医疗保险全部ppt课件第6章医疗保险基金管理.ppt
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1、,1,t课件,主讲内容,第六章 医疗保险基金管理第1节 医疗保险基金管理概述第2节 医疗保险基金筹集第3节 医疗保险基金运营第4节 医疗保险费用偿付及控制,2,t课件,第1节 医疗保险基金管理概述,本节要点:1.掌握医疗保险基金管理的内涵2.熟悉医疗保险基金管理的原则3.了解医疗保险基金管理的模式,第五章 医疗保险基金管理,3,t课件,第1节 医疗保险基金管理概述,一、医疗保险基金管理的内涵 医疗保险基金管理是根据国家有关政策和法律、按照医疗保险基金运动的客观规律,对医疗保险基金的筹集、支付、使用、投资运营进行计划、组织、协调、控制和监督等各项工作的总称。,第五章 医疗保险基金管理,4,t课件
2、,二、医疗保险基金管理的原则1.统一管理、分账核算2.基金管理与行政管理分开3.按时、足额筹集4.界定社会统筹和个人账户的支付范围和责任5.收支两条线管理6.建立健全基金监督机制,第五章 医疗保险基金管理,5,t课件,三、医疗保险基金管理的模式1.政府直接管理的模式2.政府与公共组织共同管理模式,第五章 医疗保险基金管理,6,t课件,第2节 医疗保险基金筹集,本节要点:1.掌握医疗保险基金的概念和特征;2.熟悉医疗保险基金的筹集原则;3.了解医疗保险基金的筹集渠道;4.熟悉医疗保险基金筹集模式;5.熟悉医疗保险的筹集程序。,第五章 医疗保险基金管理,7,t课件,第五章 医疗保险基金管理,第二节
3、 医疗保险基金筹集原则,第一节 医疗保险基金筹集概述,第四节 医疗保险基金筹集程序,第三节 医疗保险基金筹集方式,8,t课件,第一节 医疗保险基金筹集概述一、医疗保险基金的概念和特征(一)资金、基金的概念广义:资金是用于国民经济中财产物资的货币表现。狭义:资金是各单位用于生产经营或管理活动中的经济资源的货币表现。,第五章 医疗保险基金管理,9,t课件,基金是具有指定用途的资金,它是资金的重要组成部分。基金的显著特征是专门性。与专门用途相联系,与指定用途相联系,与特定用途相联系。,第五章 医疗保险基金管理,10,t课件,(二)医疗保险基金的概念 医疗保险基金是指通过法律或合同的形式,由参加医疗保
4、险的企事业单位,机关团体或个人在事先确定比例下,缴纳规定数量的医疗保险费汇集而成的一种资金。,第五章 医疗保险基金管理,11,t课件,二、医疗保险基金与其他基金的区别1.保险基金与医疗保险基金2.医疗保险基金与养老保险基金3.商业医疗保险基金与社会医疗保险基金,第五章 医疗保险基金管理,12,t课件,第二节 医疗保险基金筹集的原则,1.扩大医疗保险资金的来源; 2.明确单位和个人的责任; 3.增强个人自我保护意识 4.避免医疗资源浪费,第五章 医疗保险基金管理,一、国家、用人单位和个人共同负担,13,t课件,二、法制化原则三、“以支定收、收支平衡、略有结余”四、基本保障原则五、统一费率的原则六
5、、现收现付制原则,第五章 医疗保险基金管理,14,t课件,第三节 医疗保险基金,一、筹资渠道1.单位出资2.个人出资3.国家补贴4.基金利息收入5.转移收入6.调剂收入7.其他收入,第五章 医疗保险基金管理,15,t课件,二、筹资模式1.从基金的积累状况分(1)现收现付制统筹分摊式(2)积累制预提分摊式(3)混合式部分积累式,第五章 医疗保险基金管理,16,t课件,2.从筹资对象划分(1)政府全额负担(2)政府和个人负担(3)政府、单位和个人三方负担(4)单位和个人负担(5)个人全部负担,第五章 医疗保险基金管理,17,t课件,3、从征集方式分(1)税收式(2)强制收费式(3)自愿投保式(4)
6、储蓄账户式,第五章 医疗保险基金管理,请同学们分析这几种方式的优缺点,18,t课件,1、税收式:国家通过财政征税的形式筹集医疗保险基金,然后由中央或地方政府逐级通过预算拨款的方式给医疗服务供方提供资金,为本国居民提供免费或低收费的医疗服务。特点:高度集中管理,适用于实施国家医疗保险模式。优点:A、资金大量,来源稳定;B、社会公平性高,全民享受,人人平等;C、社会共济能力强,全民分担风险;D、控制医疗费用的能力较强;E、利于宏观调控,计划性强。缺陷:A、政府参与过多,服务效率低下; B、税收政策决定资金来源,医疗保险相对独立性差;C、富国可行(如英、加、北欧等),发展中国家不易采用。,第五章 医
