甲状腺功能亢进的外科治疗新课件.ppt

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1、1,2,一.病因分类,原发性甲亢 最常见，甲状腺弥漫性对称性肿大，并伴有功能亢进的临床表现。以女性多见，年龄在2040岁。可伴有突眼，称为突眼性甲状腺肿。继发性甲亢 较少见，在结节性甲状腺肿基础上继发甲亢。年龄多在40岁以上，易致心肌损害，无突眼。高功能腺瘤 少见，腺体内有单个高功能腺瘤结节，无突眼。,3,二. 诊断,（一） 临床表现： 甲状腺：甲状腺肿大、并有震颤、杂音。 交感N功能亢进：性情急躁，易激动，失眠，双手颤动、怕热多汗。眼征-突眼,4,单纯性突眼,浸润性突眼,5,循环系统：因代谢功能增高，交感N兴奋，心悸、脉快、脉压增大。严重心律失常者可发生心衰。脉快、脉压增大最重要，可作为判断

2、病情程度和治疗效果的重要指标。消化系统：食欲亢进、易饥饿、消瘦，疲乏，体重下降。其他：停经、阳萎，局限性胫前水肿。,6,（二）临床检查,1. 基础代谢率测定（BMR） 正常值10 轻度 2030 中度 3060 重度 60以上 测定方法：基础代谢率测定：清晨空腹静卧时测量公式计算： 基础代谢率（脉率脉压）111,7,2.甲状腺摄I131率测定：正常值：2h摄I131率为总入量的520。24h摄I131率为总入量的30，高峰期在24h出现。甲亢时：2h摄I131率25，24h50，或高峰期提前。3. 血清总T3、T4测定：甲亢时：T3、T4均增高，T3比T4更明显。可达正常值的4倍。T3对甲亢的

3、诊断更敏感，具有肯定诊断价值 。,8,三. 外科治疗,轻、中度甲亢通常采用内科药物治疗。使用甲基硫氧嘧啶、丙基硫氧嘧啶、他巴唑、甲亢平、心得安等及中药治疗。 但药物治疗疗程长，停药后复发率高。还会使甲状腺肿大、充血、腺体与周围粘连、中性粒细胞减少。wbc3000，中粒45时应停药。,9,抗甲状腺药物不能根治甲亢，只能减轻和控制症状，更不能代替手术治疗。仅适宜于病程短、病情轻的原发性甲亢，如：20岁以下青少年、儿童或有其他严重疾病不宜手术者、手术后复发者。亦用于手术前准备。 施行甲状腺大部切除术是治疗甲亢的有效方法。有一定的并发症和复发率，必须掌握其适应证，作好充分的术前准备，才能防止术后并发症

4、的发生。,10,（一） 适应证,1. 中度以上原发性甲亢；2. 原发性甲亢，经抗甲状腺药物或I131治疗复发者；3. 继发性甲亢或高功能腺瘤（因有恶变的可能）。4. 胸骨后或有压迫症状的甲亢；5. 妊娠期甲亢处理原则，妊娠早中期（16月）具上述条件者采用手术。后期待分娩后手术。,11,（二） 禁忌证,青少年患者。因青春期后可缓解，甲亢为暂时性。 症状较轻者；老年及伴有其他严重疾病，不耐手术者； 高度突眼者。,12,（三）术前准备,是保证手术顺利进行和防止术后并发症的重要措施。 1. 一般准备： 消除紧张情绪和顾虑 心理护理、镇静 心率快 口服利血平或心得安指导练习手术时的头、颈过伸体位和头颈部

5、转动的方法。心力衰竭 毛地黄制剂控制心衰后,13,2. 术前检查,除一般手术常规检查外，还应作 颈部X线片 了解有无气管受压、移位，胸骨后甲状腺。 详查心脏情况 心电图及心功测定。 喉镜检查 了解声带功能、有无喉返N、喉上N受压。 查基础代谢率 了解甲亢控制情况，以决定手术时机。 血清钙、磷测定,14,3. 药物准备,术前用药物降低基础代谢率，尤其重要。 抗甲状腺药物与碘剂联合应用：最常用甲基硫氧嘧啶100mg或他巴唑10mg每日3次，用药46周，使BMR控制在20以下，特别是P90次分，脉压正常时，而改为口服碘剂。 抗甲状腺药物虽可以降低基础代谢率，但使甲状腺充血肿大，所以必须改用碘剂使甲状

