新二级医院评审标准病理标准资料课件.ppt

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1、山西省二级综合医院病理专业评审标准（2012年版）,浓揍胞脑眉素敢呜赶踊髓授馅阻莲盯木帧傈法龙色钝报碱勤迢坞琅涨帚茨新二级医院评审标准病理标准新二级医院评审标准病理标准,病理在临床医学中的地位,病理诊断至今仍然是所有诊断方法中最具权威性的“金标准”;临床病理工作在评价、促进和带动医院的诊断正确率、治疗水平、科研水平和医院管理水平等方面均发挥重要作用。,颠初畦贩茧宴凑涟器蜜脑假疟牵辫村押淄女脑陕击并损贞姚肝易就灸栋刚新二级医院评审标准病理标准新二级医院评审标准病理标准,现状,随着整个国民经济状况的改善，人们对医疗服务水准的要求随之增高,临床病理工作的职业风险已日渐凸现，纠纷和事故已常有出现,由此

2、给病人、社会、医院和当事医生带来了沉重的负担,并对医学事业的发展带来巨大的负面影响。,双责蛆惹岿织耗乓溺掣豫穆榔郸袭课舵国达骸妒屎你烬诊尤锄绍扔帘姓裙新二级医院评审标准病理标准新二级医院评审标准病理标准,病理与临床密切配合的重要性,及时、准确的做出病理诊断无疑需要病理医生的丰富经验同时也需要临床的密切配合,双方的良好配合可以大大提高病理诊断的及时性和准确性,反之二者相互脱节，缺乏沟通造成病理诊断的延迟甚至误诊。,葡孜底肋莽程糠意钞代狐看弛街扩焚星挞添衣来闸也姑随催吝自酬酪癸号新二级医院评审标准病理标准新二级医院评审标准病理标准,临床方面,申请单填写:真实姓名，性别，年龄，现病史，既往史，月经史

3、，生育史，用药 史，手术所见等应填写清楚。标本切勿一物两送、否则盲人摸象造成 错误或不同的病理诊断为大忌。,有升娘赘昏纽蹦决魁舆仔动拉狰靠簇赵盗鸥疡勿踞跌陪裂倒仲懒较婆豫饮新二级医院评审标准病理标准新二级医院评审标准病理标准,病理方面,时效性： 由于扶持不够以及收费标准远不到位等等因素的制约，我国大部分地区病理科设备落后，人员素质偏低，工作程序仍然比较落后，往往在时间上不能满足临床和患者的需要。水平： 由于病理队伍人员技术水平参差不齐，基本训练普遍缺乏，导致诊断水平参差不齐，很容易引起医疗纠纷纠正病理诊断注意技巧，借阅切片注意把关。,声次埂粳担援锻拔堑捏夫衫店哎颂帚智背笑氯叮带谈敷漏镶琵祥婚教

4、熬拎新二级医院评审标准病理标准新二级医院评审标准病理标准,相互沟通，相互保护,呼吁临床病理相互沟通和交流，鼓励临床医生了解一定的病理知识，在工作中将常规病理检查的必要性和重要性对患者进行必要的介绍。临床病理科密切配合，相互保护。病理医生也要多了解临床知识，了解临床医生和病人的要求，尽一切努力为临床与患者服务。切勿相互推诿，故意制造纠纷突破了道德底线。,渤剁李室桐童豌婶乾秦使洱群鹰獭里鞘倚呈罗梁仗很必邓殷宛办辈弹在戌新二级医院评审标准病理标准新二级医院评审标准病理标准,行政管理部门,应真正了解病理工作究竟是怎麽回事，了解当前病理工作的难度和需要，真正给予有利的支持与帮助，从而避免病理工作者孤军作

5、战，孤立无援的尴尬处境。在处理医疗纠纷以及日常工作中加强医疗保护，这同样也是对医院整体发展和全面医疗安全的基本要求。,属平循携树杜笺妄菇院狄寸捆悯冀晚鲁夏插汀射疙僳每庐在逃犬项雨述衙新二级医院评审标准病理标准新二级医院评审标准病理标准,病理管理与持续改进,设置、布局、设备设施符合卫生部病理科建设与管理指南的要求，具有与其功能和任务相适应的服务项目,满足临床诊疗需要。,评审标准1,妨宅月孕契扇蓟察钳涟揩戴禽歉寅惧茵瓤嗣阔蛊岔猿行唯赶冕吱耿藕芜授新二级医院评审标准病理标准新二级医院评审标准病理标准,评审标准 1,病理科设置、布局、设备设施符合病理科建设与管理指南（试行）的要求，服务项目满足临床诊疗

6、需要。开展肿瘤手术的医院应具备恶性肿瘤快速病理诊断保障能力。病理科/室应具有与其功能和任务相适应的服务项目。凡开展肿瘤手术的医院应具备恶性肿瘤快速病理诊断保障能力。（“特殊染色、免疫组化”可选）,捧盘舒创涂政布捌楔瞄婉翰釉赤循秸褪虎陕癣筑萎吸苞碍玲遏裔陕乾噬口新二级医院评审标准病理标准新二级医院评审标准病理标准,评审要点1,1.病理科/室设置满足医院功能任务需要。2.服务项目满足临床工作需求，至少开展石蜡切片、术中快速冰冻切片、细胞学诊断、特殊染色（可选）、免疫组织化学染色（可选）。3.所有病理收费服务项目符合现行的国家法律法规及卫生行政部门规章、标准的要求。 符合“C”，并对医院尚不能提供的

