病历书写规范（第二版）学习课件.ppt

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1、病历书写规范（第2版）学习体会,没有规矩不成方圆,病历质量的现状,病历质量明显提高但是问题还是多多,问题,病历记录流于形式，记流水账现象首次病程记录中缺乏病例特点的提炼归纳，特别是电子病历拷贝现象较普遍上级医师查房记录分析、病情评估等不到位病程记录中不能够抓住有诊断价值或有鉴别诊断意义的症状体征追踪描述重要的辅助检查结果不及时追踪，报告单返回后不及时更改医嘱，重要的医嘱变更不阐述理由电子病历医嘱不规范、不合理等等,违背病历书写基本规则的现象,1.病历记载的内容不真实 （1）有的医务人员凭经验和印象撰写病历，并没有对病人进行询问和检查 （2）有点医务人员为了避免不必要的麻烦，将没有实施的医疗行为

2、也反映在病历上。 （3）很多医院在制作病历和管理病历都是在电脑中进行的，医务人员在撰写病历时，大量使用病历模板。 （4）在电子病历或者计算机打印病历时，将病历中相同或者相似的内容进行复制、粘贴也是造成病历内容不真实的重要原因 （5）由他人代签名 医务人员资格证书租赁、挂靠 医疗行为由实习医务人员所为 医务人员漏签名,2. 病历记载的内容不准确3. 病历记载不及时4. 病历记载的内容不完整,电子病历应用中的常见问题,复制导致的各种（离奇）错误病历书写及修改超时问题电子病历的真实性受到质疑电子病历的法律效力问题年轻医生的基本功培养问题电子病历的安全性问题,2014年度病历质量检查,共检查归档病历

3、3262 份含有重度缺陷的丙级病 历数 474 份丙级病历/总检查病历 14.53%,手术安全核查表,149例不合格149/474 31.4%,手术安全核查表,有创操作与介入手术没有填写手术安全核查表 20例核查表上全部空白 1例护士与医生未签名 2例不能反映适时核查 126例,字迹潦草难以辨认、不能通读；或有两处以上重要内容明显涂改；或代替、模仿他人签名 5例,手写字迹潦草打印病历内容不全打印不清 X 宪国 X憲國,病历记录系拷贝行为导致的原则性错误 2例,缺入院记录、住院病历，或非执业医师书写入院记录、首次病程录 3例,缺入院记录 2例缺首次病程记录 1例,确诊困难或疗效不确切的病例无以科

4、室为单位的疑难病例讨论记录；记录无明确的进一步诊疗意见，仅有床位医师和主持者发言记录 9例,应该有术前讨论或病情较重、手术难度较大的病例无以科室为单位的术前讨论记录；记录无手术方案、术中注意事项、手术可能出现的意外及防范措施、术后观察事项及护理要求，仅有床位医师和主持者发言记录 45例,缺手术病人的手术记录、麻醉记录，或手术诊断、手术部位描述错误 8例,植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中 25例,未粘贴 12例粘贴的不是条形码，是标识码 10例多个植入物，粘贴数量不足 3例,缺出院记录 1份,缺特殊检查（治疗）、手术等各类知情同意书或缺患者（被委托人）签名 77份,有手术同意书没有书写手

5、术前诊断没有书写手术方式,缺术中扩大手术范围的知情同意书（术前已告知的除外）或缺患者（被委托人）签名 51例,非患者本人签字的同意书，缺患者本人授权委托书及患者本人和被委托人的有效身份证明复印件 69例,扣分31分 13例,医师未手工签名,重 点,一、掌握书写的基本原则和要求（第一章）二、熟悉病历评分标准 （重大缺陷项）三、重视病程记录中与质量、安全有关的内容四、重视电子病历软件的规范性五、重视及时性、真实性、内涵及审、签等完成时间六、逐步实现格式统一（全院全市全省全国首页）,重度缺陷,（1）字迹潦草难以辨认、不能通读；或有两处以上重要内容明显涂改；或代替、模仿他人签名（2）病历记录系拷贝行为

6、导致的原则性错误（5）使用无电子签名的计算机Word文档打印病历（6）缺入院记录、住院病历，或非执业医师书写入院记录、首次病程录（26）主要诊断不确切，依据不充分（慢性结肠炎）（31）主治医师或上级医师首次查房记录未在48小时内完成，无对新入院、危重、诊断未明、疗效不佳的病人进行重点检查、分析讨论及审签（32）科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病例进行的病史补充、查体新发现、病情分析、进一步诊疗意见及审签（48）确诊困难或疗效不确切的病例无以科室为单位的疑难病例讨论记录；记录无明确的进一步诊疗意见，仅有床位医师和主持者发言记录，缺记录者签名及主持者审签,（49）应该有术前讨论或病