6、腺充血减轻、缩小变硬，有利于手术操作、减少出血和危险。,15,复方碘化钾（卢戈氏液），每日3次，由3滴开始，逐日每次增加1滴，增至每次16滴时维持此剂量。在37天内施行手术。 碘剂使甲状腺素释放抑制，23W以内达高峰，此时甲亢症状基本控制，是最佳手术时机。若超过4W，BMR又升高，症状会加重、恶化，不宜手术。因此应计划好手术时间。凡不准备施行手术者，不要服用碘剂。, 碘剂,16,用于上法不佳或不能耐受者。可单独应用或与碘剂联合应用。心得安2060mg次，6h一次。连服47日，脉率降到正常，可进行手术。必须注意最后1次要在术前12h服药。术后继续服47日。 此外，术前不用阿托品，以免引起心动过速

7、。, 心得安,17,（四）手术注意事项,1. 麻醉 颈丛阻滞或气管插管全麻。忌用阿托品。2. 切除范围 甲状腺峡部及左右叶8090。每侧残留拇指头大小即可。3. 注意 防止损伤喉返N、喉上N、甲状旁腺，仔细处理血管、常规置引流。,18,（五）术后处理,1. 床旁常规备气管切开包、气管插管、吸引器、供氧等抢救物品。2. 体位：麻醉清醒后半坐卧位，以利呼吸和引流。3. 观察 T、P、BP、R ，切口、引流情况。4.颈部锻炼：术日固定颈部减少震动，术后两周开始颈部锻炼。5.饮食：麻醉清醒后先给少量温凉水流质半流质软食6.术后继续服卢戈氏液，由每次16滴逐日减至3滴次，直至病情平稳。,19,（六） 术

8、后并发症处理,1、呼吸困难和窒息 最危险，常发生在术后48h以内。 原因 切口内出血、压迫气管。 喉头水肿 手术创伤或插管引起。 气管塌陷 气管软骨长期受压软化，术后失去支撑。,20,1、呼吸困难和窒息, 处理 一旦发现颈部肿胀，切口渗血、有紧张感，病人呼吸费力，烦躁、紫绀等，立即床旁拆除缝线，敞开伤口、清除积血。呼吸仍无改善时，应果断行气管切开或气管插管，稳定后送手术室再止血。 喉头水肿，快速滴注20甘露醇、氢化可的松100200mg，减轻水肿。,21,2. 喉上N损伤 内支损伤误咽、呛咳 外支损伤音调低费力 关键是术中预防。 单侧者，经理疗、针刺可恢复。双侧损伤，永久性。,3. 喉返N损伤

9、 一侧声音嘶哑 双侧失音或严重呼吸困难。 一侧损伤可逐渐由对侧声带代偿。双侧损伤须先作气管切开，然后可考虑N修复。,22, 原因 由于误切甲状旁腺、挫伤或供血障碍所致。 表现 症状多在术后12日内发生。轻者手足麻木强直感。重者面部肌肉和手足持续痉挛抽搐。更严重者喉痉挛、膈肌痉挛而死亡。 处理 抽搐发作时：立即静注10%葡萄糖酸钙或氯化钙1020ml 限制含高磷食物，肉、蛋、乳、鱼等。（磷高影响钙的吸收）使用钙剂，加服维D2、促进钙吸收。服双氢速固醇（AT10）。,4. 手足抽搐,23, 原因 发病机理不完全清楚。目前认为是术前准备不充分，甲亢症状未控制而施行手术所致 表现 多发生在术后1236

10、h开始。高热39 、大汗、脉快而弱120次分、烦躁不安、谚妄、甚至昏迷。伴有呕吐、水泻，不即时抢救可迅速死亡。 预防 充分作好手术前准备。,5. 甲状腺危象,24, 处理,肾上腺素能阻滞剂：利血平1-2mg im或胍乙啶10-20mg po,普萘洛5mg+5%或10%GS静滴 大剂量碘剂 卢戈氏液，首次35ml，以后23ml，46h一次。紧急时10NaI 510ml500mlG.S静滴。氢化可的松200400mg静滴，拮抗过多的甲状腺素的反应。大剂量G.S静滴。镇静、降温、给氧、抗生素预防感染等。,25,健康指导,1、用药指导：甲亢患者术后继续服药，注意有无甲亢复发或甲状腺功能低下的症状；2、术后两周适度颈部锻炼。3、饮食：选用高热量、高蛋白和富含维生素的软食。4、休息：劳逸结合，适当休息和活动。5、心理调适：合理控制自我情绪，保持精神愉快。6、随访：病人出院后定期门诊复查甲状腺功能，有异常及时就诊。,26,1.甲状腺功能亢进的诊断？2.外科手术治疗甲亢的适应证？3.术后并发症的处理？,复习思考题：,