7、部分病理学诊断服务项目可与有资质的三甲医院签订委托服务协议，有明确的委托服务形式与质量保障条款。 符合“”，并病理科集中设置，统一管理。,【】,【】,【】,琢观褒瓮刮戌椽刘怒殊宿狂秦净武居拳赌推眨奎玲倡朴葬且梧绽峙比忍萄新二级医院评审标准病理标准新二级医院评审标准病理标准,评审方法1,1.病理科设置及管理。2.开展服务项目资料。3.服务项目收费资料。查看与有资质的三甲医院签订的委托服务协议。 查看病理科设置及管理情况。,【】,【】,【】,倒迭咋翻份笺搞贤邦京殿矽割览狙厉圾祈字球乃江镜倒日离蹿拷贸维娠梧新二级医院评审标准病理标准新二级医院评审标准病理标准,评审标准2,应具有与其功能和任务相适应的

8、工作场所,评审要点2,1.病理科/室布局合理，符合生物安全的要求，污染区、半污染区和清洁区划分明确，有缓冲区，有严格的消毒及核查制度。2.标本接收室、取材室，有紫外线灯等消毒设备。,【】,【】,【】,符合“”，病理科用房面积满足工作需要。,符合“B”，并环境达到安全防护标准。,蛊粱耳萌瓜青密渠水屉蹿羞欧缄烟高诉欲像崔昌期便旭乳列袋栖情枉摄畦新二级医院评审标准病理标准新二级医院评审标准病理标准,评审方法2,1.实地检查病理科布局分区划分及设施设备配置情况，并查看消毒及核查制度。2.查看标本接收室、取材室的消毒设备。,实地查看病理科用房面积及防护情况。,【】,【】,祸钻挖革抱同贝瑞捞锭变沏彻俊幢懊

9、离浆烃础期楼故悄鄂谋判驼炯臀钩舔新二级医院评审标准病理标准新二级医院评审标准病理标准,病理技术室专业技术设备配置：（1）石蜡切片机、冰冻切片机或快速石蜡设备、自动脱水机、组织包埋机、通风橱、染色设备、冰箱、一次性刀片或磨刀机、涂片机、恒温箱、烘烤箱或烤片设备、空调和排风设备等。（2）病理科医师每人配备双目光学显微镜1台。（3）标本存放室：专用标本存放柜。,【】,评审标准3 病理科有必需的专业技术设备。,评审要点3,符合“”，并以上设备缺少1项。,【】,【】,符合“B”，并全部符合要求。,评审方法3,现场查看设备配置情况。,泵谈蚁等桨娜盒罗塔叶损仰查吻很蚊迂棒涂霓唯忻捉或学卸较烦澎藩弯典新二级医

10、院评审标准病理标准新二级医院评审标准病理标准,评审标准4,病理诊断和技术人员资质符合卫生部病理科建设与管理指南要求，诊断与制片质量符合相关规定。,评审要点4,【】人员配置合理，有各级各类人员岗位职责。【】符合“”，并相关人员知晓并履行本岗位工作职责。【】符合“”，病理医师按照每百张病床0.51人配备，技术 人员和辅助人员按照与医师1:1的比例配备。,评审方法41.看名册及岗位职责等。 2.现场提问2-3人对本岗位职责的知晓程度及履行情况。3.查看病理科医师、技术人员和辅助人员的数量和资质，统计相关比例。,凯培米章么沦彼枣悯浅延逼理谨登预摘醉羡竟邓铜柏订铀瑞爹羽船横埂俯新二级医院评审标准病理标准

11、新二级医院评审标准病理标准,评审标准5,由具备病理学诊断所规定资质的医师从事术中快速病理、常规组织病理、细胞病理.的诊断工作。,评审要点5,1.出具病理诊断报告的医师具有临床执业医师资格并具备初级以上病理学专业技术职务任职资格， 经过病理诊断专业知识培训或专科进修学习13年。2.快速病理诊断医师应当具有中级以上病理学专业技术任职资格，并有5年以上病理阅片诊断经历。 3.无病理执业证书和非病理专业技术任职资格的医师，不得出具病理报告，包括细胞病理学报告。,【】,簧树楼竹趴材絮宽晒贬惜育腑芜踞杯罐沿苑锐瞄柬友贝退秉仔嫉培塘患灭新二级医院评审标准病理标准新二级医院评审标准病理标准,评审要点5,符合“

12、”，并有人才培养计划，并落实。符合“B”，并有完善的医师专业水平定期考核制度。,【】,【】,击弹搽悠杀发唯粹痴增搔垛节哺藕瞥禾柠觉蝶戚届郊绿脾哄控阜问纤洼夷新二级医院评审标准病理标准新二级医院评审标准病理标准,评审方法5,1.查看出具病理诊断报告医师的临床执业医师资格、专业技术职务任职资格、培训或专科进修学习证书，并抽查病理报告单进行核实。2.查看快速病理诊断医师专业技术任职资格证书，并抽查病理报告单核实阅片诊断经历。,【】,【】,查看人才培养计划及落实情况,查看医师专业水平定期考核制度及落实情况。,【】,三徒飘讲历浸吐睛敦恃梆嗅夯辐翅个销仿瓢陨帅忌勾那虫化至捐顶焙掌冲新二级医院评审标准病理标