7、情较重、手术难度较大的病例无以科室为单位的术前讨论记录；记录无手术方案、术中注意事项、手术可能出现的意外及防范措施、术后观察事项及护理要求，仅有床位医师和主持者发言记录；缺记录者签名及主持者审签（52）缺手术病人的手术记录、麻醉记录，或手术诊断、手术部位描述错误（55）缺手术安全核查记录（57）植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病历中（59）治疗措施不正确或不及时而贻误抢救与治疗（63）死亡病例无以科室为单位的死亡讨论记录；无死因分析和诊疗过程中的经验教训记录，仅有床位医师和主持者发言记录，缺记录者签名及主持者审签（64）缺特殊检查（治疗）、手术等各类知情同意书或缺患者（被委托人）签名（65）

8、缺术中扩大手术范围的知情同意书（术前已告知的除外）或缺患者（被委托人）签名（67）非患者本人签字的同意书，缺患者本人授权委托书、缺患者及被委托人的有效身份证明复印件（74）缺出院（死亡）记录,评分标准中还需要注意的问题,手工签名的重要性31分麻醉记录单同意书中医师未签名，扣5分,年度质量专项检查的重点,医疗核心制度落实情况 1.制度落实的时限性 2.病历形式的规范性 3.病历内容的完整性患者安全目标落实情况 手术安全核查等制度的落实抗生素等应用、三合理、处方质量的情况病案首页等等,掌握病历书写的黄金法则,“所写即所为”是病历书写的第一个黄金法则。“没记载即不作为”是病历书写的第二个黄金法则。真

9、实性、客观性是病历书写的根本属性，也是病历书写的基本要求。,具体措施或建议,措施1、进一步加强“缺项质控”措施2、推行“病种（学术）质控”措施3、重视电子病历的计算机质控措施4、重视临床路径电子病历质控措施5、重视“患者安全目标”项目质控措施6、重视抗菌药物等合理使用质控措施7、重视病案首页规范填写和质控等等,病历书写的基本规则和要求,17、各种检查报告单应分门别类按日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐。异常检查或检验结果应用红笔在报告单上方标注。实施电子病历后，能支持检验报告单满页打印者，科将检验报告单分门别类按报告时间顺序满页打印,18、使用表格式病历必须是本规范所列专科、专病表格式病历。如需设计其他

10、专科、专病表格式病历（包括护理的各种表格），必须基本符合住院病历格式的内容和要求，包括本专科、专病的全部内容，经省辖市卫生行政部门审批后，报省卫生行政部门备案,门急诊病历书写,需要强调的内容,儿科患者、意识障碍患者、创伤患者及精神患者就诊须写明陪伴者姓名及与患者的关系，必要时写明陪伴者工作单位、地址及联系电话7项内容不可缺医师签名：字迹应清楚易认对于急危重患者，必须记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊断和抢救措施,门诊复诊病历书写,主诉：可写“疾病复诊”或书写主诉。现病史主要描述上次诊治后的病情变化和治疗反应，不可只用“病情同前”字样来代替现病史。 体检：着重记录原来阳性体征的变化和新

11、发现的阳性体征。 需补充的实验室或器械检查项目。,在同一医疗机构内三次不能确诊的患者，接诊医生应请上级医师或相关科室会诊，上级医师或会诊医师应写明会诊意见及会诊日期和时间并签名。 诊断：对上次已确定的诊断及补充的新诊断一并写出 处理措施：要求同初诊。持通用门诊病历变更就诊医院、就诊科别或与前次不同病种的复诊患者，应视作初诊患者并按初诊病历要求书写病历,门诊病历质量评定标准2013年(有一项不符合即为不合格病历),1、一般项目：封面应填写姓名、性别、出生年月、民族、婚姻、职业、工作单位或地址、药物过敏史及就诊日期年、月、日，急诊患者加注时、分2、主诉：主要症状+体征+持续时间3、病史；现病史重点

12、突出(包括与本次发病有关的过去史) 4、体检：有一般情况，阳性体征及有助于鉴别诊断的主要阴性体征(专科医院应有针对性检查)。5、急危重患者必须有体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊断和抢救指施等记录。抢救无效的病例，应有抢救经过记录、死亡日期及时间、死亡诊断等。6、其他必须做的实验室检查、器械检查或会诊记录。,7、诊断；有诊断或初步诊断。“待查”则应有进一步检查措施或建议。8、处理：应正确、合理、及时。法定传染病应注明疫情报告情况。9、复诊病例应记载上次诊治后的病情变化和治疗反应，体检着重记录原阳性体征的变化和新的阳性体征、补充的实验室和其他器械检查、诊断或修正诊断。0、三次门诊不能确诊者应请

