神经内科病例分析ppt课件.ppt

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1、,病例分析,病例特点,中年男性，隐袭起病，病程近2年半，病情进行性加重。2 临床上主要表现为头晕，走路不稳，摔倒1次，近半年来走路不稳加重，不能独自行走，并出现言语不清，饮水呛咳，双手不灵活，以右手明显，不能写字，排尿费力，大便干燥，性功能低下，躯干汗多，四肢汗少。,病例特点,3 既往高血压病10年，糖尿病7年，家族中无同类疾病。4 神经科查体：神清，智能粗查正常，构音障碍，双眼眼动 充分，无复视、无眼震，双瞳等大同圆，光反射灵敏，双侧鼻唇沟对称，双侧软腭上抬有力，悬雍垂居中，双侧咽反射存在，舌肌无萎缩，伸舌尚居中，左利手，右手轮替差，双手指鼻、跟膝胫尚稳准，Romberg氏征（），四肢肌力级

2、、肌张力对称适中、腱反射正常，双侧病理征（），深浅感觉对称存在。皮肤粘膜、毛发指甲未见明显异常，立卧位血压连续检测未见明显下降，皮肤划痕白线时间延长（2.5分钟），眼心反射（压迫前R=62次/分，压迫后R=64次/分）。,病例特点,5、辅助检查头MRI（00-07-11）：桥前池、环池、小脑延髓池、小脑上池、四脑室及小脑上半部脑沟增宽、扩大，脑干形态变直，桥脑延髓变细，小脑脑回变细。血管超声：双颈动脉RI增高；双侧椎动脉血流量低（左侧明显），,双侧椎动脉RI增高。TCD：左侧大脑前、后动脉、双侧颈内动脉虹吸段血流速度减低。四肢EMG：未见明显神经源性或肌原性损害肛门括约肌EMG：提示神经源性损

3、害，不除外MSA。诱发电位：BAEP、SEP正常，P300正常。韦氏智力测查：正常范围头MRI:(02-08-28)：四脑室轻度扩大，脑干萎缩变细，小脑延髓池、桥前池明显增宽，小脑沟裂池明显增宽，提示小脑及桥脑萎缩。,神经影像改变,00-01-12,00-07-11,神经影像改变,00-07-11,00-07-11,神经影像改变,01-08-11,01-11-14,神经影像改变,01-11-14,01-11-14,神经影像改变,01-11-14,01-12-11,神经影像改变,02-08-28,02-08-28,神经影像改变,02-08-28,02-08-28,神经影像改变,00-07-11,

4、02-08-28,定位诊断-,小脑、桥脑、橄榄 根据患者头晕，走路不稳，右手轮替动作差，构音障碍，饮水呛咳，结合头MRI所示小脑、桥脑、橄榄萎缩。,定位诊断-,植物神经系统 患者有头晕，排尿费力，大便干燥，性功能低下，出汗异常，交感神经亢进等症状；肛门括约肌EMG：提示神经源性损害，不除外MSA。,定位诊断-,锥体系 双侧病理征（）,定性诊断,多系统萎缩（） 橄榄-桥脑-小脑萎缩（Dejerine-Thomas型） 根据患者为中年男性，隐袭起病，病情进行性加重。临床上首发症状为小脑性共济失调；有头晕，排尿费力，大便干燥，性功能低下，出汗异常，交感神经亢进等植物神经症状；双侧病理症（+），有锥体

5、束受累；结合影像学提示小脑、桥脑、橄榄萎缩；肛门括约肌EMG：提示神经源性损害，不除外MSA，可以考虑为以OPCA为主要表现的。因无家族史，所以考虑为散发型。,多系统萎缩Multiple System Atrophy, MSA,概 述,多系统萎缩 (multiple system atrophy,MSA)是一类原因未明 ,临床表现为锥体外系、锥体系、小脑和自主神经等多系统损害的CNS变性疾病 ,包括橄榄桥小脑萎缩(OPCA)、Shy-Drager综合征(SDS)和纹状体黑质变性(SND) 3个亚型 ,临床表现有自主神经功能衰竭、帕金森综合征和小脑性共济失调三组症状 ,它们可先后出现 ,有互相重

6、叠和组合 ,经常以某一系统损害为突出表现 ,其他系统损害的临床症状相对较轻 ,或者到晚期才出现 ,使早期明确临床诊断比较困难。,MSA的病理,两大特点 : （1）选择性“易损结构”中神经元脱失和神经胶质细胞增生 ； （2）存在胶质细胞胞浆内包涵体 (GCI、由异常骨架蛋白形成 )易损结构包括黑质、纹状体、壳核、苍白球、下橄榄核、桥核、皮质脑干束、丘脑、丘脑下部、小脑普肯野细胞、脊髓中间外侧细胞柱。此外，蓝斑、迷走神经背核、前庭核、锥体束和前角也可受累。,MSA临床表现,根据病变部位的先后累及和程度的不同 , 按临床优势症状分为3个亚型：（1）SND（striatonigral degenera

