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1、?,五个为什么,5WHY,分析法,5WHY分析,又称WHY-WHY分析, 是一种探索问题原因的方法。对一个问题连续发问5次,每一个“原因”都会紧跟着另外一个“为什么?”直到问题的根源被确定下来。,为什么?,为什么?,为什么?,为什么?,为什么?,5WHY分析,5Why又称5问法,最初由丰田公司提出并广泛采用,因此也被称为丰田5问法。5Why首创自丰田公司的大野耐一,源于一次新闻发布会,有人问,丰田公司的汽车质量怎么会这么好?他回答说:我碰到问题至少要问5个为什么。大野耐一总是爱在车间走来走去,停下来向工人发问。他反复地就一个问题,问“为什么”,直到回答令他满意,被他问到的人也心里明白为止这就是
2、后来著名的“五个为什么”。5问法的关键:鼓励解决问题的人要努力避开主观或自负的假设和逻辑陷阱,从结果着手,沿着因果关系链条,顺藤摸瓜,穿越不同的抽象层面,直至找出原有问题的根本原因.,5WHY 由来,中国古代,“打破沙锅问到底”的习惯,包含了锲而不舍、不断探索、追本溯源的精神。 到了日本人手里就整出一个5why出来,说明日本人还是挺善于系统化总结的。我们用了讲了这么多年的“打破沙锅问到底”,也没见有人把它总结出来成为一个方法。,真理诞生于一百个问号之后!,5WHY 也是中国人的智慧,把握现状,原因调查,问题纠正,预防,提取问题,澄清问题,分析问题,查找原因要点,把握问题趋势,识别/确认直接原因
3、,问5个为什么以识别根本原因,问5个为什么以查找为什么问题没有被发现,问5个问什么查找为什么自身体系会允许问题发生,实施纠正措施;至少,实施临时措施,杜绝根本原因,吸取接受教训,PDCA,活用PDCA循环,5WHY,问题解决方法的基本步骤,一种用不断问“为什么”来找现象的根本原因的方法,一种对现象发生的可能原因有效进行分析的方法,一种基于客观事实寻找根本原因的分析方法,一种穷竟的因果分析方法,不是只找出最具影响的因素,它是:,5WHY 要点1,原因调查,鉴别出的问题(大的、含糊不清的、复杂的)阐明的问题,为什么?1理由为什么?2理由为什么?3理由为什么?4理由为什么5?,已定位的理由区,理由点
4、,根源,纠正措施,教训,基本因果调查,问题发生在过程中的哪一步?,“去看” 问题 (Go and See),1、调查必须建立在事实基础上,而不是猜测、推测、假设的。,2、到现场进行细致、全面的观察,才能准确阐明现象。,现象 = 能观察到的事件或事实,现场现物,5WHY 要点2,5WHY 要点,开箱法,剥笋法,真因必须靠更深入地挖掘,询问问题何以发生。先问第一个“问什么”,获得答案后,再问为何会发生,依此类推,问5次“为什么”,问题发生在哪? 其造成问题的根本原因为什么呢?,5WHY 运用,把握现状(5W2H),1.识别问题2.澄清问题3.分解问题4.查找原因,采取明确的改善措施解决问题。至少要
5、求采取短期临时措施来保证顾客利益,实施改善措施来处理根本原因以防止再发生。更重并确认改善措施的实施效果,运用5Why调查识别根本原因1.针对明确的问题2.为什么没有发现3.为什么系统允许问题发生,5WHY 基本步骤,WHY-WHY,1 为什么?,问题,2 -为什么?,1 原因,3 -为什么?,2 -原因,4 -为什么?,3 -原因,5 -为什么?,4 -原因,5 根源,5WHY 链式图表,根本对策源流对策,5WHY 研讨表,Why1 为什么丢失一个国家因为打败了一场战争Why2 为什么打败这场战争因为比敌人少了一位士兵Why3 为什么少了一位士兵因为这位士兵没有马骑无法参战Why4 为什么没马
6、无法参战因为这位士兵的马的马掌掉了Why5 为什么马掌会掉因为铁匠在钉马掌时少钉了一根,然後马掌脱落了Why6 为什么少钉一根钉子.,5WHY 故事 为什么丢失一个国家,5why的分析必须是朝解决问题的方向进行分析, 如果脱离了这个方向,5why就可能会走上死胡同。例如:一个人摔了一跤,分析原因:1、为什么摔跤? -因为地面滑2、为什么地面滑? -因为地面有水3、为什么有水? -因为喝水水洒了4、为什么水洒了? -因为纸水杯掉地了5、为什么纸水杯掉地了? -因为没有杯托6、为什么没有杯托? -因为总务小妹休息了没拿出来7、为什么总务小妹休息了? -因为总务小妹感冒了8、为什么总务小妹感冒了?如