13、上级医师会诊，并注明会诊意见。11、书写应字迹清楚，易于辨认。12、医生签名：应签全名，字迹清楚。,重视门诊病历中的医患沟通,拒绝诊疗、拒绝住院等，必须明确书写诊断不明，必须写明复诊的时间及注意事项对于病情变化可能较大的疾病（例急腹症等）必须写明随时复诊,住院/入院记录,住院病历主诉：主诉应能导致第一诊断，原则上不得超过20个字修正诊断：修正诊断必须与出院记录、死亡记录、病案首页一致入院记录再次入院记录24小时内入、出院记录24小时内入院死亡记录日间病房病历,体格检查要全面,多发伤患者，入院XX科，体检时对于非该专科的多发性肋骨骨折，肺挫伤等情况不描述肱骨骨折、股骨颈骨折患者，体检时：“脊柱与

14、四肢无异常”“在专科检查中还是描述了这些部位的异常情况”“第5足趾缺失”等,什么是日间病房？,是设立在医院内部的一个独立的或附属于门急诊部的一个科室。具备住院病房诊疗条件，由多方面专业人士组成的实体单位。主要功能是为患者提供检查、治疗和康复服务，是一种以病人为中心，介于门急诊与住院之间的诊疗模式。是对传统医疗模式的补充。也是生物、心理、社会新医学模式发展的具体体。能满足病人对快捷方便医疗服务的需求,第四章 中医科病历书写要求,2010年6月国家中医药管理局发布了新的中医病历书写基本规范，根据其要求，为规范综合性医院中医科的中医病历书写，特制定以下中医科病历书写规范。1.中医病历书写规范的基本规

15、则和要求同病历书写规范。2.中医病历书写是指医务人员通过望、闻、问、切及查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。3.中医病历书写中涉及的诊断，包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断与症候诊断。,4.中医术语的使用依照如下国家标准和中医药行业标准： 中医临床诊疗术语（疾病部分、证候部分、法治部分） 中医病症分类与代码 中医病症诊断疗效标准 中医急诊诊疗规范 中医护理常规与技术操作规程5.中医住院病案首页应当按照国家中医药管理局关于修订中医住院病案首页的通知（国中医药医政发201154号）的规定书写。,第五章 病程记录及其他记

16、录书写要求,第五章 病程记录及其他记录书写要求,第一节 病程记录第二节 上级医师查房记录第三节 交（接）班记录第四节 会诊申请和会诊记录第五节 转出（入）记录第六节 病例讨论记录第七节 术前小结第八节 手术记录及手术安全 核查,第九节 术后病程记录第十节 麻醉记录及麻醉访视记录第十一节 出院记录第十二节 死亡记录第十三节 各类知情同意书及医患沟通记录第十四节 住院病案首页填写说明及要求,病程记录,首次病程记录日常病程记录阶段小结科室大查房记录抢救记录输血记录有创操作记录疑难病历讨论记录手术前讨论记录死亡病例讨论记录病情评估记录同级医疗机构检验结果互认记录,其他记录上级医师查房记录手术前小结手术

17、记录手术后记录交班记录和接班记录会诊记录转科记录和接收记录死亡记录出院记录法定传染病的疫情报告情况临床路径管理记录等等,首次病程记录,病例特点拟诊讨论（初步/入院诊断、诊断依据及鉴别诊断病情评估X诊疗计划,病例特点,应当在对主诉、病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后罗列（写）出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。,病例特点：1、老年男性，原有心脏病史，生活自理，血压正常2、1h前车祸致右踝扭伤，伤后不能站立行走,右踝肿胀、疼痛剧烈3、查体：T 36.5o C P 87/min R 23/min，Bp130/80mmHg，精神好，右踝肿胀，畸形不明显，环形

18、压痛，可闻及骨擦音，踝关节活动受限，足背动脉搏动号，足趾活动可4、X线示：右内踝骨骨折伴踝关节半脱位,首次病程记录,（2）拟诊讨论（初步/入院诊断、诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，针对初步/入院诊断逐一列出相关的诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。具体问题具体对待，举例1）骨折 - 取钢板2）肿瘤术后 -入院化疗（无症状）3）肿瘤术后 -入院化疗（有症状）,首次病程记录,（3）诊疗计划：病情评估，提出具体的检查及治疗措施安排。诊疗过程中应注意的事项和对可能出现问题的防范措施。诊疗计划要有针对性，要有具体的治疗方案。对诊断明确，没有严重的合并症，能够按医