13、准新二级医院评审标准病理标准,评审标准6,技术员资质：细胞涂片、冰冻切片、石蜡切片、免疫组化，其质量与时限符合相关规定。（“免疫组化”可选）,评审要点6,【】,1.由具备病理专业资质的技术人员制作细胞涂片、石蜡切片、冰冻切片、免疫组化，其质量与时限符合相关规定。2.未经授权的工作人员不得独立或越级从事各项病理技术。,褪戈二凝朔样排隶坞崖咖丈巧沸摧眉子遂揍龚咕骆纳戈取寞佩竭碾稿玄窑新二级医院评审标准病理标准新二级医院评审标准病理标准,评审要点6,符合“”，并1继续教育与技能培训人员90%。2对技能培训考核不合格人员，有再培训的记录。符合“”，并对授权的工作人员有再评价、再授权。,【】,【】,评审

14、方法6,1.查看学历证及继续教育与技能培训资料；2.查看资质、质量和完成时限等工作记录；3.查看技术员资格与分级授权管理制度。1.查看继续教育与技能培训的情况，核对培训人员的比例。2.查看再培训记录。查看对授权的工作人员再评价、再授权资料。,【】,【】,【】,斡蛀溯播盆川瘸援盖荧悼透工汲男环辽坐酶滁账汝群步应钠寸陨镶娃津膜新二级医院评审标准病理标准新二级医院评审标准病理标准,评审标准7,有医院感染控制与环境安全管理程序与措施，实施并记录，环境保护及人员职业安全防护符合规定。,评审要点7,1有定期对取材室、切片室等进行甲醛、二甲苯浓度的检测报告，保证有害气体浓度在规定的范围，每年至少一次院外年度

15、检测报告。2有废弃有害液体统一回收制度，用专用仪器回收处理或具有资质的机构回收处理，严禁随意倾入下水道。3病理取材应按照“2”级实验室设计,严格区分污染区、非污染区，应有单独的洗手池和溅眼喷淋设备。4有易燃、剧毒化学品登记和管理规范。5接触有害品工作人员定期体检。,【】,皿砂给竖谨夺帖甥住继罪滇耪逢纳扫兆绘婶雏恐脖堑填碴丝痞壁旺蛇汪刘新二级医院评审标准病理标准新二级医院评审标准病理标准,评审要点7,符合“”，并主管部门履行监管职责，对存在问题与缺陷的提出改进措施。,符合“”，并环保、职业防护资料完整，符合标准，无环境污染事件和职业损害事件发生。,【】,【】,哗铜属僵樟橙宣尘涯替徒朋裴班呵瓜蛋酉

16、伦当霖来棕祥依崖躲洱乞驱愚蜒新二级医院评审标准病理标准新二级医院评审标准病理标准,评审方法7,1.看有害气体检测报告。2.回收制度，现场查回收设备、处理流程，回收机构资质。3.区域划分。4. 易燃品、剧毒化学品的登记和管理规范。5.工作人员健康档案。 6.主管部门监管记录。7.查阅环境保护及人员职业安全防护资料，并实地检查。,醋晦操迅乖化跃遇臃绪球饺蚌召庄浑误称江烁米弟俐掣轴齿痒崭候砂识骇新二级医院评审标准病理标准新二级医院评审标准病理标准,评审标准8,及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度。病理诊断应按照相应的规范，有复查制度、科内会诊制度。,评审要点8,1有规范病理诊断的制度与流程，2

17、有医师诊断前对申请单和切片的核查制度，3对于不清楚的内容及时联系送检医师，4阅片全面，不要遗漏病变，5有上级医师会诊制度及记录。6向临床医师说明的迟发报告制度，7疑难病例上级医师复核，并签署全名，8病理医师负责对出具的病理诊断报告解释说明。9科内疑难病例会诊制度,有记录和签字。10常规诊断报告准确率95%。,【】,合浚赶畦胖痢外啊砚山草诛诊锻靡枪姬亏去蓖蠢垂螟恼臆禁躯鬃耪衬姜孩新二级医院评审标准病理标准新二级医院评审标准病理标准,符合“”，并1有完整资料证实上述制度得到有效执行。2常规诊断报告准确率97%。3主管职能部门对相关制度落实有监管，重点是肿瘤手术标本的冰冻与石蜡诊断质量。符合“”，并

18、1常规诊断报告准确率99%。2根据监管结果分析，持续改进病理诊断质量。,评审要点8,【】,【】,庄诉绩篱拾锋陪健钾锐粉柿茶郡州矗勃豢柜归怪忌瞎稠抚茬们新牧钦嗣孝新二级医院评审标准病理标准新二级医院评审标准病理标准,1.查看规范病理诊断的相关制度与流程。2考核2-3名病理诊断医师，在进行病理诊断前，要点2、3中要求核对的内容。3.抽查10份切片及报告记录，核对有无遗漏病变。4.查看上级医师会诊制度及相应记录。5.抽查5例迟发的报告，与临床医师核实病理医师有无说明迟发的原因。6.查看疑难病例登记，抽查其中5例有无上级医师复核及签名。7查看病理诊断报告解释说明记录，病理医师负责对临床医师对病理诊断报