7、果按照这样的方法进行分析的话,你会发现离主题越来越远,要想分析出真正原因,几乎是不可能了,到头来只能是无头案。,5WHY 不当案例 一个人摔了一跤,上述分析错在何处?,找原因要找可控的原因,基于组织内部,找内部的原因,而不能去找不可控的(比如顾客的原因)。1.为什么滑倒了 -因为没看到地上有水2.为什么没看到地上有水 -仰头走路,没有防范意识3.为什么仰头走路,没有防范意识?.思维方式的差异,有些喜欢找借口,这些借口就是那些不可控的原因。- 多找主管原因!1、问到第二个W时,可以采取纠正措施了,将水清除。2、第一个至第四个W的潜在因子都存在摔跤者“大意摔跤”,如果他走路小心点,既使地面滑、既使
8、地面有水,只要他小心一点,他完全可以一步跨过或者绕道走。3、第五个W的回答存在逻辑错误。 A、纸杯掉地上一定是因为没有杯托吗? B、没有杯托一定会导致纸杯掉地上吗?,5WHY 不当案例 一个人摔了一跤,5WHY 不是5个什么环节,Why1 为什么车间每天都有扫不完的油 因为油抽在抽油过程中漏油Why2 为什么油抽在抽油过程中漏油 因为油抽新买来就是漏的Why3 为什么油抽新买来就是漏的 因为油抽质量不过关Why4 为什么买质量不过关的油抽 因为油抽价格低Why5 为什么买价格低的油抽 因为要控制成本,从车间扫油看 5WHY 真实案例,现象:车间每天都有扫不完的油,Why6 漏油浪费成本,为什么
9、不权衡,到底如何才能有效控制成本 因为采购坚持的是价低采购Why7 为什么要坚持价低采购 因为相同型号的产品,价格高了不好报销,有没完没了的调查及追问Why8 为什么是相同型号?为什么不好报销及有没完没了的调查及追问 因为ERP混乱,油抽只有一个型号;因为最后审核采购报销的是老板娘Why9 为什么最后审核采购报销的是老板娘 因为是典型的温州企业Why10 为什么使用人(质检部)没有反馈漏油的情况 因为反馈给采购后并没有接受并买新的,所以反馈了几次以后就没有再反馈,车间每天都有扫不完的油,Why11 为什么质检部反馈的建议采购可以不接受 因为在采购部前,质检部有弱势的一面Why12 为什么质检部
10、有弱势的一面 因为质检部经常存在漏检,需要采购与供应商在事后处理Why13 为什么存在漏检 因为供应商质量不稳定,每批经常有个别不合格,质检部并没有人员全检的人员配置;技术部的图纸经常随意更改且图纸存在错误Why14 为什么质检没有全检的人员配置,为什么供应商质量不稳定 按照公司的人员定岗,质检部人员远远达不到全检,只能抽检;因为供应商缺乏考核,都是关系户,没有专门供应商管理这一概念 Why15 为什么技术部的图纸可以随便更改,为什么图纸需要经常更改 因为没有完整的图纸管理方法,没有人监督技术图纸的更改;因为技术部技术不成熟,经常图纸有错误,车间每天都有扫不完的油,Why16 为什么没有完整的
11、图纸管理方法,没有人监督技术图纸的更改 因为没有人制定制度,也没有人执行监督制度Why17 为什么没有人制定制度,也没有人执行监督制度 因为技术部负责人经常变换Why18 为什么技术部负责人经常变换 因为企业留不住人才Why19 企业为什么留不住人才 因为企业没有很好的管理管理者Why20 为什么没有管理好管理者 授钱(位)而没授权,家族成员位居要职,各自为政,车间每天都有扫不完的油,污染源分析实例,污染源分析汇总,WHY-WHY 分析表,好的分析,Why,螺栓松了,螺栓的直径变更M8-M12,不好的 分析,5WHY 原因追究实例,设备构造改造,不好的例子,好的例子,5WHY 原因追究实例,这
12、样原因的话,公司的经营就不要进行了,5WHY 原因追究实例,28,5WHY 原因追究实例,机器不能运转了 (Why1)为什么,机器会停止呢/ 因为电量超过负荷,以致烧断了保险丝。 (Why2)为什么电量会超过负荷呢? 因为轴承部分的润滑不够。,(丰田,大野耐一),著名案例1 为什么机器停止运转,(Why3)为什么润滑不够? 因为轴承未充分汲起润滑油。(Why4)为什么不能充分汲起润滑油? 因为轴上磨耗。(Why5)为什么会产生磨耗? 因为加工碎屑掉到轴承上。 如上述所言,内因保险丝断掉一事, 就必须对现场提出各种对策。,著名案例1 为什么机器停止运转,美国华盛顿广场的杰弗逊纪念馆大厦年久失修,