7、疗保险基金管理,19,t课件,2、强制缴费式:国家通过法律、法规强制性地让一定收入水平范围内的居民及其单位(或雇主)按个人收入的一定比例缴纳保险费。特点:国家可适当财政补贴,适用于实施社会医疗保险模式。优点:A、资金来源稳定,相对独立性强;B、社会公平性高,权利与义务基本一致;C、社会共济能力强,全民分担风险;D、保险效率较高,制度统一;E、有专门机构,调控能力强。缺陷:A、在全社会公众之间存在一定的不公平; B、主要实行“现收现付”,人口老龄化下,代际矛盾突出;C、不同的社会保险组织之间存在负担水平和待遇水平的差异。,第五章 医疗保险基金管理,20,t课件,3、自由投保式:社会人群可根据各自
8、 情况自愿参保,并缴纳一定的费用,所缴纳的量与所投保的项目和保障水平密切相关。特点:A、政府很少干预;B、医疗保险机构分散管理; C、供需靠市场调节。优点:A、有较好的灵活性和多样性;B、消费者选择度大,促进竞争;C、商保组织对基金控制能力强;D、权利与义务对等;E、国家财政负担轻。缺陷:A、资金来源不稳定; B、社会共济性差;C、社会公平性差;D、保险效率差,管理成本高;E、只可在经济水平和个人收入水平高的国家可行,如美国。,第五章 医疗保险基金管理,21,t课件,4、储蓄帐户式:国家通过法律规定,强制要求每一个有工作的人,包括个体业主,都要储蓄医疗基金,建立个人医疗帐户,以防风险。特点:以
9、一代人或几代人的医疗储蓄来抵御疾病风险。优点:A、解决了老龄者筹资和代际矛盾;B、提高费用意识,增强需方费用制约机制;C、满足不同层次消费者需求,促进医疗机构竞争;D、政府负担轻。缺陷:A、社会公平一般,低收入者保障能力差; B、缺乏社会共济能力。,第五章 医疗保险基金管理,22,t课件,三、缴纳方式1.缴纳固定保险费2.与工资挂钩3.与收入挂钩4.按区域缴纳,第五章 医疗保险基金管理,23,t课件,第四节 医疗保险基金筹集程序,一、筹集程序1.用人单位进行缴费登记(三个一致)2.缴费申报缴费单位报送相关材料社会保险机构进行审核(四个统一)建立参保单位台帐收款打印并报送医疗保险费交款单位或催款
10、单,第五章 医疗保险基金管理,24,t课件,二、筹集过程中容易出现的问题1.逆向选择2.参保单位不如实申报工资总额3.保险费不能及时到位,第五章 医疗保险基金管理,25,t课件,本节复习要点,重要概念医疗保险基金思考题1.医疗保险基金筹集原则有哪些?2.医疗保险基金筹集模式。3.医疗保险基金的筹集程序。,第五章 医疗保险基金管理,26,t课件,第五章 医疗保险基金管理,第3节 医疗保险基金运营,本节要点:1.掌握医疗保险基金的分配和使用;2.熟悉医疗保险基金投资的方式、保值增值原则、监管方式;了解医疗保险基金保值增值的意义。,27,t课件,医疗保险基金投资运营的概念 医疗保险基金投资运营是社会
11、医疗保险机构为了维护和提高基本医疗保险基金的支付能力,确保基本医疗保险基金的安全和维持健康的运营,防止基本医疗保险基金损失和贬值,通过运用社会医疗保险基金投资于国家法律或政策许可的金融资产或实物资产,以获得收益,实现保值增值。,28,t课件,一、医疗保险基金的分配和使用1.医疗保险基金的分配 职工个人缴纳的基本医疗保险费,全部计入个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分两个部分,一部分用于建立统筹基金,一部分全部划入个人账户。(30%),第五章 医疗保险基金管理,29,t课件,基本医疗保险基金,统筹基金,个人帐户,普通门(急)诊医疗费,门诊特定项目及指定慢性病门诊医疗费,住院医疗费,基本医疗保
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