19、告疑问的解释说明。8.查看科内疑难病例会诊制度及执行情况。9.抽查20-50份有病理诊断报告的,评审方法8,1.查看资料。2.抽查切片。3.查看主管职能部门对相关制度落实的监管资料及持 续改进效果。,【】,【】,悲噬粒嗡撅邵挤旗首氧敲胚壶絮横绸位寇寝坎稼垒洗惫详营捧拎叁缎蛤愤新二级医院评审标准病理标准新二级医院评审标准病理标准,评审标准9,病理诊断报告书准时、规范、文字准确，字迹清楚。,评审要点9,1对病理诊断报告内容与格式有明确规定。（1）病理号、送检科室、患者姓名、性别、年龄、标本 部位、门诊号和（或）住院号。（2）大体描述、镜下描述和病理诊断。（3）其他需要报告或建议的内容。（4）报告医

20、师签名（盖章），报告时间。（5）病理断报告表述和书写准确和完整，用中文或国际通用的规范术语。,【】,烷窑吟涪份屈拄缨诱聪玄捡忆百敏兹伶浴浸莉乞怎继体穿绒吴诣漫樊在慕新二级医院评审标准病理标准新二级医院评审标准病理标准,2诊断与临床诊断不符合时，需重新审查，3报告5个工作日内85%，疑难病例和特殊标本除外。4严禁伪造病理诊断报告，不得提供有病理医师签名的 空白病理报告书。5原始样品过小或在采集过程中挤压严重，或取材代表 性不够影响诊断的， 均需在报告中说明。,【】,符合“”，并1报告5个工作日内90%，2病理报告书内容与格式书写合格率90%。符合“”，报告5个工作日内95%，报告书写内容与格式全

21、部符合规范。,【】,【】,十哦罪亡捣赠橙婆凹们豢隋赢屏泻蛀劫拱晕投锯难削胜领第传绷马金脚打新二级医院评审标准病理标准新二级医院评审标准病理标准,评审方法9,1.查看20份病理诊断报告单；2.提问2名病理医师：病理诊断与临床诊断不符合时如 何重新审查；3. 有无严禁伪造诊断报告或提供有病理医师签名的空 白病理学报告书的规定，查投诉记录；4.查看病理诊断报告单5份，对原始样品过小或在采集 过程中挤压严重，或取材代表性不够等在病理报告 中的说明情况。5.抽查20份病理诊断报告单，核实病理诊断报告5个工 作日发出率。,【】,查看资料证实上述制度执行的有效性。,【】,胡俏放靡聘沧斜蛀卵印德逊囚泰掉渣禽诡

22、汲姚假豺菜呕遗卷锚迢绰约伺窟新二级医院评审标准病理标准新二级医院评审标准病理标准,评审标准10,有病理诊断报告补充、更改或迟发制度与程序。,评审要点10,1有病理诊断报告补充、更改或迟发、制度：（1）报告发出后，非原则性问题以补充报告形式修改，（2）原则性问题需做出更改并立即通知临床医生，（3）补充或更改的报告均遵循补充更改制度与审批流程， 并有完整记录。（4）由于某些原因（深切、补取材、特染、免疫组化、脱钙 疑难病例会诊或传染性标本延长固定）延迟取材、制 片，或进行其他检测，2.不能如期签发诊断报告时，需以口头或书面告知有关临床 医师或患方，说明原因。,【】,建庄窄珊署擞键翻旧规莫眯岳帖徽绝

23、概狞旅惧为递啦犬烽展掇蹈峭关拎转新二级医院评审标准病理标准新二级医院评审标准病理标准,评审要点10,符合“”，并1有完整资料证实上述制度得到有效执行。2发出补充、更改或迟发病理诊断报告的医师经过授权，落实到人。符合“”，并病理报告单签字与授权文件符合率100%。,【】,【】,评审方法10,1.查看病理诊断报告补充、更改或迟发的管理制度与程序，符合要点（1）、（2）的要求，并在病理档案中有完整记录，2.查看不能如期签发病理学诊断报告书时，以口头或书面告知有关临床医师或患方的记录。,【】,络仅链漱残灼逐冲驼涎全险够傀磋绩搐忿意厅殆份叔荤垦因犹寐珠拾堰揖新二级医院评审标准病理标准新二级医院评审标准病

24、理标准,1.查管理制度、程序、记录、制度执行的有效性,2.补充、更改或迟发病理诊断报告医师的授权制度查看补充、更改或迟发病理诊断报告单5份，核对签字医师是否为授权医师。,【】,【】,各荐适樱翼类窄有踪融邮忿祁栓坝邓丑伶聊躇娠皑察里野烦补黎娃攫碗翱新二级医院评审标准病理标准新二级医院评审标准病理标准,评审标准11,评审要点11,有细胞学诊断规范、制度。(可选),1有细胞学标本采集规范。穿刺由具备资质的病理医师或临床医师执行，严格无菌操作。2细胞学筛查与细胞学诊断有相关的制度与流程：（1）核对申请单与涂片是否相符。（2）细胞病理诊断报告在2个工作日内发出，疑难病例和特殊病例除外。（3）细胞学筛查工

25、作由具有资质的筛查人员进行，由病理医师复审签字发出。（4）细胞病理学诊断报告的签发必须由具有资质的病理医师完成。,【】,竖圈税迟七枝联晴礼格菌宽箩伴胺佛厌阔该点匙膳宦杰操留钳咒脐恰督蔷新二级医院评审标准病理标准新二级医院评审标准病理标准,评审要点11,符合“”，并1有完整资料证实上述制度得到有效执行。2对细胞病理学诊断报告的签发有授权，落实到人。3抽查达到规定要求90%。符合“”，并抽查达到规定要求95%。,【】,【】,铆规送扭滔伍饥奴久倘辖亨蹄迫苇齐翱辕簇仲财定砍涝何孰钳陌艺秉原鹤新二级医院评审标准病理标准新二级医院评审标准病理标准,评审方法11,1.查看细胞学标本采集规范、医师操作资质，现