19、疗机构规定临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目的患者写明入临床路径。经治医师或值班医师完成首次病程记录书写后24小时内，须有主治及以上医师审阅并签名。,诊疗计划： 病情评估：根据上述患者的病例特点及拟诊讨论，目前患者的病情稳定或者危重、危急等等不要写成：患者病情一般、病情较轻等等更不要写：预后良好,首次病程记录,（3）诊疗计划：病情评估，提出具体的检查及治疗措施安排。诊疗过程中应注意的事项和对可能出现问题的防范措施。诊疗计划要有针对性，要有具体的治疗方案。对诊断明确，没有严重的合并症，能够按医疗机构规定临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目的患者写明入临床路径。经治医师或值班医师完成首次病程

20、记录书写后24小时内，须有主治及以上医师审阅并签名。,完善相关检查可择期手术向上级医师汇报向患者进行健康教育非手术科室的诊疗计划,首次病程记录,（3）诊疗计划：病情评估，提出具体的检查及治疗措施安排。诊疗过程中应注意的事项和对可能出现问题的防范措施。诊疗计划要有针对性，要有具体的治疗方案。对诊断明确，没有严重的合并症，能够按医疗机构规定临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目的患者写明入临床路径。经治医师或值班医师完成首次病程记录书写后24小时内，须有主治及以上医师审阅并签名。,日常病程记录,是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内

21、容。新入院病人应连续记录3天病程记录（含首次病程录）。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对精神科、康复科等专科病情稳定的患者，按照其专科管理相关规定的要求记录病程记录旧版：5.病程记录一般每天记录一次；危重病例应随病情变化及时记录，并注明时间；对病情稳定的患者至少3天记录一次病程记录；对病情稳定的慢性病或恢复期患者至少5天记录一次。,日常病程记录,病程记录由经治医师书写为主，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名，上级医师必须有计划地进行检查，

22、作必要修改和补充并审阅签字,阶段小结与科室大查房记录,阶段小结 对住院时间较长的患者，应每月作阶段小结。阶段小结紧接病程记录，并在横行适中位置标明“阶段小结”。阶段小结的内容包括小结日期、人院日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、人院情况、人院诊断、诊治经过、目前诊断、目前情况、诊疗计划、医师签名。交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结,日常病程记录,（8）“对住院时间超过30天的患者每隔30天应有科主任或副主任主持的以科室为单位的大查房，参加人员应为全科或全病区医师、护士长及相关人员，重点内容应对患者目前诊断、治疗效果、医疗风险及预后等进行分析，并评价治疗措施是否合理，以利于患者下一步治疗方案的

23、修订。记录方式可以在病程记录中续写，在病程记录居中位置写“科室大查房记录”，也可以在阶段小结的“诊治经过”中记录上述科室大查房相关内容，同时应在病程记录居中位置写明“阶段小结及科室大查房记录”，但阶段小结不可以替代以科室为单位的大查房。”,抢救记录,（9）抢救病例的抢救记录:抢救记录不另立专页，但要在横行适中位置标明“抢救记录”。抢救病例是指患者生命体征不平稳具有生命危险，需立即进行抢救者。抢救记录系指患者病情危重，采取抢救措施时所作的记录。抢救记录由经治医师书写、主治医师或主治以上医师审签。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 内容包

24、括危重病名称、主要病情、抢救起始时间、抢救措施、抢救结果、参加抢救的医务人员姓名及职称（职务）。详细记录患者初始生命状态和抢救过程和向患者及其近亲属告知的重要事项等相关资料。有一次抢救医嘱，就要有一次抢救记录,输血记录,（10）输血记录：病人需要输血时，由经治医师告知患者或其近亲属、法定代理人、关系人可能出现的并发症及医疗风险，与患方签署输血治疗知情同意书。 经治医师填写输血申请单，交叉配血单粘贴在病历专用纸中归档。应在病程记录中记录患者输血情况，如输血指征、拟输血成分、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果，记载有无输血反应，患者在手术中有输血者应在手术记录中注明已输血量等输血执行

25、情况。患者用血后应有输注效果评价的记录。 出院后门诊回访需要输血的患者必须记录其是否有院外输血及应用血液制品史。,有创诊疗操作记录,（11）有创诊疗操作记录：是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作术 （ 如胸腔穿刺、腹腔穿刺 、腰椎穿刺、骨髓穿刺、各种内镜诊疗操作等)的记录。应当在操作完成后由操作者即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，操作过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。江苏省手术分级管理目录（最新版）所列为手术者，仍按照手术管理制度书写相关记录,有创诊疗操作,有创诊疗操作：在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治