7、tion）锥体外系症状（2）OPCA（ olivopontocerebellar atrophy）小脑症状（3）SDS（Shy-Drager Syndrome）植物神经症状,美国Mayo医院诊断标准,MSA诊断标准 除植物神经功能衰竭外 ,还必须在神经系统检查上有黑质纹状体或橄榄小脑受累的证据 ,即 MSA临床有三大主征：小脑症状、锥外系统症状及植物神经症状 ,部分病例可伴有锥体束征、脑干损害等。,美国密执根大学诊断标准,1 999年美国密执根大学Gilman等提出了的四组临床特征和诊断标准 ：临床特征 ：(1)自主神经衰竭和 (或 )排尿功能障碍 ； (2 )帕金森综合征 ；(3)小脑性共济

8、失调 ；(4)皮层脊髓功能障碍。诊断标准 ： （1）可能 ：第一个临床特征加上两个其他特征 （2）很可能 ：第一个临床特征加上对多巴胺反应不 佳的帕金森综合征或小脑性共济失调 （3）确定诊断 ：神经病理检查证实,预后,病程中因反复发生晕厥 ,使头部和四肢发生多处外伤或骨折。病程进展过程中因帕金森综合征导致肢体活动受限 ,日常生活不能自理。因饮水呛咳和吞咽困难发生误吸或吸人性肺炎 ,长期卧床者合并褥疮、肺感染和泌尿系感染。疾病晚期随时可发生睡眠呼吸暂停 ,导致呼吸道阻塞 ,可突发中枢性呼吸、心跳骤停 ,累及生命。平均存活时间为 5 6年 ,最长1 0年左右。,橄榄桥脑小脑萎缩olivoponto

9、cerebellar atrophy，OPCA,OPCA的概述,橄榄桥脑小脑萎缩 (OPCA)是在中年或老年早期发病 ,病理学中以小脑皮质、橄榄核、桥脑、小脑中脚和绳状体的部分变性的一组疾病。 1 891年首先由 Menzel报道一组家族性OPCA病例 , 1 90 0年 Dejerine- Thomas报道了类似 Menzel的散发病例 ,并首次提出 OPCA的命名。OPCA多为常染色体显性遗传 ,少数为隐性遗传。,OPCA病因,病因不清1、异常的遗传基因 2、神经递质失调：小脑皮层天门冬氨酸减少 (橄榄和小脑纤 维兴奋性递质 )，牛磺酸增多 (抑制性递质 )3、病毒感染：小脑皮质中发现病毒

10、壳核4、酶的代谢异常 ：丙酮酸脱氢酶、欲氨酸脱氢酶缺陷 5、慢病毒感染6、外伤、感染、环境因素、食物因素等对疾病的发生发展有 一定影响,OPCA的病理,病理改变为髓鞘纤维脱失和细胞变性、萎缩 ,主要累及橄榄核、桥脑、小脑体部与皮层 ,逐渐累及锥体系、脑干、视神经核及大脑皮层,OPCA的MRI表现,不同程度的桥脑、延髓变细萎缩 ,严重者脑干前部弧行隆起消失 ；小脑体积变小 ,小脑沟、裂增宽、加深，严重者呈“枯树枝”状 ；桥前池、蚓上池、桥小脑角池及小脑延髓池增大，四脑室也扩大 ；部分病例尚可见幕上的额顶叶萎缩 ,外侧裂及侧脑室增宽。,OPCA的临床表现,临床症状临床上主要表现为小脑共济失调 ,构

11、音障碍 ,饮水呛咳 ,吞咽困难 ,以及植物神经障碍 ,体位性低血压等。的智能障碍可以出现在任何时期 ,但特别多见于疾病后期。有报道智能减退有 86 %在 40岁以上 ,多为遗传型 ,而散发型常为晚期出现。,OPCA的临床表现,OPCA的分型5型Dejerine-Thomas型（SOPCA）Menzel型（FOPCA）视网膜变性型（）痴呆型肌萎缩型,OPCA的临床表现,OPCA的分型Menzel型（遗传型）Dejerine-Thomas型（散发型）,OPCA检查手段的评价,头CT CT仅能提供轴位图像 ,由于后颅凹骨性的伪影较多及享氏暗区的存在 ,均不同程度地影响了幕下结构的显示 ,降低了 CT