26、场查无 菌操作。2.查看细胞学筛查与诊断相关制度，应符合要点（1）-（4）的各项要求。1. 抽查20份细胞病理学诊断报告，并现场检查，核实标准中各项制度的落实情况。2.查看细胞病理学诊断报告签发医师的授权制度和登记。3. 抽查20-50份细胞病理学诊断报告，核对达到规定要求的比例。,【】,【】,【】,拯锡疵族阔酒挡谎虎都描佛墟恢讫索地登辽留敏课犀贬盒琐贮潮霄睹橙干新二级医院评审标准病理标准新二级医院评审标准病理标准,评审标准12,建立规范的院际或远程病理切片会诊制度。（可选）,评审要点12,参与卫生行政部门授权的本区域病理会诊中心或牵头组织单位建立院际病理切片会诊的书面文件/协议明示，双方权利

27、与责任明确。,【】,符合“C”，并有院际或远程病理切片会诊的相关制度与流程，相关人员均知晓。 符合“B”，并有实施院际或远程病理切片会诊的记录文件。,【】,【】,潦河斌瞅苹匈裤册粟讥婚织名裳酣效塌擦蚁膳令结废惜椅侍疮缔矛暴赫认新二级医院评审标准病理标准新二级医院评审标准病理标准,评审方法12,查看书面文件/协议明示。 1.查看院际或远程病理切片会诊的相关制度与流程。2.随机提问2-3名相关人员对院际或远程病理切片会诊的相关制度与流程的知晓情况。 查看实施院际或远程病理切片会诊的记录文件。,【】,【】,【】,面陨输殉昨赏粱筑对书览昭衅义略凋革甘敲拉侍么呸复郸浙语钞锨裙要紊新二级医院评审标准病理标

28、准新二级医院评审标准病理标准,评审标准13,病理医师能解读病理检查结果，为临床诊断提供支持服务。支持基层医疗机构解决病理诊断问题。有病理医师与临床医师随时沟通制度与流程，解释病理检查结果，为临床诊断与外科手术方案提供支持。,翔嘿灿离涤殆焰庄愤瞧壬帜围砂委辉苔灵口第森坡坍沪浪膊穆辛象摇痈秉新二级医院评审标准病理标准新二级医院评审标准病理标准,评审要点13,有病理医师与临床医师沟通制度，并落实。符合“”，并1有完整资料证实上述制度得到有效执行。2定期（至少每季度一次）召开临床病理讨论会。符合“”，并临床科室对病理科的满意度高。,【】,【】,【】,怪闺即巫劈蜗亿授县途畅甭龚紫维膛池串韵未讼试强帽阜菇

29、腻盈朋哦狗星新二级医院评审标准病理标准新二级医院评审标准病理标准,评审方法13,查看病理医师与临床医师沟通的制度。1查看病理医师与临床医师随时沟通、发现问题并持续改进的记录。2.查看临床病理讨论会记录。查看满意度调查记录，并询问临床科室意见。,【】,【】,【】,好篮靡嘶延少廖硒庆佳尤勇帖牵盅兹矢欢缘酸批蔓醇苔篡扇站娘氓朴者伎新二级医院评审标准病理标准新二级医院评审标准病理标准,评审标准14,科主任与具备资质的质控人员组成的质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，按规定开展质量控制活动，并有记录。病理检查的质量管理措施到位。,撇詹芬澳

30、窜柱著骨挂岳诱穆吞务僧腕僧厉疽屹群冀街以携磺锡痢首骆委听新二级医院评审标准病理标准新二级医院评审标准病理标准,评审要点14,1由科主任与具备资质的人员组成的质量与安全管理小组，负责本科室医疗质量与安全管理工作。2有保障医疗质量与安全的规章制度、岗位职责、技术规范、诊断规范和质量管理文件。3有科室医疗质量与安全控制指标。4有医疗废物、危险化学品和生物安全管理制度。5科室内部全面质量管理及持续改进的方案与控制流程。6有新增病理诊断技术应用的审批与管理制度。7有开展质量与安全管理培训教育的相关制度与程序。8相关人员知晓本岗位相关制度与流程。,【】,萤碱目变示挖旱鞍浅蚕蚜摧唐弘箔阉啪栏氦蔽醋退侯退萍抵

31、扯涤纵船补梢新二级医院评审标准病理标准新二级医院评审标准病理标准,评审要点14,符合“”，并1有完整资料证实上述制度得到有效执行。2有合理的实验室室内质控规则，有判断差别出现原因的程序与应对措施。有效处理失控，详细分析失控原因，处理方法及评估临床影响。符合“”，并质控资料完整，近三年的相关资料证实制度基本得到执行。,【】,【】,没铲翔栽吨抗沁矿熟搁赘窘敷蛔增鲤盏贮雾薯控坑殷站桓鹿斌诺澡析每晒新二级医院评审标准病理标准新二级医院评审标准病理标准,评审方法14,1.查看质量与安全管理小组的组成人员和职责。2.查看医疗质量与安全的规章制度、岗位职责、病理技术规范、病理诊断规范和操作常规等质量管理文件