26、疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺、 腰椎穿刺、骨髓穿刺、各种内镜诊疗操作等）江苏省手术分级管理目录（2010最新版）所列为手术者，仍按照手术管理制度书写相关记录,凡是不需要在手术室内完成的较小的操作，就写有创操作记录。例如:普外科：腹腔穿刺术、体表脓肿切开引流术、较小范围的清创缝合术、静脉切开术；胸外科：胸腔穿刺术、胸腔闭式引流术；神经外科：轻度头皮外伤清创术；骨科：骨牵引术；泌尿外科：膀胱穿刺造瘘术，包皮外伤缝合术、尿道扩张术；骨髓穿刺术等。超声引导下肾囊肿穿刺术等会阴侧切、人工破膜,2022/12/20,67,（15）重要的实验室检查结果或辅助检查结果报告单在人出院前尚未回报时，经治医师须在

27、患者出院前的医患沟通时告知患方，并详细记录患方的有效联系方式。待检验检查结果回报后，经治医师须将检验检查结果报告单粘贴在病历中。如其结果导致必须改变患者出院诊断、或对患者的后续治疗有影响时，经治医师须在最后一次病程录后按照接收报告的实时日期据实补记修改诊断或修改后续治疗方案的依据以及通知患方的具体情况。同时，经治医师按照第二章修正诊断等相关要求修改住院病历或入院记录、病案首页等，以利于患者随访及后续治疗。应用电子病历的医疗机构须按照其医疗机构相关管理规定如实修改电子文档，以维护医患双方权益。,临床路径(Clinical pathway),是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个

28、有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。相对于指南来说，其内容更简洁，易读、适用于多学科多部门具体操作，是针对特定疾病的诊疗流程、注重治疗过程中各专科间的协同性、注重治疗的结果、注重时间性。,（17）临床路径管理记录：根据原卫生部2009年关于印发临床路径管理指导原则（试行）的通知要求，经治医师在患者入院完成病情评估后，对满足诊断明确，没有严重的合并症，能够按照医疗机构临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目等条件的患者应当列入临床路径管理，与患者充分沟通后签署临床路径入组知情同意书归入病历档案中

29、保存，并在首次病程录中予以说明。,当患者出现以下情况之一时，应当退出临床路径：在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的发现患者因诊断有误而进入临床路径的其他严重影响临床路径实施的情况,临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。当出现变异时，经治医师应当及时将变异情况记录在病程录或医师版临床路径表中，记录应当真实、准确、简明。经治医师应当与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施，及时向实施小组报告变异原因和处理措施

30、，并与科室相关人员交换意见，提出解决或修正变异的方法，按照医疗机构的要求做好临床路径实施的记录、临床路径表的填写、患者退出临床路径的记录等，并在患者出院时将实施临床路径的情况记录在病案首页中（临床路径表单可由医疗机构指定的部门负责保管）。,临床路径,实施前，应与患者充分沟通，并签署临床路径入组知情同意书，放在病历中归档，并在首次病程记录中予以说明。患者出院后，临床路径表单不要放在病历中，应有医院指定部门负责保管实施过程中出现变异情况时，应在病程记录或医师版临床路径表中真实、客观、简要记录变异的情况、并与相关管理部门沟通退出临床路径时，必须同样做好记录与沟通有关临床路径的实施情况在出院后，需如实

31、填写在病案首页上,关于检验检查互认,（18）同级医疗机构检验检查结果互认记录：根据卫办医发200632号文件规定以及苏卫办医201091号文件、苏卫医200645号文件原江苏省卫生厅关于下发关于开展医疗机构间医学检验检查互认工作的指导意见的通知要求，各医疗机构按照当地卫生行政部门确定的互认项目，内容包括医学检验结果和医学影像检查资料。如临床生化、免疫、微生物、血液和体液等临床检验中结果相对稳定、费用较高的项目。医学影像检查中根据客观检查结果（胶片、打印图像）出具报告的项目。包括普通放射摄片（含CR、DR）、CT、MRI、核医学成像（PET、SPECT）等。,同级医疗机构检验检查结果互认,只要患

32、者能提供同级医疗机构医学检验和医学影像检查结果报告单其检查部位正确完整、图像清晰的客观检查胶片、图像资料，原则上有关医院间应相互认可。认可医院的经治医师需对患者提供的被认可医院出具的检查资料进行阅读、分析、诊断，必要时请本院医师会诊并出具会诊报告。医学影像检查、电生理检查中需根据检查过程中的动态观察出具诊断报告的，或诊断报告与检查过程密切相关的项目，包括放射造影检查（含DSA）、超声检查、脑血流图、心电图、动态心电图、脑电图、肌电图等。,由于此类检查影响因素较多，对其结果是否认可由接诊的临床医师确定，如检查结果符合诊断资料的质量要求，一般不再复查。经治医师应将患者提供的被认可医院出具的检验检查

