病历书写和医疗安全课件.ppt

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,病历书写与医疗安全灌云仁济医院蒋长林,病厉定义医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历,、病历书写的和关法律定医疗机构病历管理规定第五条医疗机构应当严格病历管理,严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历第九条医疗机构应当将门(急)诊患者的化验单(检验报告)、医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内纳入门(急)诊病历档案,病历书写的相关法律规定第七条病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。(实习医务人员进修医务人员、轮转医务人员等)第九条因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。,病历书写的相关法律规定第十条对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)应当由患者本人签署同意书因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况通知患者近亲属,由患者近亲属签署同意书,并及时记录患者无近亲属或者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书,