12、对OPCA的诊断价值。,OPCA检查手段的评价,头MRI MRI由于能多参数、多方位成像 ,无电离辐射 ,无骨性伪影 ,可提供比 CT更多的信息 ,对幕下结构显示尤佳 ,已成为临床诊断 OPCA的首选检查手段。MRI对的诊断确切 ,尤以矢状位1 显示 脑干及小脑萎缩最佳 ,测量脑干及小脑、周围脑池各径 线间距使指标量化 。横轴位像上 ,桥脑部位出现“ +”2 高信号是 患者特征性表现之一 ,应引起重视。,OPCA检查手段的评价,SPECT可以先于出现异常，即脑灌注显像异常时 ,仍可表现正常 ,这提示患者脑神经细胞的功能性异常改变早于形态学改变。能直观反映脑的形态结构异常 ,故联合 2种检查有助

13、于的诊断,OPCA的治疗,目前无特殊治疗。 主要给以营养神经 ,功能锻炼、理疗、按摩、针灸等治疗 ,但早期确诊 ,及时支持治疗 ,可缓解症状和延缓病程,鉴别诊断,、感觉性共济失调型GBS 、Friedreich型共济失调、伴糖尿病的遗传综合征 （1） Friedreich型共济失调综合征 （2）共济失调毛细血管扩张型综合征、帕金森叠加综合症、遗传性脊髓小脑性共济失调（）,感觉性共济失调型格林 -巴利综合征,诊断标准1急性起病 ;2病前多有感染史 ;3四肢腱反射消失 ,远端痛觉减弱或消失 ;4四肢明显的深感觉障碍和感觉性共济失调 ;5脑脊液蛋白细胞分离 ;6电生理检查有感觉和运动神经障碍 ,而感

14、觉神经障碍往往 重于运动神经 ;7预后良好 。,伴糖尿病的遗传综合征,Friedreich型共济失调综合征（）Frataxin是一种调节线粒体铁转运的线粒体蛋白。在脊髓、心脏和胰腺中Frataxin水平降低可能是引起神经病变、心肌病、糖尿病的最基本原因。病理可见整个脊髓发育细小 ,以胸段最重。主要病变在后索及侧索。心脏可有心室肥大和心肌纤维化的改变。核磁共振 :延髓缩小 ,脊髓萎缩诊断要点儿童或青春期发病 ;进行性加剧的共济失调和深感觉障碍;腱反射迟钝或消失 ;锥体束征阳性 ；可有脊柱侧凸、弓形足以及肥厚性心肌病、血糖高等。,伴糖尿病的遗传综合征,共济失调毛细血管扩张型综合征(-综合征 )共济

15、失调毛细血管扩张型综合征是一种原发性球蛋白缺乏所致的,临床上以进行性小脑共济失调、毛细血管扩张、对感染的抵抗力减低为特征的先天性遗传性疾病。诊断要点：婴幼儿逐渐出现的进行性小脑性共济失调 ,毛细血管扩张 ,易感染 ,抵抗力差等三主症。实验室检查 :末梢血淋巴细胞减少。 70 % 80 %病人血清、缺乏，、正常。 1 5%病人有人球蛋白血症。荧光抗体检查 :末梢血阳性细胞正常 ,骨髓中缺乏 ,增加。细胞免疫功能检查 :淋巴细胞转化率降低等,帕金森叠加综合症,SCA概述,遗传性脊髓小脑性共济失调（spinocerebellar ataxia，SCA）是一大类共济失调性疾病，又称为常染色体显性小脑性

16、共济失调（ADCA），目前分为SCA1-SCA18个亚型，临床表现部分相似，其致病基因是相关DNA片段上三核苷酸（CAG为主）重复序列增多。,常在 30 40岁发病 ,父系遗传者有遗传早现 ；临床特征包括小脑性共济失调、协调障碍、舞蹈、锥体束征、延髓麻痹、进展性精神症状或痴呆。 病理特点为小脑、脑桥、橄榄体萎缩 ,后组颅神经核变性 ,脊髓背侧柱和脊髓小脑束萎缩。研究证实定位于 62 3，病人有不间断的重复单元 ,重复数39 6 3。Menzel型中的病例归属。,在中发病率最高 ,达 42 % 46 %；3以复视、痉挛或周围神经病、温觉减退为特点 ；3 （achado-Joseph病）的影像学以四脑室扩大为特点；一般而言 ,3智能不受损 ,眼睑后退而致突眼 ,面肌颤搐 ,晚期有周围神经损害；3 的基因突变是 1 42 4 .332上的不稳定扩增。,遗传性脊髓小脑性共济失调 7型 (SCA7),即橄榄桥脑小脑萎缩伴视网膜变性 ,又名常染色体显性遗传小脑性共济失调II型 (ADCA-II),是一种常染色体显性遗传的神经系统变性病；临床主要表现为共济失调、视力下降、眼肌麻痹及视网膜色素变性；本病的基因突变是31 2 1 3上的一段高度不稳定的重复序列；,谢谢,