33、结果报告单复印件留存在病历中，并在住院病历或入院录的实验室及器械检查栏目下记录检查日期、医院名称及其结果。,有下列情形之一者可不列入互认范围或不受互认限制：因病情变化，已有的检验、检查结果难以提供参考价值的（如与疾病诊断不符合等）检验、检查结果在疾病发展过程中变化幅度较大的；检验、检查项目意义重大的（如手术等重大医疗措施前）；检验、检查结果与病情明显不符的；急诊、急救等抢救生命的紧急状态下；患者或其亲属要求做进一步检查的。需再行检验、检查的项目，应向病人或其亲属明确说明，征得其知情同意。,病情评估,病情评估记录,经治医师应对患者全面情况进行评估，包括病情轻重、缓急、营养状况等作出正确的评估和诊

34、断，参照疾病诊治标准、规范，以制定出合理、有效、经济的治疗方案，并将可能出现的并发症、预后判断告知患者挥着其授权委托人新入院患者、转科患者初次评估应有具有法定资质的经治医师完成,2022/12/20,79,手术患者、病情出现变化的危重患者、非计划再次手术以及治疗效果不佳的患者等应进行病情再评估手术患者应在手术前评估病情出现变化的危重患者应随时对其进行病情再评估出院患者应在出院前进行评估住院过程中的患者再评估应由主治及以上职称的医师完成,首次病程记录中的病情评估,只要写出评估结论“根据患者病例特点，诊断依据等，目前患者的评估结论是：病情平稳（病情危重、病情危急等），（不要写成病情一般、病情较轻等

35、结论）”即可更不要写：“预后良好”,2022/12/20,81,手术患者的病情评估,手术前应该在手术前小结或手术前讨论中体现。其实在手术前小结的内容中已经有详细的要求。就希望大家能够按照要求详细书写，例如，在诊断依据及手术指证一栏中不要写：症状+体检+实验室检查手术后的病情评估应该在手术后的首次病程记录中体现，处理详细记录手术中的发现，手术方式以及出现的意外及处置以外，还必须要书写手术后的诊疗计划，以及预后等内容。手术前的病情评估应该有主治医师或以上医师审签。手术后的病情评估（手术后首次病程记录），必须要有手术者审签。,2022/12/20,82,转科患者的病情评估,应该有主治医师及以上医师完

36、成。在病程记录居中位置书写“转科记录及病情评估记录”。内容包括“入院日期、转入日期，患者姓名、性别、年龄，转入前病情，转入原因；转入本科后病情的问诊，体格检查以及重要检查结果；转入后目前的诊断及其依据，转入后拟定的诊疗计划，预后、病情评估结果的内容等”,2022/12/20,83,住院期间的病情评估,主要是在病情发生危重变化时书写。病情出现变化的危重患者应随时对其进行病情再评估。住院过程中的病情再评估应由主治及以上职称的医师完成。如果上级医师查房记录能够反映出病情评估的内容，那么就可以书写成“XX主任医师查房记录暨病情评估”,2022/12/20,84,出院患者的病情评估,出院患者应在出院前进

37、行评估。出院前病情评估内容写于出院前病程记录中，评估内容应包括患者出院前状况、治疗效果等。,2022/12/20,85,上级医师查房记录,1、上级医师查房记录系指上级医师在查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见的记录，应在查房后及时完成。2、书写上级医师查房记录时，应在记录日期后，注明上级医师的姓名及职称。3、下级医师应如实记录上级医师的查房情况，尽量避免书写上级医师“同意诊断、治疗”等无实质内容的记录。记录内容应包括对病史和体征的补充、诊断依据、鉴别诊断的分析和诊疗计划4、主治医师首次查房的记录至少应于患者人院48小时内完成；主治医师常规查房记录间隔时间视病

38、情和诊治情况确定;对疑难、危重抢救病例必须及时有科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录。5、上级医师的查房记录必须由查房医师审阅并签名。,患者胃癌术后3月，化疗3次后因腹胀入院继续治疗体检发现有大量胸腹水。主任医师查房记录中没有患者大量胸腹水的成因，如何判断，处理方法，预后等进行分析住院医师书写病程记录中突然出现：今日化疗,上级医师查房记录,上级医师没有查房上级医师没有认真询问病史、没有亲自做详细、规范的体格检查、没有阅读各种检查报告单上级医师没有认真检查下级医师书写的病历上级医师没有对该患者的病情进行详细的分析（病例特点、诊断依据、鉴别诊断、需要进一步做的检查、治疗方案

