病毒性心肌炎新（）2021完整版课件.ppt

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1、病毒性心肌炎新ppt(),分类：,定义：多种嗜心肌病毒感染所致的心肌非特异性间质性炎性为主要病变的心肌炎,病毒性心肌炎,范围,局灶性,弥漫性,病程,急性,亚急性,慢性,各种病毒都可引起心肌炎,感染营养不良、酗酒、妊娠劳累、寒冷、缺氧,病毒性心肌炎,病因：,各种病毒都可引起心肌炎,病毒性心肌炎,病毒性心肌炎 发病机制,致病途径：直接损伤、免疫损伤 第一阶段：直接损伤：病毒(病毒血症)侵入心肌病毒复制（受染后67天）心肌受损（病毒感染阶段） 第二阶段：免疫损伤：T细胞、K细胞参与形成免疫复合物损伤心肌（自身免疫反应阶段） 第三阶段：多种至炎细胞因子和CO等介导的心肌损害和微血管损伤（扩张型心肌病阶

2、段）,病毒性心肌炎 病 理,缺乏特异性实质性病变与间质性病变病变范围：局灶性，弥漫性（毒性强则范围广）典型病变：心肌间质增生、充血、水肿，炎细胞浸润急性：伴有心肌细胞溶解、坏死、变性、肿胀 心肌活检在急性期可获取特有的心肌病变慢性：心肌纤维化与心脏扩大,病毒性心肌炎 病理,病毒性心肌炎,病理,组织学特征： 心肌细胞溶解 间质水肿 炎细胞浸润等,病毒性心肌炎 临床表现,病毒感染表现：半数患者发病前13w有病毒感染的病史与表现，包括发热、咽痛、咳嗽、周身酸痛、乏力或消化道症状。心脏受累表现：头晕、乏力、心悸、呼吸困难、心前区疼痛、浮肿。大部分以心律失常为主诉或首发症状。少数发晕厥或阿斯综合征。极少

3、数患者发心衰或心源性休克或猝死。症状差异大，轻者无，重者猝死。缺乏特异性，取决于病变的广泛程度与严重性,病毒性心肌炎 临床表现,体征1.可无或仅有心动过速2.第一心音减弱，胎心音，S3等。可及杂音或心包摩擦音。3.心浊音界扩大4.心律失常体征 3.心力衰竭体征：S3奔马律、交替脉、颈静脉怒张、肺部湿啰音、肝肿大4.心源性休克、A-S综合症表现,病毒性心肌炎 临床分型,亚临床型：无自觉症状，ECG ST-T改变或早搏。轻症自限型：病毒感染后13周，轻度不适， ECG ST-T改变或早搏，CK-MB一过性升高，无心脏扩大、心力衰竭，12月后逐渐康复。隐匿进展型：一过性心肌炎数年后，心脏逐渐扩大，表

4、现为扩张性心肌病。急性重症型：病毒感染后12周内出现心脏扩大、心力衰竭、心源性休克或严重心律失常。猝死型：常在运动中猝死。,病毒性心肌炎,实验室检查,心肌标志物：急性期 CK-MB，TnT，TnI，其中TnTTnI较敏感血液一般检查：外周血WBC血沉 CRP,病毒性心肌炎 病毒学检查,血清学检查1.柯萨奇病毒IgM抗体阳性2.肠道病毒RNA-PCR检测阳性3.病毒中和抗体3周内4倍以上增高心内膜心肌活检-确定活动性心肌炎的唯一方法但不作常规，心肌炎性细胞浸润伴心肌细胞坏死或变性病毒分离-确诊病毒感染的可靠指标但不作常规,病毒性心肌炎 辅助检查,心电图1.ST-T改变：1/3病例2.病理性Q波：

5、见于心肌严重受损3.各种心律失常：常见改变 过早搏动最常见，室早占70 房室传导阻滞一度多见 房早,V1 V2V3,aVRaVLaVF,V4 V5V6,ST-T改变,I度房室传导阻滞,II度房室传导阻滞（文氏现象）,III度房室传导阻滞,II度房室传导阻滞,病毒性心肌炎 辅助检查,胸片：1/4病例心影扩大，心衰时肺淤血UCG：心肌收缩、舒张功能异常、心脏扩大,病毒性心肌炎 辅助检查,心肌磁共振成像,心内膜心肌活检,症状、体征：感染后三周出现心脏表现 检查：心律失常或心电图 心肌损伤 病原学依据 除外引起心肌炎的其他原因不能确诊者长期随访,病毒性心肌炎 诊 断,病毒性心肌炎 诊 断,确诊的主要依