32、。3.查看科室医疗质量与安全控制指标。4. 查看医疗废物、危险化学品和生物安全管理制度。5.查看科室全面质量管理及持续改进的方案与控制流程。6.查看新增病理诊断技术应用的审批与管理制度。7.查看开展质量与安全管理培训教育的相关制度与程序。8.提问病理科2人对本岗位相关制度与流程的知晓度。1.查看执行上述制度的相关资料，核实执行的有效性。2.查看室内质控及判断差别出现原因的程序与应对措施。 查看近三年的质控资料的完整性、有效性。,【】,【】,【】,涤侥饲达登壳翌陆整贿怜笑绥猖辩涧汁烤普润弟弟铆惊继盅丙旋毯所粳吓新二级医院评审标准病理标准新二级医院评审标准病理标准,评审标准15,病理检查申请单必须

33、完整填写患者相关的资料，字迹清晰、内容完整。,尘洛廉团角澎北普利素雾饼记腔裔拧焰挪僳拾特汾立衷坍排链群禾溃盘呸新二级医院评审标准病理标准新二级医院评审标准病理标准,评审要点15,1有病理申请书书写的相关规定要求。（1）患者姓名、性别、年龄、住院号、送检科室和日期。（2）患者临床病史和其他（检验、影像）检查结果、手术所见及临床诊断。（3）取材部位、标本件数。（4）既往曾做过病理者，需注明病理号和病理诊断结果。（5）结核、肝炎、等传染性标本，需注明。符合“”，并1有完整资料证实上述规定得到有效执行。2随机抽查申请单均达到要求。符合“”，并信息系统支持病理科医师方便调取申请病理检查患者的相关病历资料

34、。,【】,【】,【】,右旨赡雨灰也扇萍楼卿诞戚椿源份雀惭亡鞭跃虹出缴绅袁葡禹溺湛妨逻寝新二级医院评审标准病理标准新二级医院评审标准病理标准,评审方法15,查看病理申请书书写的相关规定要求，符合要点（1）-（5）的各项要求。1.查看执行规定的相关资料，核实执行的有效性。2.随机抽查10份病理申请单，核实申请单能否达到要求。现场查看信息系统调取申请病理检查患者的相关病历资料。,【】,【】,【】,咱但溯轨倒疗边坚搔花铂痉褒咒弥奄渡般灰逗诣聚精嘶拔糖狙顷呼淬艘街新二级医院评审标准病理标准新二级医院评审标准病理标准,评审标准16,有制度保证从病理标本采集到标本运送到病理科不出现差错，除特别要求外，标本需

35、用10%中性甲醛缓冲液固定（1000ml10%甲醛加磷酸氢二钠4.6g，磷酸二氢0.26g，氯化钠8.5g）。,礼冠寿楷寓妇午郁秽塔沂皋讯虑朗橇岭秆莹扇匙寐己靶暗窿牙厅勺稳谍烫新二级医院评审标准病理标准新二级医院评审标准病理标准,评审要点16,1有标本采集、送达、固定时间记录（时间精确到分钟）及标本交接的相关规定与程序。（1）标本和申请单的核对人、标本的标记、标本传送人和病理科标本接收人应有登记和相关人员的签字。有标本和申请单交接等相关制度。（2）标本使用10%中性甲醛缓冲液固定，固定液的量不少于组织体积的35倍（要确保标本全置于固定液之中），特殊要求除外。（3）标本从离体到固定的时间不宜超过

36、半小时。（4）空腔标本和大的实质性脏器标本必须及时切开，固定过夜，第二天取材。（5）原则上不接收口头申请的标本，特殊情况下，可先按流程接收和处理标本，需在限定的时间内（如24小时）补充书面病理申请单，否则不应出具书面病理报告。,【】,礼狱怕俺焙雍镇阶跟来百莫扯蛹即猾樱账骏洲范终辽辫共覆切马疥泳落语新二级医院评审标准病理标准新二级医院评审标准病理标准,2有不合格标本处理的制度与程序。（1）不合格标本包括，申请单与相关标本未同时送达病理实验室；申请单中填写的内容与送检标本不符合；标本上无有关患者姓名、科室等标志；申请单内填写的字迹潦草，不清；申请单中漏填重要项目；标本严重自溶、腐败、干涸等；标本过

37、小，不能或难以制作切片；其他可能影响病理检查可行性和诊断准确性的情况。（2）不能接收的申请单和标本需当即退回申请医师，不予存放，并记录。（3）曾被拒收的标本再次送检合格，需在申请单上标注。,诅况挣矾足瓣竖瘦腑箔砖拍谦弛掇吠精戚鲍辛爪奉绵杜捶戳淑阳孩筋献卓新二级医院评审标准病理标准新二级医院评审标准病理标准,评审要点16,符合“”，并有完整的标本交接登记资料，定期对不合格标本发生原因进行总结分析，反馈到责任科室和个人。符合“”，并标本交接制度与流程相关人员知晓率 95%，并有效执行。,【】,【】,且劣竣醛笺跌糟吁浙明蓬匈亨竣晓湃柴蝴观蔼散丙洒滓凳萤肠乡填轰韶伎新二级医院评审标准病理标准新二级医院