39、是否正确、患者可能的预后以及医患沟通方面尚需注意的问题等等）上级医师查房时，下级医师没有参加或者没有认真听取上级医师的询问病史、体格检查过程以及对疾病的分析上级医师查房后，下级医师没有认真详细记录,交(接)班记录,交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等交班记录应简明扼要地记录患者的主要病情、诊断治疗经过、手术患者的手术方式和术中发现，计划进行而尚未实施的诊疗操作、特殊检查和手术，患者目前诊断，主要病情和存在问题，今后的诊疗意见、解决方法和其他注意事项,会诊申请和会诊记

40、录,会诊记录系指患者在住院期间需要其他科医师或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。申请会诊记录内容包括简要病史、体征、重要实验室和器械检查资料、拟诊疾病诊断、申请会诊的理由和目的。会诊单的书写应简明扼要。紧急会诊应在申请单右上角书写“急”字处并画圈。,会诊申请内容由经治医师书写，主治医师审签，院外会诊需经科主任或主任医师审签并经医务处（科）备案会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师姓名、职称、所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间等，主持人审核签名。申请会诊医师应在会诊当日的病程记录中记录会诊意见执行情况。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊

41、时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场 ，并在会诊结束后即刻完成会诊记录,外院医生来院手术,院外会诊需经科主任或主任医师审签并经医务处（科）备案该医师手术前查看过患者的记录手术前讨论记录手术记录必须要有该医师审签（不管是主刀、还是做助手指导手术）会诊记录单,转出（入）记录,转出记录应由转出科室经治医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况下除外）。转出记录不另立专页，仅在横行适中位置标明“转出记录”。转出记录的内容包括入院日期、转出日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的，提请接收科室注意的事项。转出记录需经主治医师审签。,转入记录由转入科

42、室医师于患者转入后及时书写，最迟不超过24小时。另立专页，并在横行适中位置标明“转入记录”。转入记录内容包括入院日期，转入日期，患者姓名、性别、年龄，转入前病情，转入原因，转入本科后的问诊、体检及重要检查结果，转入后的诊断、病情评估及治疗计划,病例介绍,因消化道出血入消化内科，病情好转。病人突然消化道大出血普外科会诊后急诊手术（从消化内科术前准备后入手术室)术中发生心跳呼吸停止，抢救抢救成功后转入ICU，最后从ICU出院问：相关科室应该如何书写有关病历？（那些科室要写？写那些记录？）,病例讨论记录,病例讨论记录包括疑难病例讨论记录、术前讨论记录、死亡病例讨论记录；除死亡病例讨论记录外，其他各项

43、讨论记录不另立专页，仅在横行适中位置标明“疑难（术前）病例讨论记录”（电子病历中各项讨论记录也可另立专页）。各种病例讨论记录由经治医师负责整理后及时书写。(新加的),疑难病例讨论记录,记录内容包括讨论日期，主持人及参加人员的姓名、职称、病情摘要、诊治难点、与会者讨论要点、记录者签名，主持人审阅并签名。（l）疑难病例讨论记录系指对一周内确诊困难或经常规治疗后疗效不显著甚至病情进展恶化的病例讨论的记录（2）由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，召集有关医务人员参加。（3）记录内容包括讨论日期，主持人及参加人员姓名、职称，病情简介，诊治难点，与会者讨论要点（讨论目的）。具体讨论意见

44、及主持人总结意见。（4）记录者签名，主持人审阅并签名。,患者因多发伤入ICU进行抢救。晚上11：00点入院 ，2小时后，1：00 ICU 进行了危重病历讨论。记录上全科医师全部参加。抢救半月，患者全科一直不稳定，最后去世。在这个过程中没有疑难病例讨论记录,老年女性（89岁）糖尿病、脑梗塞，老年痴呆十余年、不能主动吞咽。长期依靠鼻饲管喂养本次因肺部感染入院，治疗7天后肺部感染控制良好但血糖一直波动，尤其餐后血糖20-30住院一月，无疑难病例讨论记录,手术前讨论记录,（l）术前讨论记录系指因患者病情较重或手术难度较大及新开展的手术，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论记录。（2