6、据为心肌活检及及病毒分离，但不作常规检查临床诊断主要依赖病史、临床表现、ECG改变及心肌标志物综合做出排除其他心血管疾病如风湿性、中毒性心肌炎等诊断标准执行99年中华心血管病学会诊断标准有A-S、心衰、心梗心电图特征、心源性休克、急性肾衰、持续性VT、心肌心包炎等中的一项或多项，确诊为重症病毒性心肌炎,1999年中华心血管病学会拟订的成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准,上呼吸道、腹泻病毒感染后3周内出现心脏表现：胸闷、S1明显减弱、奔马律、心脏扩大、心包摩擦音、充血性心力衰竭、A-S。病毒感染后3周内新出现下列心律失常或心电图改变：（1）窦性心动过速、AVB、窦房阻滞或束支阻滞（2）多源、成对室

7、早，房性、交界性心动过速，房扑、室扑、室颤。（3）二个以上导联ST段呈水平型或下斜型压低0.01mV或ST段异常抬高或有异常Q波。,1999年中华心血管病学会拟订的成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准,心肌损伤的参考指标：TnT、TnI、CK-MB增高，UCG示心腔扩大或室壁活动异常病原学依据：（1）急性期从心内膜、心肌、或心包穿刺液中测出病毒、病毒基因片断或病毒蛋白抗原。（2）病毒抗体：第一份抗体效价640，或第2份（相隔2周以上）升高4倍以上。（3）病毒特异性抗体IgM：320为阳性。,1999年中华心血管病学会拟订的成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准,说明同时具上述、（1、2、3中任何一项）、

8、中二项，在排除其他心肌疾病后，可临床诊断急性病毒性心肌炎。如同时具中（1）项，可从病原学上确诊急性病毒性心肌炎。仅具有中（2）、（3）项者，在病原学上只能拟诊急性病毒性心肌炎。,强调早期、综合治疗，防形成慢性针对病毒感染和心肌炎症两方面治疗调节免疫和改善心功能控制和纠正心律失常等并发症,病毒性心肌炎 治 疗,一般治疗急性期卧床休息，补充营养，给予易消化,富含维生素和蛋白质的饮食避免剧烈运动。严重心律失常、心衰卧床休息1个月，半年内不参加体力活动心脏形态功能正常者休息2周，3月内不参加体力活动心功能不全者吸氧并限制钠盐摄入,病毒性心肌炎 治 疗,病毒性心肌炎 治 疗,抗病毒治疗-干扰素：1003

9、00万U/d，im，2w/疗程，阻断病毒复制和调节细胞免疫功能黄芪：抗病毒、调节免疫功能、激活干扰素系统 5%GS 250ml+黄芪20g ivgtt 2周后改为口服利巴韦林、金刚烷胺治疗初期可合用抗生素,保护心肌：能量合剂，Vit-C，CoQ10，极化液，1-6二磷酸果糖等1)VitC：45g加入250ml ivgtt，1次/日，1015天2)能量合剂：ATP20mg+CoA100u+细胞色素C30mg加入5%GS 500ml ivgtt， 1次/日，1015天3)肌苷：200400mg po或im， 2次/日。 4)环化腺苷酸：2040mg，im， 1次/日。 5)极化液：10%GS 50

10、0ml+RI 8u+15%KCl 10ml ivgtt，710天。6)曲美他嗪 20mg po 3次 /日 1月,病毒性心肌炎 治疗,病毒性心肌炎 治疗,免疫抑制剂应用糖皮质激素短期应用（4-6W）用于慢性、迁延型病例。,对症治疗心律失常：激素或临时起搏器，抗心律失常药物心力衰竭：限盐、强心、利尿、扩血管、ACEI等心源性休克急性肾衰竭,病毒性心肌炎 治疗,病毒性心肌炎 治疗,中医中药治疗抗病毒感染-板蓝根、连翘、大青叶、虎杖提高免疫功能、改善心功能-黄芪肯定正在研究-苦参,大多数经适当治疗能痊愈无不适不必用药病程划分急性期：三个月，极少数可因严重心律失常、急性心 衰和心源性休克而死亡恢复期：