13、表面斑驳陈旧,政府非常担心,派专家调查原因。,著名案例2 为什么杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀,(Why1)为什么大厦表面班驳陈旧? 专家发现,冲洗墙壁所用的清洁剂对建筑物有腐蚀作用,该大厦墙壁每年被冲洗的次数大大多余其他建筑,腐蚀自然更加严重。(Why2)为什么经常清洗呢?因为大厦被大量的燕粪弄得很脏。(Why3)为什么会有那么多的燕粪呢?因为燕子喜欢聚集到这里。,著名案例2 为什么杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀,(Why4)为什么燕子以喜欢聚集到这里?是因为建筑物上有它喜欢吃的蜘蛛?(Why5)为什么会有蜘蛛?蜘蛛爱在这里安巢,是因为墙上有大量它爱吃的飞虫(Why6)为什么墙上飞虫繁殖得这样快?因
14、为尘埃在从窗外射进来的强光作用下,形成了刺激飞虫生长的温床。解决问题的结论是:拉上窗帘。- 节省数千万美元的维修费!杰弗逊大厦至今完好无损。,著名案例2 为什么杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀,试思考:除了拉上窗帘,还有没有其它的解决办法呢:1.)使用没有腐蚀性的清洁剂2.)捕杀燕子3.)杀死蜘蛛4.)杀死房间内的昆虫效果呢?,著名案例2 为什么杰弗逊纪念馆大厦墙壁受腐蚀,阿波罗13号(Apollo 13)是阿波罗计划中的第三次载人登月任务。发射后两天,服务舱的氧气罐发生的爆炸严重损坏了航天器,使其大量损失氧气和电力;三位宇航员使用航天器的登月舱作为太空中的救生艇。指令舱系统并没有损坏,但是为了节省
15、电力在返回地球大气层之前都被关闭。三位宇航员在太空中经历了缺少电力、正常温度以及饮用水的问题,但仍然成功返回了地球,著名案例3 阿波罗13号服务舱氧气罐发生爆炸,5WHY,氧气舱内的风扇开启后氧气舱爆炸,1.为什么爆炸会发生?,1970年4月13日,电线使风扇变成拱形并引燃舱内氧气,2.为什么会被电线弄成拱形?,导线中心被引爆,3.为什么中心被引爆?,绝缘被烧坏,4.为什么绝缘被烧坏?,在前导系统测试过程中氧气舱过热,5.为什么氧气舱过热?,氧气舱中的加热器通常会维持舱内的压力,但在舱内被清空后(也就是测试结束后)没有被关掉,切断电源的开关可以在舱过热时自动关掉加热器,可是它失效了。,7.为什
16、么开关会失效?,在测试中它超过了额定电压。工程师们确信舱内的液氧可以使开关保持冷却,然而,当舱内被清空时,开关就迅速地变热从而失效。,8.为什么加热器首先被启动?,当测试结束时舱内的氧气并没有彻底清除干净(为了安全起见,测试结束后舱内不应留有氧气),9.为什么舱内没有完全被清空?,在前导系统测试中插口管被震松了。,6.为什么加热器没有被关掉?,著名案例3 阿波罗13号服务舱氧气罐发生爆炸,满足顾客的需求找出问题发生的根源,彻底解决之对缺乏的能力作出说明以便发现问题重视潜在的系统性问题格式容易被所有人理解为什么-为什么图表会把因果路径简单地呈现出来因果会被概括成摘要而不需要技术细节提供一种大众语
17、言而不必去考虑使用的方法,5WHY 优点,总的指导方针要天真一些要绝对的客观不要认为答案是显而易见的如果你自己不完全熟悉过程,就组建一个多功能的工作组来完成分析若问题的答案有一个以上的原因,则应找出每个原因的根源。,5WHY 注意事项,案例分析,根本对策源流对策,5WHY 研讨表,强化销售的物品管理能力,部品发生故障,材料不好,更换材料,为什么材料不好?,供应商提供的材料有问题,强化受入检查,为什么供应商提供的材料有问题,生产方法不好,强化现场指导,为什么要使用该供应商,应对紧急纳期变更,为什么会发生纳期变更,销售经常发生纳期变更,案例1 部品发生故障,让父母早日恢复健康,尽早出院,案例2 某员工经常请假,个别对应,紧急对应,永久对策标准化水平展开,在系统中规定,所有文件发现缺陷时,一定要在第一发现时间内修改,案例3 工作中出现问题,新入员工发6双棉袜,收取半价每双袜子颜色不同,每天统一穿一种颜色每天洗脚换袜子,宿监监督员工周日全体员工将工鞋带回家清洗,案例4 换鞋区臭味对策,库存多,原材料、部品库存多,半成品库存多,部品种类多,将“库存多”这种状态采用“5Why分析”进行树状展开,展开案例:库存多,5WHY 和 特性要因图,为什么贪官这么多?为什么中国成为最大奢侈品市场?,练习题,
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