45、）凡属省卫生厅印发的江苏省手术分级管理规范（最新版）的通知中的三、四级手术和特殊手术必须进行术前病例讨论（急诊手术可例外）。,（3）由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，召集有关医务人员（4）记录内容包括讨论日期，主持人及参加人员的姓名、职称，术前准备情况，手术指征，手术方式，手术体位、入路、切口，手术步骤，术中注意事项，预后估计，麻醉和术中及术后可能出现的意外及防范措施。具体讨论意见及主持人小结意见。（5）记录者签名，主持人审阅并签名,手术时机的分类,急诊手术例如：在较短的时期内必须进行的手术，如果拖延不进行手术治疗，会对患者的生命构成一定的威胁。例如：外伤性肠破裂，在最短

46、时间内进行表的准备后立即手术。胸腹腔内大血管破裂等病情十分紧迫的情况下，必须争分夺秒进行紧急手术。限期手术施行手术的时间虽然可选择，但不宜过久延迟的手术，如：恶性肿瘤等会继续增长，恶化的疾病、病灶等 择期手术手术的时间并不急，可以任意选择最适当的时间来作。如甲状腺腺瘤、疝修补、畸形的矫正等，一般不受时间限制，在手术前可对病人进行全面检查，选择最佳的麻醉和手术方案，病人在思想上和物质上也可作充分的准备。,2022/12/20,102,急诊手术主要是解决各种急性疾病。如脑外伤，各种创伤和急腹症等。在明确诊断后，短时间内做好必要的准备，立即手术。某些情况下，为挽救生命，及时病人情况很差，也要果断紧急

47、手术，以赢得宝贵的时间。例如：外伤性心包填塞、开放性气胸、急性化脓性梗阻性胆管炎、内脏及大血管破裂大出血等均属此列。择期手术主要针对各种慢性疾病。在做好充分的术前准备后选择合适的时间进行手术。如果病人并存有其他疾病（例急性肺炎、高血压或肝硬化活动期等）应在这些疾病被治愈或以有效控制以后在进行手术限期手术基本上指对恶性肿瘤的切除手术。虽不属于急诊，但因恶性肿瘤发展快，容易发生转移，及早手术显然有利于控制病情，因此待病人的诊断明确，脏器功能基本正常后，应尽早安排手术。,特殊情况,同一病人24小时内需再次手术的病例非计划再次手术的急诊手术病例以上急诊手术还是必须要有手术前讨论,2022/12/20,

48、104,同一病人24小时内需再次手术,特殊手术须组织科内讨论，填写手术审批申请单，经科主任签署意见，报医务管理部门审核、院领导审批后，由高年资副主任医师以上人员签发手术通知单。如在非正常工作时间或病情危急的情况下，先组织科内讨论，经科主任签署意见并向医务管理部门、院领导汇报，经批准同意后先行手术，术毕24小时内补办手续。,非计划再次手术,原来的定义：非计划再次手术是指同一次住院期间，因各种原因需进行计划外再次手术医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成严重并发症必须再次试行手术非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需再次进行手术,非计划再次手术的定义,同一次住院期间，因手术或特殊诊

49、疗操作造成严重并发症，而不得不到手术室进行的再次手术同一部位、两次麻醉、两次手术特殊诊疗操作，如内镜、介入造成的严重并发症（如穿孔、出血等）需要手术治疗，应视为非计划再次手术在病房进行的，局麻下的扩创、引流、缝合等较小的操作，可不视非计划再次手术,患者因股骨颈骨折，做髋关节置换术。术后一周出现右下肢深静脉栓塞，需要做下肢血管切开取栓术患者脑外伤，左侧颅内血肿，做了血肿清除术后，4小时复查CT，右侧又出现血肿，再次手术。胃癌根治术后，腹腔出血，再次手术,加强对“非计划再次手术”手术的管理，并不改变手术指征。如果出现严重并发症须再次手术的，应当机立断，及时手术。若犹豫不决，丧失手术时机，将会造成严

50、重的后果,死亡病例讨论记录,（l）死亡病例讨论记录系指对死亡病例进行讨论、分析意见的记录。（2）由科主任或副主任医师以上职称的医师主持，召集有关医务人员参加。（3）讨论在患者死亡一周内进行（特殊病例及时讨论）。（4）记录内容讨论日期、地点，主持人和参加人的姓名、职称、职务，患者姓名、性别、年龄、婚姻、出生地、职业、工作单位、住址、入院日期、死亡日期和时间、死亡原因、死亡诊断（包括尸检和病理诊断）,参加者发言记录，重点记录诊断意见、死亡原因分析、抢救措施意见、经验教训及本病国内外诊治进展等。具体讨论意见及主持人小结意见。（旧版：综述或按发言人分列均可）注：死亡原因是指“直接导致死亡的一系列病态事