。 第二章 护理新技术准入及管理 一、新技术准入管理

50、 （一）申报者原则上应为主管护师（或护龄 5 年）及以上者，须认真填写护理新技术、新业务申请书 ，经护理单元充分讨论、论证，护士长签署意见后上报护理部。 （二）护理部组织护理质量管理委员会对护理新技术、新业务申请进行审核批准后，护理单元方可实施。 二、新技术临床应用管理 （一）护理新技术、新业务经审批后必须按计划实施，凡增加或撤销项目需经护理质量管理委员会审核同意方可进行。 （二）护理部应对开展的护理新项目进行检查与督导，按期进行项目验收。项目负责人定期向护理部书面报告新项目的实施情况。 （三）对不能按期完成的护理新项目，项目申请人须向护理质量管理委员会详细说明原因，护理质量管理委员会根据具体