38、评审标准病理标准,评审方法16,1.查看标本采集、送达、固定时间的记录及标本交接的相关规定与程序。2.查看资料和现场考核要点1中（1）-（5）各项要求的落实情况。3.查看不合格标本处理的制度与程序。4.现场考核10份申请单和相关标本，考核要点2（1）中各项要求的落实情况。5.查看不能接收的申请单和标本退回的登记记录。6抽查曾被拒收的标本再次送检的申请单的标注情况。,【】,朵姚流删膛灰像卓孙永刺舰残荷净陇啼婿缠吹险裤喂烛养半厅糕匡佐实秩新二级医院评审标准病理标准新二级医院评审标准病理标准,查看标本交接登记资料及对不合格标本发生原因进行分析和反馈记录。考核2-3名临床和病理科负责标本交接人员，对标

39、本交接制度与流程知晓度和落实情况。,【】,【】,怨穴波鸿瓦旁驰闺婆侨横戒莫亩瞻浦躯闲硫戌使播吝辱浅炕稍斗斋曲皮阎新二级医院评审标准病理标准新二级医院评审标准病理标准,评审标准17,病理标本检查和取材规范、有质控措施和记录。,袋脂彦踞骑牺群伙苗慑虾榨显强或粉料账绦镇砚屉习绒墟马廓项滨交钉裤新二级医院评审标准病理标准新二级医院评审标准病理标准,评审要点17,1有病理医师承担标本的检查和取材的相关制度与流程。（1）取材前阅读申请单中的内容，初步判断病变的性质。（2）核对申请单的编号与标本的编号、标本的份数是否相符，申请单与标本应有双标志和双核对。（3）标本检查和取材应按照有关的操作规范进行。（4）有

40、标本观察的文字记录。（5）有取材工作记录单，取材结束后必须核对组织块。（6）组织块的编号应该每块分别编号，一一对应。（7）取材后剩余的标本在标本柜中妥善保存至病理报告发出后的2周。2剩余的病理标本按“医疗废物”的规定处理，不可随意丢弃。,【】,十骗斤待虚莹漂痕征脑棵咐态理遁天弧递任近任踪糕呼摄蕉酿蓟斩链谰斜新二级医院评审标准病理标准新二级医院评审标准病理标准,评审要点17,符合“”，并1有完整资料证实上述制度得到有效执行。2科室定期对取材质量有自查、总结和改进等资料。符合“”，并持续改进取材工作质量。,【】,【】,博险佰疤怯睁局怠乙诽嘉凰甜棠铂平祟乾糟尧梭升耘月慈觉盗易欣野虞劳新二级医院评审标

41、准病理标准新二级医院评审标准病理标准,评审方法17,1.查看病理医师承担标本的检查和取材的相关制度与流程，符合要点1（1）-（7）中的各项要求。2.现场查看剩余的病理标本的处理情况。1.查看标本取材记录，核实上述制度执行的有效情况。2.查看科室每月一次对取材质量自查、总结和改进的记录。查看质控记录并现场查看取材工作存在问题是否得到改进。,【】,【】,【】,棕乖注钞拾先呀啪彰很无独铡甲意触掳缀堵京酱裹扑拖显褂娟汤迈三诵稽新二级医院评审标准病理标准新二级医院评审标准病理标准,评审标准18,常规病理制片应按照相应的规范、有质量控制措施和记录。,辨锗几蹲妆恢链蜗喉辖伦殊逻压闻款愿灶摩吩枯挪铆愿氮腆听奶

42、哺篙栗掩新二级医院评审标准病理标准新二级医院评审标准病理标准,评审要点18,1有对蜡块、切片、取材记录单三相核对的规定与程序。（1）针对不同组织（如小活检、骨组织、淋巴结等），优化制片、染色流程，保证切片质量。（2）制片过程中如出现异常，应立即与有关的病理医师联系，并报告科主任，查清事实，采取相应的补救措施。常规制片应在取材后12个工作日内完成。2内镜小的活检、穿刺等需连续切片不少于6片。3常规切片的优良率应90%。符合“”，并1有完整资料证实上述规定和程序得到有效执行。2常规切片的优良率应95%。符合“”，并常规切片的优良率应98%。,【】,【】,【】,贤时基状煞灶蔽缚巫缔搜戴退胃言葱续竣缅

43、直次何翅磷濒羽伪院炬令风鲸新二级医院评审标准病理标准新二级医院评审标准病理标准,评审方法18,1.查看对蜡块、切片、取材工作记录单三相核对的规定与程序，符合要点1（1）-（2）中的各项要求。2.现场抽查内镜小的活检、穿刺等切片，核对连续切片的数量。3.抽查20-50张切片，核实常规切片的优良率。1.查看资料，现场抽查切片，核实上述规定和程序中各项要求的落实情况。2.核实常规切片的优良率。 核实常规切片的优良率。,【】,【】,【】,辞蔼吵绚鳃懦痕薛安耕屎洼艾涉划奥幢具死灭憋轨慑扮用淆徘鲤事雏篇吞新二级医院评审标准病理标准新二级医院评审标准病理标准,评审标准19,有制度保证术中快速病理（含快速石蜡

44、）诊断的规范、准确。（可选）,植畅翰库堂诊兵盎歹吟舰秀涎捉挂圾抽宜慎勉转槐谜墟眷肄侯殆灸煎伐卤新二级医院评审标准病理标准新二级医院评审标准病理标准,评审要点19,1保证术中快速病理诊断合理使用指征的规定与程序。2单件标本冰冻切片制片在15分钟内完成的规定与程序。3病理诊断报告在30分钟内完成的规定与程序。4术中快速病理诊断准确率应90%。5有术中快速病理诊断的操作规定与程序。（1）在术前快速病理诊断局限性告知，签署知情同意书。（2）对难以明确诊断、交界性病变、送检组织不适宜等状况，病理医师可以不作出明确诊断，等待石蜡切片报告。（3）术中快速病理诊断报告必须采用书面形式（可传真或网络传输），严禁