11、三个月至一年，心肌瘢痕形成-后遗症 慢性期：一年以上，可遗留心脏扩大、心功能 减退、心律失常及心电图异常 柯萨奇B组病毒反复持续感染，10演变为扩张性心肌病,病毒性心肌炎 预 后,【护理问题】活动无耐力 与心肌受损、合并心律失常有关。焦虑 与担心疾病预后、学习和前途有关。潜在并发症：心力衰竭 与心肌的损害有关。体温过高：与心肌炎症有关。,病毒性心肌炎护理,【护理措施】1、休息与活动-活动无耐力取舒适卧位，尽量避免左侧卧位伴有心力衰竭的病人给予半坐卧位，以缓解呼吸困难。合并低血压或休克病人给予去枕平卧，抬高头部和下肢15-20，以增加回心血量，保证心、脑、肾等重要脏器的血液供应。,病毒性心肌炎护

12、理,【卧床休息的要求？】急性期应卧床休息至体温正常，脉搏低于100次/分，心电图显示心肌无损伤，听诊无心包摩擦音、血沉正常。病情稳定后逐渐增加活动量。,病毒性心肌炎护理,【症状护理】发热 降温、监测、保证舒适。心悸 督促病人严格卧床休息，为病人提供安静、舒适环境，限制探视，减少不必要的干扰 和不良刺激对病人情绪的影响。,病毒性心肌炎护理,【症状护理】头晕、乏力、晕厥 存在高度房室传导阻滞的病人应交待病人严格卧床休息，严密观察病情，发生病情变化及时处理，防止意外发生。一旦发生阿-斯综合症，立即行心肺复苏或紧急人工起搏。,病毒性心肌炎护理,3、饮食护理清淡易消化、营养丰富的食物（富含维C）少食多餐

13、，避免过饱及刺激性食物 伴有心衰的病人给予低盐低脂饮食，禁食含钠高的食物和饮料。,病毒性心肌炎护理,4、用药护理 伴心力衰竭使用洋地黄时，剂量宜偏小， 并须严密观察其毒性反应。心肌炎合并休克或高度房室传导阻滞时常 用肾上腺皮质激素，应严密观察其副作 用，积极采取相应的预防措施。,病毒性心肌炎护理,5、病情观察密切观察生命体征、尿量、意识、皮肤粘膜颜 色，注意有无呼吸困难、咳嗽、颈静脉怒张、水 肿、奔马律、肺部湿啰音等心力衰竭的表现。 严重者应持续心电监护，备好抢救仪器及药物， 必要时配合临时起搏、电复律或抗心律失常药 物，给予吸氧。严格控制输液的量和速度，防止发生急性肺水肿,病毒性心肌炎护理,

14、6、心理护理7、出院指导饮食；戒烟酒休息3-6个月，避免劳累适当锻炼，增强抵抗力自我检测和复诊,病毒性心肌炎护理,谢谢,14. 那些尝试去做某事却失败的人，比那些什么也不尝试做却成功的人不知要好上多少。7、世上最难求的是爱情，最难还的是人情，最难得的是友情，最难分的是亲情，最难找的是真情，最难受的是无情，最可爱的是你微笑的表情。4. 愚痴的人，一直想要别人了解他。有智慧的人，却努力的了解自己。11. 人的品格可能在重要时刻才表现出来，但绝对是在无关紧要时形成的。13. 顾客后还有顾客，服务的开始才是销售的开始。18、挫折其实就是迈向成功所应缴的学费。9. 善待自己，不被别人左右，也不去左右别人

15、，自信优雅。4. 感谢你的支持，不论今天有多挫折，我仍会勇敢地活下去。10. 人生，不是一成不变的，生活，不是固定不变的。得意时不要炫耀，失意时不要气馁，给别人一点真诚，给自己一份信心。做人重要的是学会宽容，不要刻意地笑话别人，或许今天你是欢乐的，明天会是失落的，人生多变，包容不变。12. 世界原本就不是属于你，因此你用不着抛弃，要抛弃的是一切的执着。万物皆为我所用，但非我所属。8. 不要问别人为你做了什么，而要问你为别人做了什么。13. 与其说是别人让你痛苦，不如说是自己的修养不够。2. 来是偶然的，走是必然的。所以你必须，随缘不变，不变随缘。10、为明天做准备的最好方法就是集中你所有智慧，所有的热忱，把今天的工作做得尽善尽美，这就是你能应付未来的唯一方法。16. 在真实的生命里，每桩伟业都由信心开始，并由信心跨出第一步。28、环境不会改变，解决之道在于改变自己。16. 我的财富并不是因为我拥有很多，而是我要求的很少。22、真心的对别人产生点兴趣，是推销员最重要的品格。17. 无论才能、知识多么卓着，如果缺乏热情，则无异纸上画饼充饥，无补于事。8. 没有退路时潜能就发挥出来了。,