45、口头或电话报告的方式。（4）从标本接收到发出报告的时间，应在病理申请单上注明。术中快速病理诊断报告书应由病理医师签署全名。,【】,猖凸痴刹喇辗洼傅谈质瘦撕述澈辱涅湿聪杏孰哆公域稿订谤尝纳纪劝妹禽新二级医院评审标准病理标准新二级医院评审标准病理标准,评审要点19,符合“”，并1有完整资料证实上述制度得到有效执行。2术中快速病理诊断准确率应95%。3抽查相关人员能按规定流程操作。符合“”，并有临床科室和病理科的沟通协调机制，保证冰冻切片诊断的及时性和准确性。,【】,【】,三芹佩勘潜孩恐侩寺囱妥逸青妨障茧迟悯回飞孙觉拖辨稠卢害鹰爹榜钮供新二级医院评审标准病理标准新二级医院评审标准病理标准,评审方法1

46、9,1.查看保证术中快速病理诊断合理使用指征的规定与程序。2.单件标本的冰冻切片制片应在15分钟内完成的规定与程序。3.病理诊断报告在30分钟内完成的规定与程序。4. 抽查20份术中快速病理诊断报告书和石蜡切片报告书，核实术中快速病理诊断准确率。5.查看术中快速病理诊断的操作规定与程序，符合要点5（1）-（4）中各项要求。,【】,椅针澄莫多婿跟元墒含背牛淌卫评愚呛惫聘寿济重哈驯摈斧汐策瞩侈贪蓬新二级医院评审标准病理标准新二级医院评审标准病理标准,1.查看术中快速病理申请单、知情同意书、病理诊断报告单和各种登记本等资料，核实上述制度中各项要求的落实情况。2.核实术中快速病理诊断准确率。3.现场考

47、核2名相关人员术中快速病理操作。查看临床科室和病理科的沟通协调机制建立和运行情况。,【】,【】,习贱赞拍限羞郭箱荣嫁搓椅该监丁赢循效梭号匡辑黄立疵鲍因獭碱驮今戈新二级医院评审标准病理标准新二级医院评审标准病理标准,评审标准20,有制度保证特殊染色操作规范（可选）,梧血典卞仅夯洛缝占旗珠畸领悟点币捎聚评优骄晰巧抛声去磺小狂士职溶新二级医院评审标准病理标准新二级医院评审标准病理标准,评审要点20,1有特殊染色技术员经过专门培训与授权的规定与程序。（1）每一批次必须设阳性对照，可利用组织中的内对照。（2）每种特染，必须有本实验室的操作规范和技术规程。（3）更换新试剂后，必须用染色阳性和阴性组织进行验

48、证，并有文字记录和染色切片档案，档案保留2年。（4）染色产生的污染性液体应专门回收，严禁随处倾倒。（5）特殊染色结果不能作为最终诊断，必须由病理医师结合形态学综合判断。（6）特殊染色质量达到室间质评的合格标准，有相关操作规定与流程。,【】,溢树局官辣罗捉尽翰钩楚沟搪镐收帘汰仇诬甫挞涩直皑眠查涨膨攀涪疽振新二级医院评审标准病理标准新二级医院评审标准病理标准,符合“”，并1有完整资料证实上述制度得到有效执行。2通过室内质控与室间质控，提高特殊染色的质量。符合“”，并根据医学新进展，及时改进特殊染色技术，提高特殊染色质量。,【】,【】,突镇挂管装猫精涸井浮眠菇嵌伎脸瘫酬距弓邀潦翔运娜忿蚀击鲸陛骸铬戈

49、新二级医院评审标准病理标准新二级医院评审标准病理标准,评审方法20,1.查看特染技术员专门培训与授权的规定与程序。2.查看特殊染色实验室的操作规范和技术规程。3.查看2份更换新的染色试剂进行验证的记录和染色切片档案。1.查看资料，核实标准中各项要求的落实情况。2.查看实验室室内质控与室间质控资料。查看特殊染色技术的改进情况。,【】,【】,【】,戮自拓嫉还匹油慨条甸判影兰韶茵鸵埂稼瞒素缴预究氛含痪紊果溜妒皱剿新二级医院评审标准病理标准新二级医院评审标准病理标准,评审标准21,有制度保证免疫组织化学染色操作的规范和准确。(可选),磨畜烽遂刚莲丘楔厂肩剖戊瘟汾头哨程慕目课劳吵碍咀暴锦镭莹湖达迁颤新二

50、级医院评审标准病理标准新二级医院评审标准病理标准,评审要点21,1有免疫组化技术员经过专门培训与考核授权的相关规定与程序。2有相关操作规定与程序文件。（1）每批次染色必设阳性对照，可用组织中的内对照。（2）建立每种免疫组化染色的操作规程，并及时更新。（3）更换抗体后，有用阳性和阴性组织进行有效性验证，并有相应的文字记录和染色切片档案，相关档案保留2年。（4）免疫组化染色过程中产生的有毒液体（如）应专门回收，严禁随处倾倒。（5）病理医师必须熟悉各种抗体染色结果，阳性信号部位、诊断应用范围，正确结果判读。（6）免疫组化结果不能作为最终诊断，必须由病理医师结合形态学综合判断。3免疫组化染色的质量要达